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Nombre del nio ________________

Edad: _____

(aos y meses )

Sexo: Femenino

Escuela a la que asiste:

Privada

Masculino

Estatal

Nacionalidad: ____________________

Grado:___________________

Cantidad de hermanos: _____

Tiene beca: S

Todos por parte de ambos padres? S

No

No

(si dijo que s) : Edades -----

Turno al que concurre

(Si dijo que no, continuar)

Maana

Hermanos por parte de padre:

Horario de actividad escolar obligatoria_______

No

Edades:_______________

No

Jornada completa

(excluye talleres realizados fuera del horario

escolar)

Hermanos por parte de madre:

S

Tarde

Edades:_______________

Con quin convive el nio: (aclaracin para el entrevistador: considerar como convivencia con quines
pasa la mayor parte de los das de la semana)______________________________
Semana completa (7 das) S

No

(Aclaracin para el entrevistador: Si responde no seale los das y luego prosiga con las preguntas que
siguen, si responde s continuar con tem vivienda.)
Lu

Ma

Mi

Ju

Vi

Sa

Do

Con quines otros convive? ______________________________

Seale los das: Lu

Ma

Mi

Ju

Vi

Sa

Do

Para el encuestador: Alguna aclaracin? (de quedarse algn da y pernoctar en otra casa consignarlo
como aclaracin): ___________________________________
Vivienda (correspondiente al lugar de convivencia) Alquilada
Mascota S

No

cul ______________

Propia

// casa

depto

otras

desde cuando __________________

Datos de Padre y Madre:

1. Padre:

2. Madre:

Nombre: _____________

Nombre: _____________

Edad: _________

Edad: _________

Nacionalidad: ___________

Nacionalidad: ___________

Nivel educativo mximo alcanzado: ___________

Nivel educativo mximo alcanzado: ___________

Ocupacin: __________

Ocupacin: __________