Bulletin d’inscription

Saison 2010-2011

NOM :.................................................... Prénom : ..............................................

NOM des PARENTS si différent de l’athlète :………………………..

Adresse : ................................................ Date de naissance : ...............................

............................................... Nationalité : ..................................................
.............................................. (Si Nationalité étrangère fournir une photocopie de la carte
de séjour de l’athlète ou du tuteur légal si celui-ci n’en a pas)

 Réinscription (cochez si oui) Téléphone : …………………………

M@il : …………………….…..
Personne à prévenir en cas d’accident : .......................................................................

** Cotisation & Catégories**

 Prix unique compétition : 110 €

Pour toutes les catégories (ce prix comprend la licence FFA et l’assurance)
Ecole d’athlé & Poussin
Benjamin & Minime
Cadet & Junior & Espoir
Senior & Vétéran

Remise sur les cotisations Pour 2 Adhérents d’une même famille : -10%, Pour 3 : -15% ; Pour 4 : -20% …

Le Maillot de club fourni à l’athlète pendant la durée de la saison sportive, reste la propriété exclusive du club, et doit donc
être rendu en fin de saison si l’athlète ne se réinscrit pas !!

Signature (obligatoire) :

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
** Pièces à joindre obligatoirement avec ce bulletin d’inscription **

Un certificat médical pour « la pratique de l’athlétisme en compétition, la cotisation, 2 timbres-postes,

le bulletin d’inscription dûment rempli ainsi que la fiche complémentaire.
Merci de rendre les dossiers d’inscriptions complets !!

** Plus d’Infos…**

Les entraînements ont lieu sur le Stade J-M Salinier les Mardi, Mercredi et Jeudi de 18h30 à 20h30 et dimanche
de 10h30 à 12h30 selon les catégories et groupes d’entraînements (peut être amené à modification)

Contact : Mail com.athle@gmail.com

 Fiche complémentaire
Saison 2011-2011

Autorisation parentale

Je soussigné (e) ………………..…………………………………. …………….. autorise mon enfant

………………….………………….. ………à se déplacer en voiture et/ou en car sous la responsabilité de son

entraîneur ou d’un dirigeant de la section athlétisme afin de se rendre en compétition.

Par rapport aux entraînements, je suis conscient(e) que mon enfant est sous la responsabilité de l’entraîneur à
partir du moment où il est sur le lieu d’entraînement et pendant les horaires d’entraînement concernant son
groupe. L’entraîneur ne pourrait être tenu responsable des problèmes liés au trajet, que l’athlète pourrait connaître
entre le lieu de pratique habituel et son domicile.

Signature des parents précédée de la mention « lu et approuvé » : Qualité :

Clause d’image

Je soussigné(e) (prénom + nom) …………………………………………………………………

- parent ou responsable de (prénom + nom de l'enfant) …………………………………
accepte par la présente, que les photos sur lesquelles figure (prénom + nom) ………………………………
puissent être utilisées uniquement à des fins professionnelles par l’ASBNL C.O.Ulis Athlétisme

Les photos pourront être publiées sur les sites internet http:// www.athletismecou.freesurf.fr et
http://athlecou.over-blog.com
En aucun cas, l’association ne cédera les photos visées à des tiers.

Signature + mention ‘Lu et approuvé’ :

 Demande d’Attestation d’inscription