RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE A09C0028

ATTERRISSAGE TRAIN RENTR DU SWEARINGEN SA226-TC METRO II C-FSLZ EXPLOIT PAR PERIMETER AVIATION LIMITED WINNIPEG (MANITOBA) LE 3 MARS 2009

Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le seul but de promouvoir la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni dterminer les responsabilits civiles et pnales.

Rapport denqute aronautique Atterrissage train rentr du Swearingen SA226-TC Metro II C-FSLZ exploit par Perimeter Aviation Ltd. Winnipeg (Manitoba) le 3 mars 2009 Rapport numro A09C0028 Sommaire
Le Swearingen SA226-TC Metro II (immatriculation C-FSLZ, numro de srie TC-222EE), exploit par Perimeter Aviation Limited et effectuant le vol PAG 640, arrive laroport international James Armstrong Richardson de Winnipeg (Manitoba) en provenance de St. Theresa Point (Manitoba) avec son bord deux membres dquipage et huit passagers. En approche finale de Winnipeg, on commande la sortie du train datterrissage, mais le train principal droit ne sort pas. Lquipage excute une approche interrompue, dclare une urgence et entre dans un circuit dattente pour tenter de sortir le train datterrissage. Les mthodes normales et durgence de sortie du train principal droit ne donnent aucun rsultat. Lquipage dcide dexcuter un atterrissage train rentr face au vent sur la piste 18, o le personnel de sauvetage et de lutte contre les incendies daronefs est prt intervenir. Au-dessus du seuil de la piste 18, avant le toucher des roues, lquipage coupe les deux moteurs et met les deux hlices en drapeau. 12 h 9, heure normale du Centre, lavion simmobilise doucement sur le ventre, sur laxe de piste. Les occupants quittent lavion, et on ne signale aucun bless. Les hlices, les volets et la partie infrieure arrire du fuselage de lavion sont lourdement endommags. This report is also available in English

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Autres renseignements de base

Le message dobservation mtorologique rgulire pour laviation (METAR) de 12 h1 pour laroport international James Armstrong Richardson de Winnipeg tait le suivant : vent du 180 vrai (V) 20 nuds avec des rafales 30 nuds, visibilit de 15 milles terrestres (sm) dans de la poudrerie, nuages pars 12 000 pieds, temprature de moins 4 C, point de rose de moins 7 C, calage altimtrique de 29,99 pouces de mercure. Les conditions mtorologiques nont pas t un facteur contributif au prsent accident. Lquipage de conduite tait certifi et qualifi pour le vol conformment la rglementation en vigueur. Lavion ntait pas quip dun enregistreur de donnes de vol, la rglementation ne lexigeant pas. Il tait quip dun enregistreur de la parole dans le poste de pilotage. La masse et le centrage de lavion respectaient les limites prescrites. Le dcollage de laroport de St. Theresa Point sest droul normalement, et pendant le vol tout indiquait que le train datterrissage tait rentr et verrouill. En approche de Winnipeg, on a command la sortie du train datterrissage; le tableau a indiqu que le train avant et le train principal gauche taient sortis et verrouills, mais que le train principal droit tait en mouvement. On a tent de rentrer et de sortir le train plusieurs reprises, mais on a obtenu le mme rsultat. Aprs avoir excut une approche interrompue, lquipage a signal au contrle de la circulation arienne quil avait besoin de temps pour valuer la situation, et il a communiqu avec le service des oprations et de lentretien du constructeur pour obtenir de laide. Lquipage a utilis la procdure de sortie de secours du train, mais la manuvre a chou.

Les heures sont exprimes en heure normale du Centre (temps universel coordonn [UTC] moins six heures).

-3De la cabine, on a observ le train et constat que le train principal gauche tait compltement sorti. Le train principal droit semblait coinc dans son logement, et la trappe tait partiellement ouverte. Le pneu intrieur reposait sur lintrieur de la trappe en question. (Voir la Photo 1). Lquipage a inform les passagers de la situation et, aprs avoir consult le constructeur, il a effectu un pos-dcoll sur le train principal gauche pour tenter de dgager le train droit de son logement, mais celui-ci est demeur coinc dans son logement. Comme il ne restait plus Photo 1. Pneu appuy contre lintrieur de la trappe du train que la quantit minimale de (Source : ministre de la Dfense nationale) carburant, on a dcid descamoter le train datterrissage et deffectuer un atterrissage train rentr. Une fois lavion immobilis, les passagers ont quitt lappareil par la porte principale de la cabine, tandis que le personnel charg du sauvetage et de la lutte contre les incendies daronefs se trouvait sur les lieux, prt intervenir. Lavion a t soulev alors quil se trouvait toujours sur la piste, et on a tir sur le levier de sortie de secours du train. Les trois trains se sont immdiatement dgags de leur logement respectif, et on les a abaisss compltement laide de la pompe main, avant de les verrouiller. Lavion a t remorqu jusqu latelier de maintenance de lexploitant pour y tre examin de plus prs. Lavion a t plac sur des vrins puis inspect. Les trappes des trains datterrissage principaux, les volets et la partie infrieure arrire du fuselage avaient t gratigns et endommags cause de leur frottement contre la piste. Le revtement extrieur de la trappe intrieure du train datterrissage droit tait trs bomb, tandis qu lintrieur de la mme trappe, le panneau en saillie portait une indentation et des marques de frottement causes par son contact avec le pneu numro trois2. Rien nindiquait que la trappe avait t endommage avant le vol. Le bord dattaque de la trappe du train et le profil dextrmit arrire du fuseau portaient des marques de frottement et dusure, car ils staient touchs (voir la Photo 3). On na pas pu vrifier lajustement de la trappe intrieure du train cause des dommages quelle avait subis. On a remarqu que la tringlerie (utilise pour ajuster la trappe du train) du vrin de la trappe en question tait denviron 1/8 3/16 de pouce plus courte que les tringleries des trois autres trappes. On a galement remarqu un certain jeu entre les manchons et la tringlerie de la trappe
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Le train datterrissage principal de lavion comprend quatre pneus; deux de chaque ct. Les pneus sont numrots de un quatre, et le pneu numro un se trouve lextrieur du train datterrissage gauche.

-4du train, mais ce jeu na pas t jug excessif. Lorsque la trappe tait ouverte, on remarquait que, en raison de leur ajustement, les charnires de la trappe extrieure du train datterrissage droit sarrtaient contre lintrieur du logement de train. La Section 32-30-00 du document M7 Aerospace SA226 Series Maintenance Manual prescrit un dgagement minimal de 0,063 pouce (voir lAnnexe A). On a effectu des cycles de rentre et de sortie du train datterrissage, et le train sabaissait sans contrainte et sans se coincer. Le dgagement entre le pneu numro trois et la trappe intrieure du train tait faible, mais le pneu a pass sans contrainte, car la trappe tait trs bombe. Pour faciliter le diagnostic, on a procd la rparation provisoire des panneaux extrieur et intrieur de la trappe en les redressant, mais Photo 2. Zone o le pneu donne contre le train datterrissage. on na pu maintenir la rigidit originale de la trappe. Dautres cycles de rentre et de sortie du train ont t effectus ultrieurement, et on a remarqu que, lors de la sortie du train, le pneu numro trois restait accroch quelques instants au panneau en saillie intrieur, mais la trappe ployait et le pneu descendait. Une charge latrale a t place sur la trappe pour reproduire les charges arodynamiques prvues pendant le vol. Le pneu numro trois a accroch le rebord du panneau en saillie intrieur (voir la Photo 2) o il est rest coinc, ce qui a arrt la sortie du train et fait bomber la trappe de train, tout comme il a t constat aprs laccident en question (voir la Photo 3).

-5La dimension des pneus a t vrifie, et on a constat que le diamtre du pneu numro trois mesurait environ un demi-pouce de plus que celui du pneu numro quatre. Le pneu numro trois, de marque Michelin, tait un pneu de 19,5 x 6,75 pouces qui avait t rechap peu avant laccident en question. Il avait t pos le 15 fvrier 2009 et utilis pendant 58 heures de vol ou 73 cycles cellule3 avant laccident en question. Le pneu Photo 3. (a) Dommages causs au rebord du panneau intrieur en numro quatre de marque saillie. Michelin tait un pneu neuf (non (b) Marques dusure causes par le frottement contre le rechap) de 19,5 x 6,75 pouces. Il profil dextrmit arrire du fuseau. avait t pos le 23 fvrier 2009 et utilis pendant 32 heures de vol ou 32 cycles cellule avant laccident en question. Il na pas t possible de vrifier la dimension de lancien pneu numro trois, qui avait t dpos le 15 fvrier 2009, car il avait t retir du service, et il ntait plus disponible. Le 21 mai 1984, lavionneur avait publi un document, Fairchild Aircraft Corporation Tips and Service (FACTS), prsentant lavis de service no 226-SN-131 dont la dernire rvision tait en date du 12 septembre 1990. La lettre FACTS stipulait que, en raison de la pratique accepte consistant poser des pneus rechaps sur la plupart des avions commerciaux, des diffrences dans la dimension des pneus pouvaient causer des difficults dans les logements de train, plus particulirement dans les logements des trains principaux. Lavis de service donnait des directives pour vrifier la dimension maximale des pneus poser, afin dviter que ceux-ci ne gnent la sortie du train datterrissage en restant coincs dans le logement du train. Le diamtre extrieur maximal dun pneu neuf avait t tabli 19,2 pouces et la largeur maximale de son paulement 6,35 pouces. Lavis de service donnait des directives sur la faon de fabriquer un gabarit pour mesurer les pneus neufs. En outre, il mentionnait que la dimension de tout pneu neuf allait augmenter une fois que le pneu serait mis en service4, mais que le diamtre maximal de la bande de roulement dun pneu usag ne devait pas dpasser 19,7 pouces et la largeur maximale de son paulement, 6,6 pouces.

Un cycle cellule reprsente un vol, du dcollage latterrissage, et il comprend galement toute manuvre de pos-dcoll excute dans le cadre dune formation ou des essais en vol. La fiche technique de Michelin donnant la mesure des pneus daronef indique que la dimension des pneus neufs augmente avec le temps, car la toile en nylon de la carcasse stire une fois le pneu mis en service. Le calcul de la pleine dimension est fond sur une srie de 50 cycles de dcollage.

-6Les pneus numro trois et numro quatre avaient t vrifis laide du gabarit avant quon ne les pose sur lavion, et il avait t tabli quils respectaient les limites prescrites. Aprs laccident en question, les pneus ont de nouveau t vrifis laide dun gabarit indiquant les dimensions dun pneu neuf. Le pneu numro quatre mesurait 18,75 pouces. Le pneu numro trois mesurait 19,25 pouces. Cette dernire valeur dpasse peine la limite de 19,20 pouces prescrite pour un pneu neuf, mais elle est bien infrieure la limite de 19,7 pouces prescrite pour un pneu usag. La trappe du train datterrissage comprend un panneau intrieur en saillie qui assure la rigidit de la trappe, mais cette conception a le dsavantage de comporter un rebord o un pneu peut rester accroch. Les trappes de train datterrissage de modles plus rcents davions Fairchild SA227 Metro III/23 ont t modifies afin dliminer ce rebord (voir la Photo 4).

Photo 4. Nouvelle conception de la trappe de train datterrissage qui est pose dans les modles plus rcents davions Fairchild SA227 Metro III/23.

Un examen des dossiers techniques de lavion a indiqu que les plus rcents travaux effectus sur les trappes du train datterrissage principal droit remontaient au 25 septembre 2008, lors dune inspection de phase 8 5, soit 513 heures de vol ou 663 cycles avant laccident en question. La trappe intrieure du train datterrissage principal droit avait t dpose pour la rparation dune tle. La trappe du train datterrissage avait t rpare puis repose avec une charnire arrire neuve. Les manchons des charnires avant et arrire avaient t remplacs, car ils taient uss. Une inspection fonctionnelle de la trappe avait t effectue conformment au formulaire 316 et aux exigences de linspection de phase 8 pour vrifier son ajustement. Le
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Linspection de phase 8 fait partie dun programme dinspection approuv, labor par lexploitant. Un des lments de linspection de phase 8 consiste inspecter le train datterrissage (aux 300 heures). Le formulaire 31 est une liste spciale de vrification du train datterrissage. La liste a t labore par lexploitant afin de rduire 300 heures le dlai entre les inspections, alors que le constructeur recommande une inspection aux 600 heures. La liste de vrifications a t

-7formulaire 31 prvoit une inspection visuelle des trappes de train datterrissage pour vrifier si elles ferment bien et si le train datterrissage est bien carn. Par contre, les trappes doivent souvrir assez facilement pour prvenir le blocage du train datterrissage en position rentre. Linspection visuelle est tributaire des comptences du spcialiste de la maintenance. La Section 32-30-00 du document M7 Aerospace SA226 Series Maintenance Manual prcise que, aprs la pose dune trappe de train datterrissage, ou lexcution de travaux de maintenance visant des trappes de train datterrissage ou des composants servant au fonctionnement de la trappe, il faut ajuster les trappes de train datterrissage conformment aux procdures indiques dans le manuel de maintenance. Dans le cadre de la procdure, la tringlerie de la trappe est dfaite, et le train datterrissage est compltement rentr; le poids du train repose sur le crochet de verrouillage train rentr. Les portes sont fermes lune aprs lautre, et la tringlerie est rgle de faon ajuster les trappes au bon niveau. Cette procdure permet dviter le frottement des trappes contre le profil dextrmit arrire du fuseau. Un ajustement trop serr rduirait le dgagement entre le pneu et la trappe de train pendant la sortie et la rentre des atterrisseurs. Aucune inscription nindique que les trappes du train ont t ajustes conformment aux exigences du manuel de maintenance. Par contre, le fait quil ny ait aucun document de maintenance cet effet ne signifie pas que lajustement na pas t effectu. Les inspections de phase 27 et du formulaire 31 ont t effectues ultrieurement, le 7 janvier 2009, 188 heures de vol avant laccident en question. Le 15 dcembre 2008, lindicateur du train datterrissage principal droit navait pas indiqu que le train tait rentr et verrouill, une fois le train rentr. Le train avait t sorti et rentr des fins de vrification, mais il avait t impossible de reproduire la dfaillance. Le train avait t lubrifi, et lavion avait t remis en service, mais le problme tait rapparu le jour suivant. La biellette du vrin intrieur du train datterrissage droit avait t rgle de faon ce que le train datterrissage se trouve plus prs du crochet de verrouillage train rentr, et la dfaillance ne sest pas reproduite. Le 2 mars 2009, le jour prcdant laccident en question, un indicateur a signal de faon intermittente au cours du premier vol de la journe que le train datterrissage principal droit reposait sur le crochet de verrouillage train rentr. Lindicateur reli aux volets et aux trains datterrissage a t remplac, et les contacteurs de fin de course de train rentr ont t nettoys. On a sorti et rentr le train datterrissage des fins de vrification, et aucune anomalie na t constate; lavion a t remis en service. Au cours de ces deux vnements, la vrification du dgagement de la trappe du train datterrissage aurait t faite dans le cadre du dpannage et des exigences lies aux essais de rentre et de sortie du train datterrissage.

labore en raison de la rigueur de lenvironnement dans lequel les avions sont exploits, et linspection en question est effectue en mme temps que linspection aux 300 heures prvue dans le programme dinspection. Linspection de phase 2 fait partie dun programme dinspection approuv, labor par lexploitant. Un lment de linspection de phase 2 consiste en linspection du train datterrissage aux 300 heures.

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Analyse
Le train datterrissage principal droit na pas pu sortir compltement de son logement, car le pneu numro trois tait bloqu par la trappe intrieure du train datterrissage. Plusieurs facteurs ont fort probablement contribu au fait que la trappe faisait obstacle au pneu. En position rentre, lajustement de la trappe intrieure du train datterrissage droit tait trop serr. Lorsque la trappe tait ouverte, les charnires de la trappe extrieure du train datterrissage droit sarrtaient contre lintrieur du logement de train cause de leur ajustement. Les travaux qui avaient t faits sur la trappe intrieure du train datterrissage droit dans le cadre dune inspection en septembre 2008 ont pu altrer la configuration et lajustement de la trappe. Une vrification de lajustement tait prescrite aprs les travaux en question, mais aucune inscription ne confirme quelle a t faite; seule linspection visuelle prescrite par le formulaire 31 a t effectue, laquelle est tributaire des comptences du spcialiste de la maintenance. Le fait quil ny a pas dinscriptions de maintenance ne signifie pas que la vrification de lajustement na pas t faite, mais les carts relevs relativement lajustement des deux trappes du train datterrissage principal droit auraient d tre corrigs. Aprs la rparation de la trappe du train datterrissage lors de linspection de phase 8, les trappes ont t inspectes visuellement trois reprises, mais aucune inscription nindique que les trappes du train datterrissage ont t ajustes. Par consquent, le mauvais ajustement des trappes du train datterrissage est probablement pass inaperu au cours de quatre inspections distinctes. La trappe de train datterrissage mal ajuste aurait rduit le dgagement entre le pneu et la trappe durant la rentre et la sortie du train. lui seul, le mauvais ajustement naurait probablement pas caus les problmes (obstacles) relevs dans le prsent accident, car lavion a t exploit pendant 663 cycles sans aucun incident. Seize jours ou 73 cycles avant laccident en question, le pneu numro trois a t remplac par un pneu rechap. Au moment de sa pose, le pneu en question tait conforme aux limites prescrites pour les pneus neufs, mais sa dimension a augment jusqu ce quelle soit, au moment de laccident, tout juste suprieure la limite tablie pour un pneu neuf, mais bien en-de de la limite tablie pour un pneu usag. La fiche technique du fabricant indique quun pneu neuf atteindra sa pleine dimension dans les 50 cycles de vol. Il est probable que le diamtre du pneu na pas beaucoup augment, car ltirement de la toile en nylon de la carcasse se serait produit lors de lutilisation antrieure du pneu, avant son rechapage. Toutefois, sa dimension a suffisamment augment pour que son diamtre mesure environ un demi-pouce de plus que le pneu neuf numro quatre pos 32 cycles plus tt. La dimension de lancien pneu numro trois, celui qui avait t remplac (donc usag), na pas pu tre vrifie, mais il est probable que sa dimension tait plus petite que le pneu de remplacement, car rien nindiquait quil avait dj entrav le fonctionnement de la trappe pendant quil tait en service.

-9On a galement remarqu un certain jeu entre les manchons et la tringlerie de la trappe du train, mais ce jeu na pas t jug excessif. Depuis leur pose, les manchons se seraient graduellement uss en service pendant 663 cycles, ce qui aurait provoqu un lger retard dans la squence douverture des trappes du train datterrissage cause de la charge arodynamique. Leffet combin dune trappe de train datterrissage mal ajuste et de la pose dun pneu rechap aux dimensions plus grandes, ainsi que dun jeu entre les manchons et la tringlerie qui croissait et dune charge arodynamique sur la trappe du train datterrissage, a suffisamment rduit le dgagement pour que le pneu intrieur droit accroche le rebord du revtement intrieur de la trappe, ce qui a gn la sortie du train datterrissage droit.

Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. La trappe intrieure du train datterrissage droit tait mal ajuste, ce qui a rduit le dgagement entre le pneu et la trappe au moment de la sortie du train datterrissage. Il est probable que le mauvais ajustement de la trappe du train datterrissage est pass inaperu au cours de quatre inspections distinctes. Leffet combin dune trappe de train datterrissage mal ajust, de la pose dun pneu rechap ayant une dimension plus grande que le prcdent, dun jeu croissant entre les manchons et la tringlerie et de la charge arodynamique sur la trappe de train datterrissage a suffisamment rduit le dgagement pour que le pneu numro trois saccroche sur le rebord du revtement intrieur de la trappe, ce qui a empch la sortie du train datterrissage droit.

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Fait tabli quant aux risques

1. Le train datterrissage a t conu de faon ce que les pneus soient placs trs prs des trappes du train datterrissage pendant leur fonctionnement. Le revtement intrieur de la trappe du train datterrissage comprend un rebord sur lequel un pneu risque de saccrocher si lon ne sassure pas de poser un pneu de la bonne dimension ou de bien ajuster la trappe du train datterrissage.

Autre fait tabli

1. Dans les avions Fairchild SA227 Metro III/23 de construction plus rcente, le rebord du revtement intrieur de la trappe a t redessin, et il prsente un profil moins en saillie, ce qui permet de remdier quelque peu aux problmes de dgagement des pneus.

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Mesures de scurit prises

Aprs laccident en question, lexploitant a immdiatement effectu une valuation des risques au moyen de son systme de gestion de la scurit. Une inspection critique de la flotte a eu lieu afin de rduire les risques que le problme se rpte, et plusieurs mesures de scurit potentielles ont t cernes. Un examen du formulaire 31 de son programme dinspection a t entrepris en vue dinclure une vrification pour relever toute marque de frottement ou de dommage cause par un contact entre la trappe et le pneu. En outre, une vrification plus pousse de lajustement a t mise en place pour cibler des zones plus prcises du train datterrissage, comme les profils dextrmit du fuseau. Loutil servant mesurer les pneus a t modifi pour rduire le diamtre maximal admissible dun pneu neuf, lequel est pass de 19,02 18,95 pouces; les pneus qui taient plus grands que la limite prescrite ont t retirs des rserves. Lexploitant tudie galement la possibilit de modifier les trappes du train datterrissage pour rduire ou liminer tout obstacle possible. Le constructeur, M7 Aerospace, a de nouveau publi dans la dernire dition de mars 2009 de sa publication FACTS (Fairchild Aircraft Corporation Tips and Service) le document en date de mai 1984 qui donne des renseignements sur la dimension des pneus. Le prsent rapport met un terme lenqute du Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) sur cet vnement. Le Bureau a autoris la publication du rapport le 24 septembre 2009.

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Annexe A Nomenclature et spcifications tires du Manuel de maintenance

Ce document nexiste pas en franais.