European Scientific Journal Vol. 9 No.2

European Scientific Journal
January 2013 edition vol.9, No.2 ISSN: 1857 7881 (Print) e - ISSN 1857- 7431
LES DETERMINANTS DE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS CINQ ANS EN COTE DIVOIRE
Dr. Esso Lasme Jean Charles Emmanuel

Enseignant-Chercheur Universit Flix Houphout Boigny Centre Suisse de Recherches Scientifiques en Cte dIvoire (CSRS)
Abstract Mortality informations are country socio-economic and health progress indicators. Understanding the factors underlying child mortality increase remains a legitimate concern for sub-Saharan Africa countries. The interest of this paper is to highlight the determinants of children under five years mortality in Cte d'Ivoire. Using data from the DHS 1994 and EIS 2005, we considered three dependent variables such as infant and child mortality (Mij), child mortality (Mj) and infant mortality (Mi), the explanatory variables are the factors constituting demographic, socioeconomic, and those related to mother attitudes known in the literature as Africa child mortality determinants. From a logistic regression model, we enjoyed the role of different factors in child survival. We notice the birth rank of the child (1st and 7th and +), the low birth interval (less than two years), the fact that the mother hadnt practiced prenatal visit and her non-education. We recommended in addition to improving the reproductive health and family planning services, the act in favor of girls education. Women should also be encouraged to reduce number of children, space births and practice pregnancy visits.
Keywords: Child mortality, demographic factors, socioeconomic factors, mother attitudes
Rsum Les informations relatives la mortalit constituent des indicateurs de progrs socioconomiques et sanitaires dun pays. La comprhension des facteurs sous-jacents une forte mortalit des enfants demeure une proccupation lgitime pour les pays dAfrique. Lintrt de cet article est de mettre en relief les dterminants de la mortalit des enfants de moins de 139
cinq ans en Cte dIvoire. A partir des donnes de lenqute dmographique et de sant de 1994 et celle sur les indicateurs du sida de 2005, nous avons considr trois variables dpendantes que sont mortalit infanto-juvnile (Mij), mortalit juvnile (Mj) et mortalit infantile (Mi), les variables explicatives se constituant des facteurs dmographiques, socioconomiques et ceux lis aux attitudes de la mre rputs dans la littrature comme dterminants de la mortalit des enfants en Afrique. A partir dun modle de rgression logistique, nous avons apprci le rle des diffrents facteurs dans la survie des enfants. Quatre dentre eux se sont dgages comme dterminants la mortalit des enfants en Cte dIvoire. Ce sont le rang de naissance de lenfant (1er et 7me et+), le faible intervalle intergnsique (inferieur deux ans), le fait pour la mre de navoir pratiqu aucune visite prnatale et la non instruction de celle-ci. En plus daccrotre les services de sant reproductive et de planification familiale, il convient dagir en faveur de la scolarisation des filles. Les femmes doivent tre encourages rduire le nombre denfants, espacer les naissances et pratiquer les consultations prnatales en cas de grossesses. Mots cls : Mortalit des enfants, Facteurs dmographiques, facteurs socioconomique, attitudes de la mre
Introduction Les informations relatives la mortalit jouent un rle important dans la planification nationale du dveloppement dun pays. Elles constituent des indicateurs des progrs socioconomiques et sanitaires. Elles dfinissent lvolution de la situation dans lun des domaines qui proccupent le plus les hommes, savoir lallongement de la dure de vie et llimination de la mort prmature. Aujourdhui, toute disparition dun tre encore jeune est insupportable, la sant des enfants tant devenue une proccupation majeure au niveau de la communaut internationale. Dans les pays industrialiss, les dcs denfants sont devenus aujourdhui rares. En Afrique, la mortalit des enfants reste relativement leve (Nations Unies, 2013 ; Indepth 2012). Cela a suscit un intrt de recherche chez de nombreux chercheurs qui se sont penchs sur les facteurs sous jacents la forte mortalit des enfants dans les pays de lAfrique subsaharienne1-8. Cet article se focalise sur le cas spcifique de la Cte dIvoire, pays francophone de lAfrique Occidentale avec une superficie de 322 000 km2 et une population estime plus de 20 millions dhabitants (Perspectives Monde, 2011). Elle vise apprhender les dterminants de la mortalit des enfants de moins de cinq ans en Cte dIvoire. Il sagit, partir de donnes provenant denqutes caractre national sur la 140
mortalit des enfants de rpondre la question quels sont les facteurs qui influent le plus sur le risque de mourir des enfants dans ce pays ? Mthodes De nombreux auteurs se sont intresss aux dterminants de la mortalit des enfants de moins de 5 ans dans les pays en dveloppement et notamment en Afrique subsaharienne 315
. Ces facteurs, qui sont de plusieurs ordres, ont fait lobjet de reprsentations schmatiques
ayant chacun un intrt9-12. Desgres du Lo propose une nomenclature qui les classe en trois grands groupes : les facteurs dmographiques, les facteurs socio-conomiques et les facteurs lis lattitude de la mre13,14.. Pour analyser les dterminants de la mortalit des enfants en Cte-dIvoire, nous avons utilis des modles de rgressions logistiques. La rgression logistique est le modle indiqu lorsquon sintresse la probabilit darrive dun vnement tudi, le but tant de savoir parmi diffrentes variables, lesquelles influencent fortement la probabilit de lvnement et celles qui linfluent peine15. Dans notre cas, il sagit dexpliquer la probabilit de dcder de lenfant, les caractristiques de lenfant et de la mre tant connues. Nous recherchons, parmi des facteurs, ceux qui influent le plus sur le risque de dcs des enfants avant cinq ans.Pour ce faire, nous avons eu recours aux donnes de lenqute dmographique et de sant de 1994 et de lenqute sur les indicateurs du sida de 2005, ce qui donne galement une lecture de lvolution de ces dterminants dans le temps. Les variables utilises Dans tout modle, il y a une variable expliquer dnomme variable dpendante et des variables utilises pour expliquer la premire appele variables explicatives. Notre modle vise expliquer le dcs ou non durant lenfance. Les variables danalyse dcoulent des questionnaires de lEDS 1994 et de lEIS 2005. Les variables dpendantes Nous avons retenu comme variables expliquer les quotients de mortalit infantojuvnile, juvnile et infantile. Dans les questionnaires des deux enqutes, la question relative la survie de chaque enfant n vivant par femme en ge de procrer permet de distinguer les enfants survivants des enfants dcds. Pour les enfants dcds, lge au dcs en jour, mois ou anne a t saisi selon que lenfant est dcd respectivement moins dun mois, entre un mois et un an et entre un an et quatre ans rvolus. Ces diffrentes donnes permettent partir de la date de naissance des enfants de constituer les indicateurs de nos variables dpendantes. * La mortalit infanto-juvnile mesure par la variable dichotomique Mij prenant la valeur 1 si lenfant est dcd entre la naissance et le cinquime anniversaire et la valeur 0 si non.
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* La mortalit juvnile mesure par la variable dichotomique Mjqui prenant la valeur 1 si lenfant est dcd entre le premier anniversaire et quatre ans rvolus et la valeur 0 si non ; * La mortalit infantile mesure par la variable dichotomique Mi qui prenant la valeur 1 si lenfant est dcd avant son premier anniversaire et la valeur 0 si non ; Les variables explicatives Nous avons classifi les variables explicatives en trois grands groupes que sont les facteurs dmographiques, les facteurs socio-conomiques et les facteurs lis lattitude de la mre (Tableau 1).
Tableau 1: Les variables explicatives avec leurs modalits reconstitues Groupes de facteurs Variables Sexe ge de la mre la naissance Les facteurs dmographiques Rang de naissance de lenfant Modalits retenues Masculin Fminin Moins de 20 ans 20-34 ans 35 ans et plus Rang 1 Rangs 2-3 Rang 4 et plus Intervalle intergnsique Moins de 2 ans 2-3 ans 4 ans et plus Milieu de rsidence Type dapprovisionnement en Les facteurs socio-conomiques eau Lieu daisance Niveau dinstruction de la mre Urbain Rural Eau potable Eau non conseille Chasse deau Toilettes non recommandes Aucun Primaire Secondaire et plus Consultations prnatales Aucune visite Moins de trois visites Les facteurs lis lattitude de la mre Trois visites et plus Lieu daccouchement Dans un hpital ou centre de sant A domicile Sources : EDS 1994, EIS 2005, modalits reconstitues
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Rsultats Les rsultats des diffrents modles obtenus montrent une bonne prdiction relative des donnes et la qualit de la rgression. Les modles sont galement tous bien calibrs (pvalue du test suprieure 5%) ce qui signifie que les rsultats affichent un bon comportement, le modle tant capable de capter une partie de la corrlation recherche par la structure des facteurs. Les coefficients des courbes de ROC de la rgression sur la mortalit infanto-juvnile en 1994 et 2005 montrent enfin que les deux modles ont des pouvoirs discriminatifs proches. Les rsultats obtenus avec les donnes de lEDS 1994 Les enfants de rang 1 ont des risques de dcder relativement plus levs que ceux des enfants de rangs 2-3. Le risque de mortalit est multipli par 1,5 pour les enfants de premier rang. Ce rsultat se retrouve gnralement dans la littrature o les enfants de premier rang et ceux naissant beaucoup plus tard ont de fortes probabilits mourir durant les premires annes de vie. Une analyse plus pousse des donnes montre quil faut atteindre un rang de naissance vritablement lev ( partir de 7) pour que le risque de mortalit saccentue comparativement aux enfants ns en deuxime ou troisime position, autrement les enfants de rang 4-6 ont un risque de mortalit trs proche de ceux de rang 2 et 3 (tableau 2). Lintervalle entre les naissances semble expliquer davantage la mortalit des enfants avant cinq ans. Les enfants naissant moins de deux ans aprs leurs prdcesseurs ont quasiment deux fois le risque de mourir de ceux qui bnficient dun espacement de naissance de quatre ans et plus. Les enfants ns aprs deux ou trois ans sont aussi mieux lotis que ceux ayant un intervalle intergnsique inferieur deux ans, la mortalit des premiers tant inferieure de 50% de celle des seconds (tableau 2). La pratique de consultations prnatales joue un rle notable dans la survie des enfants. Les enfants dont les mres nont effectu aucune visite prnatale durant la grossesse ont plus de 1,5 fois le risque de dcder de ceux ayant bnfici de consultations prnatales. Le fait pour la mre de pratiquer les visites prnatales lors de la grossesse est favorable la survie de lenfant quelque soit le nombre de CPN ralises (tableau 2).
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Tableau 2: Rsultats de la rgression logistique de la mortalit infanto-juvnile avec les donnes de 1994 Variables Sexe ge de la mre la naissance Modalits Masculin /Fminin Moins de 20 ans 20-34 ans 35 ans et plus Rang de naissance de lenfant Intervalle inter gnsique Rang 1 Rangs 2-3 Rang 4 et plus Moins de 2 ans 2-3 ans 4 ans et plus Milieu de rsidence Urbain/ Rural Eau potable / Eau non conseille NS NS NS ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ OR Mij NS NS NS NS OR Mi NS NS NS NS OR Mj NS NS NS NS NS NS NS ++ ++
Type dapprovisionnement en eau Lieu daisance
NS
NS
NS
Chasse deau / Toilettes non recommandes
NS
NS
NS
Niveau dinstruction de la mre Consultations prnatales
Aucun Primaire Secondaire et plus Aucune visite Moins de trois visites Trois visites et plus
NS NS
NS NS
NS NS
++ ++ NS
++ ++ NS
++ ++ NS
Lieu daccouchement
Dans un hpital ou CS/ A domicile
N = 3998 Significativit (p) : ++ < 0,05, augmente la probabilit de survie de lenfant ; NS = Non significatif Source: EDS 1994, rsultats de lanalyse de la rgression logistique
le niveau dinstruction de la mre et le milieu de rsidence ne semblent pas avoir un trs grand poids quand on les met ensemble avec les autres variables collectes lors de lEDS 1994. On peut donc retenir que les enfants de moins de cinq ans les plus exposs la mort en 1994 restent ceux ns en premire position ou un rang lev ( partir de 7), ceux bnficiant dun intervalle intergnsique infrieur deux ans ou encore ceux dont la mre na pratiqu aucune consultation prnatale. 144
Les rgressions logistiques ralises pour les mortalits infantile et juvnile montrent que ces trois modalits dterminent la mortalit des enfants avant le premier anniversaire. En revanche, la lecture des rsultats rvle que, une fois que lenfant a pass le premier anniversaire, le fait dtre n en premire positon na plus autant dinfluence sur son dcs, cette modalit ntant pas un facteur dterminant la mortalit juvnile (Tableau 2). Les rsultats obtenus avec les donnes de lEIS 2005 Comme en 1994, le rang de naissance de lenfant est discriminant en termes de mortalit des enfants. Les enfants de moins de cinq ans ns en premire position ont une probabilit de mourir avant de fter leur cinquime anniversaire suprieure de 1,4 fois celle des enfants ns aprs. Un examen approfondi des donnes a confirm la surmortalit des enfants de rang 7 et plus aussi. Il en est de mme pour les enfants issus de naissances rapprochs (inferieur deux ans). Ils meurent 1,5 fois que leurs confres ayant bnfici de quatre annes ou plus dintervalle intergnsique. Contrairement 1994, en 2005, le niveau dinstruction de la mre agit significativement sur la mortalit des enfants. Les enfants de mres nayant aucun niveau ont un peu plus de 1,4 fois le risque de mortalit de ceux ns de mres ayant un niveau dtude secondaire ou plus (Tableau 3). Ici galement, le milieu de rsidence ne montre pas son effet dans lensemble des variables.
Tableau 3: Rsultats de la rgression logistique de la mortalit infanto-juvnile avec les donnes de lEIS 2005 Variables Sexe ge de la mre la naissance Modalits Masculin /Fminin Moins de 20 ans 20-34 ans 35 ans et plus Rang de naissance de lenfant Intervalle intergnsique Rang 1 Rangs 2-3 Rang 4 et plus Moins de 2 ans 2-3 ans 4 ans et plus Milieu de rsidence Urbain/ Rural Eau potable / Eau non conseille NS NS NS ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ OR Mij NS NS NS NS OR Mi NS NS NS NS OR Mj NS NS NS NS NS NS NS ++ ++
Type dapprovisionnement en eau
NS
NS
NS
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Lieu daisance Niveau dinstruction de la mre Consultations prnatales
Chasse deau / Toilettes non recommandes Aucun Primaire Secondaire et plus Aucune visite Moins de trois visites Trois visites et plus
NS
NS
NS
NS NS ++ NS ++ NS NS
++ ++ NS
++ ++ NS
++ ++ NS
Lieu daccouchement
Dans un hpital ou CS/ A domicile
N = 3483 Significativit (p) : ++ < 0,05 , augmente la probabilit de survie de lenfant ; NS = Non significatif
Source: EIS 2005, rsultats de lanalyse de la rgression logistique
Les modalits significatives en 2005 peuvent donc se rsumer au rang de naissance (premier et 7 et plus), au court intervalle entre naissances (infrieur deux ans) et au niveau dinstruction de la mre. Lanalyse de la mortalit juvnile indexe seulement le court intervalle entre naissances comme facteur augmentant la probabilit de mourir entre un et quatre ans rvolus et occulte linstruction de la mre. La mortalit infantile, par contre, montre le rle que joue la scolarisation de la mre durant dans la survie de lenfant dans sa premire anne de vie. En effet, ds lors quune femme a atteint le niveau primaire, le risque de mortalit de son enfant ne vaut que 0,7 fois celui dun enfant n de mre non instruite. Linstruction de la mre a donc un effet sur la survie de lenfant et ce, peu importe le niveau dtude atteint. Les autres variables agissant sur la mortalit avant cinq ans influent toutes sur celle durant la premire anne de vie. Discussions Deux facteurs ont jou un rle dterminant dans la mortalit des enfants en CtedIvoire aussi bien en 1994 quen 2005. Parmi ces facteurs, lon note le rang de naissance (1 er et 7me et +). Bien que le premier enfant soit un passage oblig dans la vie reproductive dune femme, ce rsultat prsage de lattention quil faille accorder aux premires grossesses. Les enfants de rang levs ( partir de 7) par contre peuvent tre vits. Le deuxime est relatif au faible intervalle entre naissances (infrieur deux ans). La promotion du planning familial et des techniques despacement de naissance doit assurment sintensifier. On note nanmoins deux diffrences majeures entre les deux priodes denqute. Les donnes de 1994 font 146
ressortir limportance de la consultation prnatale dans la survie de lenfant (ce que lEIS 2005 ne semble pas rvler) au moment o celles de 2005 mettent en exergue le rle de linstruction de la mre dans la rduction de la mortalit des plus jeunes (ce que lEDS 1994 occulte). Les annes 1990 ont t marques par le contre coup de la politique pro-nataliste prne en Cte-dIvoire avec lengagement du gouvernement pour la contraception et limplantation de lAssociation ivoirienne pour le bien tre familial (AIBEF), organisation spcialise en planification familiale. Il est possible que durant ces annes, le niveau dinstruction de la mre soit fortement corrl au recours des services de sant de la reproduction et la pratique de la CPN car comme la montr Zanou et al. 20 dans une tude sur les soins et sant des enfants Aboisso. Une femme instruite est plus apte comprendre les bienfaits de la sant de la reproduction et en recourir ses services notamment la vaccination des enfants 17,18. Cest ce qui a fait occulter surement cette modalit en termes de significativit dans le modle prenant en compte lensemble de ces variables. Cet article na srement pas cern tous les contours des dterminants ventuels de la mortalit des enfants en Cte-dIvoire. Il reste encore difficile de mesurer limpact des crises conomiques et politico-militaire sur la mortalit des enfants. On se constate de voir lvolution des taux durant ces priodes sombres dans la globalit, or il peut y avoir des interactions avec dautres variables ne permettant pas du coup de percevoir leffet de la crise. La prise en compte de linfluence de la communaut reste aussi un autre challenge. Il apparat ncessaire dapprofondir la recherche sur les mcanismes dterminants de la mortalit en mettant laccent sur une approche biographique multiniveaux qui prendrait en compte toute la vie de la femme et analyserait la fois linfluence de la communaut et de ses attributs socioconomiques et culturels sur le risque de mortalit des enfants. Nous avons t aussi confronts un vritable problme dans notre dsir de considrer la pauvret des mnages desquels sont issus les enfants dans lanalyse des dterminants de la mortalit des enfants. Il y a une complexit utiliser les donnes sur les enqutes niveau de vie pour analyser la mortalit ou celles des enqutes dmographiques pour analyser la pauvret des mnages. Le dveloppement dune dmarche reposant sur un ensemble d'objectifs communs, combinant la fois les enqutes sur le niveau de vie des populations menes avec laide de la Banque Mondiale avec celles sur la fcondit organises sous lgide de Macro Orc. International avec le soutien financier de lUSAID et des gouvernements simpose 19.
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Conclusion Ltude des dterminants de la mortalit visait essentiellement identifier parmi les facteurs de mortalit lesquels ont un effet considrable sur la mortalit des enfants en CtedIvoire. Certes, des diffrences de mortalit peuvent exister selon un facteur pris dans une analyse univarie, mais cela ne traduit pas le rle que jouerait cette variable dans lensemble des facteurs susceptibles dinfluer sur le risque de mourir. Nous avons considr trois variables dpendantes pour cette tude savoir la mortalit infanto-juvnile (Mij), la mortalit (Mj) juvnile et la mortalit infantile (Mi). Le recours aux modles logistiques, adapts lanalyse de ce type dvnements nous a permis daboutir des rsultats gnralement conformes ceux que retrace la littrature et quasiment trouvs dans les analyses univaries. En Cte-dIvoire, quatre modalits se sont dgages comme facteurs dterminants de la mortalit des enfants de moins de cinq ans. Ce sont le rang de naissance de lenfant (le premier et le septime et plus), un faible intervalle intergnsique (inferieur deux ans), le fait pour la mre de navoir pratiqu aucune visite prnatale et la non instruction de cette dernire. Leffet de la visite prnatale sur la mortalit est plus perceptible en 1994 tandis que celui du niveau dinstruction de la mre est rvl par lenqute de 2005. Le milieu de rsidence qui est une variable discriminante par rapport la mortalit semble agir au travers du niveau dinstruction et de laccs aux services notamment les consultations prnatales, ce qui fait que le modle ne le spcifie pas directement. Dans lensemble, cest quasiment les mme facteurs qui agissent sur les mortalits infantile et juvnile qui influencent galement celle avant cinq ans. Ces rsultats montrent quen Cte-dIvoire, les risques de dcs des enfants, encore levs, peuvent sensiblement diminus si lon agit sur certains facteurs. Parmi les efforts faire dans la lutte contre les dcs bas ges des enfants, il y a lamlioration du cadre de vie des populations, lassainissement de lenvironnement de vie de lenfant et laccroissement des services de sant reproductive et planification familiale. Laccent doit tre mis sur la scolarisation de la petite fille et lalphabtisation des femmes plus ges. Les femmes doivent tre encourages rduire le nombre denfants, espacer les naissances et pratiquer les consultations prnatales en cas de grossesses. Remerciements Je remercie le professeur Gilles Pison, directeur de recherches lInstitut national dtudes dmographiques (Ined, Paris) pour lappui remarquable et lencadrement de taille
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quil ma apport lors de la production de cette rflexion. Ma gratitude est exprime galement lIned qui me donne les moyens de travailler chaque fois que je suis en France. La rdaction de cet article est soutenu par le Consortium Afrique One cosystme et sant de la population: largir les frontires de la sant . Afrique One est soutenu par le Wellcome Trust (WT087535MA).
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