Vous êtes sur la page 1sur 11

Universit Constantine 3 - Facult de mdecine

Module dEndocrinologie - Diabtologie - 1re rotation - Anne universitaire 2014-2015


Cours : Le traitement du diabte de type2
Pr. Ag. K. Benmohammed

Le traitement du diabte de type 2

Objectifs pdagogiques
12345-

Connaitre les bases physiopathologiques du traitement du DT2


Connaitre les mcanismes daction des antidiabtiques
Connaitre les effets indsirables des antidiabtiques
Connaitre les prcautions demploi et contre-indications des antidiabtiques
Connaitre les indications des antidiabtiques

Plan
I Introduction
II Bases physiopathologiques du traitement du DT2
III Les Mdicaments stimulants la scrtion de linsuline : insulinoscrtagogues
III 1 Insulinoscrtagogues nagissant pas par la voie des incrtines
III 1 1 Les sulfonylurs
III 1 2 Les glinides
III 2 Insulinoscrtagogues agissant par la voie des incrtines
III 2 1 Les incrtinomimtiques : les analogues du GLP1
III 2 2 Les incrtinomodulateurs : les inhibiteurs du DPP4
IV Les mdicaments potentialisant leffet de linsuline : insulinosensibilisateurs
IV 1 Les biguanides
IV 2 Les thiazolidindiones
V Les mdicaments modifiants labsorption intestinale du glucose
VI Autres classes thrapeutiques
VII Arbre dcisionnel de prise en charge du DT2
VIII Conclusion

Traitement du diabte de type 2

Page 1

Universit Constantine 3 - Facult de mdecine


Module dEndocrinologie - Diabtologie - 1re rotation - Anne universitaire 2014-2015
Cours : Le traitement du diabte de type2
Pr. Ag. K. Benmohammed

I - Introduction
Le traitement dun diabte comporte trois volets principaux: la dittique, lactivit physique et les
mdicaments hypoglycmiants. Il vise atteindre un quilibre glycmique aussi proche que possible de la
normale avec une HbA1c < 6,5% (selon les recommandations de lIDF) ou <7% (selon les recommandations
de lADA) et ce, afin de prvenir ou dfaut de retarder lapparition des complications dgnratives
responsables de la surmorbidit et de la surmortalit des diabtiques.

II - Bases physiopathologiques du traitement du diabte de type 2 (DT2)


La physiopathologie du diabte de type 2 associe deux mcanismes intriqus : des anomalies de
linsulinoscrtion et des anomalies de laction priphrique de linsuline ou insulinorsistance.
Laction conjugue de ces deux mcanismes conduit une hyperglycmie chronique:
* Lhyperglycmie jeun : rsulte dune augmentation de la production hpatique du glucose (PHG) par
une augmentation de la noglucognse hpatique. Cette PHG accrue est directement lie
linsulinocarence. Pour normaliser les glycmies jeun, le traitement devra soit agir directement sur la
noglucognse soit amliorer la scrtion dinsuline.
* Lhyperglycmie postprandiale : est la consquence dune diminution de la captation du glucose par les
muscles du fait de linsulinorsistance et un degr moindre dune rponse insulinique insuffisante. Pour
rduire lhyperglycmie postprandiale, le traitement devra rduire lapport alimentaire de glucose, lutter
contre linsulinorsistance et amplifier la rponse insulinique induite par le repas.
Les diffrents traitements du DT2 vont ainsi agir diffrents niveaux :
1- Amlioration de la scrtion dinsuline par des scrtagogues : sulfamides hypoglycmiants, glinides,
analogues du GLP1, inhibiteurs du DPP4
2- rduction de linsulinorsistance par les biguanides et les drivs des glitazones
3- Limiter labsorption intestinale des sucres : les inhibiteurs des alphaglucosidases.

III - Mdicaments stimulant linsulinoscrtion


III 1 Insulinoscrtagogues nagissant pas par la voie des incrtines
III 1 1 Les sulfonylurs ou sulfamides hypoglycmiants (SH) : Ce sont des molcules dcouvertes
au cours de la 2me guerre mondiale par Janbon et Loubatires, o des proprits hypoglycmiantes du RP
2254, sulfamide antibactrien, ont t constates.
Les sulfonylures tirent leur dnomination du fait qu'elles possdent toutes un groupement molculaire
commun : le groupe sulfonylure . C'est ce groupement qui confre ces substances la plus grande
partie de leur effet hypoglycmiant.
Mode daction :
Les SH stimulent la libration par le pancras de linsuline. Ils sont inefficaces en cas dpuisement
important de linsulinoscrtion. Cette action se fait aprs fixation du SH un rcepteur spcifique (SUR1)
situ sur la membrane cytoplasmique des cellules bta.
La liaison du SH son rcepteur entrane une cascade de ractions biochimiques:
fermeture du canal potassique (K+) ATP-dpendant bloquant ainsi la sortie du K+ qui va saccumuler
dans le milieu cellulaire.
dpolarisation de la membrane cellulaire sous leffet de laccumulation intracellulaire du K+.
cration dun courant lectrique de surface induisant louverture des canaux calciques qui sont
voltage-dpendants avec afflux de calcium dans la cellule. Ceci stimule la migration des granules
secrtoires dinsuline vers la membrane et leur sortie de la cellule par exocytose.
Traitement du diabte de type 2

Page 2

Universit Constantine 3 - Facult de mdecine


Module dEndocrinologie - Diabtologie - 1re rotation - Anne universitaire 2014-2015
Cours : Le traitement du diabte de type2
Pr. Ag. K. Benmohammed

Pharmacocintique: La rsorption digestive des SH est rapide et complte avec une forte liaison aux
protines plasmatiques. Ils passent la barrire fto -placentaire.
Les SH de 2me gnration diffrent de ceux de 1re gnration par: une puissance daction plus grande, une
demi-vie plasmatique plus courte (infrieure 24h) et une une posologie plus faible.
Les produits commercialiss en Algrie sont: Glimpiride (Amarel cp1, 2 , 3 , 4 mg, posologie de 1-6 mg/j),
glibenclamide (Daonil, cp 2,5 et 5 mg, posologie de 2,5 15 mg/j), gliclazide (Diamicron cp 80 mg, 30 mg
LM), gliquidone (Glurenor cp 30 mg, posologie de cp 3 cp/j)
Les effets secondaires :
- les hypoglycmies : Cest leffet secondaire le plus grave qui peut tre mortel, favoris par :
linsuffisance hpatique: le SH nest pas dgrad en mtabolites inactifs.
linsuffisance rnale qui augmente la demi-vie des SH
les erreurs dittiques : jene, insuffisance ou irrgularit alimentaire
la prise concomitante dalcool ou de mdicaments potentialisant laction des SH.
un exercice physique inhabituel
non-respect des rgles dutilisation : SH trop puissant, augmentation de la posologie trop rapide.
lge: les sujets gs cumulent de nombreux facteurs de risque comme la malnutrition et les
polymdications.
-Autres effets secondaires:
ractions allergiques : prurit, ruptions cutanes varies.
hmatologiques : leucopnie, thrombopnie, anmie
hpatiques: lvation des transaminases et parfois ictre
digestifs : trouble gastro-intestinal moins frquent quavec les biguanides.
lger effet diurtique par action sur le tube proximal attribu au glibenclamide
prise de poids modre lie la scrtion dinsuline.
Les interactions mdicamenteuses : Les sulfamides interagissent avec de nombreux mdicaments. Les
interactions peuvent tre de plusieurs types :
Mme mcanisme daction : les sulfamides antibactriens conservent une activit hypoglycmiante
(ex : Bactrim)
Potentialisation de laction hypoglycmiante des sulfamides par modification de leurs mtabolismes
(inhibition enzymatique) : miconazole (Daktarin), fluconazole (Triflucan)
Diminution de leur limination urinaire : mdicaments susceptibles dentraner une insuffisance
rnale aigue
Amlioration de la tolrance au glucose et majoration de leffet hypoglycmiant des sulfamides :
Inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC)
Modification de la disponibilit des sulfamides par dplacement de leur liaison aux protines
plasmatiques (augmentation de leffet hypoglycmiant) : phnylbutazone, anti-inflammatoire non
stroidien (AINS), dextropropoxyphne (Diantalvic)
Leffet diabtogne du danazol (Danatrol), de la chlorpromazine (Largactil), des glucocorticoides et
des progestatifs macrodoss diminuent leffet des SH.
Contre-indications:
allergie aux sulfamides.
insuffisance hpatocellulaire et alcoolisme
insuffisance rnale avance
Diabte de type 1 et Diabte de type 2 insulinorequrant
Grossesse et allaitement
Lassociation certains antifongiques azols (augmentation du taux plasmatique): miconazole
Traitement du diabte de type 2

Page 3

Universit Constantine 3 - Facult de mdecine


Module dEndocrinologie - Diabtologie - 1re rotation - Anne universitaire 2014-2015
Cours : Le traitement du diabte de type2
Pr. Ag. K. Benmohammed

A noter quen cas dinsuffisance rnale modre, certains sulfamides limination biliaire peuvent tre
utiliss sous surveillance stricte de la fonction rnale et aprs rduction de la posologie.
Lexistence dune complication dgnrative svre (oculaire, rnale ou dune neuropathie) doit inciter
prfrer linsulinothrapie aux SH pour obtenir un meilleur quilibre.
Les rgles de prescription
Commencer par de faibles doses et augmenter la posologie par paliers dune deux semaines. La dose
optimale peut tre dtermine en utilisant comme marqueur la glycmie de fin d'aprs-midi et en la
maintenant entre deux seuils : 0,80 g/L et 1,26 g/L.
Il est inutile dassocier deux SH entre eux.
Au moment de la prescription, on doit informer les malades des effets secondaires possibles et
surtout des moyens de prvenir lhypoglycmie.
Le traitement par les SH doit tre surveill rgulirement par un hmogramme, un bilan hpatique
(transaminases) et un bilan rnal (cratinmie).

III 1 2 Les glinides:


Les glinides sont des sulfonylures amputes de leur groupement sulfonylure et qui ne gardent que le
groupement benzamidique. Le groupement sulfonylure est remplac par une fonction acide -COOH.
Le rpaglinide (Novonorm), seule molcule disponible en Algrie, reprsente le chef de file de cette classe
dinsulinosecretagogues. Il existe en trois dosages : 0,5 - 1 et 2mg. Les autres reprsentants sont le
natglinide et mitiglinide.
Mode daction : Il est identique celui des sulfonylures, mais la fixation sur le rcepteur SUR1 se fait
uniquement au niveau du groupement benzamidique.
Leur affinit pour le rcepteur SUR1 est beaucoup plus faible que celle des SH raison pour laquelle les
glinides ont un pouvoir hypoglycmiant plus faible et une action plus courte et donc rservs comme
mdicaments de la glycmie postprandiale, lorsqu'ils sont prescrits avant un repas.
Pharmacocintique :
Labsorption par le tractus gastro-intestinal est rapide, la concentration plasmatique maximale est
atteinte au bout dune 1 heure.
La biodisponibilit est proche de 60%. La demi-vie est courte (1 heure).
La liaison aux protines plasmatiques est forte.
Aucun des mtabolites ne prsente deffet hypoglycmiant.
Llimination se fait principalement par excrtion dans la bile.
Effets secondaires et contre-indications : Ils sont comparables ceux des SH. Cependant les hypoglycmies
sont moins frquentes que les autres SH car laction est plus courte et moins intense et il ny a pas de
contre-indication en cas dinsuffisance rnale.
Rgles de prescription
La posologie usuelle est de 0,5 4 mg trois fois par jour. La dose initiale est de 0,5mg avant chaque
repas. On augmente par paliers toutes les 2 semaines en fonction de la rponse glycmique.
La dose totale maximale journalire ne doit pas dpasser 16mg.
les associations thrapeutiques glinides - sulfonylures n'ont aucun intrt car leur mode d'action
passe par les mmes voies mtaboliques que les sulfonylures.
Il est dconseill de prescrire un glinide en remplacement d'un SH, lorsque ce dernier ne permet
pas d'atteindre les objectifs thrapeutiques car les glinides ont un pouvoir hypoglycmiant plus
faible que celui des sulfonylures.
La tolrance est excellente, la prise de poids est trs modre.
Traitement du diabte de type 2

Page 4

Universit Constantine 3 - Facult de mdecine


Module dEndocrinologie - Diabtologie - 1re rotation - Anne universitaire 2014-2015
Cours : Le traitement du diabte de type2
Pr. Ag. K. Benmohammed

III 2 Insulinoscrtagogues agissant par la voie des incrtines


L'action de cette nouvelle classe de mdicaments repose sur l'effet incrtine dcrit il y a plus de 20 ans par
Nauck (Figure 1). Cet auteur dmontra que la rponse insulinique est nettement plus importante lorsque le
glucose est administr par voie orale comparativement la voie intraveineuse. Cet effet fut attribu la
stimulation par le bol alimentaire d'hormones intestinales dsignes sous le nom d'incrtines ou de glucoincrtines, dont principalement le GLP-1 (glucagon like peptide-1) et le GIP (glu-cose-dependent
insulinotropic polypeptide).
Parmi ces hormones identifies, le GLP-1, a t l'objet d'un dveloppement thrapeutique. Cette hormone
est libre au niveau du tube digestif dans les minutes qui suivent l'ingestion d'un repas. Le GLP-1 est
considr comme une hormone insulinotrope glucodpendante qui ne stimule l'insulinoscrtion qu'en
prsence de glucose intestinal. Les effets physiologiques attendus du GLP-1 sont nombreux :
Stimulation de la scrtion de linsuline de faon dpendante de la glycmie (pas deffet si la
glycmie est basse)
Rduction des taux circulants de glucagon
Diminution des prises alimentaires
Ralentissement de la vidange gastrique
Prservation des cellules pancratiques
Augmentation de la synthse de linsuline
Chez la plupart des patients diabtiques de type 2, la scrtion de GLP-1 par lintestin en rponse des
stimulis nutritionnels est rduite. Cependant, leffet du GLP-1 sur la scrtion de linsuline est conserv.
Le GLP-1 a une courte dure de vie. Il est dgrad en moins de 2 min par la dipeptidyl peptidase 4 (DPP4). Il
ne peut pas tre utilis de ce fait, directement en thrapeutique. Deux voies thrapeutiques ont t alors
envisages :
Les incrtinomimtiques : ce sont des analogues du GLP-1, non dgradables par la DPP4.
Les incrtinomodulateurs. Ce sont des inhibiteurs de l'activit de la DPP-4. Cette inhibition se
traduit par une augmentation prolonge des taux de GLP-1.

Figure 1 : Description de l'effet incrtine. Pour une mme glycmie, une charge orale en glucose entrane
une rponse insulinique plus forte qu'une charge intraveineuse en glucose. La diffrence illustre par l'aire
en rouge correspond l'effet incrtine (daprs la rfrence 7)

III 2 1 Les incrtinomimtiques: les analogues du GLP1 : Cette premire voie a conduit la
production de l'exnatide (Byetta), premier analogue commercial du GLP-1. Il sagit de la forme synthtique
Traitement du diabte de type 2

Page 5

Universit Constantine 3 - Facult de mdecine


Module dEndocrinologie - Diabtologie - 1re rotation - Anne universitaire 2014-2015
Cours : Le traitement du diabte de type2
Pr. Ag. K. Benmohammed

dun peptide isol de la salive dun lzard venimeux dAmrique, un agoniste du rcepteur du GLP-1 qui
prsente une homologie de structure de 52 % avec le GLP-1 et rsistant laction de la DPP-4.
Le 2me analogues du GLP1 est le liraglutide (Victoza). Il sagit dun analogue vrai du GLP-1 substitu sur le
rsidu 34 et greff dun acide gras en C16 , facilitant sa liaison lalbumine et le protgeant de laction de la
DPP-4 . Sa demi-vie est ainsi de 13 heures, dure daction plus de 24H permettant son administration une
fois par jour. Ses proprits pharmacodynamiques sont identiques celles de lexnatide. (Tableau 1)
Tableau 1 : Principaux analogues du GLP1
DCI

Nom
commercial

Dosage

Posologie
usuelle

Effets secondaires

Contre-indication
Prcaution demploi

Exenatide

Byetta

5g, 10g

1inj x 2
/j s.c

-digestif : nauses,
vomissements
-hypoglycmie : effet minime
ou nul si seul, mais major si
association de SH.
-Pancratites
-altration de la fonction
rnale et aggravation dune
IR lgre prexistante.

6 mg/ml

0,6mg/j s.c
1,2mg/j
1,8mg/j

-Les nauses
-Des effets thyrodiens
surtout si antcdents de
pathologie endocrinienne
prexistante : lvation de
calcitonine, goitre, noplasie
ont t rapports

Contre-indication :
-Hypersensibilit
-Grossesse
-DT2 insulinorqurant
-IR svre : cl crat < 30ml/mn
Prcaution demploi :
-Sujet de plus de 75 ans
-Cl creat entre 30 et 50 ml/mn
-Pathologie gastrointestinale
-Pancratite
Mme que Byetta en plus :
-antcdents
familiaux
de
cancer mdullaire de la
thyrode

Liraglutide Victoza

III 2 2 Les incrtinomodulateurs : les inhibiteurs du DPP4


Ces inhibiteurs comptitifs de lenzyme dgradant physiologiquement le GLP-1 offrent lavantage de la voie
orale. La sitagliptine, la vildagliptine et la saxagliptine sont disponibles seules ou en association la
metformine. Les principaux inhibiteurs de DPP4 sont reprsents dans le tableau 2
Tableau 2 : Principaux inhibiteurs de la DPP4
DCI

Nom
commercial

Dosage

Posologie
usuelle

Effets secondaires

Contre-indication

Sitagliptine

Januvia

100mg

1 cp

- Bonne tolrance clinique, en


particulier digestive,
- risque dhypoglycmie
significatif seulement en cas
dassociation un
insulinoscrteur.
-rhinopharyngite,
-infections urinaires
-cphales.

-Hypersensibilit
-Grossesse
-IR modre svre :
cl crat < 50ml/mn

50

1cx 2p/ j

-mme que sitagliptine

Mme que sitagliptine

Vildagliptine Galvus

Traitement du diabte de type 2

Page 6

Universit Constantine 3 - Facult de mdecine


Module dEndocrinologie - Diabtologie - 1re rotation - Anne universitaire 2014-2015
Cours : Le traitement du diabte de type2
Pr. Ag. K. Benmohammed

IV Les mdicaments potentialisant leffet de linsuline :


IV 1 Les biguanides : Utiliss depuis 1956, les biguanides ne sont reprsents lheure actuelle
que par un seul produit : la mtformine.
Les biguanides sont les mdicaments de linsulinorsistance : ce ne sont pas des hypoglycmiants mais des
antihyperglycmiants, sans action sur la glycmie chez les sujets normaux. Ce sont des antidiabtiques vrais
et ne donnent pas dhypoglycmies sils sont utiliss seuls.
Mode daction : La metformine, antihyperglycmiante, rduit la glycmie basale et postprandiale en:
Diminuant la PHG (inhibition de la noglucognse et de la glycognolyse)
Favorisant la capture et lutilisation priphrique du glucose principalement au niveau musculaire
(augmente la sensibilit linsuline)
Retardant labsorption intestinale du glucose.
La metformine possde galement dautres effets :
Inhibe labsorption intestinale de certains acides amins, de la vitamine B12, de lacide folique et du
cholestrol.
inhibe la lipolyse. Elle diminue de ce fait, la concentration plasmatique des acides gras libres
plasmatiques et par ce biais elle renforce l'action de l'insuline au niveau du foie et des tissus.
Sur le plan molculaire, elle stimule la glycogne synthtase et augmente la capacit de transport de tous
les types de transporteurs membranaires du glucose (GLUT).
Pharmacocintique :
La metformine est absorbe au niveau de lintestin. Elle est hydrosoluble et ne ncessite pas de liaison
avec une protine pour son transport donc pas de risque dinterfrences mdicamenteuses.
Elle nest pas mtabolise et elle est limine sous forme active 80 % par les reins et 20% par la bile.
Sa demi-vie plasmatique est courte de 2 5h avec un pic plasmatique atteint en 1 3h.
Les biguanides ne traversent pas la barrire placentaire.
Les effets secondaires
Troubles digestifs : nauses, vomissements, diarrhes, douleurs abdominales, perte dapptit.
Perte du got, got mtallique
Diminution de labsorption de la vitamine B12
Raction cutane : trs rare, type drythme, prurit, urticaire
lacidose lactique : Cest la complication majeure du traitement par les biguanides mais qui est trs
rare avec la metformine. Cette complication est mortelle dans 50 % des cas. Sa cause principale est
le non-respect des contre-indications, rarement un surdosage.
Les lactates, produits par la mtabolisation anarobie du glucose au niveau musculaire, sont soit
limins par le rein, soit capts au niveau du foie pour participer la noglucogense. La
metformine, en freinant la noglucogense partir des lactates, peut conduire une production
excessive de lactates et un dfaut de mtabolisation qui peut entraner une acidose lactique
favorise par une insuffisance rnale et/ou un tat hypoxique.
Les contre-indications:
Le diabte grave avec des signes dinsulinopnie, en particulier la ctose.
La grossesse bien que les biguanides ne traversent pas la barrire placentaire et quaucun effet
tratogne nait t rapport.
Insuffisance hpatique, alcoolisme.
Toutes les situations dhypoxie tissulaire : Insuffisance cardiaque, respiratoire, infarctus du
myocarde rcent
Insuffisances rnale, et les affections aigues susceptibles daltrer la fonction rnale
(dshydratation, infection grave, tat de choc, injection de produit de contraste iod)
En cas de chirurgie avec anesthsie gnrale ou de radiographie avec produit de contraste iod, il
est impratif darrter le traitement par les biguanides 48 72h avant.
Traitement du diabte de type 2

Page 7

Universit Constantine 3 - Facult de mdecine


Module dEndocrinologie - Diabtologie - 1re rotation - Anne universitaire 2014-2015
Cours : Le traitement du diabte de type2
Pr. Ag. K. Benmohammed

Rgles de prescription :
Il existe deux molcules dans le commerce : Glucophage: cp 500, 850 et 1000 mg, Stagid 700 mg
Commencer par de faibles doses. Les troubles digestifs frquents au dbut du traitement
rgressent en quelques jours surtout si on a pris la prcaution de prescrire le biguanide au milieu
ou en fin de repas et si la posologie a t progressive. Le STAGID serait mieux tolr sur le plan
digestif.
Respecter les contre-indications

IV 2 Les thiazolidinediones (TZD):


Les TZD ou glitazones sont des insulinosensibilisateurs purs. Dans les annes 1980, des chercheurs japonais
se sont intresss aux proprits hypoglycmiantes de la ciglitazone, ce qui a conduit la
commercialisation de la troglitazone aux tats-Unis en janvier 1997. Cette molcule a t retire 3 ans plus
tard du fait des cas dhpatite grave alors que la relve venait dtre prise par la pioglitazone et la
rosiglitazone. Ces deux produits ont t aussi retirs du March de certains pays Europens dans les annes
2010 et 2011 cause du risque prsum de cancer de la vessie et de complications cardiovasculaires. Ce
risque est contest par dautres socits savantes, raison pour laquelle ces molcules sont encore
commercialises dans dautres pays. Aucune de ces molcules nest disponible en Algrie.
Mcanismes daction :
Les TZD sont des mdicaments de linsulinorsistance. Ils agissent en se liant un rcepteur nuclaire, le
PPAR (Peroxyzome Proliferator Activated Receptors) retrouv surtout au niveau des cellules adipeuses.
Ils favorisent l'apoptose des gros adipocytes et leur remplacement par des petits adipocytes
librant moins de cytokines et moins d'acides gras libres qui interviennent dans les phnomnes
d'insulinorsistance au niveau des tissus priphriques (muscles) et du foie. Les glitazones sont
donc des stimulateurs de l'utilisation priphrique du glucose plus que des freinateurs de la PHG
contrairement la metformine (qui agit plus comme un inhibiteur de la PHG que comme un
stimulateur de l'utilisation priphrique). Les glitazones et la metformine ont donc des effets
complmentaires qui se potentialisent. Elles peuvent tre associes chez le mme patient pour
exercer des effets additifs sur l'insulinosensibilit.
Effets sur les lipides : rduction de 20 40 % des acides gras libres plasmatiques avec abaissement
des triglycrides moins marqu avec la rosiglitazone. Laction sur le cholestrol est variable selon la
TZD.
Effets secondaires :
Les hypoglycmies : le risque dhypoglycmie est presque nul en monothrapie ou en association
avec la metformine. Par contre ce risque est major lorsque la TZD est associe aux SH ou
linsuline, do la ncessit dune rduction de la posologie.
Lhpatotoxicit : la troglitazone a t incrimine dans des dcs par hpatite toxique grave
dorigine immunoallergique do son retrait, alors quaucun accident svre dhpatotoxicit na
t rapport avec la rosiglitazone et la pioglitazone. Nanmoins, linsuffisance hpatocellulaire
reste une contre-indication et la surveillance des transaminases au dbut du traitement est une
ncessit.
La prise de poids est modre de 2 4 kg et sobserve les premiers mois de traitement.
Des dmes sont observs chez 5 % des malades traits par rtention hydrosaude qui peut dans
certains cas entrainer une dcompensation dune insuffisance cardiaque prexistante.
Un effet carcinogne li la richesse des cellules paritales coliques en rcepteurs nuclaires
PPARS a t rapport chez lanimal non confirm chez lhomme, par prcaution les TZD ne sont
pas prescrits chez les patients ayant une polypose colique.
Les interactions mdicamenteuses :
Les TZD diminuent lefficacit de la cyclosporine et des oestroprogestifs
Traitement du diabte de type 2

Page 8

Universit Constantine 3 - Facult de mdecine


Module dEndocrinologie - Diabtologie - 1re rotation - Anne universitaire 2014-2015
Cours : Le traitement du diabte de type2
Pr. Ag. K. Benmohammed

Malgr leur forte liaison aux protines, ils ninterfrent pas avec les antivitamines K et les
sulfamides hypoglycmiants.
Lassociation des anti-inflammatoires non-stroidiens majore la rtention hydrique.
Contre-indications
Hypersensibilit au principe actif ou un des excipients
Insuffisance cardiaque ou antcdents dinsuffisance cardiaque (NYHA stades 1 4)
Insuffisance hpatique
Acidoctose diabtique pour la pioglitazone
La rosiglitazone est contre-indique en association avec linsulinothrapie : risque de majoration
de la rtention hydrique avec augmentation de lincidence des cas dinsuffisances cardiaques.
lassociation est possible pour la pioglitazone
Insuffisance rnale svre (<30mL/mn) pour la rosiglitazone
Grossesse et allaitement (passage transplacentaire et dans le lait maternel).

V Les mdicaments modifiants labsorption intestinale du glucose : Les


inhibiteurs des glucosidases:
Les alphaglucosidases sont des enzymes prsentes la surface de la bordure en brosse des entrocytes et
dont le rle est dhydrolyser les sucres complexes comme lamidon, les dextrines et les saccharoses en
monosaccharides assimilables. Les inhibiteurs des alphaglucosidases bloquent laction de ces enzymes par
inhibition comptitive, ralentissant ainsi la digestion et labsorption des polysaccharides.
Il existe deux produits : lacarbose (GLUCOR, glucobay) cp 50 et 100mg et le miglitol (Diastabol) non
commercialis.
Pharmacocintique de lacarbose : Il est dgrad au niveau intestinal par les enzymes bactriennes et les
enzymes de la muqueuse digestive en un mtabolite. Lacarbose et son mtabolite sont trs peu absorbs
(biodisponibilit de 1%). Il est peu fix aux protines plasmatiques.
La demi-vie dlimination est de 6-8 h.
Les mtabolites intestinaux inactifs sont excrts par voie urinaire (35% de la dose administre) et dans les
fces (51% de la dose administre).
En raison de sa faible absorption et de son mtabolisme digestif, les paramtres pharmacocintiques de
lacarbose ne sont pas modifis chez linsuffisant rnal modr et chez linsuffisant hpatique.
Lutilisation de ce produit est limite par la grande frquence des effets secondaires digestifs observs chez
20 60 % des sujets type de flatulence, de mtorisme et de diarrhe, lis des phnomnes de
fermentation colique. La posologie doit dbuter par de faibles doses (3 X 50mg) puis augmente
progressivement 3 fois 200 mg selon la tolrance digestive.

VI- Autres classes thrapeutiques :


Pramlintide : Le pramlintide (Symlin) est un analogue synthtique de lamyline, une hormone scrte
par la cellule bta humaine. Il a t homologu par la FDA en 2005 comme traitement dappoint chez les
diabtiques de type 1 ou 2 qui narrivent pas obtenir une matrise acceptable de la glycmie malgr une
insulinothrapie optimale. En gnral, lamyline est scrte avec linsuline en rponse aux repas, dans le
but de matriser lhyperglycmie postprandiale. Elle inhibe la scrtion de glucagon, ce qui rduit la
production de glucose hpatique, et ralentit la vidange gastrique, retardant ainsi labsorption du glucose et
llvation postprandiale de la glycmie. De plus, lamyline jouerait un rle dans la rgulation de la prise de
nourriture.
Inhibiteurs de SGLT2: SGLT 2, transporteur sodium-glucose de type 2, est une protine des tubules rnaux
qui rgule la rabsorption du glucose dans les reins.
Autres molcules : Parlodel (agonistes dopaminergique), chlateur des acides biliaires tel que le
Colecevelam, lInsuline (voir cours insuline et insulinothrapie)
Traitement du diabte de type 2

Page 9

Universit Constantine 3 - Facult de mdecine


Module dEndocrinologie - Diabtologie - 1re rotation - Anne universitaire 2014-2015
Cours : Le traitement du diabte de type2
Pr. Ag. K. Benmohammed

VII Arbre dcisionnel de prise en charge du DT2


Le traitement du DT2 repose en premiers lieu sur les mesures hygino-dittiques associes lactivit
physique rgulire et les mdicaments hypoglycmiants.
Le choix des hypoglycmiants repose sur plusieurs critres : efficacit hypoglycmiante, effets
extraglycmiques susceptibles de rduire les complications long terme, profil d'innocuit, tolrabilit,
cot, et enfin leffet sur le poids corporel.
Plusieurs socits savantes ont mis leurs guidelines de prise en charge du DT2. LADA et lEASD en 2012
insistent sur les points suivants (Figure 2, rfrence 3) :
Les objectifs de glycmie et de traitement doivent tre individualiss
Lalimentation, lactivit physique et lducation thrapeutique sont la base du traitement du DT2
La metformine est le traitement de premire ligne en dehors de ses contre-indications
Aprs la metformine, il y a peu de donnes pour nous guider. Lassociation 1 ou 2
antidiabtiques, oraux ou injectables, est raisonnable en vitant autant que possible les effets
indsirables
In fine, de nombreux patients auront besoin dune insulinothrapie, seule ou associe dautres
mdicaments, pour maintenir le contrle de leur glycmie
Autant que possible, toutes les dcisions thrapeutiques devraient tre prises de concert avec le
patient en se concentrant sur ses prfrences, ses besoins et ses valeurs
Une rduction globale du risque cardiovasculaire doit tre lobjectif principal du traitement

Figure 2 : Recommandation ADA / EASD de 2012 pour la prise en charge du diabte de type 2
Traitement du diabte de type 2

Page 10

Universit Constantine 3 - Facult de mdecine


Module dEndocrinologie - Diabtologie - 1re rotation - Anne universitaire 2014-2015
Cours : Le traitement du diabte de type2
Pr. Ag. K. Benmohammed

VIII Conclusion
Les thrapies hypoglycmiantes du DT2 actuellement disponibles tentent de corriger les
dysfonctionnements mtaboliques qui caractrisent la maladie : insulinorsistance , pour les
traitements insulinosensibilisateurs (metformine et glitazones), et insulinopnie relative pour les
traitements insulinoscrtagogues tels que les sulfamides hypoglycmiants, les glinides, et plus rcemment
les incrtinomimtiques. Par ailleurs, de nouvelles classes thrapeutiques tentent de cibler de nouveaux
axes physiopathologiques jusqualors inexploits (homostasie glucidique rnale, signalisation du glucagon,
inflammation chronique) afin doptimiser la prise ne charge du DT2.

Rfrences bibliographiques
1 - IDF. Global guideline for type 2 Diabetes. Edition 2012.
http://www.idf.org/sites/default/files/IDF-Guideline-for-Type-2-Diabetes.pdf
2- L. Monnier. Diabtologie. Elsevier Masson Paris. Edition 2014
3 Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes: A Patient-Centered Approach
Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study
of Diabetes (EASD) DIABETES CARE, VOLUME 35, JUNE 2012
4 - David P Sonne. Bile acid sequestrants in type 2 diabetes: potential effects on GLP1 secretion. European
Journal of Endocrinology. (2014) 171, R47R65
5 - Bailey CJ,et al. Effect of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes who have inadequate glycaemic
control with metformin: a randomised, double-blind, placebo controlled trial. Lancet 2010; 375: 2223-33.
6 - H.E. Lebovitz. New treatments of diabetes: The amylin agonists. Annales dEndocrinologie 69 (2008)
147150
7- Nauck MA, et al. Incretin effects of increasing glucose loads in man calculated from venous insulin and Cpeptide responses. J Clin Endocrinol Metab 1986

Traitement du diabte de type 2

Page 11