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Paiement par carte de crdit

Confidentiel

A-0591-F0

Important - Vous devez signer ce formulaire et le joindre votre demande si vous payez les frais exigs par carte de crdit.

Carte de crdit
Visa

MasterCard

Numro :
Expiration :

American Express

Anne

Mois

Anne

Numro :
Expiration :

Indiquez les nom et

prnom de la personne
titulaire de la carte de
crdit. Vous devez nous
transmettre loriginal
sign par la personne
titulaire de la carte
de crdit. Aucune
photocopie ne sera
accepte.

Mois

Autorisation
Jautorise le ministre de lImmigration et des Communauts culturelles porter le montant de
ma carte de crdit.
Nom

$ CA

Prnom

X
Signature

Anne

Mois

Jour

Raison de la demande
Demande dun employeur relativement un emploi :
Temporaire

Permanent

Demande de Certificat dacceptation du Qubec pour :

tudes

Travail temporaire

Traitement mdical

Demande dengagement Regroupement familial

Demande de Certificat de slection du Qubec titre de :
Travailleur qualifi

Aide familiale rsidante

Entrepreneur

Investisseur

Travailleur autonome

Reconnaissance titre de consultant en immigration :

Demande de reconnaissance

Renouvellement

valuation comparative des tudes effectues hors du Qubec

Il est obligatoire de fournir
les coordonnes du
requrant principal sil
nest pas le titulaire de la
carte de crdit.

Requrant principal (personne qui fait la demande)

Nom

Date de naissance

Prnom

Anne

Mois

Jour

Rserv l'administration
N de rfrence individuel :
N de dossier :

Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles

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A-0591-F0 (2012-05)