Examen National Classant

Ann Dermatol Venereol

2002;129:2S132-2S136

Module transdisciplinaire 10 : Cancrologie, onco-hmatologie

NOUVEAU

Tumeurs cutanes pithliales et mlaniques

Carcinomes pithliaux
N. BASSET-SEGUIN (Paris, St Louis), B. DRENO (Nantes), J.-J. GROB (Marseille)

Objectifs
Diagnostiquer une tumeur cutane, pithliale maligne (carcinomes cutans).
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

es cancers cutans pithliaux ou carcinomes cutans

sont les plus frquents des cancers humains en
gnral et des cancers cutans en particulier. Leur
incidence augmente rgulirement du fait de lallongement
de la dure de vie et des habitudes comportementales, en
particulier lexposition solaire rpte. Si la grande majorit
des carcinomes cutans sont de bon pronostic, leur caractre
rcidivant et multiple et le fait quils touchent davantage une
population ge donc fragile font quils reprsentent encore
un grave problme de sant publique.
On distingue trois grands types de carcinomes cutans :
Les carcinomes basocellulaires (CBC), les plus frquents
(2/3 des carcinomes cutans chez le sujet immunocomptent) sont des tumeurs dvolution lente, essentiellement
locale, qui ne mtastasent pour ainsi dire jamais.
Les carcinomes spinocellulaires ou pidermodes (CE)
ont une volution locale beaucoup plus agressive et peuvent
mtastaser. Ils reprsentent 1/3 des carcinomes cutans.
Les carcinomes annexiels, issus des annexes pithliales,
pilo-sbaces et sudorales, rares (1 p. 100), mais agressifs et
susceptibles de mtastaser.
Bien que dvelopps aux dpens de la mme cellule, le
kratinocyte, les deux cancers les plus frquents (CBC et CE)
ont une physiopathognie et un comportement totalement
diffrents, ce qui justifie de les prsenter sparment.

LE CARCINOME BASOCELLULAIRE

Epidmiologie
Les CBC touchent en France environ 70 individus pour
100 000 habitants par an. Cette incidence varie en fonction
du phototype et de la latitude. Ainsi dans les pays de fort
ensoleillement pour une population de phototype clair
2S132

comme en Australie, lincidence est augmente 400 cas

pour 100 000 habitants par an.
La plupart des carcinomes cutans surviennent aprs 50
ans et de manire apparemment sporadique.
Cependant, il existe des maladies congnitales rares prdisposant leur dveloppement comme le xeroderma pigmentosum, qui est li un dficit autosomique rcessif des
enzymes de rparation de lADN, et le syndrome des hamartomes basocellulaires ou syndrome de GORLIN qui associe
des anomalies du dveloppement des cancers multiples
dont des carcinomes basocellulaires et qui est li un dficit
congnital du gne patched impliqu dans le dveloppement embryonnaire.
PRCURSEUR
Le CBC ne survient pas sur une lsion prcancreuse.
ETIOLOGIE
Le soleil
Le facteur causal le plus frquemment voqu est lexposition
solaire. Le soleil est effectivement capable soit directement
par le biais du rayonnement UVB soit indirectement par la
gnration de radicaux libres (rayonnement UVA) daltrer le
gnome de nos cellules. Si ces altrations touchent des gnes
cls du fonctionnement cellulaire en particulier ceux contrlant la prolifration de la cellule, elles peuvent entraner sa
transformation cancreuse. La plupart du temps plusieurs
altrations gntiques sont ncessaires pour entraner la
transformation de la cellule. Lexposition solaire peut agir
non seulement comme initiateur danomalies gntiques
mais galement comme promoteur, cest dire favoriser la
croissance dun clone tumoral.
Deux types dexposition solaires peuvent tre nfastes : les
expositions intermittentes aigus sur une peau non prpare
(coups de soleil sur une courte priode de vacances) ou
lexposition chronique (expositions rptes sur de longues
annes au rayonnement solaire).

Ann Dermatol Venereol

2002;129:2S132-2S136

Tumeurs cutanes pithliales et mlaniques

Cette relation troite entre le soleil et les cancers cutans

est illustre par le fait que plus de 80 p. 100 dentre eux
surviennent sur des zones photoexposes.
Les dangers du rayonnement solaire sur la peau sont
troitement corrls au phototype cutan. Ainsi, les peaux les
plus claires, prenant volontiers des coups de soleil, sont plus
risque que les peaux de phototype fonc, bronzant rapidement.
Les autres agents carcinognes
Ce sont essentiellement les rayons ultra-violets (cabines UV,
photothrapie), et les radiations ionisantes chez les malades
faisant des CBC superficiels multiples sur zones irradies.

Diagnostic
DIAGNOSTIC POSITIF
Le CBC survient dans les zones photoexposes dans plus de
85 p. 100 des cas. Le CBC ne mtastase pas mais a un
potentiel invasif local pouvant entraner une destruction
tissulaire importante. Il nest jamais localis sur les muqueuses.
Son incidence maximale est situe entre 45 et 60 ans, sans
prdominance de sexe.
Typiquement le CBC est une lsion perle, papule arrondie
translucide et tlangiectasique qui va staler progressivement. Il existe plusieurs varits anatomo-cliniques de gravit variable.
Le CBC nodulaire est une tumeur ferme, bien limite,
lisse, pouvant simuler une lsion kystique. Sa surface peut
devenir squameuse. Cest la forme la plus frquente (60 p.
100 des cas).
Le CBC sclrodermiforme (5 p. 100 des cas) associe une
intense fibrose la prolifration tumorale et se prsente sous
la forme dun placard atrophique infiltr mal limit. Sa
surface est blanchtre et ses limites imprcises. Cette forme
rcidive plus souvent. Des formes infiltrantes intermdiaires
entre le carcinome nodulaire et le carcinome sclrodermiforme sont plus frquentes (10 15 p. 100 des cas).
Le CBC superficiel ou pagtode dvolution trs lente,
ayant une bordure perle sobserve sur le tronc et a tendance
la multiplicit (10 25 p. 100 des cas).
Les formes pigmentes ou tatoues sont lies la prsence
dans la tumeur de pigments mlaniques et sont parfois de
diagnostic difficile avec une tumeur mlanocytaire.
Les formes ulcreuses, tailles pic, bordes dun bourrelet perl peuvent se voir soit demble soit au cours de
lvolution dun autre CBC. Cependant dans certains cas, les
bords ne sont ni surlevs ni indurs : on parle alors dulcus
rodens souvent pri-orificiel. Lulcration peut avoir une
volution extensive et destructrice : il sagit de formes dites
trbrantes pouvant atteindre les structures musculaires ou
osseuses sous-jacentes.

plus rarement le mlanome dans les formes pigmentes.

Dautres part la distinction entre CBC et CE est parfois
difficile mme pour un il habitu. Ceci souligne lintrt de
la biopsie qui permet de confirmer et de prciser le diagnostic
et le type histologique.

Anatomie-pathologique
Si le diagnostic de carcinome cutan est souvent pos
cliniquement, il faudra nanmoins toujours le confirmer par
une analyse biopsique qui permettra de plus den prciser le
type histologique et ainsi dadapter le geste thrapeutique.
Typiquement, le CBC est form damas cellulaires compacts de petites cellules basophiles limites nettes, disposition priphrique palissadique ; ces amas sont arrondis plus
ou moins confluents entre eux ; certains peuvent tre appendus lpiderme. Ils peuvent sassocier une certaine fibrose
du derme. Des images de diffrenciation (pilaire, kratinisante) sont possibles. Les formes infiltrantes ou sclrodermiformes sont associes un stroma dense et fibreux et ont des
limites imprcises.

Evolution, pronostic
Le CBC nentrane pas de mtastase (ni ganglionnaire ni
viscrale), mais a un potentiel invasif local pouvant entraner
des destructions tissulaires importantes. Ces formes volues peuvent ncessiter le recours une chirurgie mutilante
aux consquences fonctionnelles et esthtiques parfois lourdes.
Aprs traitement de toute forme de CBC, une surveillance
rgulire (tous les 6 mois puis tous les ans vie) est
recommande pour dpister une rcidive de la lsion, mais
aussi en raison du risque lev dapparition de nouveaux
carcinomes cutans.

Traitement
CARACTRISTIQUES TUMORALES PRENDRE EN COMPTE
Le geste thrapeutique sera toujours guid par une analyse
histologique pralable qui permet de dfinir le degr de
gravit de la tumeur. Celui ci saccrot pour les CBC depuis la
forme superficielle jusqu la forme sclrodermiforme ou
trbrante. Dans tous les cas galement, la taille de la tumeur
doit tre prise en compte. Pour un mme type anatomoclinique une tumeur de taille suprieure ou gale 2
centimtres devra tre traite de manire plus agressive. De
mme certaines localisations haut risque de rcidive (rgion
rtro auriculaire, paupire, sillon nasognien, cuir chevelu,
extrmits) devront tre prises en considration dans la
dcision thrapeutique. Enfin on tiendra compte du caractre
primitif ou rcidivant de la tumeur. Le risque de rcidive est
valu environ 5 p. 100 des CBC. Aprs une premire
rcidive le risque de rcidive ultrieure dpasse 40 p. 100.

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL

CHOIX THRAPEUTIQUES

Le diagnostic diffrentiel se pose essentiellement avec les

autres tumeurs cutanes comme les tumeurs annexielles,

Le traitement de choix est la chirurgie car elle permet un

contrle histologique de la pice dexrse et permet ainsi
2S133

Ann Dermatol Venereol

2002;129:2S132-2S136

N. BASSET-SEGUIN, B. DRENO, J.-J. GROB

daffirmer son caractre complet ou non. Les marges dexrse varieront de quelques millimtres un centimtre en
fonction des critres de gravit dfinis plus haut. Elle va de la
simple exrse-suture en ambulatoire lexrse en deux
temps avec reconstruction plastique sous anesthsie gnrale
en fonction de limportance du geste raliser. Cependant,
mme lorsque celui ci est important, les progrs raliss dans
les mthodes de chirurgie reconstructrice et les techniques
anesthsiques ont beaucoup amlior les rsultats carcinologiques et esthtiques de ce type dintervention.
Les autres mthodes
Elles sont schmatiquement rserves des malades inoprables ou pour certaines localisations. Il sagit essentiellement de la radiothrapie (lectron- ou curiethrapie) et de la
cryochirurgie (azote liquide). Dautres techniques sont en
cours dvaluation comme la photothrapie dynamique topique, les injections locales dinterfron etc. Une chimiothrapie est rarement ncessaire, mais peut tre intressante dans
les formes de grande taille pour rduire la masse tumorale
avant lintervention.
TRAITEMENT PRVENTIF
Il repose sur la photoprotection et le suivi rgulier des
malades risques.

LE CARCINOME PIDERMODE

Epidmiologie
Lincidence des CE cutans est plus faible que celle des CBC :
10 20 pour 100 000 habitants/an en France chez lhomme
et 5 10/100 000 habitants chez la femme. En Australie,
lincidence est de 250 pour 100 000 habitants. Ici encore
donc le degr densoleillement et le phototype sont des
facteurs de risques importants.
Comme les CBC, la plupart des CE surviennent de manire
apparemment sporadique.
Cependant, il existe aussi des maladies congnitales prdisposant leur dveloppement comme le xeroderma pigmentosum, qui est li un dficit autosomique rcessif dans
les enzymes de rparation de lADN, et lpidermodysplasie
verruciforme, gnodermatose rare, autosomique rcessive
caractrise par une infection chronique de la peau par des
papillomavirus humains (PVH) en particulier des PVH
oncognes exposant au risque de transformation des lsions
verruqueuses.

Prcurseurs
Contrairement au CBC, le CE survient souvent sur une lsion
prcancreuse. Les plus frquentes sont :
les kratoses photo-induites (kratoses actiniques ou
solaires ou encore dite sniles ) ;
2S134

les radiodermites ;
les cicatrices de brlures et autres cicatrices ;
les plaies chroniques telles que les ulcres de jambes ;
le lichen sclreux gnital, le lichen rosif buccal ;
certaines lsions muqueuses virales PVH.

Etiologie
LE SOLEIL
Lexposition solaire est le facteur causal principal. Le soleil est
responsable de la formation de lsions prcancreuses sur la
peau photo-expose, appeles kratoses actiniques. Ces lsions peuvent rgresser spontanment ou au contraire se
transformer en un authentique CE. Lexposition solaire
chronique est surtout incrimine lorigine des CE, ce qui
explique que les lsions se retrouvent surtout chez les
personnes ges de phototype clair dans les zones photoexposes.
LES PAPILLOMAVIRUS HUMAINS
Le deuxime facteur carcinogne important est viral : il sagit
des papillomavirus oncognes. Linfection par ces virus
prdispose aux CE des muqueuses. Ainsi, une grande majorit des cancers du col de lutrus et de lanus sont lis des
PVH oncognes. Des PVH semblent aussi jouer un rle dans
la survenue trs frquente de CE cutans dans la population
des sujets greffs immunodprims et dans une maladie
dont la cible gntique nest pas encore identifie, lpidermodysplasie verruciforme. Cependant, dans ces deux dernires situations les rayons UV jouent un rle de co-facteur
important dans la gense de ces lsions qui sont le plus
souvent localises aux zones photo-exposes. Chez les patients immunocomptents les PVH ne semblent pas responsables de carcinomes pidermodes cutans.
AUTRES CARCINOGNES
Dautres facteurs carcinognes peuvent favoriser le dveloppement des CE. Il sagit de lexposition aux radiations
ionisantes, de larsenic (autrefois employ dans plusieurs
prparations thrapeutiques ou pesticides et revenant actuellement sur la scne thrapeutique) et au tabac (en particulier
incrimin dans le CE de la lvre infrieure, souvent annonc
par, ou associ , une leucoplasie labiale).

Diagnostic
DIAGNOSTIC POSITIF
Le CE, dapparition plus tardive que le CBC, aprs 60 ans, est
souvent prcd de lsions prcancreuses. Il reprsente
environ 1/3 des carcinomes cutans et sa rpartition selon le
sexe est de 2 hommes pour une femme. Latteinte des
muqueuses nest pas rare.
Il sagit typiquement dune lsion croteuse, jauntre,
indure avec ulcration centrale. Elle peut parfois prendre un
caractre vgtant ou bourgeonnant.
Des formes de faible malignit (papillomatose orale floride
de la muqueuse buccale, carcinoma cuniculatum de la plante
des pieds dveloppement endophytique) ont t dcrites.

Tumeurs cutanes pithliales et mlaniques

Le carcinome intrapithlial (in situ) ou maladie de Bowen

est une lsion strictement limite lpiderme et nayant pas
franchi la membrane basale. Il se prsente comme une
macule rythmateuse rose ou brune, bien limite, de
caractre fixe. Il sobserve sur la peau glabre et les muqueuses.
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
Le diagnostic diffrentiel le plus difficile, clinique et parfois
histologique, se pose avec le kratoacanthome, tumeur cutane le plus souvent bnigne dvolution rapide dont lexrse
est la rgle. Le diagnostic diffrentiel se pose sinon, comme
pour le CBC, avec les autres tumeurs cutanes.

Anatomie-pathologique
Le CE se dfinit histologiquement comme une prolifration
de cellules de grande taille organise en lobules ou en traves
plus ou moins anastomoses, souvent mal limites, de
disposition anarchique. Une diffrenciation kratinisante
sous forme de globes corns est frquente. Il existe de
nombreuses mitoses et des atypies cytonuclaires. La tumeur
envahit plus ou moins profondment le derme, voire lhypoderme au sein dun stroma inflammatoire. Le caractre peu
diffrenci et lexistence dun certain degr de neurotropisme
sont des facteurs de mauvais pronostic. Selon le degr
dinfiltration du derme et de franchissement de la membrane
basale, on parle de carcinome in situ, de carcinome microinvasif ou de carcinome invasif.
Dans les cas difficiles de diagnostic diffrentiel on pourra
saider des immunomarquages.

Evolution, pronostic
Tout CE doit tre considr comme potentiellement agressif.
Parmi les facteurs pronostiques, on retiendra : le diamtre, la
profondeur de linvasion, le degr de diffrenciation histologique, lexistence dun neurotropisme, le site anatomique, le
terrain (immunosuppression), la notion de lsion rcidivante. Lvolution de proche en proche du CE soit par
infiltration soit le long des vaisseaux ou des nerfs est
agressive et peut aboutir aux premiers relais ganglionnaires
ou cheminer par voie hmatogne jusquaux organes internes (poumons, foie, cerveau etc.). On recherchera donc
toujours une adnopathie dans le territoire de drainage.
Les CE muqueux (lvres, rgions ano-gnitales) sont de
moins bon pronostic du fait de la plus grande frquence des
extensions ganglionnaires.

Ann Dermatol Venereol

2002;129:2S132-2S136

qui permet de dfinir le degr de gravit de la tumeur. Pour le

CE, on sinquitera du degr de ddiffrenciation et de
lexistence ou non dun neurotropisme. Dans tous les cas
galement, la taille de la tumeur doit tre prise en compte et
on peut schmatiquement dire que pour le mme type
histologique, une tumeur de taille suprieure ou gale 2
centimtres devra tre traite de manire plus agressive. De
mme certaines localisations haut risque de rcidive (sites
de fusion embryonnaire : rgion rtro auriculaire, paupire,
sillon nasognien, cuir chevelu, extrmits) devront tre
prises en considration dans la dcision thrapeutique. Les
localisations muqueuses sont aussi considres comme des
formes plus graves. Enfin on tiendra galement compte du
caractre primitif ou rcidivant de la tumeur. Le risque dune
premire rcidive est value environ 7 p. 100 des CE. Ce
risque augmente considrablement aprs une premire rcidive puisquil dpasse 60 p. 100 des CE.
Choix thrapeutiques
Le traitement de choix est la chirurgie car elle permet un
contrle histologique de la pice dexrse et permet ainsi
daffirmer son caractre complet ou non. Les marges demble sont plus larges que pour les CBC, proches du centimtre. Elle va de la simple exrse-suture en ambulatoire
lexrse en deux temps avec reconstruction plastique sous
anesthsie gnrale en fonction de limportance du geste
raliser.
Les autres mthodes :
Elles sont schmatiquement rserves des malades
inoprables ou pour certaines localisations. Il sagit avant tout
de la radiothrapie (lectron- ou curiethrapie) et de la
cryochirurgie (azote liquide).
La chimiothrapie :
Elle peut tre intressante dans les formes de grande taille
pour rduire la masse tumorale avant lintervention. Sinon
elle est surtout rserve aux formes mtastatiques. Elle est
avant tout base sur lutilisation de cisplatine.
TRAITEMENT DES ATTEINTES GANGLIONNAIRES

Traitement

Toute adnopathie suspecte sera analyse ; si son atteinte est

confirme histologiquement, un curage ganglionnaire de la
rgion doit tre ralis. Ce curage pourra tre complt par
une irradiation de laire ganglionnaire en cas deffraction de
la capsule ganglionnaire. Dans le cas des lsions muqueuses
une exploration systmatique, uni- ou bilatrale des aires
ganglionnaires mme en labsence de ganglion cliniquement
palpable est conseille.

TRAITEMENT CURATIF DE LA TUMEUR PRIMITIVE

TRAITEMENT PRVENTIF

Caractristiques tumorales prendre en compte

Il repose avant tout sur la photoprotection et le suivi rgulier

des patients risques ainsi que sur le traitement des lsions
prcancreuses.

Elles sont les mmes que pour le CBC. Le geste thrapeutique

sera toujours guid par une analyse histologique pralable

2S135

Ann Dermatol Venereol

2002;129:2S132-2S136

N. BASSET-SEGUIN, B. DRENO, J.-J. GROB

Points cls
1. Dvelopps aux dpens du kratinocyte, les carcinomes baso-cellulaires (CBC) et pidermodes (CE) ont une physiopathognie
et une volutivit diffrentes. Leurs points communs sont leur augmentation dincidence (rle de lexposition solaire rpte) et
leur prise en charge avant tout chirurgicale.
2. Le CBC est le plus frquent des carcinomes pithliaux. Son incidence augmente en fonction du phototype et de la latitude. Il
ne survient pas sur une lsion prcancreuse. Il nest pas localis sur les muqueuses. Lvolution est lente, purement locale.
3. Le CE survient souvent sur une lsion prcancreuse : kratoses photo induites, cicatrices de brlures ou de radiodermite,
plaies chroniques, tats sclro atrophiques gnitaux, certaines lsions muqueuses virales HPV.
Il est potentiellement agressif (mtastases ganglionnaires ou distance).

2S136