RESERVE AU MEDECIN CONSEIL

AP3

Favorable :
Prise en charge dappareillage(s) :
Code

Libell

Nombre

DEMANDE DE PRISE EN CHARGE

APPAREILLAGE MEDICAL

A REMPLIR PAR LASSURE SOCIAL

Caisse daffiliation

CNSS

Identifiant unique ou
Numro dassur social

LASSURE SOCIAL

CNRPS

PRENOM :........................................................................................................ :
NOM :............................................................................................................. :
ADRESSE : .....................................................................................................:

:
TELEPHONE :
Dfavorable :
Motifs :

Observations :

Date : ..../..../

signature

LE BENEFICIAIRE
LASSURE SOCIAL
LE CONJOINT
LENFANT*
LASCENDANT**
* Le 1er Enfant = 1, 2me enfant = 2, 3me enfant = 3 etc
** Le pre = 1, la mre = 2

*
**
... 3 = 2 = 1 = *
2 = 1 = **

PRENOM :........................................................................................................ :
NOM :.......................... ................................................................................. :
:

DATE DE NAISSANCE
SIGANTURE DE LASSURE SOCIAL

Donnes cliniques et paracliniques :

RAPPORT MEDICAL CONFIDENTIEL

...

Je soussign Dr : .,

...

exerant en tant que ................................................

...

......................................................................................,

...
...

Code conventionnel

...
...
...

certifie avoir examin Mr (me) :.....

...

...
...
...

Identifiant unique ou numro dassur social :

...
...

Prescrit le(s) appareillage(s) suivant(s) :

...

Code

Libell

Nombre

...

Diagnostic:
...
...
...
...
...

Premire attribution

Nature de la maladie :

.., le

Matre appareilleur

Appareil provisoire

Renouvellement

.., le

Mdecin prescripteur

Accident du travail,
Professionnelle,
APCI
ou autre prciser :

Prire coller ce rapport aprs lavoir rempli.