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La psychothrapie des psychoses

Confrence du Dr Jean-Jacques PINTO, psychanalyste l'hpital de jour d'Aubagne (Bouches-du-Rhne) le jeudi 24 septembre 2009 1) Pour se faire une ide de la ou des psychoses, l'argument d'autorit ne vaut pas lorsqu'on a un minimum d'esprit scientifique : Wikipdia : "L'argument d'autorit consiste lors d'une discussion invoquer une autorit plutt que prsenter un raisonnement ou recourir la violence. L'argument d'autorit accorde de l la valeur un propos en fonction de son origine plutt que sur son contenu." Des commentaires de Freud, Lacan, etc. sur le cas Schreber, nous ne retiendrons donc que ce q qui "tient la route" cliniquement ou logiquement. a) Nous sommes redevables Freud d'avoir invent la psychanalyse, mais cela ne l'a pas empch de commettre des erreurs. Seul un acte de (mauvaise) foi incompatible avec une dmarche scientifique pourrait chercher les perptuer. . Freud : "la pulsion s'taie sur le besoin", par exemple la bouche deviendrait une zone rogne (pulsion orale : sucer son pouce, mcher du chewing-gum, fumer, etc.) parce qu'elle intervient tout d'abord pour satisfaire la faim. Mais l'chographie nous montre dsormais le ftus suant son pouce in utero alors que, "sous perfusion" grce au cordon ombilical, i il ne connat pas encore la faim. Freud, tudiant le cas du Prsident Schreber (autobiographie : "Mmoires d'un nvropathe") le nomme paranoa (dementia paranoides), juxtaposant deux diagnostics que la clinique f franaise classique oppose : la paranoa : psychose chronique systmatise, non dficitaire, avec interprtations ou i intuitions dlirantes, mais sans hallucinations, la schizophrnie paranode (dementia praecox paranoides) : psychose chronique non systmatise, dficitaire, avec hallucinations, interprtations ou intuitions d dlirantes, Pour des raisons extra-scientifiques (rivalit avec Bleuler, etc.) il considre qu'il s'agit d'une psychose unique deux versants, selon que l'emporte la dconstruction (schizophrnie) ou la reconstruction (paranoa). L'observation clinique et des a arguments logiques (voir ci-dessous) semblent prouver le contraire. Freud, bien qu'il fasse preuve d'ingniosit dans les transformations grammaticales de l'nonc "je l'aime" suppos sous-jacent aux diverses varits de paranoa, fait l l'erreur de voir son origine une homosexualit sous-jacente, que Lacan rfutera. b) Nous sommes redevables Lacan de "l'inconscient structur comme un langage", mais lui aussi a fait des erreurs qu'il convient de dissiper pour faire voluer la question. Lacan rfute juste titre la thse freudienne de l'homosexualit sous-jacente dans la psychose de Schreber. Son "retour Freud" ne l'empche pas d'crire (crits II, p. 83) : "Nous croyons pouvoir dire que Freud a ici failli ses propres normes et de la faon la plus contradictoire [...]. Cette dfaillance a sa raison dans la ncessit, soit dans le fait que F Freud navait pas encore formul lintroduction au narcissisme." Il lui substitue une hypothse plus radicale, que nous tenterons d'tayer plus loin, sur l'absence d'investissement maternel (si l'on entend au sens lacanien par "phallus" le complment

imaginaire du manque de la mre observ ailleurs que dans la psychose) : "Sans doute la divination de linconscient a-t-elle trs tt averti le sujet que, faute de pouvoir tre le phallus qui manque la mre, il lui reste la solution dtre la femme qui manque aux hommes. Cest mme l le sens de ce fantasme, dont la relation a t trs remarque sous sa plume et que nous avons cit plus haut de la priode dincubation de sa seconde maladie, savoir lide quil serait beau dtre une femme en train de subir l laccouplement . Il tire des textes de Freud le terme de Verwerfung (rejet), qu'il traduit par forclusion, ce qui, outre la pertinence du concept, prsente l'avantage de doter la psychose d'un mcanisme spcifique, comme la Verneinung (dngation) pour la nvrose et la Verleugnung (dni) p pour la perversion. Mais pour des raisons complexes (entre autres la fidlit Freud), il semble considrer qu'il n'existe qu'une seule psychose, la paranoa (le terme de dementia paranoides disparait), dnomination qui chez ses disciples sera indcrottablement attache au nom de Schreber ("la paranoa du Prsident Schreber"). Alors qu'il s'agit cliniquement d'une forme rare de schizophrnie tardive (aprs 50 ans) d'abord hbphrno-catatonique puis paranode, cicatrisant ensuite favorablement en une paraphrnie : cette psychose non systmatise, donc toujours aux antipodes de la paranoa, juxtapose un dlire fantastique (saga style Dunes ou Le seigneur des anneaux) une parfaite adaptation au rel, compatible pour Schreber avec la reprise de son activit de juge grce un psychiatre fort comprhensif pour l'poque. Lacan (crits II, p. 84) reconnat pourtant pour la premire phase : "Pour nous, nous pouvons nous contenter de lattestation que nous en apportent les certificats mdicaux, en nous donnant au moment convenable le tableau du patient plong dans la stupeur catatonique", syndrome prsent dans l'hbphrno-catatonie mais incompatible a avec la paranoa. Enfin Lacan, comme Freud, tire, malgr son brillant expos, bien moins d'lments du texte de Schreber qu'il n'est possible de le faire, tant ce texte est riche et dtaill. Un travail d d'quipe exhaustif s'aidant de l'informatique s'imposerait ici. c) Du point de vue empirique, la clinique franaise rend bien mieux compte des faits d'observation (cette mise au point sur la nosographie, et les raisons qu'avaient Freud et Lacan de la dnier, ne peut prendre place ici et fera l'objet d'un texte ddi) : Il n'y a pas une mais deux psychoses chroniques opposes : paranoa et schizophrnie. Seule la seconde (ainsi que les b bouffes dlirantes) peut jusqu' nouvel ordre bnficier d'une psychothrapie. il y a le fou compltement "fondu" : le schizophrne, liqufi, vaporis, tiquet aux temps hroques "dment prcoce" tant la dissociation (ido-verbale, affective et comportementale) aboutit un "dficit" mimant la dchance crbrale. Dans les cas relativement favorables (schizophrnie paranode), il y a reconstruction partielle et anarchique d'une identit dlirante "non systmatise", avec hallucinations. Freud range avec raison cette psychose, o domine la dconstruction, du ct de l'hystrie ( (inconsistance du moi). il y a l'inverse le fou compltement "givr" : le paranoaque, pris en masse, monolithique, inbranlable dans sa conviction dlirante. Il passe insensiblement du caractre paranoaque la psychose proprement dite, sans qu'on trouve trace d'un effondrement pralable suivi d'une reconstruction "en bton". Freud, qui a tort de ne pas y voir une psychose autonome oppose la premire. la range toutefois avec raison du ct de la n nvrose obsessionnelle (hypertrophie du moi). Entre les deux extrmes il y a les diverses consistances de "pte", depuis l'hystrique psychoplastique, mallable, influenable, jusqu' l'obsessionnel psychorigide, sans souplesse, en passant par la "bonne pte", le sujet non-nvros (qu'il vaut mieux viter d'appeler "normal" car il est minoritaire en face des "normoss" majoritaires ...).

Une hypothse, taye par de nombreuses observations et dveloppe plus bas, fait correspondre l'ventail des structures mentales au degr d'investissement de l'enfant par les parents. Nous pouvons donc prsent dessiner la "marguerite" en modifiant l lgrement le nom des ptales : je t'aime ... - pas du tout, trs peu, couci-coua, beaucoup, passionnment, la folie t - schizophrne, hystrique, phobique, non-nvros, obsessionnel, paranoaque. h pas du tout schizophrne trs peu couci-coua beaucoup hystrique phobique non-nvros passionnment obsessionnel la folie paranoaque p

Cette chelle des degrs de l'investissement parental fera ventuellement l'objet d'une prochaine confrence sur l'Analyse des Logiques Subjectives. Si seule la schizophrnie (ainsi que les bouffes dlirantes) peut bnficier d'une psychothrapie, c'est parce que, comme on le verra, on peut combler un manque mme considrable, mais on ne sait pas fissurer un bloc sans faille. 2 2) Les trois identifications et les trois niveaux de la structure psychique : Recourrons pour commencer l'Analogie de l'ordinateur, contestable prolongements, mais fort utile dans un premier temps "pdagogique" : dans ses

L'esprit est au corps ce que le programme ("software") est l'ordinateur ("hardware").


- De mme que l'ordinateur sa sortie d'usine est quasiment vide, et ne pourra donc assurer une diversit de fonctions que si on lui apporte diffrents programmes rdigs grce aux langages de programmation (qui sont plutt des codes), - de mme le corps la naissance est pourvu de fonctions psychiques minimales, mais l'esprit avec sa diversit de fonctions ne lui viendra que des apports surtout verbaux de l'entourage (langage humain), avant que la trace de ces apports ne soit-elle mme rendue inaccessible ("refoulement") par certains apports d'un type particulier. - sa sortie d'usine l'ordinateur est muni de sa seule lectronique, et de petits programmes rsidents en mmoire morte lui permettant d'accepter - voire de solliciter - l'apport de programmes extrieurs bien plus labors. - sa naissance, le corps est muni de son seul quipement hrditaire, avec - selon la thorie de l'attachement - de petits programmes rsidents dans le cerveau lui permettant de solliciter l'apport extrieur non seulement de rponses ses besoins, mais aussi de modles de comportement bien plus labors, qui constituent le processus d'humanisation - que les psychanalystes prfrent nommer processus d'identification. De mme qu'une erreur de programmation n'a rien voir avec une panne lectronique, la logique des fantasmes et de l'inconscient n'a rien voir avec les lois de l'anatomie et de la physiologie en jeu dans le fonctionnement normal ou pathologique du corps. Lacan nomme Symbolique l'ordre du langage, radicalement autre que le corps, d'o sa dnomination d'Autre avec un grand A, ou "grand Autre". On peut se faire une ide de son extriorit par rapport au Rel biologique du corps en pensant au monolithe noir "extraterrestre" au dbut du film "2001, l'Odysse de l'Espace" de Stanley Kubrick : "Dans un environnement dsertique, un groupe de singes survit partag en bandes rivales, se nourrissant de vgtaux. Un matin, ils dcouvrent un mystrieux monolithe noir dress sur leur territoire. Lun deux, alors quil joue avec des os et que la Lune, le Soleil et le

monolithe sont sur un mme axe, sveille lintelligence en apprenant se saisir dun os et frapper le sol. Le lendemain, lors dun affrontement avec une bande adverse, les singes "veills" tuent un singe ennemi laide de leur nouvelle arme." Aussi bien chez le futur psychotique que chez le futur non-psychotique, la parole et le langage sont connus. Schreber entend des voix qui formulent : Noubliez pas que la nature des rayons est quils doivent parler , et il crit une autobiographie de plusieurs centaines de pages !! Dire (contresens hlas trop souvent entendu) le psychotique n'a pas accd au Symbolique n'est donc absolument pas fond : a ne pourrait se dire que de l'enfant-loup ou de l'enfant sauvage. Le psychotique n'a pas accd quelque chose dans le symbolique, nous allons b bientt dcouvrir quoi. l'interface entre le Rel du corps percevant S (sujet biologique, "hardware") et le Symbolique (langage o va baigner l'enfant, "software"), une "zone-tampon" va se constituer, faite d'une double paisseur d'Imaginaire puis de Ralit psychique (fantasme), qui va permettre l'quilibre psychique, l'homopsychie (mais, dit-on : "il n'y a pas d'homme quilibr, il n'y a que des quilibristes" !) : par analogie avec la biologie ("homostasie", "homothermie"), ce terme d'homopsychie dsigne la stabilit psychique relative du sujet non-psychotique. La prsence de ce tampon va avoir pour effet de filtrer, la manire de lunettes de soleil, la perception du Rel par le corps (se reporter mon article Mtaphore et connaissance). )

rel (perceptions) filtre symbolique


Les trois identifications qui gnrent la structure psychique permettent de comprendre comment va se constituer cette zone-tampon. Le terme psychanalytique d identification (qui dsigne la fois le processus et son rsultat) est ici prfrable celui de personnalit , qui repose sur le prsuppos de la personne , de l individu psychique Premire identification : La parole entre en rptition d'elle-mme, traversant le sujet physique ; a parle , et a parle tout seul comme on dit il pleut , "il" tant impersonnel : il n'y a pas d'auteur la parole, le sujet ne se reconnat pas comme auteur de l'nonc. Naissance de l'automatisme de rptition. La deuxime identification fonde depuis le dire du parent (le nom propre, les pronoms personnels difficiles acqurir) la conviction de lenfant dtre quelquun, une entit, un tout, une personne, un individu, un "moi", ce dont il ne peut faire lexprience directe. Faute d'une garantie verbale (le dire parental mmoris pour la vie), cette conviction ne tient pas : chez le schizophrne, o ce dire a manqu, la dpersonnalisation saccompagne de convictions inverses (et rebelles lexprience) : que son image nest pas la sienne, ou est clate, ou a disparu ( signe du miroir ), quil nest pas une entit spare du reste du monde ( transitivisme ). Comme Dieu cre son image l'homme, qui peut de ce fait se croire tout puissant, le moi de l'enfant se cre l'image (verbale !) du parent suppos ce stade tout puissant. Ce mirage de toute puissance infantile est nomm moi idal, ne pas confondre avec l'Idal du moi (qui est au Surmoi ce que la carotte est au bton : c'est le destin souhait l'enfant par les parents, un destin qui, en excluant d'autres, implique donc un renoncement la toute puissance). Analogie : Le moi est au sujet divis $ ce que Louis XVI est la France. $ (sujet de l'inconscient) : patchwork htroclite de morceaux d'identit.

Moi : lment surajout qui croit donner son unit cet ensemble htrogne ; le moi croit faire "cavalier seul" (alors que c'est le cheval qui le mne), il prend le train en marche, il n'est que la partie merge de l'iceberg. Freud : "le moi n'est pas matre dans sa propre m maison". "La France", nous dit Mirabeau la veille de la Rvolution, "est un agrgat inconstitu de peuples dsunis", et non "la France une et indivisible". " Louis XVI croit gouverner et unifier cet agrgat, illusion dmentie par le "retour du refoul", la Rvolution : il va en "perdre la tte" ! On verra pourquoi dans la psychose l'lment surajout, le moi, vient manquer, d'o la dsagrgation, la dissociation, la dpersonnalisation etc. De plus, chez le non-psychotique, existe un bout de programme implant par le parent, et qui dit : "C'est toi qui le dis, c'est toi qui le fais, l'auteur de tes dires et de tes actes, c'est toi". Un libre-arbitre est suppos l'enfant ("choix" entre le bien et le mal qui entrane rcompense ou punition). Ce bout de programme manque chez le psychotique : "Ce n'est pas moi qui le dis, qui le fais" (d'o le commentaire de la pense et des actes dans l'automatisme mental). Le dialogue intrieur ('"je me dis que ...") est vcu comme intrusion d'une pense trangre (vol ou devinement de la pense, tlpathie, hallucinations intrapsychiques). La troisime identification parachve la mise en place du fantasme, "toffe du dsir", qui peut recevoir une dfinition linguistique : selon la thorie freudienne, un fantasme se laisse toujours exprimer par une phrase, ou plus exactement par une formule phrastique, dont chaque variante rpond en principe un fantasme distinct (J.-C. Milner). Dans l'exemple classique o Freud se fantasme ver de livre (Bcherwurm, version allemande du rat de bibliothque ), la squence syntaxique Le ver mange le livre met en relation ver (renvoyant par mtonymie Freud) et livre (renvoyant par mtonymie sa mre), relis par le verbe manger qui spcifie mtaphoriquement ce rapport dans le registre de la pulsion orale Les phrases du fantasme tissent le texte de la Ralit psychique, que lon distinguera soigneusement du Rel, et laquelle on peut donner pour synonyme le terme de subjectivit inconsciente. Ce sont les lunettes travers lesquelles on voit la vie en rose, en noir, etc., t travers un cran de fantasmes : "La ralit est la grimace du Rel" (Lacan). Il importe, en rsum, de bien distinguer les trois niveaux que la psychose bouleversera : Le niveau de la relation imaginaire m i(a) entre le moi et le moi idal, reprable dans le discours par tous les noncs grammaticaux commenant par "Je", donc revendiqus par le sujet conscient ou le Moi. Le niveau du fantasme $ a reliant le sujet inconscient l'objet du dsir, et reprable dans les noncs grammaticaux qui n'ont pas "Je" pour sujet (Par exemple : "On bat un enfant"). C'est le champ de la Ralit psychique. Le niveau de l'Inconscient, qui est un discours non-grammatical rgi par une logique purement combinatoire (lapsus, rves, associations libres : calembours, contrepteries, rbus etc.). Le fantasme se construit sur les associations inconscientes mais ne s'y rsume pas puisqu'il est dj une mise en forme grammaticale o peut jouer la mtaphore. Le fantasme se construit sur les associations inconscientes, donc agir sur ces associations aura une incidence sur la structuration du fantasme : en fournissant un tissu d'associations structures sur le modle de l'inconscient quelqu'un qui dlire faute de pouvoir fantasmer, on lui redonne l la possibilit de fantasmer et de ne plus dlirer. Abordons prsent un aperu des transformations grammaticales que subissent les noncs

parentaux lors de la deuxime identification (l'enfant les reprend tout d'abord la lettre, se dsignant la 3e personne ou par son prnom). Nous allons faire l'hypothse que tout nonc de l'adulte de la forme "A verbe B" subit chez l'enfant des transformations qui engendrent dans son discours intrieur les noncs :

B verbe A (action rciproque de l'enfant vers le parent) B verbe C (action de l'enfant vers les personnes et objets) B verbe B (action rflexive de l'enfant sur lui-mme).
Exemples classiques : A aime B B aime A, B aime C, B s"aime, ou inversement : A dteste B B dteste A, B dteste C, B se dteste. Cette hypothse est au principe de l'Analyse des Logiques Subjectives, mthode d'analyse de discours drive de la psychanalyse moderne. Dans tous les cas o l'enfant ne deviendra pas schizophrne, que fait le parent ? Avant mme que l'enfant parle, il INTERPRTE, au moins en partie, le vcu de l'enfant, ses sensations, ses besoins prsums, dans une forme attnue de dlire d'interprtation paranoaque o il s'imagine savoir d'avance ce que l'autre veut sans mme qu'il ait le dire (penser la formule : "je le connais comme si je l'avais fait"). Dans l'Amour ou la Haine, on se comprend muettement. C'est une forme de "lecture pour autrui" (autre exemple : supposer le dsir de vivre chez quelqu'un dans le coma). La transformation rflchie de ce je le connais, je sais l'interprter (A interprte B) donne un je me connais, je sais m'interprter (B interprte B), modr chez le non-nvros, surdimensionn chez l'obsessionnel. L'apoge en est l'nonc paranoaque : j'ai tout compris, et de mon fonctionnement interne, et de ce que veulent les autres sans mme qu'ils ouvrent la bouche . l'inverse le dsintrt du porte-parole pour un enfant mal-aim, le je ne sais pas ce qu'il a, et de toute faon je m'en moque", pourrait rendre compte, par la transformation rflchie, du je ne sais pas ce que j'ai, ni ce que je suis , d'o l'appel rpt vainement un savoir extrieur me disant ce que j'ai ou qui je suis, caractristique des noncs de type hystrique. Dans le cas du futur schizophrne, on peut supposer chez le parent un dire du type je ne veux rien savoir de cet enfant, sinon qu'il est un corps biologique dot de perceptions. Je me refuse interprter quoi que ce soit de ce qu'il ressent ou de ce qu'il veut (A N'INTERPRTE PAS B). L'nonc psychotique reprendra son compte (B N'INTERPRTE PAS B) ce refus d'interprtation de l'adulte, comme semblent le prouver ces paroles du Prsident Schreber, condenses par Lacan: On dit que je suis un paranoaque, et que les paranoaques sont des gens qui rapportent tout eux. Dans ce cas ils se trompent, ce n'est pas moi qui rapporte tout moi (B N'INTERPRTE PAS B), c'est ce Dieu qui parle sans arrt l'intrieur de moi par ses divers agents et prolongements. C'est lui qui a la malencontreuse habitude, quoi que j'exprimente, de me faire aussitt remarquer que cela me vise, ou mme que cela est de moi. Je ne peux pas jouer tel air de la Flte Enchante sans qu'aussitt lui qui parle m'attribue les sentiments correspondants, mais je ne les ai pas, moi . On peut aussi reprendre, sous l'angle de la transformation rflchie, le "C'est toi qui le dis" de la deuxime identification. Le "A dit B que ..." (A tant le parent) devient "B se dit que ...". Ce je me dis que ... va dsormais accompagner chez le non psychotique la rptition, voix haute d'abord, puis in petto, des propos de l'adulte. En revanche l'absence de cette

transformation pourrait, c'est notre hypothse, entraner chez le schizophrne l'absence d'attribution lui-mme de sa voix intrieure. C'est quelqu'un d'autre qui parle dans sa tte. Enfin sachant que le parent "mtaphorise" sur son enfant puisqu'il est l'objet de ses fantasmes (par exemple "mon cur, mon lapin, ma puce", etc.), l'absence de mtaphorisation du parent de schizophrne devient chez ce dernier un "rien dans ce qu'on dit n'est mtaphore", d'o l'exemple classique du patient qui regarde derrire lui lorsqu'un interlocuteur lui dit : "Vous avez une ide dernire la tte". De mme chez le prsident Schreber : ce propos, il me faut revenir en arrire sur le phnomne des "petits hommes" dont j'ai si souvent parl. Ayant pu constater dans un trs grand nombre de cas que, sous certaines conditions, les mes (rayons) font leur apparition dans ma tte ou dans une partie quelconque de mon corps sous forme d'hommes en miniatures, je suis trs prs d'en conclure que la facult de revtir dans certaines circonstances la forme humaine ou mme de devenir un tre humain doit tre considre comme un pouvoir gisant au plus intime de l'tre des rayons divins. Aussi de ce point de vue c'est d'une lumire toute nouvelle que s'claire la parole de la Bible : "Il cra l'homme son image; il le cra l'image de Dieu. Tout se passe comme s'il fallait donner ce verset toute la signification littrale que jusqu' prsent les hommes n'avaient gure os lui confrer . De mme galement dans l'exemple clbre de Lacan, o une dlirante qui vient de murmurer un voisin "je viens de chez le charcutier" s'entend hallucinatoirement traiter par lui de "truie" : "comme je ne parle pas de moi par mtaphore, si une mtaphore vient par association mon esprit (chez le charcutier on vend du cochon), ce ne peut tre que lautre qui la dit : il m'insulte". De nombreuses tudes cliniques attestent que la mre du futur schizophrne ne fantasme pas sur l'enfant venir. Elle ne voit dans sa grossesse qu'une prise de poids ou une maladie, Le corps qui nat n'est qu'un paquet de cellules, au mieux un animal domestique, nourri quant aux besoins, mais absent de ses fantasmes, donc du processus d'humanisation : de mme qu'elle ne lui a pas tricot de layette, elle n'a pas tiss autour de lui tout un rseau d'associations verbales dont le meilleur tmoin est le choix du ou des prnoms. On donne l'exemple de cette accouche qui, uniquement pour satisfaire aux formalits d'tat-civil, envoie la dernire minute son mari lire le premier prnom clbre sur une plaque de rue. On pense au western "Mon nom est Personne"... Si le sujet ne sombre pas d'emble dans la psychose infantile, son identit ne sera que ce vernis formel prt se craqueler l'adolescence. Ce sera un enfant trop sage, sans problmes, souvent hyperintelligent, voire gnial dans le domaine scientifique puisque le tampon de la Ralit psychique ne filtre pas sa perception du Rel : 'le gnie ctoie la folie' (les nombreux exemples comme celui du mathmaticien Cantor avec ses nombres transfinis seront dvelopps dans un article ddi). 3) Compltons la dfinition de l'identification, envisage prsent comme la connexion signifiant-affect, le signifiant tant le matriau sonore du langage, et l'affect toute motion simple (en gros : plaisir/dplaisir). Lors du parcours identificatoire, lors de la formation dans l'enfance du sujet de l'inconscient $ (sujet reprsent dans le langage qui se superpose au sujet biologique S), on passe de tuch automaton (Lacan, Sminaire Livre XI), "du hasard la ncessit" dirait Jacques Monod, c'est-d dire : on passe de la rencontre fortuite entre des mots (plus exactement des signifiants) et des situations charges d'affect) la rptition dsormais aveugle (automatisme de

rptition) qui va structurer la "personnalit", (Cette rptition inbranlable simule l'hrdit, l'instinct, la prtendue "nature humaine", alors qu'il n'existe en fait qu'une "condition humaine" : la prmaturation biologique qui, rendant le nouveau-n dpendant d de l'adulte, lui permet d'acqurir le langage, pour le meilleur et pour le pire), on passe donc du non-sens au sens, lequel, refoul, donne l'illusion d'un noyau d'tre, alors qu'il n'y a en nous qu'un semblant d'tre, un "partre". la mtaphore freudienne du fruit dot d'un noyau que l'analyse retrouverait sous la pulpe des influences parentales, succde la mtaphore lacanienne de l'oignon dont l'pluchage couche aprs couche montre ceci : seules les identifications successives, tissage de mots et d'affects, crent l'illusion de l'identit soi-mme et du sens comme paisseur, consistance et opacit.

Mtaphores freudienne et lacanienne de l'identification

La psychothrapie des psychoses (2me partie)


Confrence du Dr Jean-Jacques PINTO, psychanalyste l'hpital de jour d'Aubagne (Bouches-du-Rhne) le jeudi 24 septembre 2009

4) Il y a chez le schizophrne une "carence" de la fonction mtaphorique, donc de la p possibilit de fantasmer. Rappel : Le fantasme, nonc grammatical centr sur une mtaphore, se construit sur les associations inconscientes. Or, par suite du dfaut d'investissement parental, les signifiants (mmoriss par le sujet puisqu'il parle) n'ont pu tre relies entre eux par des chanes inconscientes. Si l'on joue sur l'tymologie du mot "texte" (tissu, textile), on dira que la trame, le rseau d'associations verbales "absurdes" qui permet au non-psychotique de parler des annes en association libre sur le divan de son psychanalyste (!) est en lambeaux chez le psychotique tant les lacunes y dominent. Comme les fantasmes, "soutiens du dsir", offrent au sujet des solutions aux crises, aux situations conflictuelles, "triangulaires", "dipiennes", l'impossibilit de les constituer fera basculer le schizophrne au pire dans le mutisme, au mieux dans ce que Lacan nomme "la mtaphore dlirante" : le dlire et les hallucinations viennent remplacer les fantasmes absents. Lacan : "Quon recherche au dbut de la psychose cette conjoncture dramatique. Quelle se prsente, pour la femme qui vient denfanter, en la figure de son poux, pour la pnitente avouant sa faute, en la personne de son confesseur, pour la jeune fille enamoure, en la rencontre du pre du jeune homme , on la trouvera toujours, et on la t trouvera plus aisment se guider sur les situations au sens romanesque de ce terme." Il ne s'agit donc pas dans la psychothrapie des psychoses d'user d'interprtations fondes sur un reprage analytique classique. Il est inutile d'attendre qu' la manire d'un nvrotique le schizophrne livre dans ses associations libres la clef de ses symptmes. Le caractre droutant, hermtique de ses dires vient probablement de ce qu'il n'y a l rien comprendre : les signifiants noncs n'ont pu tre relies entre eux par des chanes inconscientes, ou seulement de faon trs partielle dans les cas o le sujet a pu reconstruire quelque chose de sa ralit psychique sur un mode dlirant. On sait alors le danger des interprtations classiques qui dconstruisent ce fragile difice (de mme que l'coute analytique silencieuse peut faire dcompenser un sujet "border-line"). En effet, cheminant en sens inverse du processus d'identification, l'analyse transforme l'automaton en tuch, le sens en non-sens ('ce n'tait que a"), l'tre en dstre : elle dcompose (sens tymologique), dstructure, et dconnecte l'affect du signifiant : c(est une dsidentification. Lacan dit qu'elle va vers le dstre, la destitution subjective, et cette "dsintgration agressive de lindividu" s'accompagne souvent de phases de dpersonnalisation. C'est une "schizophrnisation" suffisamment lente pour pouvoir tre supporte. . Ici il faut donc une "psychanalyse l'envers" (Racamier), une "antipsychanalyse", une "psychosynthse" qui structure. Il faut synthtiser du sens la place du patient pour lui permettre de se constituer des fantasmes, une ralit psychique. Ces noyaux de sens peuvent n'tre qu'un semblant, la simple juxtaposition de signifiants crant toujours un effet de sens surtout si elle est rpte. Pour le patient dcrit dans mon Mmoire : Nous nous fixmes sur ses propos, avec le parti-pris de donner inconditionnellement du sens tout ce qu'il nous disait, partir d'associations purement verbales faites par assonance (du type coq--l'ne, calembour) ou par contigut/similarit (le mot qui nous

venait l'esprit par "association libre" : mtonymie et mtaphore). Nous lui proposions ces mots d'un ton assur et convaincu, comme si nous tions persuads que cela voulait dire quelque chose. Il s'agissait donc d'une mise en forme arbitraire et systmatique de tous ses dires. On lui fournit en quelque sorte les briques du LEGO pr-assembles, on rpare les lacunes de son s texte psychique. Si le sujet ne parle pas, on peut chercher engager le processus de symbolisation en dcrivant ce que l'on peroit de lui : son image corporelle, ses gestes, ses mimiques. Ceci revient verbaliser le non-verbal, ou encore transformer l"'analogique" en "digital", pour reprendre la terminologie de l'cole de Palo-Alto. Dans le cas de mon patient : Partant de l'hypothse qu'il tait dans l'impossibilit de symboliser de lui-mme son vcu psychique, nous rsolmes de le faire pour lui. Nous choismes de dcrire d'une faon aussi neutre que possible ses gestes, ses attitudes, ses mimiques, ralisant une sorte de "commentaire des actes" ou de miroir verbal. Par exemple : "Vous bougez la tte" - "Vous mettez la main droite dans votre poche" - "Vous nous regardez" - "Vous souriez". Plus rarement il nous est arriv d'imiter certains de ses gestes tout en les nommant. Une patiente de clientle prive dbarrasse par cette thrapie verbale de ses bouffes dlirantes rptition dcrit ainsi dans son journal le rle que j'ai jou dans sa gurison : "Vous m'avez ouvert le robinet de paroles". Une conclusion provisoire, reprenant ce que nous avons dit plus haut du rle du parent dans l'identification de l'enfant ("Avant mme que l'enfant parle, il INTERPRTE, au moins en partie, le vcu de l'enfant, ses sensations, ses besoins prsums, dans une forme attnue de dlire d'interprtation paranoaque") serait d'noncer comme un clin d'il cette formule l'emportepice : le remde la schizophrnie, c'est la paranoa !... Plus srieusement, voici un tableau rcapitulatif des structures psychiques et des moyens de les transformer. On remarque que la dernire colonne est identique la premire : la psychothrapie des psychoses joue dans son principe le rle du parent structurant, mme si les modalits techniques, comme il se confirmera plus bas, en diffrent nettement.
Structure nonpsychotique identification personnalisation, structuration connexion signifiantaffect tuch automaton non-sens sens tissage d'associations Psychanalyse dsidentification dpersonnalisation lente dconnexion signifiantaffect automaton tuch sens non-sens dvidage d'associations "Structure" psychotique dfaut d'identification dpersonnalisation brutale non-connexion signifiant-affect tuch non-sens non-tissage d'associations Psychothrapie des psychoses identification personnalisation, structuration connexion signifiantaffect tuch automaton non-sens sens tissage d'associations

5) La rponse du patient l'action psychothrapique. Dans une analyse classique, un des critres d'efficacit, au-del de la disparition de quelques symptmes, est le "changement de discours" : le patient se met structurer diffremment son propos, et comme "l'inconscient est structur comme un langage", c'est le signe d'une transformation profonde de sa "personnalit". Ici, la rponse du patient la psychothrapie consiste nous fournir de plus en plus de

matriel verbal "'a - signifiant", comme s'il nous encourageait continuer pour lui ce processus de symbolisation. Dans le cas dcrit dans mon mmoire, o le patient tait au dbut mutique : Au bout de peu de temps nous le vmes commencer se manifester par des hochements de tte. Quelquefois il disait "Oui" en souriant. Dans un second temps, il se mit nous dsigner du regard des objets ou des photographies affiches au mur de sa chambre. Nous nommions alors ce qu'il indiquait, et il approuvait d'un signe de tte ou d'un "Oui". [...] La mise en forme arbitraire et systmatique de tous ses dires tait simplement destine engager un processus de communication. C'est ce qui se passa en effet, puisqu'il se mit rapidement augmenter son dbit verbal, et faire des phrases compltes, comme si un feed-back s'tait tabli du fait que nous valorisions a priori ses productions verbales (dont le contenu tait alors trs banal). 6) Le rveil du dlire est prvisible, souhaitable et contrlable au cours de la thrapie : on peut le dcrire comme une psychose de transfert, par analogie avec la nvrose de transfert de la psychanalyse classique. P Parmi les facteurs qui interviennent probablement dans son dclenchement : Le fait que le thrapeute parle au patient de son corps : dans mon mmoire, le dlire porte principalement sur son corps, et commence par un malaise physique avec impression de m mort imminente. Le fait qu'il se trouv replac par le thrapeute dans une situation o il doit rpondre sur le plan symbolique, Il surviendrait alors une carence de rponse fantasmatique, comme Lacan le signale propos du dclenchement d'une psychose. Le dlire peut s'interprter ds lors : Comme une tentative pour reconstituer par la mtaphore dlirante une Ralit psychique qui s se drobe la saisie. Comme un moyen de communiquer avec l'autre, de lui parler : le dlire succde au silence et a aux associations banales. Comme un texte o se lit dans le registre dlirant ce qu'il ne peut symboliser comme le ferait un nvrotique : "Ce qui est forclos du symbolique revient comme rel". La rponse se fait sous la forme d'un dlire paranode dont les thmes annoncent, en "mtaphores dlirantes", les futurs fantasmes nvrotiques de la phase de gurison. Pour le patient dcrit dans mon mmoire (en simplifiant considrablement les thmes dlirants mon gard) : Il m'attribue des propos le concernant. J'incarne alors celui qui dsire pour lui, celui qui fixe quel sera son destin, un grand Autre tout-puissant qui veut uniquement sa mort : "Pinto veut qu'on m'opre de la tte. Depuis ce matin il le dit. Il me donne la petite bouteille [ses remdes] pour me faire oprer. Moi je ne veux pas me faire oprer mais si Pinto y tient, je me laisserai faire". Il dit nettement qu'il ne saurait se soustraire ce dsir, car le dsir de l'Autre, quel qu'il soit, vaut mieux pour lui que pas de dsir du tout. Il nous le confirme les jours suivants en allant activement la rencontre de ce destin (il attend l'ambulance). Le thme de morcellement se prcise : il dtaille quelles parties du corps doivent tre amputes. Quelques jours plus tard la mise en acte de la conviction dlirante se prcise encore : il monte dans une ambulance qui va chercher un autre pensionnaire l'hpital gnral. 7) Que faire lorsque le patient commence de lui-mme constituer des fantasmes de nature dipienne ? L'efficacit surprenante de la psychothrapie se manifeste au bout de quelque temps, quand les thmes dlirants commencent dcrotre pour laisser la place des fantasmes de type nvrotique de contenu voisin. Il faut alors continuer lui parler sur le mme mode que dans la

phase prcdente : Lorsqu'il commence de lui-mme, et avec ses propres souvenirs et associations, constituer des fantasmes de nature dipienne (dcs de son pre policier, attirance rotique pour les infirmires, nous le laissons faire sans rien en interprter, jugeant que cette nvrotisation ncessaire doit se poursuivre et se consolider, mais nous continuons lui constituer un "sous-sol" d'associations verbales a-grammaticales sur lesquelles il peut "s'appuyer" pour fantasmer. Nous agissons donc sur les parties de son discours qui chapperaient encore cette symbolisation, en vue d'carter au maximum le risque d'une rechute dlirante portant sur ce qui n'a pu tre symbolis. Ce n'est que lorsque le patient se met, comme le sujet sain ou nvros, refuser franchement les calembours (surtout en pratique prive : "Mais enfin, je ne vous paie pas pour me dbiter l'Almanach Vermot !"), qu'on est en droit de diminuer progressivement ce type d'associations, quitte le reprendre si le dlire menace de reprendre. 8) Le problme de l'orientation thorique dans les thrapies de schizophrnes : l'poque de la prise en charge de notre patient, il nous a fallu inventer notre propre mthode de psychothrapie : nous nous tions inspirs de la thorie lacanienne de la psychose en dpit du fait qu'on n'y trouvait aucune indication d'ordre pratique, la diffrence d'autres modles thoriques dont dcoulent directement des techniques peu prs codifies, ou de certaines mthodes (Rosen) paraissant surtout lies l'exprience pratique de la relation au schizophrne, avec une thorisation relativement peu dveloppe. En supposant une efficacit comparable des pratiques d'inspiration trs diffrentes, nous allons montrer en quoi notre approche en diffre radicalement. Pour cela, bornons-nous voquer quelques unes d'entre elles, en tentant d'en dgager certaines caractristiques que nous comparerons ensuite. 1) L'Analyse Directe de ROSEN Cette mthode utilise un type d'interprtation qui va directement aux significations inconscientes sans passer par les couches successives de dfenses. L'interprtation russie fait cesser l'acting-out ainsi que l'angoisse qui l'accompagne. Elle amne une scurisation temporaire et une possibilit de rationalisation. Pour cela elle doit tablir un lien entre quelque chose de la ralit extrieure et un aspect important des difficults actuelles du patient, se reporter gnralement l'avenir, contenir un lment de rassurance pour lui et l'loigner du point le plus brlant. Elle n'agit pas forcment par son exactitude, mais peut-tre par la haute chaleur motionnelle qu'elle vhicule ou par un effet de choc produit par le contenu. 2) La Ralisation Symbolique de M. A. SECHEHAYE "La Ralisation Symbolique est une psychothrapie qui s'adresse directement aux besoins, aux frustrations que le malade a subies dans sa petite enfance, pour les combler et les satisfaire sur le plan prsymbolique, magique et concret" (M. A. SECHEHAYE). Il faut rparer la frustration initiale en autorisant le malade assouvir son dsir de retour la mre. travers la mre-analyste, source de la satisfaction du besoin, le patient peut accepter la ralit bienfaisante, neutraliser ses pulsions autodestructrices par les tendances libidinales puises dans l'amour de la mre. Les gratifications passent par des objets "pr-symboliques (telle la pomme charge de reprsenter le sein dans le cas de la malade Rene). 3) Les psychothrapies de psychotiques d'inspiration kleinienne Mlanie KLEIN a surtout pris en charge des enfants psychotiques. Parmi ses disciples, ROSENFELD et BION ont considrablement enrichi, chacun leur manire, la technique et la

thorisation de la relation au psychotique. Tout au long du traitement l'analyste s'appuie sur la "partie non psychotique" de la personnalit du schizophrne. Il fait en sorte de montrer qu'il parle une personne saine d'esprit, sous peine de voir le patient se servir de l'identification projective pour essayer de se dbarrasser de sa "sant mentale", et rgresser massivement. D'autre part, l'analyste utilise son propre contre-transfert pour y trouver des indices sur lesquels fonder ses interprtations. 4) La mthode de structuration dynamique de GISELA PANKOW L'abord des psychoses se doit d'tre radicalement diffrent de celui des nvroses : "les troubles proviennent de la manire d'tre dans-le-corps". Si nous arrivons saisir une dynamique dans l'espace du corps vcu, l'accs l'autre pourra tre mis en route partir des conflits du champ spatial". Ces conflits consistent en une "dissociation de l'image du corps entre un contenant htrogne devenu limite du corps pour le scuriser symbiotiquement, et son contenu authentique". Pour aborder ces conflits et leur permettre de se symboliser, Pankow introduit les malades dans un "espace de jeu" grce aux techniques de modelage. Elle cherche par l crer chez eux des "greffes de dsir" afin de dclencher le processus de symbolisation : "l'objet model aide crer un espace potentiel" qui est le mme que celui o se situe l'objet transitionnel, mais ici l'objet est cr par le malade. Cet espace une fois amnag, un transfert peut se nouer et inaugurer la cure analytique proprement dite, o interviennent des interprtations au niveau symbolique. 5) Convergences et divergences entre ces diffrentes approches : elles se situent la fois dans la thorisation de ce qui favorise ou dclenche une psychose et dans les modalits techniques particulires chaque thrapeute. Tout le monde s'accorde sur le fait que le psychotique est incapable de reconstituer par luimme quelque chose qui lui manque, ce qui oblige utiliser une technique diffrente de l'analyse classique des nvroses. Ce qui lui est impossible, c'est la constitution d'une image du corps (ou d'un imaginaire), l'intgration de son Moi, l'laboration de fantasmes de type dipien, l'utilisation du langage caractristique du sujet nvrotique ou sain (qu'on parle de clivage du langage par le psychotique ou de carence de l'effet mtaphorique). En consquence, l'attitude du thrapeute consistera apporter ce qu'on estime avoir manqu, et qu'on situe gnralement au niveau de l'amour ou du dsir maternel : don d'amour, de parole, de prsence au sens propre ou au sens de chaleur affective, de rassurance, don de comprhension au sens large ou reformulation, par l'interprtation,d'une pense la drive, don de sens (greffe symbolique ou greffe de symbolique). Toutes les techniques s'appuient sur ce don, qui seul pourra permettre ensuite le retour une attitude psychothrapique plus classique. C'est justement l que notre approche diffre radicalement des autres : Non seulement elle ne ncessite aucun support (objet model par le patient, objet "prsymbolique" comme la pomme pour Rene), ni aucune attitude du thrapeute (chaleur motionnelle, ou maternage par la mre-analyste, ou appui sur la "partie non psychotique" du schizophrne pos comme sain d'esprit) : le don de parole suffit signifier au patient n notre dsir de le faire exister psychiquement, mais de plus elle ne repose chez le thrapeute sur aucune conviction d'avoir su analyser dans l'instant les mcanismes l'uvre chez le patient, et de lui dlivrer la "bonne" interprtation au bon moment : l'insistance mise connecter entre eux par jeux de mots des signifiants dpourvus de sens (ou jaillis sans tre analyss de l'inconscient du thrapeute) suffit faire illusion de sens, et retisser un Ralit psychique au patient. Point n'est besoin de comprendre ce qu'on dit au patient, seule l'urgence d'associer sans t temps mort doit primer. De la sorte, cette approche s'appuie, la limite du scandale, sur l'imposture du sens telle que

la rvle une analyse personnelle pousse suffisamment loin chez le thrapeute. Elle exhibe le ressort insignifiant de ce qui "donne un sens" la vie, et un orgueil mal plac:aux praticiens : seule une certaine agilit associative est ici requise, et non un savoir-faire clair par une longue exprience ou des connaissances livresques. Narcissisme et psychanalyse sont incompatibles (lire ce sujet le rsum du livre de J.-C. Milner : Luvre claire). 9) La thorie et la pratique en ce qui concerne les bouffes dlirantes (ou psychoses dlirantes aigus) d La thorie : les "trous" dans le rseau des associations inconscientes sont bien plus rares que chez le schizophrne, Le sujet peut au cours de sa vie ne jamais "tomber dessus", donc ne jamais dlirer ... Il faut vraiment que se prsente un concours de circonstances verbales, signifiantes en rapport avec une situation de manque pour que le sujet dcompense. On remarquera qu'alors son texte associatif bien moins lacunaire lui permet d'accder rapidement la "mtaphore dlirante", sans la dstructuration gravissime du syndrome de dissociation schizophrnique. Un exemple attest qui tmoigne de la nature verbale de l'inconscient : un jeune homme prnomm Alex ne s'a jamais avis que son prnom tait l'abrviation d'Alexandre. Une certaine anne le hasard du calendrier fait que la Saint Alexandre est suivie du mercredi des Cendres. L'inconscient du sujet en dduit fort logiquement que Alex = Alex-cendres moins cendres, que son prnom est comme amput. L o le non-nvros "assumerait", l o le nvros lirait peuttre une intention parentale dvaluante qui l'angoisserait ou le dprimerait, le sujet prpsychotique ne peut faire face cette mutilation du nom propre et dcompense. Alex fait sur-lechamp une bouffe dlirante o il se prend pour Dieu (l'tre non-manquant par excellence). Il a t guri par une thrapie verbale (l'vangile pourrait dire : "celui qui a souffert par les mots g gurira par les mots" ...). La pratique : la thrapie peut se faire " chaud" ( l'hpital, en consultation) ou " froid" (en c consultation) : " chaud" l'hpital : un confrre et ami initi par moi ce mode thrapeutique a frquemment pu obtenir des russites spectaculaires. Il s'enferme plusieurs heures, parfois une journe, avec un "entrant" en bouffe dlirante, et l'inonde d'associations verbales. Au bout de ce dlai le patient fond en larmes en dclarant quelque chose comme "on ne m'a jamais parl comme a", et l'pisode dlirant se t termine sans la moindre chimiothrapie. " chaud" en consultation : quelques jours avant Nol, une de mes patientes qui a dj fait deux bouffes dlirantes recommence un pisode hallucinatoire et interprtatif. Empitant sur mes congs, je la fais venir tous les jours une heure ou davantage, et,ouvrant fond le "robinet de paroles" de mes associations verbales, j je russis enrayer, rien qu'avec mots, la bouffe dbutante. " froid" en consultation : cette mme patiente sera au bout de quelques annes sans rechute, "nvrotise" par cette technique verbale, qu'elle finira d'ailleurs par rejeter. Ses dolances porteront dsormais sur la banale difficult se trouver un compagnon stable, sans que quelques ruptures amoureuses intercurrentes ne provoquent de dcompensation psychotique. 10) Conclusion et perspectives

Indications des psychothrapies de psychotiques Quiconque a vu un psychotique voluer juste avec des mots ne peut qu'entretenir de srieux doutes sur les hypothses gntique et mtabolique dans la gense de la schizophrnie. Pour caricaturer, a-t-on vu une hmophilie (gntique) ou un diabte gras (acquis) ragir une thrapie verbale ? Reprenons l'analogie avec l'ordinateur (hardware lectronique, software informatique). Si les rsultats avrs des neuroleptiques sont compatibles avec la piste mtabolique (un dsordre biochimique serait rpar au niveau biochimique comme une panne lectronique par l'lectronicien), en revanche la possibilit de transformer, mme partiellement, le destin d'un psychotique en lui parlant d'une certaine manire carte radicalement cette mme piste : rcrire un programme n'a jamais rpar un circuit "grill", Il ne faut pas prendre l'effet pour la cause : le programme en s'effectuant induit en dernire instance des modifications lectriques dans l'ordinateur, la Ralit psychique ("programme" verbal) en droulant son automatisme induit en dernire instance des modifications biochimiques dans le cerveau, mais, rptons-le, la logique des fantasmes et de l'inconscient n'a rien voir avec les lois de l'anatomie et de la physiologie en jeu dans le fonctionnement normal ou pathologique du corps. Ce qui prcde laisse intacte la question de l'autisme, o il semble que nombre de psychanalystes aient, sans discernement, assimil l'authentique psychose infantile gense psychique, un autisme base neurologique ,indpendant de l'attitude parentale, et relevant de moyens thrapeutiques spcifiques. Pour les schizophrnes en revanche, les possibilits psychothrapiques existent, S'il est vrai que "l'on est responsable de ce qu'on connat", il serait dommage de ne rien tenter, mme avec des patients chroniques (comme celui de mon mmoire, hospitalis depuis vingt ans !) : la psychothrapie apportera peu ou beaucoup, mais, correctement pratique, elle ne saurait a aggraver l'tat du patient. C'est donc une chance tenter dans la plupart des cas. Conditions de mise en uvre Il ne faut se lancer ni trop vite, ni tout seul dans ce genre de thrapie. Nous conseillons d'engager les prises en charge deux, et ce pour plusieurs raisons : - On supporte mieux l'angoisse qui ne manque de s'installer dans un face--face prolong avec un patient dstructur, surtout lors du dveloppement de la psychose de transfert. - Si l'un des deux thrapeutes doit s'absenter momentanment ou dfinitivement, celui qui reste fera la liaison avec le nouveau co-thrapeute. Contrairement au cas relat dans mon mmoire, o nous avions volontairement diminu le traitement ds le dbut, puisque la structure hospitalire permettait de grer les "dbordements" du patient, il vaut mieux en milieu ouvert ou en pratique prive maintenir la chimiothrapie jusqu' ce qu'une franche amlioration signe le moment d'envisager sa rduction trs progressive. La supervision des sances peut se faire soit lors des runions de l'quipe soignante,soit avec un intervenant extrieur. Enfin, mme si la technique proprement dite ne demande aucune comptence particulire, seulement une facilit pour le coq--l'ne et le calembour, mieux vaut, pour supporter le transfert psychotique sans se sentir trop dstructur, avoir fait un bout d'analyse personnelle. *****