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MANUEL DE CERTIFICATION DES TABLISSEMENTS DE SANT ET GUIDE DE COTATION

INSTALLATIONS AUTONOMES DE CHIRURGIE ESTHETIQUE

DITION 2008

DIRECTION DE LAMLIORATION DE LA QUALIT ET DE LA SCURIT DES SOINS

Haute Autorit de sant, 2 avenue du Stade-de-France 93218 Saint-Denis-la-Plaine Cedex Tl. : 01 55 93 70 00 www.has-sante.fr
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Edition 2007

Sommaire.

Avant-propos .............................................................................................................4
1. 2. 3. Dfinition et objectifs. Fondements et principes. Les options de la procdure de certification. 5 6 7

Titre 2 Le manuel de certification. .........................................................................9


1. 2. Les modalits dlaboration du manuel. Les rfrences. 9 9

Partie 2 Les rfrences. .......................................................................................12 Chapitre 1 : Politique et qualit du management. .................................................12


Rfrence 1 : Les orientations stratgiques de ltablissement. Rfrence 2 : La place du patient et de son entourage. Rfrence 3 : La politique des ressources humaines. Rfrence 4 : La politique du systme dinformation et du dossier du patient. Rfrence 5 : La politique de communication. Rfrence 6 : La politique damlioration de la qualit et de gestion des risques. 13 17 20 25 26 28

Chapitre 2 : Ressources transversales..................................................................31 A. Ressources humaines ........................................................................................32


Rfrence 7 : La matrise des processus de gestion des ressources humaines. 32

B. Fonctions htelires et logistiques ...................................................................37


Rfrence 8 : Lorganisation et la matrise de la qualit des fonctions htelires et logistiques. 37

C. Organisation de la qualit et de la gestion des risques ..................................41


Rfrence 9 : Le management de la qualit. Rfrence 10 : La gestion des risques. Rfrence 11 : Le dispositif de veille sanitaire. 41 47 51

D. Qualit et scurit de lenvironnement .............................................................56


Rfrence 12 : Le programme de surveillance et de prvention du risque infectieux. Rfrence 13 : La gestion des risques lis aux dispositifs mdicaux. Rfrence 14 : La gestion des risques lis lenvironnement. Rfrence 15 : La scurit et la maintenance des infrastructures et des quipements. Rfrence 16 : La scurit des biens et des personnes. 56 61 64 68 71

E. Systme dinformation........................................................................................73
Rfrence 17 : Le systme dinformation. 73

Chapitre 3 : Prise en charge du patient. ................................................................75 A. Droits du patient..................................................................................................76


Rfrence 18 : Linformation du patient. Rfrence 19 : La recherche du consentement et des volonts du patient. Rfrence 20 : La dignit du patient et la confidentialit. 76 80 81

B. Parcours du patient ............................................................................................83


Rfrence 21 : L accueil du patient et de son entourage. Rfrence 22 : La prise en charge du patient se prsentant pour une urgence. Rfrence 23 : Lvaluation initiale de ltat de sant du patient et le projet thrapeutique personnalis. 83 86 88

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Sommaire.

Rfrence 24 : Les situations ncessitant une prise en charge adapte. Rfrence 25 : La prise en charge de la douleur. Rfrence 26 : La continuit des soins. Rfrence 27 : Le dossier du patient. Rfrence 28 : Le fonctionnement des laboratoires. Rfrence 29 : Le fonctionnement des secteurs dimagerie et dexploration fonctionnelle. Rfrence 30 : Lorganisation du circuit du mdicament. Rfrence 31 : Le fonctionnement des secteurs dactivit interventionnelle. Rfrence 32 : Lorganisation du don dorganes ou de tissus vise thrapeutique. Rfrence 33 : Lducation thrapeutique du patient. Rfrence 34 : La sortie du patient. Rfrence 35 : Le dcs du patient.

91 92 95 97 101 104 107 111 114 115 116 118

Chapitre 4 : valuations et dynamiques damlioration ....................................119 A. Pratiques professionnelles ..............................................................................122


Rfrence 36 : Lvaluation de la pertinence des pratiques des professionnels. Rfrence 37 : Lvaluation des risques lis aux soins. Rfrence 38 : Lvaluation de la prise en charge des pathologies et des problmes de sant principaux. 122 123 125

B. Les usagers et les correspondants externes .................................................127


Rfrence 39 : Lvaluation de la satisfaction du patient, de son entourage et des correspondants externes. 127

C. Politiques et management................................................................................128
Rfrence 40 : Lvaluation des politiques et du management. Glossaire Table des sigles Ont particips Bibliographie Pour plus dinformations 128 133 138 140 141 149

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Edition 2007
Avant-propos

Avant-propos.

Introduite au sein du systme de sant franais par lordonnance n 96-346 du 24 avril 1996 portant rforme hospitalire, la procdure de certification concerne tous les tablissements de sant publics et privs. Elle concerne galement les groupements de coopration sanitaire, les syndicats interhospitaliers, les rseaux de sant et les Installations de Chirurgie Esthtique. La procdure de certification a dbut pour les tablissements de sant en 1999. La deuxime itration de la procdure est en cours et les premiers tablissements entreront bientt dans la troisime itration. A partir de 2006, la Haute Autorit de Sant a travaill avec les professionnels de la chirurgie esthtique afin de dfinir le rfrentiel dvaluation et la procdure de certification spcifique aux Installations Autonomes de Chirurgie Esthtique. Le manuel qui est ici prsent est une adaptation ralise, avec leur collaboration, du manuel V2007 applicable aux tablissements de sant. Ce manuel intgre un guide de cotation, comprenant les lments dapprciation servant de base lauto-valuation des Installations Autonomes de Chirurgie Esthtique et lanalyse des experts visiteurs. Sils ne prtendent pas dcrire lexhaustivit du critre, ces lments dapprciation constituent le prisme travers lequel la HAS apprcie la satisfaction du critre. Dclins critre par critre, ils sont prcis et factuels. Une des priorits du rfrentiel est lapprciation du service mdical rendu aux patients travers le renforcement de lvaluation des pratiques cliniques (EPP). Le choix des thmes dactions est libre au sein de chaque rfrence. La diversit des thmes retenir est nanmoins prconise. Cette premire itration de la procdure sera pour les Installations Autonomes de Chirurgie Esthtique loccasion de structurer leur organisation qualit. Elle permettra de mesurer latteinte dun niveau de qualit dfini par le rfrentiel et dvaluer lexistence dun processus damlioration de la qualit et de la scurit des soins.

Je souhaite que ce manuel et guide de cotation soit, linstar de la dynamique mise en uvre au sein des tablissements de sant, un des vecteurs par lequel se diffuseront encore davantage les dmarches qualit au sein de vos structures.

Franois ROMANEIX Directeur de la Haute Autorit de Sant

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Partie 1 Titre 1
1.

Principes et outils de la certification. Les principes de la certification.

Dfinition et objectifs.

La certification est une procdure dvaluation externe, effectue par des professionnels, portant sur le fonctionnement et les pratiques des tablissements de sant. Elle apprcie non seulement le systme de management de la qualit, mais galement des aspects spcifiques de lorganisation des soins et les dmarches dEPP. Cette procdure a pour objectifs : damliorer la qualit et la scurit des soins dlivrs au patient ; de promouvoir des dmarches dvaluation et damlioration ; de renforcer la confiance du public par la communication des rsultats.

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Partie 1 Titre 1
2. 2.1

Principes et outils de la certification. Les principes de la certification.

Fondements et principes. Les fondements

La place centrale du patient. Il sagit dapprcier la capacit sorganiser en fonction des besoins et des attentes du patient. Lensemble des rfrences et des tapes de la procdure est centr sur lapprciation de la prise en charge du patient tout au long de son parcours. Des rfrences spcifiques insistent sur linformation du patient, le respect de ses droits et la prvention. Les rsultats des procdures de certification sont rendus publics sur le site Internet de la HAS. La mise en ligne de lintgralit des rapports de certification. Linformation des usagers constitue un puissant levier de changement. Lintgralit du rapport de certification est disponible sur le site Internet de la HAS. Une prsentation du rapport, destine au grand public, sera galement disponible. Lamlioration du service mdical rendu au patient. Lamlioration continue de la qualit des soins repose sur lexistence dun systme reconnu de gestion de la qualit. Son apprciation doit prendre en compte les observations et les niveaux de satisfaction du patient et de ses reprsentants. Elle est obtenue grce lamlioration systmatique des processus, la rduction des dysfonctionnements et lengagement de lensemble des professionnels. Elle porte une attention particulire aux rsultats obtenus et intgre lEPP. La scurit. Cest une dimension majeure de la qualit des soins : elle correspond lune des attentes principales des patients vis--vis du systme de sant. Des systmes de gestion des risques doivent tre mis en place. Ils reposent sur le respect de la rglementation en matire de scurit, sur le respect des bonnes pratiques et la mise en place dun systme dvaluation et damlioration intgrant lidentification des risques et la mise en uvre dactions de prvention. 2.2. Les principes de la certification

Une dmarche prenne. Lobtention de rsultats durables en matire de dmarche qualit suppose un engagement de la structure sur le long terme. La certification incite, par son caractre itratif (tous les 4 ans), la mise en place de dmarches prennes damlioration de la qualit. Pour favoriser cet engagement dans le temps, la HAS formule des recommandations et en assure le suivi. Une dmarche volutive. La certification prend en considration les attentes de lenvironnement et renforce lexigence dans les domaines pour lesquels des sujets damlioration ont t identifis. La HAS adapte et amliore sa dmarche selon les rsultats dexprimentation et dvaluation, les retours des professionnels et les diverses informations recueillies.

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Partie 1 Titre 1

Principes et outils de la certification. Les principes de la certification.

3.

Les options de la procdure de certification.

Cette procdure permet : La mesure du niveau de qualit atteint et de la dynamique damlioration mise en uvre. La procdure de certification mesure simultanment le niveau de qualit sur des lments thmatiques et la mise en place dune dmarche damlioration continue de la qualit. Lapprciation du niveau de qualit fait lobjet dun constat et dune cotation au niveau du critre sur la base dlments dapprciation prcis et mesurables. Par ailleurs, pour tout dysfonctionnement constat, les experts-visiteurs apprcient si la structure est dans une dynamique damlioration. Lapprciation de la qualit du service mdical rendu au patient. Des axes de dveloppement permettent la procdure de certification de renforcer cette apprciation. La prise en compte de lvaluation de la qualit des soins par les dirigeants des structures dans leurs processus de dcision. Appel souvent clinical governance dans la littrature anglo-saxonne, ce terme souligne le rle primordial des dirigeants dans la mise en place des dmarches dvaluation et damlioration de la qualit. Lintroduction de rfrences de certification sur des domaines cls de la prise en charge mdicale. Plusieurs domaines font lobjet dune attention particulire du fait de leur incidence sur la qualit des soins. La slection de ces domaines prend en considration les donnes disponibles sur les risques et lanalyse des dcisions de certification. Des guides publis par la HAS et la DHOS sur la gestion des risques doivent aider les tablissements dans leur dmarche. Le renforcement de lvaluation des activits cliniques. Un accent est mis sur lEPP notamment dans les rfrences 36 38. Il est demand aux tablissements de mener : - des actions dvaluation de la pertinence des hospitalisations et des actes ; - des actions tendant scuriser les processus de soins ; - des actions dvaluation des modalits de prise en charge des pathologies et problmes de sant. Un guide portant sur lEPP a t ralis par la HAS et est disponible sur son site Internet. Une participation accrue des patients . Lapprciation du service mdical rendu doit laisser une plus grande place lexpression du patient. Cette exigence se reflte dans lvolution des rfrences et dans la recherche dune plus grande participation du patient aux tapes dauto-valuation et de visite.

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Partie 1 Titre 1

Principes et outils de la certification. Les principes de la certification.

La complmentarit avec dautres systmes de reconnaissance externe. Au-del de la certification qui est obligatoire, plusieurs systmes de reconnaissance externe de la qualit peuvent tre utiliss dans les installations de chirurgie esthtique. Ce choix correspond des besoins particuliers ou une stratgie spcifique de dveloppement de la qualit (par exemple, la certification ISO). Linterface avec les procdures dinspection. Linterface entre les rsultats des procdures dinspection issues dautres instances de ltat et la procdure de certification permet de clarifier les rles respectifs des tutelles et des experts-visiteurs en matire de scurit. Les installations sont dans lobligation de satisfaire aux normes de scurit rglementaires. Les experts-visiteurs, qui ne sont pas chargs du contrle de conformit en matire de scurit, sassurent que chaque structure initie les contrles dont il a la responsabilit et sorganise pour prendre en compte les recommandations issues des contrles caractre rglementaire.

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Partie 1 Titre 2

Principes et outils de la certification. Le manuel de certification.

Titre 2 Le manuel de certification.

1.

Les modalits dlaboration du manuel.

Le manuel de certification des Installations Autonomes de Chirurgie Esthtique a t labor en concertation avec les reprsentants du secteur de chirurgie esthtique (tablissements, chirurgiens, syndicats, assureurs, tutelles) Il est la rsultante dune refonte du manuel V2 applicables aux tablissements de sant et du travail men avec les reprsentants du secteur. 2. Les rfrences.

Les rfrences du manuel sont regroupes en quatre chapitres : politique et qualit du management, ressources transversales, prise en charge du patient et valuations et dynamiques damlioration. 2.1 Laffirmation de la dimension politique et du rle des dirigeants. Ces concepts ont conduit distinguer un premier chapitre, intitul Politique et qualit du management . Ce chapitre concerne lensemble des politiques de ltablissement et, en particulier, les orientations stratgiques, la place du patient au cur du dispositif et la politique de la qualit et de la gestion des risques. Il souligne limportance dimpliquer fortement les responsables institutionnels et les responsables de secteur dactivit dans le dveloppement et le suivi des dmarches dvaluation et damlioration de la qualit. 2.2 Une approche cible sur les fonctions transversales majeures. Le deuxime chapitre concerne les ressources transversales, supports fonctionnels de ltablissement. Cette approche met laccent sur la qualit et la gestion des risques lis aux soins. Les ressources transversales interagissent, quant elles, dans une approche globale intgrant les ressources humaines, les fonctions htelires, lapprovisionnement, lenvironnement et le systme dinformation. 2.3 Des exigences sur la prise en charge du patient . Les rfrences applicables la prise en charge directe du patient sont regroupes dans le chapitre 3 intitul Prise en charge du patient . 2.4 Un accent sur les dmarches dvaluation et les dynamiques qualit. Le quatrime chapitre, intitul valuations et dynamiques damlioration , regroupe les rfrences portant sur les actions dvaluation et damlioration. Il permet de donner la structure concerne et aux destinataires des rsultats de la procdure de certification, une vision globale du suivi des diffrentes politiques mises en uvre. Ce chapitre, soulignant un des axes prioritaires de la procdure de certification, regroupe aussi les rfrences portant sur lEPP.

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Partie 1 Titre 2
3.

Principes et outils de la certification. Le manuel de certification.

La prsentation par critre.

Chaque rfrence regroupe plusieurs critres sur une mme thmatique. Les critres du manuel de certification constituent des exigences formules en objectifs atteindre. Ils sont mesurables, objectifs et regroups thmatiquement. La Haute Autorit de Sant a prcis, au travers dlments dapprciation dfinis en collaboration avec les professionnels, les exigences pour chacun des critres du manuel en termes de qualit et de scurit des prestations dlivres au patient. Ainsi, chaque critre sont associs : des prcisions utiles ciblant le champ du critre ; les lments dapprciation de la satisfaction au critre, rechercher par ltablissement et les experts-visiteurs ; une liste indicative de documents-ressources ; une liste indicative de personnes-ressources. 4. La cotation par critre.

Il convient dvaluer si chaque lment dapprciation dun critre est satisfait. La grille dauto-valuation doit tre remplie en inscrivant un constat au regard de chacun des lments dapprciation. La cotation est dtermine au regard de chacun des critres. Elle mesure le niveau de qualit atteint et indique si ce niveau est atteint rgulirement ou non. Lchelle de cotation comprend quatre niveaux. Elle repose sur la satisfaction des lments dapprciation par critre et sapprcie en fonction du tableau ci-dessous. Analytique TOUS les lments dapprciation Temporelle tout le temps la plupart du temps quelquefois jamais Cas particulier: la cotation des EPP Des rgles spcifiques de cotation de lEPP ont t dfinies et sont prcises en exergue des rfrences 36, 37 et 38 A B C B C C C C D D LA PLUPART des lments dapprciation QUELQUES lments dapprciation AUCUN lment dapprciation

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Partie 1 Titre 2

Principes et outils de la certification. Le manuel de certification.

5.

Niveau de dcision.

Un barme de certification 4 niveaux a t adopt : la certification ; la certification avec suivi ; la certification conditionnelle ; la non-certification.

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Partie 2 Chapitre 1

Les rfrences. Politique et qualit du management.

Partie 2 Les rfrences. Chapitre 1 : Politique et qualit du management.

Rfrences 1 6

Chapitre 1 : Politique et qualit du management. .................................................12


Rfrence 1 : Les orientations stratgiques de ltablissement. Rfrence 2 : La place du patient et de son entourage. Rfrence 3 : La politique des ressources humaines. Rfrence 4 : La politique du systme dinformation et du dossier du patient. Rfrence 5 : La politique de communication. Rfrence 6 : La politique damlioration de la qualit et de gestion des risques. 13 17 20 25 26 28

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Chapitre 1 Rfrence 1

Politique et qualit du management. Les orientations stratgiques de ltablissement. Les orientations stratgiques organisent la complmentarit avec les autres tablissements du territoire de sant et la participation aux rseaux de sant.

1.a

Rfrence 1 : Les orientations stratgiques de ltablissement.

Prcisions Le projet mdical indique quels sont les rsultats attendus des partenariats et de la participation aux rseaux de sant.
Rfrences 1 6

lments dapprciation Identification des domaines de partenariat. Formalisation de partenariats (conventions). Participation de ltablissement un ou des rseaux de sant de son territoire.

Documents-ressources Orientations stratgiques ou projet dtablissement. CPOM. Conventions, contrats relais, contrats dadhsion, protocoles de prise en charge, etc. Rapports dactivit dans les domaines de partenariat. Personnes-ressources Prsident du CA. Directeur. Conseil excutif. Prsident de la CME.

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Chapitre 1 Rfrence 1

Politique et qualit du management. Les orientations stratgiques de ltablissement. La direction, les instances dlibratives et consultatives et les responsables des secteurs dactivit dfinissent et mettent en uvre les orientations stratgiques.

1.b

Prcisions Les objectifs oprationnels issus des orientations stratgiques sont mesurables.

lments dapprciation Implication effective de la direction, des instances dlibratives et consultatives et des responsables (administratifs, techniques, soignants et mdicaux) dans la dfinition et la mise en uvre des diffrents volets des orientations stratgiques. Diffusion de linformation sur les orientations stratgiques et leur mise en uvre. Dclinaison des orientations stratgiques sous la forme de projets par secteur dactivit.

Rfrences 1 6

Documents-ressources Procs-verbaux des instances et du comit de pilotage. CPOM. Projets de service et/ou de ple (ou quivalent). Comptes rendus des runions des comits stratgiques ou de direction. Indicateurs de suivi. Personnes-ressources Membres du CA. Directeur, quipe de direction. Conseil excutif. Prsident de la CME. Autres instances consultatives. Responsables des secteurs dactivit.

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Chapitre 1 Rfrence 1

Politique et qualit du management. Les orientations stratgiques de ltablissement. Les responsables pilotent leurs secteurs dactivit en cohrence avec les orientations stratgiques de ltablissement.

1.c

Prcisions Les responsabilits par secteur dpendent de lorganisation du management : degr de dconcentration, existence de ples, etc. Lorganigramme, rgulirement mis jour, est en adquation avec les missions du secteur dactivit et connu de tous. Les dlgations de responsabilit et la participation des acteurs des groupes de rflexion sont encourages. Les modes de fonctionnement des secteurs dactivit sont dfinis. Les complmentarits sont recherches lintrieur comme lextrieur de ltablissement afin de rpondre lensemble des besoins des patients dans un cadre organis. Il peut sagir de structures mdicosociales, sociales, ou de maisons mdicales. Ladhsion aux objectifs sappuie sur une organisation favorisant les changes entre les responsables et leur quipe afin de clarifier les objectifs. Chaque responsable sollicite les retours dexprience. Les prises dinitiative et la crativit, individuelles et collectives, sont encourages. Les performances collectives sont communiques rgulirement. Les responsables sont forms aux principes et outils de la dmarche qualit et la dmarche qualit est formalise comme objectif du secteur dactivit.

Rfrences 1 6

lments dapprciation Prvision des volutions des secteurs dactivit. Organisation des activits des secteurs, notamment dans le cadre des partenariats dfinis par ltablissement (organisation des secteurs, outils dvaluation de la charge de travail, dfinition des complmentarits, modalits de coordination, de rgulation et de dlgation, etc.). Choix des actions mettre en uvre dans les secteurs (identification du processus dcisionnel, organisation de la diffusion des dcisions, etc.). Motivation des personnels des secteurs dactivit en favorisant leur adhsion et leur implication. Dveloppement de dmarches dvaluation et damlioration des activits.

Documents-ressources Comptes rendus des runions entre la direction et les responsables des secteurs dactivit. Projets de service ou de secteurs dactivit. Comptes rendus des conseils de service (public) ou quivalent. Plannings prvisionnels. Tableaux de bord. Procdures et protocoles (achat, commandes en urgence, remplacement du personnel, etc.). Bilans dactivit. Organigramme spcifique et plaquettes de prsentation des services. Fiches de poste, dlgations de signatures. Notes de service. Plan de formation du service, participation des colloques, congrs. Taux dabsentisme et turnover du service. Affichage dvnements ou de mesures de performances tels le rsultat des questionnaires de sortie des patients, par exemple.

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Chapitre 1 Rfrence 1

Politique et qualit du management. Les orientations stratgiques de ltablissement. Les responsables pilotent leurs secteurs dactivit en cohrence avec les orientations stratgiques de ltablissement.

1.c

Personnes-ressources Conseil excutif. Responsables et personnels des secteurs dactivit. Prsident de la CME. Directeur. Directeur ou responsable des soins. Rfrents qualit.

Rfrences 1 6

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Chapitre 2 Rfrence 2

Politique et qualit du management. La place du patient et de son entourage. Le respect des droits du patient est inscrit dans les priorits de ltablissement.

2.a

Rfrence 2 : La place du patient et de son entourage.

Prcisions Les droits du patient sont inscrits dans la charte de la personne hospitalise et dans les textes ddis.

Rfrences 1 6

lments dapprciation Prise en compte des droits du patient dans les orientations stratgiques, les diffrents documents institutionnels destins aux patients (livret daccueil, formulaires dadmission, etc.) ou relatifs au personnel (projet de service, rglement intrieur, contrat de travail, etc.). Organisation visant la promotion du respect des droits du patient (secteur ou responsable charg de la clientle, commission des relations avec les usagers et de la qualit de la prise en charge, maison des usagers, affichage de la charte dans les secteurs dactivit, etc.). Communication interne et sensibilisation des professionnels au respect des droits des patients. Actions favorisant lexpression du patient et de son entourage.

Documents-ressources Orientations stratgiques ou projet dtablissement. Livret daccueil. Comptes rendus des runions des instances : CA, CME, commission consultative des services de soins infirmiers, de rducation et mdicotechniques (CSSIRMT), etc. Rapport annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualit de la prise en charge (CRU). Personnes-ressources Prsident du CA. Prsident de la CME. CSSIRMT. Responsable charg de la clientle. Reprsentants dusagers de la CRU.

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Chapitre 2 Rfrence 2

Politique et qualit du management. La place du patient et de son entourage. Une rflexion thique autour de la prise en charge du patient est conduite.

2.b

Prcisions De nombreux sujets peuvent ncessiter une rflexion thique : attitude adopter face aux refus de consentement, modalits dinterruption des thrapeutiques en ranimation, problmes thiques lis au choix daffectation des ressources et aux projets de recherche, etc. Les questions thiques peuvent faire lobjet de rflexion collgiale, de sollicitation davis de comit dthique, de runions de sensibilisation des professionnels, etc.

Rfrences 1 6

lments dapprciation Identification des sujets ncessitant une rflexion thique. Dbats ou runions dquipe a posteriori sur les situations vcues posant un problme dthique. Sensibilisation des personnels aux questions thiques.

Documents-ressources Comptes rendus des runions sur les questions dthique. Comptes rendus des comits et espaces thiques. Documentation disponible (bibliographie, accs Internet, etc.). Personnes-ressources Membres de la CRU. Comit dthique ou quivalent. Prsident de la CME. Directeur ou responsable des soins.

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Chapitre 2 Rfrence 2

Politique et qualit du management. La place du patient et de son entourage. La participation des reprsentants des usagers la politique damlioration des services rendus de ltablissement est organise.

2.c

Prcisions Les reprsentants des usagers sont des partenaires dans lvaluation et lamlioration des services rendus par ltablissement. Ils participent divers comits ou groupes de travail, notamment le CA dans les tablissements publics, le comit de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), les comits de patients et de reprsentants dusagers (CRU ou quivalent), le comit de liaison alimentation et nutrition (CLAN), le comit de lutte contre la douleur (CLUD), etc. Cette participation peut tre accompagne dactions de formation. La participation des usagers est obligatoire au CA et la CRU dans le secteur public. En revanche, dans le secteur priv, il ny a pas dobligation rglementaire de reprsentation des usagers au CA ou autre instance dlibrante.

Rfrences 1 6

lments dapprciation Participation effective des usagers aux instances et la vie de ltablissement. Participation des usagers aux dmarches qualit. Prise en compte de lavis des usagers dans lamlioration du service rendu par ltablissement.

Documents-ressources Procs-verbaux des instances. Rapport annuel de la CRU. Documents relatifs aux dmarches qualit. Comptes rendus des runions spcifiques avec des reprsentants dusagers. Personnes-ressources Directeur. Reprsentants dusagers sigeant dans les instances de ltablissement. Responsable charg de la clientle.

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Chapitre 1 Rfrence 3

Politique et qualit du management. La politique des ressources humaines. La politique des ressources humaines est formalise en cohrence avec la mission et la stratgie de ltablissement.

3.a

Rfrence 3 : La politique des ressources humaines.

Prcisions Le Code de la sant publique impose aux tablissements publics dlaborer un projet social. Cette mesure est recommande pour les tablissements privs. Le projet social se dcline dans ses diffrents volets que sont les conditions de travail, la gestion prvisionnelle des emplois et comptences, la formation, le dialogue social, etc.

Rfrences 1 6

lments dapprciation Projet social concert (ou document quivalent) labor en cohrence avec les orientations stratgiques de ltablissement. Connaissance du projet social par les personnels. Responsabilits dans la gestion des ressources humaines identifies, dfinies et connues des personnels (au niveau de ltablissement et des secteurs dactivit).

Documents-ressources Orientations stratgiques ou projet dtablissement. Projet social ou document quivalent. CPOM. Organigrammes hirarchique et fonctionnel. Livret daccueil du personnel. Fiches de poste des intervenants dans le domaine de la gestion des ressources humaines. Personnes-ressources Directeur. Directeur des ressources humaines (DRH) ou responsable du personnel. Directeur ou responsable des affaires mdicales. Prsident ou membres de la CME. Directeur ou responsable des soins. Professionnels. Partenaires sociaux.

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Chapitre 1 Rfrence 3

Politique et qualit du management. La politique des ressources humaines. Une gestion prvisionnelle permet ladaptation des ressources humaines aux volutions de ltablissement.

3.b

Prcisions Cette gestion prvisionnelle permet ltablissement de sassurer quil dispose des comptences ncessaires en qualit et en nombre. Elle consiste en une anticipation des volutions pour faire face aux besoins et intgre donc une dimension qualitative (bilan de lexistant en termes dactivit, de comptences et de mtiers, adquation des comptences aux postes et aux orientations de ltablissement, arbitrage entre recrutements externes et promotion interne, dtermination des facteurs dvolution, veille sur les comptences, rflexion sur les organisations, etc.). Elle comprend galement une dimension quantitative (nombre demplois, tableau des effectifs prvisionnels, pyramide des ges, suivi des entres/sorties, congs, etc.). Cette gestion est directement lie aux politiques de recrutement, de mobilit interne et de formation, ainsi qu lanalyse des organisations de travail et la prise en compte des conditions de vie au travail. La mise en uvre de cette gestion (et des outils et indicateurs y affrent) pourra varier en fonction de la taille et de lactivit de ltablissement.

Rfrences 1 6

lments dapprciation Politique danticipation qualitative des besoins en personnel. Politique danticipation quantitative des besoins en personnel. Outils et indicateurs de gestion prvisionnelle partags court, moyen et long terme.

Documents-ressources Projet et bilan sociaux (ou quivalents). Plan de formation. Tableaux de gestion prvisionnelle. Indicateurs. Personnes-ressources DRH ou responsable du personnel. Directeur. Directeur ou responsable des soins. Responsables des secteurs dactivit. Prsident ou membres de la CME (et notamment commission des emplois et effectifs dans le secteur public).

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Chapitre 1 Rfrence 3

Politique et qualit du management. La politique des ressources humaines. Lamlioration des conditions de travail et la prvention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines.

3.c

Prcisions Les actions damlioration des conditions de travail et de prvention des risques professionnels proposes par le comit dhygine, de scurit et des conditions de travail (CHSCT), la mdecine du travail ou le directeur font lobjet dune planification. Une politique de suivi et de gestion, adapte aux personnels ayant des problmes de sant ou prsentant un handicap, est mise en place.

Rfrences 1 6

lments dapprciation valuation priodicit dfinie des conditions de travail et risques professionnels. Plan damlioration des conditions de travail. Programme concert de prvention et de prise en charge des infections touchant les professionnels. Programme concert de prvention et de prise en charge des accidents touchant les professionnels (AES, irradiations, etc.). Mise en uvre de la politique vaccinale. Association des instances (CLIN et CHSCT) et rflexion sur les conditions de travail et les risques professionnels lors des oprations de construction et de rhabilitation.

Documents-ressources Projet social, bilan social ou autres documents (suivi des accidents du travail, fiches dvnement indsirable relatives au personnel, etc.). Plan damlioration des conditions de travail et bilan. Procs-verbaux du CHSCT, de la cellule de gestion des risques ou quivalent. Rsultats des enqutes thmatiques cibles auprs du personnel. Document unique sur les risques professionnels. Procs-verbaux du CLIN et de lquipe oprationnelle dhygine hospitalire (EOH). Procdures et protocoles, tableaux de bord. Plan de formation. Livret daccueil des personnels et autres documents spcifiques. Rapport du mdecin du travail. Personnes-ressources DRH ou responsable du personnel. Prsident ou membres de la CME. Directeur ou responsable des soins. Partenaires sociaux. Membres du CHSCT. Mdecin du travail. Membres de la cellule gestion des risques ou quivalent. Prsident du CLIN, EOH, correspondants hygine. Professionnels.

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Chapitre 1 Rfrence 3

Politique et qualit du management. La politique des ressources humaines. La politique des ressources humaines favorise la motivation des personnels.

3.d

Prcisions Exemples dactions conduites : encouragement de la prise de responsabilit, promotion par la formation, politique dintressement, accs aux diplmes par la validation des acquis de lexprience, etc.

Rfrences 1 6

lments dapprciation Actions institutionnelles favorisant ladhsion et la participation des personnels (programme dintgration, communication, etc.). Actions conduites favorisant la motivation des personnels (intressement, formation, promotion, gestion des carrires, conditions de travail, etc.).

Documents-ressources Projet et bilan sociaux (ou quivalent). Plan de formation. Plan damlioration des conditions de travail. Rsultats des enqutes de satisfaction du personnel ou audit social. Procs-verbaux des instances. Supports de communication interne. Personnes-ressources DRH ou responsable du personnel. Directeur. Prsident de la CME. Directeur ou responsable des soins. Responsables des secteurs dactivit. Partenaires sociaux. Professionnels.

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Chapitre 1 Rfrence 3

Politique et qualit du management. La politique des ressources humaines. Le dialogue social est organis au sein de ltablissement.

3.e

Prcisions Les obligations rglementaires relatives aux instances varient selon la taille et le statut juridique de ltablissement. Pour la CME du secteur public, il sagit notamment des commissions des effectifs, de permanence des soins, formation, etc. Les rencontres RH/partenaires sociaux, les interfaces RH/cadres, etc., peuvent tre prvues pour faciliter le dialogue social et lexpression des personnels.

Rfrences 1 6

lments dapprciation Consultation des instances reprsentatives des personnels, priodicit dfinie, sur les questions relevant de leur comptence, dans le respect de la rglementation. Commissions ou groupes de travail des instances. Autres modalits prvues pour faciliter le dialogue social et lexpression des personnels. Suivi des thmatiques abordes dans les instances et/ou avec les partenaires sociaux.

Documents-ressources Procs-verbaux et registres des instances (comit dtablissement (CE), dlgus du personnel (DP), comit technique dtablissement (CTE), CME, CHSCT, etc.). Bilan social. Comptes rendus des runions avec les partenaires sociaux. Rsultats des enqutes de satisfaction du personnel ou audit social. Supports de communication interne. Personnes-ressources Directeur. DRH ou responsable du personnel. Partenaires sociaux. Directeur ou responsable des soins. Prsident ou membres de la CME. Reprsentants des instances. Responsables des secteurs dactivit. Professionnels.

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Chapitre 1 Rfrence 4

Politique et qualit du management. La politique du systme dinformation et du dossier du patient. Une politique du dossier du patient est dfinie afin dassurer la qualit et la continuit des soins.

4.a

Rfrence 4 : La politique du systme dinformation et du dossier du patient.

Prcisions Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, mdicales et paramdicales, formalises et actualises, enregistres pour tout patient accueilli, quelque titre que ce soit, dans un tablissement de sant. La politique du dossier du patient doit respecter la rglementation en matire de constitution, de contenu, de communication et de conservation du dossier.

Rfrences 1 6

lments dapprciation Politique formalise du dossier du patient. Association des diffrents professionnels et instances llaboration de la politique du dossier du patient. Politique du dossier du patient favorisant la confidentialit, la fiabilit, laccessibilit, la scurit et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs dactivit. Rgles de constitution, de tenue, de communication et de conservation du dossier du patient.

Documents-ressources Procs-verbaux des instances, de runions de service ou de secteurs/ples dactivit. Dossiers du patient. Procdures de constitution, tenue, communication et conservation du dossier. Personnes-ressources Directeur. Prsident de la CME. Directeur ou responsable des soins. Professionnels. Responsable du DIM. Responsable des archives mdicales.

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Chapitre 1 Rfrence 5

Politique et qualit du management. La politique de communication. La direction et les responsables dveloppent une politique de communication interne.

5.a

Rfrence 5 : La politique de communication.

lments dapprciation Politique de communication interne formalise. Dtermination des moyens de la politique de communication interne. Identification des responsables chargs de sa mise en uvre. Supports de communication tmoignant de cette politique.

Rfrences 1 6

Documents-ressources Plan ou projet de communication interne. Supports crits : journal interne, intranet, livret daccueil du personnel, etc. Comptes rendus des runions de direction, du service du personnel, de lencadrement, etc. Budget pour la communication. Rsultats des enqutes de satisfaction du personnel ou audit social. Organigramme. Personnes-ressources Directeur. Responsables des secteurs dactivit. Charg de communication. Professionnels.

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Chapitre 1 Rfrence 5

Politique et qualit du management. La politique de communication. La direction et les responsables dveloppent une politique de communication destination du public et des correspondants externes.

5.b

lments dapprciation Politique de communication externe formalise. Dtermination des moyens de la politique de communication externe. Identification des responsables chargs de sa mise en uvre. Supports de communication tmoignant de cette politique.

Rfrences 1 6

Documents-ressources Plan ou projet de communication externe. Supports de communication (panneau descriptif des activits de ltablissement dans le hall dentre de ltablissement, presse locale, plaquette spcifique dinformation, site Internet, annuaires auprs des professionnels libraux, annuaires sur Internet ou sur Minitel, livret daccueil du patient, etc.). Documents relatifs dautres modalits de communication : journes portes ouvertes, runions avec les correspondants externes, etc. Personnes-ressources Directeur. Charg de communication. Patients. Reprsentants dusagers. Correspondants externes.

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Chapitre 1 Rfrence 6

Politique et qualit du management. La politique damlioration de la qualit et de gestion des risques. La direction et les instances dfinissent les objectifs de ltablissement en matire damlioration de la qualit et de gestion des risques.

6.a

Rfrence 6 : La politique damlioration de la qualit et de gestion des risques.

Prcisions Cette politique intgre les diffrents domaines de risque, cliniques et non cliniques. Cette politique vise lamlioration du service mdical rendu au patient, de la scurit des personnes, de la satisfaction du patient et des autres parties prenantes, de la satisfaction des professionnels de ltablissement, de lefficience de ltablissement, etc. Ces objectifs rsultent dun consensus entre la direction, les instances et les responsables des secteurs dactivit/ples.

Rfrences 1 6

lments dapprciation Politique formalise damlioration de la qualit et de gestion des risques. Implication de la direction, des instances et des professionnels de ltablissement dans la dfinition de cette politique. Identification des responsables et dfinition de leurs missions (dsignation, fiches de poste, coordination, etc.).

Documents-ressources Orientations stratgiques ou projet dtablissement CPOM. Politique qualit et gestion des risques. Procs-verbaux des instances. Personnes-ressources Directeur. Comit qualit, risques et vigilances. Reprsentants des instances. Responsable qualit. Gestionnaire de risques.

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Chapitre 1 Rfrence 6

Politique et qualit du management. La politique doptimisation des ressources et des moyens. Ltablissement dfinit et met en uvre une politique dvaluation des pratiques professionnelles en cohrence avec la politique damlioration de la qualit et de gestion des risques.

6.b

Prcisions Cette politique vise lamlioration du service mdical rendu au patient, de la scurit des personnes et de lefficience de ltablissement. Elle concerne les pratiques professionnelles des quipes de soins mdicales et paramdicales.

Rfrences 1 6

lments dapprciation Dfinition par la direction et les instances (en particulier la CME) de la politique dEPP dans le cadre de la politique qualit et gestion des risques. Dclinaison de cette politique dvaluation, selon les tablissements, au niveau des projets de ples ou de secteurs dactivit. Promotion par la direction et les instances, du dveloppement de lEPP (formation, mise disposition de moyens, etc.). Suivi rgulier par les instances du dveloppement des programmes et des actions dEPP.

Documents-ressources Orientations stratgiques ou projet dtablissement. Projet qualit. Documents issus des projets thmatiques dEPP. Procs-verbaux de CME et de la sous-commission EPP (ou quivalent), du comit de pilotage qualit ou dautres instances. Plan de formation. Documents relatifs la communication sur lEPP. Personnes-ressources Directeur. Prsident de la CME. Prsident de la sous-commission de la CME charge de participer llaboration dune politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins. Directeur ou responsable des soins. Responsables des secteurs dactivit. Responsables et participants aux programmes ou actions dEPP. Responsable qualit.

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Partie 2 Chapitre 2

Les rfrences. Ressources transversales.

Chapitre 2 : Ressources transversales

Chapitre 2 : Ressources transversales..................................................................31 A. Ressources humaines ........................................................................................32


Rfrence 7 : La matrise des processus de gestion des ressources humaines. 32

B. Fonctions htelires et logistiques ...................................................................37


Rfrence 8 : Lorganisation et la matrise de la qualit des fonctions htelires et logistiques. 37

C. Organisation de la qualit et de la gestion des risques ..................................41


Rfrence 9 : Le management de la qualit. Rfrence 10 : La gestion des risques. Rfrence 11 : Le dispositif de veille sanitaire. 41 47 51

D. Qualit et scurit de lenvironnement .............................................................56


Rfrence 12 : Le programme de surveillance et de prvention du risque infectieux. Rfrence 13 : La gestion des risques lis aux dispositifs mdicaux. Rfrence 14 : La gestion des risques lis lenvironnement. Rfrence 15 : La scurit et la maintenance des infrastructures et des quipements. Rfrence 16 : La scurit des biens et des personnes. 56 61 64 68 71

E. Systme dinformation........................................................................................73
Rfrence 17 : Le systme dinformation. 73

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Chapitre 2 Rfrence 7

Ressources transversales. La matrise des processus de gestion des ressources humaines. Le recrutement de lensemble des personnels est organis.

7.a

A. Ressources humaines Rfrence 7 : La matrise des processus de gestion des ressources humaines.

Prcisions Le recrutement sappuie sur des procdures diffuses et connues, par exemple : des modalits dfinies, ladquation des comptences aux volutions de ltablissement et aux postes, la publicit de vacance de poste en interne ou en externe, lannonce des critres de slection, les fiches et profils de poste, lorganisation de la slection, les circuits de dcisions, la vrification des conditions dexercice des professionnels, les bourses dchange de poste, etc.

lments dapprciation Politique de recrutement en lien avec les orientations stratgiques de ltablissement. Identification des responsabilits des diffrents acteurs. Mise en uvre de procdures de recrutement. Utilisation de fiches et profils de poste.

Rfrences 7 17

Documents-ressources Dossiers du personnel. Fiches et profils de poste. Procdures de recrutement. Personnes-ressources DRH ou responsable du personnel (y compris mdical). Directeur ou responsable des soins. Membres du service du personnel. Responsables des secteurs dactivit. Prsident ou membres de la CME. Professionnels.

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Chapitre 2 Rfrence 7

Ressources transversales. La matrise des processus de gestion des ressources humaines. Laccueil et lintgration des personnels sont assurs.

7.b

lments dapprciation Dispositif daccueil des personnels (livret daccueil du personnel, visite de ltablissement, etc.). Dispositif dintgration des personnels (programme dintgration commun ou spcifique, tutorat, etc.). Suivi de ces dispositifs et rajustement, si ncessaire.

Documents-ressources Livret daccueil du personnel. Plan de formation (programme dintgration). Procdures (tutorat, etc.). Rsultats des valuations du programme auprs des nouveaux recruts. Personnes-ressources DRH ou responsable du personnel (y compris mdical). Directeur ou responsable des soins. Prsident ou membres de la CME. Responsable de formation. Responsables des secteurs dactivit. Professionnels. Nouveaux recruts.

Rfrences 7 17

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Chapitre 2 Rfrence 7

Ressources transversales. La matrise des processus de gestion des ressources humaines. La formation continue contribue lactualisation et lamlioration des comptences des professionnels.

7.c

Prcisions La formation continue du personnel tient compte non seulement de la gestion prvisionnelle des emplois et des comptences, en adquation avec les orientations stratgiques et les priorits dfinies par les instances, mais aussi de la ralisation des projets professionnels individuels, notamment lors de llaboration du plan de formation. La formation mdicale continue sinscrit dans cet objectif mme si elle relve dorganisations diffrentes selon le caractre salari ou libral de lexercice mdical. Les actions de formation mises en uvre doivent tendre la mise niveau des comptences du personnel pour atteindre les orientations stratgiques de ltablissement (formation lie au projet dtablissement, aux projets des secteurs dactivit, promotion professionnelle, etc.).

lments dapprciation Plan de formation, sappuyant sur quatre axes : orientations stratgiques de ltablissement, orientations des secteurs dactivit, besoins individuels, formations promotionnelles. Association des acteurs llaboration du plan de formation. Mise en uvre matrise : recueil des besoins, critres de priorisation, politique de choix et dachat de formations, etc. valuation des dispositifs pdagogiques et de limpact en termes de comptence.

Rfrences 7 17

Documents-ressources Plan et bilans de formation (y compris formation mdicale continue) et valuation des actions de formation. Questionnaires de recueil des besoins de formation, etc. Comptes rendus des runions de CSSIRMT, CME, CE, DP, CTE, commission de formation, etc. Personnes-ressources Responsable de formation. DRH ou responsable du personnel (y compris mdical). Prsident de la CME. Mdecins. Directeur ou responsable des soins. Partenaires sociaux. Responsables des secteurs dactivit. Personnel des secteurs dactivit.

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Chapitre 2 Rfrence 7

Ressources transversales. La matrise des processus de gestion des ressources humaines. Lvaluation des personnels est mise en uvre.

7.d

Prcisions Chaque membre du personnel doit pouvoir bnficier dune valuation travers des procdures et des outils (adapts aux diffrents secteurs dactivit) : identification et formation des valuateurs, guide dentretien, calendrier, objectifs fixs et valus, besoins de formation identifis, etc.

lments dapprciation Identification des qualifications et des comptences requises pour lexercice professionnel. Dispositif dvaluation rgulire des comptences professionnelles, y compris mdicales, dans tous les secteurs. Connexion avec la notation dans le public ou politique promotionnelle et dintressement dans le priv.

Documents-ressources Rfrentiel de comptence. Profils de poste. Rfrentiel dvaluation. Grilles dentretien et dvaluation. Procdure dvaluation. Personnes-ressources DRH ou responsable du personnel (y compris mdical). Directeur ou responsable des soins. Prsident de la CME. Responsables des secteurs dactivit. Partenaires sociaux. Professionnels (y compris praticiens).

Rfrences 7 17

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Chapitre 2 Rfrence 7

Ressources transversales. La matrise des processus de gestion des ressources humaines. La gestion administrative des personnels assure la qualit et la confidentialit des informations individuelles.

7.e

Prcisions La qualit recouvre les notions de fiabilit, dexhaustivit et dactualisation rgulire des informations. Linformatisation peut tre un plus pour la gestion administrative des personnels, mais elle nest pas exigible. Lorsque le dossier est informatis, il doit rpondre aux mmes rgles que celles nonces pour un dossier sur papier.

lments dapprciation Disponibilit du dossier : procdures de constitution, mise jour, accessibilit en temps rel, etc. Intgrit du dossier : procdures garantissant la fiabilit et lexhaustivit, existence dun systme de contrle, etc. Confidentialit du dossier : procdures dhabilitation, formation du personnel, etc. Scurit du dossier : conditions de conservation et darchivage, etc. Appropriation des rgles par les professionnels en charge de la gestion du personnel.
Rfrences 7 17

Documents-ressources Procdures internes : remonte des informations, rgles de tenue des dossiers, etc. Plan de formation. Dossiers de personnel (papier et informatique) y compris mdical. Personnes-ressources DRH ou responsable du personnel (y compris mdical). Membres du service du personnel. Partenaires sociaux. Directeur ou responsable des soins. Responsables des secteurs dactivit. Professionnels.

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Chapitre 2 Rfrence 8

Ressources transversales. Lorganisation et la matrise de la qualit des fonctions htelires et logistiques. Une organisation est en place pour assurer la qualit et lhygine en restauration.

8.a

B. Fonctions htelires et logistiques Rfrence 8 : Lorganisation et la matrise de la qualit des fonctions htelires et logistiques.

Prcisions La fonction restauration concerne la manipulation, le stockage, la prparation, le transport et la distribution des aliments jusquau consommateur. En cas de reconnaissance externe de la qualit par un organisme certifi, le secteur ainsi reconnu ne ncessite pas dtre visit par les experts-visiteurs. En revanche, les interfaces avec les autres secteurs non certifis doivent tre examines. Le processus de prise en compte des attentes des patients doit tre dcrit de faon exhaustive. Il est indispensable de tenir compte des spcificits de certaines structures qui associent les patients la prparation et la distribution des repas (ateliers ou appartements thrapeutiques, HAD, etc.).

lments dapprciation Certification externe ou dmarche qualit, en cuisine centrale ou chez le prestataire extrieur, sur lensemble du circuit allant de la rception des marchandises la distribution des repas au patient : - dmarche HACCP ; - procdures dcrivant toutes les tapes de la distribution ; - respect des rgles dhygine par les personnels chargs de la restauration (entretien des locaux, tenue vestimentaire, hygine des mains, etc.) ; - ralisation daudits internes. Apprciation positive des services vtrinaires ou prise en compte de leurs recommandations. Mesures prises pour les patients risque (aplasie mdullaire, biberonnerie, etc.). Interfaces organises avec les secteurs dactivit utilisateurs permettant de rpondre aux attentes des patients.

Rfrences 7 17

Documents-ressources Procdures et protocoles. Plan de formation. Cahier des charges et certificat dassurance qualit du prestataire ventuel. Rsultats des enqutes de satisfaction. Rsultats de contrles qualit. Rapport de contrle des services vtrinaires. Procs-verbaux du comit de liaison alimentation et nutrition (CLAN), CHSCT, comit de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN). Personnes-ressources Responsable restauration, personnel de cuisine. Correspondant en hygine. Ditticien(ne). Personnel charg de la distribution. Patients.

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Chapitre 2 Rfrence 8

Ressources transversales. Lorganisation et la matrise de la qualit des fonctions htelires et logistiques. Une organisation est en place pour assurer la qualit et lhygine en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge.

8.b

Prcisions Les rgles de bonnes pratiques sappliquent au tri et au circuit du linge. La formation initiale et continue du personnel de blanchisserie aux rgles dhygine doit tre effective. Dans des contextes spcifiques (USLD, psychiatrie), lorganisation du circuit du linge personnel des patients ou rsidents doit faire lobjet dune attention particulire, en lien avec les familles. En cas de reconnaissance externe de la qualit par un organisme certifi, le secteur ainsi reconnu ne ncessite pas dtre visit par les experts-visiteurs. En revanche, les interfaces avec les autres secteurs non certifis doivent tre examines. Il est indispensable de tenir compte des spcificits de certaines structures qui associent les patients lentretien de leur linge personnel (psychiatrie, etc.).

lments dapprciation Certification externe ou dmarche dassurance qualit (procdures, formation des professionnels, audits, dmarche danalyse des risques de contamination microbiologiques (RABC) que le traitement du linge soit effectu en interne ou externalis) : - protocoles sur le tri du linge (circuit propre-sale, tenue du personnel, lavage des mains, etc.) ; - protocoles sur le circuit du linge (sparation propre-sale, ascenseur spar, local spcial dans les secteurs dactivit, etc.) ; - contrle du traitement du linge (production, lingerie) priodicit dfinie, avec communication des rsultats. Mesures prises pour les patients risque. Interfaces organises avec les secteurs dactivit utilisateurs.

Rfrences 7 17

Documents-ressources Procdures et protocoles. Plan de formation. Cahier des charges du prestataire ventuel. Rsultats de contrles qualit. Procs-verbaux du CLIN, du CHSCT, etc. Personnes-ressources Responsable de la blanchisserie. Correspondants hygine. Personnel charg de la blanchisserie. Personnel htelier. Aides-soignants.

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Chapitre 2 Rfrence 8

Ressources transversales. Lorganisation et la matrise de la qualit des fonctions htelires et logistiques. La continuit des soins, la dignit, la confidentialit, lhygine et la scurit sont assures loccasion du transport du patient.

8.c

lments dapprciation Organisation de la fonction transport (interne et externe). Dispositif de coordination de la fonction transport avec les secteurs dactivit. Respect des droits des patients (dignit, confidentialit des informations, etc.). Respect des rgles dhygine et de scurit. Formation adapte des professionnels ddis au transport.

Documents-ressources Protocoles. Plan de formation. Convention avec les prestataires externes. Procs-verbaux du CHSCT, etc. Personnes-ressources Brancardiers et ambulanciers. Cadres infirmiers et personnel soignant. Patients et leur entourage.

Rfrences 7 17

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Chapitre 2 Rfrence 8

Ressources transversales. Lorganisation et la matrise de la qualit des fonctions htelires et logistiques. Les approvisionnements des secteurs dactivit sont assurs.

8.d

Prcisions Les approvisionnements concerns sont tous les consommables lexception des produits de sant. Lorganisation du secteur des achats a pour objet de recueillir les besoins des secteurs dactivit aux plans quantitatif et qualitatif, de dfinir le calendrier des commandes et la priodicit des approvisionnements, dorganiser la gestion des stocks permettant un approvisionnement rgulier des services, sans rupture et denvisager des procdures dapprovisionnements en urgence.

lments dapprciation Recueil des besoins selon un calendrier tabli (prise en compte du dveloppement de lactivit et des normes de scurit). Association des personnels utilisateurs aux achats les concernant. Procdures dapprovisionnement priodicit dfinie (commande, rception, relance et gestion des stocks). Procdure dapprovisionnement pour les cas durgence.
Rfrences 7 17

Documents-ressources Comptes rendus des runions. Procdure(s) dachat et dapprovisionnement. Bons de commandes, livraison, etc., notamment en urgence. Tableaux de bord. Personnes-ressources Responsable logistique. Cadres des secteurs dactivit. Responsable des achats.

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Chapitre 2 Rfrence 9

Ressources transversales. Le management de la qualit. Lcoute des patients est organise.

9.a

C. Organisation de la qualit et de la gestion des risques Rfrence 9 : Le management de la qualit.

lments dapprciation Organisation de lcoute du patient (recueil et analyse des besoins et attentes, dispositif dcoute spcifique, mise en uvre de la CRU, etc.). Responsables identifis et missions dfinies. Communication sur le dispositif mis en uvre destination des patients et des acteurs de ltablissement (informations sur le livret daccueil, affiches, etc.). Rponses apportes aux attentes des patients.

Documents-ressources Orientations stratgiques ou projet dtablissement. Programme qualit. Procs-verbaux du CA et de la CME Bilan des enqutes et des questionnaires de satisfaction. Registre des rclamations et des plaintes. Revue de direction ou comit de pilotage. Livret daccueil. Rapport annuel de la CRU. Personnes-ressources Directeur. Responsable qualit, charg des relations avec les patients. Mdiateurs et reprsentants dusagers de la CRU. Patients.

Rfrences 7 17

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Chapitre 2 Rfrence 9

Ressources transversales. Le management de la qualit. Le programme damlioration continue de la qualit est formalis, comporte des objectifs prcis et inclut les rsultats issus des diffrentes formes dvaluation.

9.b

Prcisions Le programme damlioration continue de la qualit est construit partir de la connaissance globale des besoins damlioration de ltablissement. Ltablissement utilise les rsultats des valuations pour llaboration du programme damlioration continue. Ces valuations peuvent tre internes (valuations organisationnelles, valuation des pratiques, audits, valuation de la satisfaction des patients, etc.) ou externes (dmarche daccrditation antrieure, contrles externes et inspections, dmarche de certification, etc.).

lments dapprciation Programme damlioration continue de la qualit formalis. Objectifs dtermins en cohrence avec la politique qualit et les rsultats des valuations internes et externes. Mthodes, actions, indicateurs et chancier dfinis pour la mise en uvre et le suivi du programme. Communication sur le programme et ses objectifs.
Rfrences 7 17

Documents-ressources Programme qualit, fiches actions. Comptes rendus des runions qualit. Procs-verbaux des instances. Tableaux de bord dindicateurs. Rsultats des audits, enqutes, valuations. Document lien V1-V2. Fiches synthse-scurit. Personnes-ressources Responsable qualit. Gestionnaire de risques. Directeur. Responsable technique. Professionnels.

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Chapitre 2 Rfrence 9

Ressources transversales. Le management de la qualit. La formation des professionnels la qualit est assure.

9.c

lments dapprciation Recueil des besoins en formation qualit (adquation des axes de formation au programme qualit). Plan de formation la qualit (professionnels concerns, caractre obligatoire de la formation, frquence, contenu des formations, etc.). Mise en uvre des formations.

Documents-ressources Cahier des charges. Plan de formation. Personnes-ressources Responsable qualit. Responsable de formation. Professionnels.

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Chapitre 2 Rfrence 9

Ressources transversales. Le management de la qualit. Le dploiement de la dmarche et des actions qualit dans les secteurs dactivit est organis.

9.d

lments dapprciation Organisation pour le dploiement des dmarches qualit dans les secteurs dactivit (plans dactions par secteur, rfrents qualit, etc.). Accompagnement mthodologique des acteurs des secteurs dactivit la dmarche qualit et aux outils qualit. Mise en uvre de dmarches qualit dans les diffrents secteurs. Participation des professionnels aux actions conduites.

Documents-ressources Programme qualit. Fiches actions. Comptes rendus des runions du comit qualit. Comptes rendus de secteurs dactivit. Personnes-ressources Responsable qualit. Rfrents qualit. Professionnels.
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Chapitre 2 Rfrence 9

Ressources transversales. Le management de la qualit. La gestion documentaire est assure.

9.e

Prcisions La formalisation des pratiques et de lorganisation contribue la matrise et lamlioration de la qualit. Elle doit cependant tre utilise bon escient en fonction des enjeux de qualit (variabilit des pratiques, ncessit de matriser un processus) et des risques lis au thme y affrent. La gestion documentaire a pour but de matriser la production des documents (conception, approbation, validation, diffusion, archivage, destruction) et dassurer laccs aux documents utiles et jour aux professionnels de ltablissement. La gestion documentaire sapplique galement aux documents externes ltablissement comme les textes rglementaires, les recommandations de bonnes pratiques, etc.

lments dapprciation Dispositif de gestion documentaire. Connaissance par les professionnels du dispositif. Accessibilit aux documents.
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Documents-ressources Procdures de gestion documentaire. Intranet. Personnes-ressources Responsable qualit. Professionnels. Responsable de la gestion documentaire.

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Chapitre 2 Rfrence 10

Ressources transversales. La gestion des risques. 10 a Ltablissement recense et utilise toutes les sources dinformation dont il dispose concernant les risques. 10 b La gestion des risques est organise et coordonne. 10.c Les rsultats issus des analyses de risque permettent de hirarchiser les risques et de les traiter. 10.d La gestion dune ventuelle crise est organise.

10.a 10.d

La gestion des risques en tablissement de sant vise en premier lieu amliorer la scurit des personnes, notamment des patients. La gestion des risques repose : - sur une approche managriale visant dfinir et mettre en uvre une politique de scurit ; - sur une approche technique visant matriser les risques cest--dire rduire les risques vitables par des mcanismes de prvention et de protection. La matrise dun risque repose sur lidentification, lanalyse et le traitement de ce risque. Pour tre efficiente, la dmarche de gestion des risques doit seffectuer en priorisant les actions en fonction des enjeux de scurit. Pour cette raison, cette dmarche doit senvisager de manire globale et coordonne dans ltablissement, en relation le cas chant avec les plans dactions rgionaux ou nationaux (par exemple : programme national daudit en hygine hospitalire).

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Chapitre 2 Rfrence 10

Ressources transversales. La gestion des risques. Ltablissement recense et utilise toutes les sources dinformation dont il dispose concernant les risques.

10.a

Rfrence 10 : La gestion des risques.

Prcisions De nombreuses sources dinformation prexistent la mise en place dune dmarche globale de gestion des risques ; par exemple, celles en provenance du CLIN, de la commission du mdicament et des dispositifs mdicaux striles (COMEDIMS), du comit de scurit transfusionnelle et dhmovigilance (CSTH), de la mdecine du travail, du CHSCT et des rclamations ou plaintes (PV des visites de scurit ou de conformit).

lments dapprciation Organisation du recensement des informations sur les risques. Responsabilits dfinies pour le recensement des informations. Veille rglementaire relative la scurit.

Documents-ressources Documents dcrivant lorganisation de la gestion des risques. Documents de synthse sur les risques de ltablissement. Informations communiques sur les risques. Rglementation rassemble relative la scurit. Programme de gestion des risques. Personnes-ressources Directeur. Responsable qualit. Gestionnaire de risques. Correspondants des vigilances. Prsident du CLIN.

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Chapitre 2 Rfrence 10

Ressources transversales. La gestion des risques. La gestion des risques est organise et coordonne.

10.b

Prcisions Lidentification a priori des risques permet de grer les risques prvisibles avant la survenue dvnements indsirables. Lidentification a posteriori concerne les vnements indsirables : les accidents (risque patent), presque accidents et vnements sentinelles qui tmoignent de lexistence du risque. La dmarche structure didentification, de signalement et danalyse des incidents et accidents survenus repose notamment sur un systme et des outils mis en place pour signaler un vnement indsirable et en analyser les causes, une formation des professionnels, une communication sur le dispositif mis en uvre destination des professionnels, des plans dactions et de retours dexprience suite un vnement indsirable, etc. Les vnements sentinelles, prdfinis, servent de signal dalerte et dclenchent systmatiquement une analyse pousse pour identifier et comprendre les points critiques qui requirent une vigilance particulire des professionnels (par exemple : dcs inattendus, reprises dinterventions chirurgicales, etc.).

lments dapprciation Structure de coordination des risques (COVIRIS, cellule de gestion des risques ou quivalent, etc.). Responsabilits dfinies sur les domaines de risques (rfrents, vigilants, etc.). Dmarche structure didentification et danalyse des risques a priori (secteurs risque, risques professionnels, etc.). Dmarche structure didentification, de signalement et danalyse des incidents et accidents survenus. Dfinition dun programme global de gestion des risques.

Rfrences 7 17

Documents-ressources Programme de gestion des risques ou document dcrivant lorganisation de la gestion des risques. Documents de recensement et danalyse des risques (document unique sur les risques professionnels, document de synthse sur les risques de ltablissement, cartographie des risques, etc.). Documents de recueil, danalyse et de suivi des vnements indsirables. Rsultats dvaluations organisationnelles. Rapport annuel des vigilances. Rapport annuel de la mdecine du travail, etc. Procs-verbaux du CSTH, du CLIN, du CHSCT, etc. Registre des rclamations et des plaintes. Personnes-ressources Responsable qualit. Gestionnaire de risques. Correspondants des vigilances. Prsident du CLIN. Mdecin du travail. Membres du CHSCT. Responsables des secteurs dactivit.

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Chapitre 2 Rfrence 10

Ressources transversales. La gestion des risques. Les rsultats issus des analyses de risques permettent de hirarchiser les risques et de les traiter.

10.c

lments dapprciation Hirarchisation des risques (outils, grille de criticit, etc.). Formalisation des conduites tenir en cas dincident ou accident. Mise en uvre dactions de rduction des risques. Association des instances et professionnels llaboration et la mise en uvre du programme dactions de rduction des risques.

Documents-ressources Programme de gestion des risques ou document dcrivant lorganisation de la gestion des risques. Rapport annuel des vigilances. Rapport annuel de la mdecine du travail. Procs-verbaux du CSTH, du CLIN, du CHSCT, de la CME, etc. Projet qualit ou programme dactions de rduction des risques. Documents dcrivant les conduites tenir en cas dincident ou accident.
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Personnes-ressources Responsable qualit. Gestionnaire de risques. Correspondants des vigilances. Prsident du CLIN. Mdecin du travail. Membres du CHSCT. Responsables des secteurs dactivit.

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Chapitre 2 Rfrence 10

Ressources transversales. La gestion des risques. La gestion dune ventuelle crise est organise.

10.d

Prcisions La crise correspond une situation exceptionnelle qui vient perturber le fonctionnement habituel de ltablissement et aboutit une situation instable. Les consquences de la crise sont dpendantes des modalits de raction de ltablissement. Sil nest pas possible de prvoir la nature et la forme de la crise, il est possible de se prparer vivre une crise (organisation, dfinition des circuits dalerte et des modalits de communication, simulation de crise) et den limiter ainsi les consquences.

lments dapprciation Identification dune cellule de crise (responsables, rles, etc.). Dfinition des circuits dalerte. Information des professionnels.

Documents-ressources Document rassemblant les informations cls utiles en cas de crise : conduite tenir, liste tlphonique etc. Documents dcrivant les dispositions applicables en cas de crise (gnrales et/ou spcifiques par secteur). Scnarios de crise (types de crise, modalits de raction adaptes) dans diffrents domaines de risque hospitalier. Plan de formation. Personnes-ressources Directeur. Gestionnaire de risques. Charg de communication. Administrateurs de garde

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Chapitre 2 Rfrence 11

Ressources transversales. Le dispositif de veille sanitaire. 11.a La traabilit des produits de sant est assure. 11.b Une organisation permettant de rpondre une alerte sanitaire concernant les produits de sant est en place. 11.c La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assure. 11.d Une coordination est assure entre ltablissement et les structures rgionales et nationales des vigilances.

11.a 11.d

Rfrence 11 : Le dispositif de veille sanitaire.

Le dispositif de veille sanitaire permet lidentification, le signalement interne et externe, lenregistrement, linvestigation et le traitement des vnements indsirables et la rponse aux alertes sanitaires. Les vigilances sanitaires rglementes appartiennent ce dispositif. Il sagit de : - la pharmacovigilance (mdicaments) ; - lhmovigilance (produits sanguins labiles) ; - la matriovigilance (dispositifs mdicaux) ; - la ractovigilance (dispositifs mdicaux de diagnostic in vitro) ; - la pharmacodpendance (psychotropes et stupfiants) ; - la biovigilance (organes, tissus, cellules et produits thrapeutiques annexes) ; - la cosmtovigilance (produits cosmtiques ou dhygine corporelle).
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Chapitre 2 Rfrence 11

Ressources transversales. Le dispositif de veille sanitaire. La traabilit des produits de sant est assure.

11.a

Prcisions La traabilit est assure selon les processus dfinis par la rglementation.

lments dapprciation Identification des produits de sant tracer. Dfinition des responsabilits des diffrents professionnels. Information des professionnels. Mise en uvre de la traabilit.

Documents-ressources Supports de la traabilit pour les diffrents produits de sant (dont dossier transfusionnel). Tableaux de bord de suivi (exhaustivit de la traabilit). Comptes rendus des runions du COMEDIMS, du CSTH et des runions des comits de vigilance. Fiches de signalement dvnements indsirables.
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Personnes-ressources Responsable qualit. Gestionnaire de risques. Correspondants des vigilances. Prsident du CLIN. Responsables des secteurs dactivit. Pharmacien. Membres du COMEDIMS. Membres du CSTH. Responsable technique/biomdical.

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Chapitre 2 Rfrence 11

Ressources transversales. Le dispositif de veille sanitaire. Une organisation permettant de rpondre une alerte sanitaire concernant les produits de sant est en place.

11.b

Prcisions Cette organisation inclut, si ncessaire, le retrait de lots, le rappel des patients susceptibles davoir t exposs un risque lors dun prcdent sjour, etc.

lments dapprciation Organisation pour rpondre une alerte sanitaire descendante (responsabilits dfinies, rception, transmission, dcision, mise en uvre). Organisation pour procder une alerte sanitaire ascendante (responsabilits dfinies, dclaration, analyse, information, etc.). Permanence du dispositif (24 heures/24). Connaissance par les professionnels de lorganisation mise en place.

Documents-ressources Documents relatifs aux alertes. Procdures dalerte.


Rfrences 7 17

Personnes-ressources Responsable qualit. Gestionnaire de risques. Correspondants des vigilances. Prsident du CLIN. Responsables des secteurs dactivit. Pharmacien. Membres du COMEDIMS. Membres du CSTH. Responsable technique/biomdical.

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Chapitre 2 Rfrence 11

Ressources transversales. Le dispositif de veille sanitaire. La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assure.

11.c

Prcisions Les modalits de coordination de la gestion des risques et des vigilances peuvent prendre plusieurs formes : structure de coordination, articulation des programmes et projets, participations croises aux diffrents comits, etc.

lments dapprciation Coordination des vigilances assure. Intgration des vigilances dans le programme global de gestion des risques. Partage de linformation et des mthodes.

Documents-ressources Description de lorganisation de la gestion des risques et des vigilances. Programme de gestion des risques. Procs-verbaux du CSTH, du CHSCT, du CLIN, du COMEDIMS, etc.
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Personnes-ressources Prsident CSTH. Prsident CLIN. Gestionnaire de risques. Responsable qualit. Coordonnateur et correspondants des vigilances. Cadre hyginiste. Pharmacien.

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Chapitre 2 Rfrence 11

Ressources transversales. Le dispositif de veille sanitaire. Une coordination est assure entre ltablissement et les structures rgionales et nationales de vigilances.

11.d

lments dapprciation Diffusion des informations provenant des structures nationales et rgionales. Retour dinformation aux structures rgionales ou nationales. Participation des vigilants de ltablissement aux activits des structures rgionales et nationales.

Documents-ressources Comptes rendus des runions de comits de vigilance. Comptes rendus de participation des runions rgionales. Programmes de travail. Personnes-ressources Coordonnateur et correspondants des vigilances. Prsident du CSTH. Prsident du CLIN.
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Chapitre 2 Rfrence 12

Ressources transversales. Le programme de surveillance et de prvention du risque infectieux. Les patients et les activits risque infectieux sont identifis et un programme de surveillance adapt est en place.

12.a

D. Qualit et scurit de lenvironnement Rfrence 12 : Le programme de surveillance et de prvention du risque infectieux.

Prcisions Tous les ES doivent dvelopper un programme de matrise du risque infectieux, cependant le niveau dexigence doit tre adapt aux diffrentes structures et types de prise en charge.

lments dapprciation Identification des patients et des activits risque infectieux. Dfinition dun programme de surveillance avec une stratgie particulire dans les secteurs haut risque (secteurs interventionnels, ranimation, nonatalogie, etc.). Mise en uvre du programme. Suivi du programme.

Documents-ressources Programme du CLIN. Procs-verbaux du CLIN, de la CME, du CHSCT, runions de secteurs, etc. Rapport annuel et bilan standardis du CLIN. Tableaux de bord dindicateurs. Personnes-ressources Prsident du CLIN. EOH. quipes chirurgicales. Biologiste. Directeur ou responsable des soins. Professionnels. Responsable qualit. Gestionnaire de risques.

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Chapitre 2 Rfrence 12

Ressources transversales. Le programme de surveillance et de prvention du risque infectieux. Des dispositions sont mises en uvre pour assurer la prvention et la matrise du risque infectieux.

12.b

Prcisions Tous les ES doivent dvelopper un programme de matrise du risque infectieux, cependant le niveau dexigence doit tre adapt aux diffrentes structures et types de prise en charge. Les protocoles peuvent concerner les domaines suivants : hygine des mains, usage des solutions hydroalcooliques, bonne utilisation des antiseptiques, prvention et gestion des accidents lis lexposition au sang, antibioprophylaxie, pose et gestion des dispositifs intravasculaires, de sonde urinaire, prparation cutane de lopr, prvention des pneumopathies, isolement, etc. Les prcautions standard dhygine sont la dsinfection des mains, du matriel et des surfaces souilles, le port de gants, des surblouses, des lunettes, des masques, etc. Les situations particulires peuvent tre : isolement gographique, renforcement du lavage des mains, limitation des dplacements, etc.

lments dapprciation Protocoles et procdures de matrise du risque infectieux actualiss et valids par le CLIN. Diffusion des protocoles et procdures. Mise en uvre des prcautions standard dhygine. Mise en uvre des prcautions lies des situations particulires. Formation rgulire lhygine et la prvention du risque infectieux de tous les professionnels (nouveaux arrivants, personnels temporaires et permanents.). Suivi de lutilisation des protocoles et procdures. Association du CLIN et de lEOH tout projet pouvant avoir des consquences en termes de risque infectieux.

Rfrences 7 17

Documents-ressources Procdures et protocoles. Plan de formation. Rsultats daudits. Procs-verbaux du CLIN. Bilan annuel standardis des activits de lutte contre les infections nosocomiales. Personnes-ressources Prsident du CLIN. EOH. Correspondants hygine. Directeur ou responsable des soins. Cadres des secteurs dactivit. Responsable qualit. Gestionnaire de risques.

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Chapitre 2 Rfrence 12

Ressources transversales. Le programme de surveillance et de prvention du risque infectieux. Le bon usage des antibiotiques, dont lantibioprophylaxie, est organis.

12.c

Prcisions Le bon usage des antibiotiques vise lefficacit pour le patient, la prvention des rsistances et lefficience. Il repose sur le respect des recommandations professionnelles, la formation, le conseil thrapeutique, le suivi des bactries multirsistantes (BMR), la confrontation entre la consommation dantibiotiques et les donnes bactriologiques. Tous les ES doivent dvelopper un programme de matrise du risque infectieux, cependant le niveau dexigence doit tre adapt aux diffrentes structures et types de prise en charge.

lments dapprciation Dfinition et mise en uvre des recommandations de bonnes pratiques de prescription des antibiotiques (rflexion collective au sein de ltablissement, COMEDIMS ou quivalent, etc.). Dfinition et mise en uvre des rgles de bonnes pratiques dantibioprophylaxie. Suivi de la consommation. Surveillance de la rsistance aux antibiotiques. Information des professionnels.
Rfrences 7 17

Documents-ressources Procs-verbaux de la CME. Rapport annuel du CLIN, du COMEDIMS. Protocoles dutilisation des antibiotiques. Comptes rendus de runions du comit des antibiotiques. Contrat de bon usage des mdicaments (CBUM). Personnes-ressources Pharmacien. Membres du COMEDIMS. Membres du comit des antibiotiques (ou quivalent). Prsident du CLIN. Responsable du laboratoire de biologie/microbiologie. Prescripteur(s). Infirmier(es) diplm(es) dtat (IDE) et cadres soignants.

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Chapitre 2 Rfrence 12

Ressources transversales. Le programme de surveillance et de prvention du risque infectieux. Le signalement des infections nosocomiales est organis et oprationnel.

12.d

lments dapprciation Dispositif de signalement (responsable du signalement, processus dfini, etc.). Formation et information de tous les professionnels et des instances par le CLIN et les responsables dhygine, sur les dispositions relatives au signalement des infections nosocomiales. Historique et analyse des signalements.

Documents-ressources Procdures et protocoles. Procs-verbaux du CLIN, de la CME, du CHSCT. Rapport annuel et bilan standardis du CLIN. Recueil des signalements. Plan de formation. Personnes-ressources Gestionnaire de risques. Membres du CLIN. EOH. Correspondants hygine. Directeur.

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Chapitre 2 Rfrence 12

Ressources transversales. Le programme de surveillance et de prvention du risque infectieux. Un dispositif permettant lalerte, lidentification et la gestion dun phnomne pidmique est en place.

12.e

lments dapprciation Identification pralable des vnements anormaux pouvant entraner une alerte. Dfinition dun circuit dalerte. Enqute en cas dpidmie. Communication au personnel des mesures dtermines par le CLIN. Information des patients. Mesures de prvention et de gestion communes en cas dpidmie.

Documents-ressources Bilan du CLIN. Procdures et/ou protocoles. Procs-verbaux de la CME, du CLIN, du CHSCT, etc. Plan de formation. Personnes-ressources Prsident du CLIN. EOH. Correspondants hygine. Gestionnaire de risques. Personnel des secteurs dactivit. Responsable qualit. DRH.
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Chapitre 2 Rfrence 13

Ressources transversales. La gestion des risques lis aux dispositifs mdicaux. Le prtraitement et la dsinfection des dispositifs mdicaux non autoclavables font lobjet de dispositions connues et appliques par les professionnels concerns.

13.a

Rfrence 13 : La gestion des risques lis aux dispositifs mdicaux.

Prcisions On entend par dispositif mdical tout instrument, appareil, quipement, matire, produit, lexception de produits dorigine humaine, ou autre article utilis seul ou en association, y compris les accessoires et logiciels intervenant dans son fonctionnement, destin par le fabricant tre utilis chez lhomme des fins mdicales, et dont laction principale voulue nest pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques, ni par mtabolisme, mais dont la fonction peut tre assiste par de tels moyens. Ces dispositions prennent en compte les rgles dhygine et la scurit des professionnels.

lments dapprciation Protocoles de prtraitement et de dsinfection des dispositifs mdicaux, valids par le CLIN. Formation des professionnels concerns au prtraitement et la dsinfection des dispositifs mdicaux. Traabilit du prtraitement et de la dsinfection des dispositifs mdicaux.
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Documents-ressources Protocoles. Documents de traabilit du prtraitement et de la dsinfection. Plan de formation. Personnes-ressources Professionnels. Prsident du CLIN. EOH. Correspondants hygine. Pharmacien.

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Chapitre 2 Rfrence 13

Ressources transversales. La gestion des risques lis aux dispositifs mdicaux. Une organisation permettant dassurer la qualit de la strilisation est en place.

13.b

Prcisions En cas de reconnaissance externe de la qualit par un organisme certifi, le secteur ainsi reconnu ne ncessite pas dtre visit par les experts-visiteurs. En revanche, les interfaces avec les autres secteurs non certifis doivent tre examines.

lments dapprciation Certification externe ou dmarche dassurance qualit en strilisation connue des professionnels. - mise en uvre de protocoles et de procdures. - formation rgulire du personnel concern. Prise en compte des avis et recommandations des services dinspection. Interfaces organises avec les secteurs dactivit utilisateurs.

Documents-ressources Dossier de strilisation, protocoles et procdures de strilisation, manuel qualit. Cahier des charges, si activit externalise. Procs-verbaux des inspections relatives la strilisation. Plan de formation. Personnes-ressources Personnel de strilisation/secteurs dactivit. Pharmacien. Prsident du CLIN. EOH. Correspondants hygine. Responsable qualit.

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Chapitre 2 Rfrence 13

Ressources transversales. La gestion des risques lis aux dispositifs mdicaux. La maintenance prventive et curative des dispositifs mdicaux est assure.

13.c

Prcisions Lorganisation de la maintenance prventive et curative des dispositifs mdicaux passe par lidentification de personnes-ressources, une organisation connue des professionnels, la gestion maintenance assiste par ordinateur (GMAO), un stock de matriel de dpannage, un classement jour avec les recommandations des fournisseurs par type de matriel, un contrle rgulier du bon tat des dispositifs mdicaux, etc.

lments dapprciation Politique gnrale de maintenance prventive et curative des dispositifs mdicaux. Organisation dfinie et mise en uvre. Procdures dentretien, de remplacement et de rparation en urgence. Formation et information rgulires du personnel utilisateur. Systme de signalement des dysfonctionnements.

Documents-ressources Inventaire des dispositifs mdicaux. Protocoles et procdures de maintenance. Registre de maintenance et de contrle de la qualit des dispositifs mdicaux. Cahier des charges, si activit externalise. Tableaux de bord. Fiches dvnements indsirables/sentinelles. Personnes-ressources Responsable technique/biomdical. Correspondant de matriovigilance. Personnels utilisateurs dans les secteurs sensibles (bloc, ranimation, etc.).

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Chapitre 2 Rfrence 14

Ressources transversales. La gestion des risques lis lenvironnement. Lhygine des locaux est assure.

14.a

Rfrence 14 : La gestion des risques lis lenvironnement.

Prcisions Il est indispensable de tenir compte des spcificits de certaines structures qui associent les patients lentretien et lhygine des locaux et des quipements (appartements thrapeutiques, etc.).

lments dapprciation Identification des zones risque. Nettoyage adapt des locaux (procdures, traabilit, etc.). Formation du personnel dentretien et de nettoyage. Contrles priodiques organiss en concertation avec le CLIN et rajustements si ncessaire.

Documents-ressources Protocoles/plan de nettoyage/audits, valuations, contrles, etc. Contrats avec les prestataires externes. Plan de formation. Personnes-ressources Gouvernantes /ASH, aides-soignants. Correspondants hygine. Prsident du CLIN. EOH. Prestataire externe.

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Chapitre 2 Rfrence 14

Ressources transversales. La gestion des risques lis lenvironnement. La maintenance et le contrle de la qualit de leau sont adapts ses diffrentes utilisations.

14.b

Prcisions Ceci concerne leau alimentaire, leau sanitaire et leau usage mdical.

lments dapprciation Protocoles et procdures de maintenance et de contrle de la qualit de leau. Respect des normes de scurit pour garantir la qualit de leau dans ses diffrentes utilisations. Contrles priodiques adapts aux diffrentes utilisations de leau, notamment dans les secteurs risque. Recueil et analyse des dysfonctionnements. Actions damlioration.

Documents-ressources Tableau de bord des rsultats de prlvements transmis au CLIN. Fiches de signalement dvnements indsirables. Plan de maintenance et de contrle, carnet sanitaire. Rapports de contrles externes (rseau ville notamment). Personnes-ressources Membres du service technique. Correspondant en hygine. Membres du CLIN. Pharmacien (eau de dialyse). Laboratoire. Professionnels.

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Chapitre 2 Rfrence 14

Ressources transversales. La gestion des risques lis lenvironnement. La maintenance et le contrle de la qualit de lair sont adapts aux secteurs dactivit et aux pratiques ralises.

14.c

lments dapprciation Protocoles et procdures de maintenance et de contrle de la qualit de lair. Respect des normes de scurit pour garantir la qualit de lair dans ses diffrentes utilisations. Contrles priodiques adapts aux diffrentes utilisations de lair, notamment dans les secteurs risque. Recueil et analyse des dysfonctionnements. Actions damlioration.

Documents-ressources Tableau de bord des rsultats de prlvements transmis au CLIN. Fiches de signalement dvnements indsirables. Plan de maintenance et de contrle, carnet sanitaire. Rapports de contrles externes (rseau ville notamment). Rapport de la commission locale de surveillance de la distribution des gaz mdicaux.
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Personnes-ressources Membres du service technique. Correspondant en hygine. Prsident du CLIN. EOH. Professionnels de bloc, strilisation et chambre disolement. Pharmacien.

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Chapitre 2 Rfrence 14

Ressources transversales. La gestion des risques lis lenvironnement. Llimination des dchets, notamment dactivit de soins, est assure.

14.d

lments dapprciation Organisation de llimination des dchets (classification des dchets, protocoles de tri, collecte, transport, stockage, traitement, etc.). Formation et sensibilisation des professionnels. Mesures de protection du personnel (dclaration daccident, matriel scuris, etc.). Recueil et analyse des dysfonctionnements. Actions damlioration.

Documents-ressources Protocoles. Plan de formation. Fiches de signalement dvnements indsirables. Contrats avec les prestataires externes. Personnes-ressources Responsable logistique et responsables des secteurs risque. Correspondant en hygine. Prsident du CLIN. EOH. Gestionnaire de risques. Personnel charg de llimination des dchets.
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Chapitre 2 Rfrence 15

Ressources transversales. La scurit et la maintenance des infrastructures et des quipements. La scurit des btiments, des installations et des quipements fait lobjet dun suivi.

15.a

Rfrence 15 : La scurit et la maintenance des infrastructures et des quipements.

Prcisions Cette rfrence sentend hors dispositifs mdicaux. Ce critre ne concerne pas la scurit incendie traite dans le critre 16b.

lments dapprciation Identification des responsables. Programme de contrle (contrles internes et externes, priodicit dfinie). Mise en uvre et suivi des recommandations conscutives aux contrles externes. Recueil et analyse des dysfonctionnements (panne dun quipement, absence de fermeture du btiment, etc.). Actions damlioration.

Documents-ressources Programme de contrle scurit et maintenance. Fiches synthse-scurit. Procs-verbaux du CHSCT. Registre des dysfonctionnements. Personnes-ressources Directeur. Responsable technique. Membres du CHSCT. Personnel de scurit.

Rfrences 7 17

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Chapitre 2 Rfrence 15

Ressources transversales. La scurit et la maintenance des infrastructures et des quipements. La prvention du risque incendie est organise et les professionnels bnficient dune formation programme et rgulirement actualise.

15.b

lments dapprciation Identification des responsables. Programme de contrle (contrles internes et externes, priodicit dfinie). Mise en uvre et suivi des recommandations conscutives aux contrles externes. Formations actualises, priodicit dfinie, de lensemble des personnels. Exercices rguliers de simulation. Appropriation par les personnels des protocoles dalerte et dintervention. Recueil et analyse des dysfonctionnements. Actions damlioration. Dispositions spcifiques vis--vis du risque incendie li au tabagisme (affichage, livret daccueil, rappel des rgles en cas de non-respect, etc.) et aux autres causes dincendie (produits inflammables, produits de laboratoire, risque lectrique, etc.).

Documents-ressources Fiches scurit incendie. Registre de scurit incendie. Livret daccueil du patient. Livret daccueil du personnel. Protocoles dalerte. Plan de formation. Plan dvacuation. Personnes-ressources Responsable technique. Responsable scurit. Directeur. Professionnels. Membres du CHSCT. Responsable de formation.

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Chapitre 2 Rfrence 15

Ressources transversales. La scurit et la maintenance des infrastructures et des quipements. La maintenance prventive et curative est assure.

15.c

lments dapprciation Plan de maintenance prventive. Coordination de la maintenance curative. Organisation des interventions en urgence (dlai dintervention, identification des quipes dintervention, numros dappel, etc.). Appropriation par les personnels des protocoles dalerte et dintervention. Traabilit des interventions.

Documents-ressources Plan de maintenance. Tableaux de bord. Personnes-ressources Responsable technique. Professionnels.

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Chapitre 2 Rfrence 16

Ressources transversales. La scurit des biens et des personnes. La conservation des biens est organise.

16.a

Rfrence 16 : La scurit des biens et des personnes.

Prcisions Il sagit des biens des patients, des visiteurs et des professionnels.

lments dapprciation Identification des situations mettant en jeu la scurit des biens. Mise en uvre 24 heures/24 de dispositions appropries (coffres, vestiaires, surveillance, gardiennage, vidosurveillance, etc.). Diffusion des consignes de scurit aux patients, aux visiteurs et aux professionnels. Connaissance par les professionnels des protocoles dalerte. Recueil et analyse des vnements indsirables et gestion des plaintes. Actions damlioration.

Documents-ressources Livret daccueil du patient. Livret daccueil du personnel. Information affiche dans les chambres et services. Registre des rclamations et des plaintes. Procdures (inventaire des biens, par exemple). Personnes-ressources Personnel du service des admissions. Personnel de soins. Patients et leur entourage.

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Chapitre 2 Rfrence 16

Ressources transversales. La scurit des biens et des personnes. Des mesures prventives pour assurer la scurit des personnes sont mises en uvre.

16.b

Prcisions Le terme personnes couvre les patients, les visiteurs et les professionnels.

lments dapprciation Identification des situations mettant en jeu la scurit des personnes. Mise en uvre de dispositions appropries (sensibilisation des professionnels, vidosurveillance, agents de scurit, scurit de nuit, alarme, dispositif pour travailleurs isols, etc.). Diffusion des consignes de scurit aux patients, aux visiteurs et aux professionnels. Connaissance par les professionnels des protocoles dalerte. Recueil et analyse des vnements indsirables et gestion des plaintes. Actions damlioration.

Documents-ressources Livret daccueil du patient. Livret daccueil du personnel. Affichage dans les chambres et services. Registre des vnements indsirables. Registre des rclamations et des plaintes. Rapport du CHSCT. Personnes-ressources Directeur. Responsable de la scurit. Gestionnaire de risques. Personnels. Membres du CHSCT. Mdecin du travail. Patients et leur entourage.

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Chapitre 2 Rfrence 17

Ressources transversales. Le systme dinformation. Le systme dinformation est organis pour faciliter la prise en charge des patients.

17.a

E. Systme dinformation Rfrence 17 : Le systme dinformation.

Prcisions Les bases de connaissance contiennent des recommandations, rfrentiels dvaluation, nomenclatures, documents juridiques, etc., utiles la prise en charge des patients. Les supports possibles sont divers : Internet, intranet, revues, ouvrages de rfrence, etc. Les donnes ncessaires portent notamment sur les demandes dexamens complmentaires, les rendez-vous, les comptes rendus, etc.

lments dapprciation Identification des besoins des secteurs dactivit en termes de SI. Mise disposition des professionnels, des bases de connaissances utiles la ralisation des diffrentes activits. Communication des donnes ncessaires la prise en charge des patients et sa coordination, en temps utile et de faon adapte aux besoins. Accompagnement et formation des professionnels concerns pour traiter et utiliser les donnes.
Rfrences 7 17

Documents-ressources Schma directeur du SI. Documents dcrivant lorganisation (procdures, comptes rendus dactivit, etc.). Documents actualiss mis disposition. Documents retraant les rgles de gestion de linformation. Fiches de recueil des dysfonctionnements. Personnes-ressources Directeur. Responsable du SI. Responsable de la gestion documentaire. Responsable du DIM. Responsables des secteurs dactivit. Secrtaires mdicales.

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Chapitre 2 Rfrence 17

Ressources transversales. Le systme dinformation. Une identification fiable et unique du patient est assure.

17.b

Prcisions Lidentification fiable et unique du patient permet de connatre lensemble des informations contenues dans son dossier. Un tat des lieux permet dapprcier les pratiques lies lidentification du patient et sa fiabilit en termes de cration didentifiant, dutilisation, de correction didentit, etc. Lexistence de procdures permet de contrler lidentification du patient toutes les tapes de sa prise en charge et donc la mise en concordance des identits lors des changes de donnes (identitovigilance). Les procdures de contrle de lidentification du patient peuvent porter, par exemple, sur lidentit provisoire cre au niveau des urgences, les fusions didentits, les corrections didentit, la gestion des doublons, la perte de donnes, la persistance de lidentit du patient de ladmission jusquaux plateaux techniques et jusquau service des archives.

lments dapprciation Politique didentification du patient. Organisation permettant la diffusion et la mise en uvre de procdures de contrle de lidentification du patient. Information et/ou formation des professionnels.

Rfrences 7 17

Documents-ressources Bilans, statistiques et indicateurs. Politique didentification (chartes, etc.). Procdures de gestion de la base patient (cration de dossier, recherche de dossier, doublons, etc.). Procdures de contrle de lidentit lors des soins. Document technique sur les changes de donnes. Conventions. Personnes-ressources Responsable du DIM. Responsable du SI. Responsables des secteurs dactivit.

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Partie 2 Chapitre 3

Les rfrences. Prise en charge du patient.

Chapitre 3 : Prise en charge du patient.

Chapitre 3 : Prise en charge du patient. ................................................................75 A. Droits du patient..................................................................................................76


Rfrence 18 : Linformation du patient. Rfrence 19 : La recherche du consentement et des volonts du patient. Rfrence 20 : La dignit du patient et la confidentialit. 76 80 81

B. Parcours du patient ............................................................................................83


Rfrence 21 : L accueil du patient et de son entourage. Rfrence 22 : La prise en charge du patient se prsentant pour une urgence. Rfrence 23 : Lvaluation initiale de ltat de sant du patient et le projet thrapeutique personnalis. Rfrence 24 : Les situations ncessitant une prise en charge adapte. Rfrence 25 : La prise en charge de la douleur. Rfrence 26 : La continuit des soins. Rfrence 27 : Le dossier du patient. Rfrence 28 : Le fonctionnement des laboratoires. Rfrence 29 : Le fonctionnement des secteurs dimagerie et dexploration fonctionnelle. Rfrence 30 : Lorganisation du circuit du mdicament. Rfrence 31 : Le fonctionnement des secteurs dactivit interventionnelle. Rfrence 32 : Lorganisation du don dorganes ou de tissus vise thrapeutique. Rfrence 33 : Lducation thrapeutique du patient. Rfrence 34 : La sortie du patient. Rfrence 35 : Le dcs du patient. 83 86 88 91 92 95 97 101 104 107 111 114 115 116 118

Rfrences 18 35

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Chapitre 3 Rfrence 18

Prise en charge du patient. Linformation du patient. Le patient reoit une information claire, comprhensible et adapte sur ses conditions de sjour.

18.a

A. Droits du patient Rfrence 18 : Linformation du patient.

lments dapprciation Information claire et comprhensible sur les conditions de sjour du patient laccueil administratif et dans les services. Adaptation des informations aux capacits et facults de comprhension du patient (handicap, langue, ge, niveau dalphabtisation, etc.). Actions dvaluation et mesures dimpact sur la comprhension du patient.

Documents-ressources Procdures dinformation laccueil administratif et dans le service. Livret daccueil du patient. Rglement intrieur. Supports documentaires compltant linformation (affichage, notes spcifiques, etc.). Liste dinterprtes, procdure de contact dinterprtes, etc. Plan de formation continue : formation aux spcificits de laccueil de certains types de patients (handicaps visuels, auditifs, mentaux, etc.). Rsultats denqutes. Dossiers du patient : rsultats dvaluation de la comprhension du patient (questionnaire, fiches dvaluation, traabilit des entretiens avec le patient). Rapport annuel de la CRU. Registre des rclamations et des plaintes. Personnes-ressources Professionnels participant laccueil. Patients et leur entourage. Reprsentants dusagers de la CRU. Directeur ou responsable des soins. Responsable charg de la clientle.
Rfrences 18 35

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Chapitre 3 Rfrence 18

Prise en charge du patient. Linformation du patient. Le patient reoit une information coordonne par les professionnels sur ses soins et son tat de sant tout au long de sa prise en charge.

18.b
Prcisions

SOINS DE COURTE DUREE

Des professionnels rfrents peuvent tre dsigns pour dlivrer au patient une information cohrente sur la maladie et les soins. Linformation est volutive en fonction de ltat psychique du patient. Les professionnels adaptent les modalits des entretiens en fonction de la nature des informations fournies (annonce dune aggravation dun handicap, dune maladie grave, etc.).

lments dapprciation Organisation de la dlivrance des informations (rflexion des professionnels, identification des responsables, professionnels rfrents, coordination des professionnels, traabilit dans le dossier, etc.). Organisation pour informer les patients sur les soins et leur tat de sant (quand ?, comment ?) et faciliter leurs demandes sur ces sujets (possibilit de rendez-vous, accs au dossier du patient, groupes dinformation sur certaines pathologies, etc.). Formation des professionnels. valuation de lorganisation mise en uvre.

Documents-ressources Documents types dinformation sur les principaux actes risque. Protocoles sur linformation donner. Procs-verbaux de groupes thmatiques sur le sujet, de conseils ou runions de service. Rsultats denqutes de satisfaction. Dossiers du patient : rsultats dvaluation de la comprhension du patient (questionnaire, fiches dvaluation, traabilit des entretiens avec le patient). Personnes-ressources Reprsentants dusagers de la CRU. Directeur ou responsable des soins. Patients et leur entourage. Professionnels.

Rfrences 18 35

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Chapitre 3 Rfrence 18

Prise en charge du patient. Linformation du patient. Le patient dsigne les personnes quil souhaite voir informes.

18.c

Prcisions La personne de confiance, dsigne par crit, [] peut tre un parent, un proche ou le mdecin traitant, et [] sera consulte au cas o le patient serait hors dtat dexprimer sa volont et de recevoir linformation ncessaire cette fin. Cette dsignation est faite par crit. Elle est rvocable tout moment .

lments dapprciation Information du patient sur la possibilit de dsigner une personne prvenir. Information du patient sur la possibilit de dsigner une personne de confiance. Organisation et supports dinformation (livret daccueil, possibilit de rvocation, etc.). Traabilit dans le dossier des coordonnes des personnes dsignes par le patient.

Documents-ressources Livret daccueil. Dossiers du patient. Protocoles. Personnes-ressources Personnel daccueil et du service des admissions. Reprsentants dusagers. Professionnels. Patients et leur entourage.

Rfrences 18 35

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Chapitre 3 Rfrence 18

Prise en charge du patient. Linformation du patient. Le patient est inform de la survenue dun vnement indsirable grave lors de sa prise en charge.

18.d

Prcisions Cette information doit tre donne y compris aprs la sortie de ltablissement. Par exemple : infection nosocomiale, vnement indsirable mdicamenteux, ncessit de changement de technique opratoire en cours dintervention, etc.

lments dapprciation Dispositif dinformation du patient lors de la survenue dun vnement indsirable grave durant son sjour (identification de la personne charge de linformation du patient, etc.). Dispositif dinformation du patient aprs sa sortie en cas de survenue dun vnement indsirable grave li aux soins dlivrs pendant le sjour. Traabilit de linformation dans le dossier du patient.

Documents-ressources Procdure dinformation du patient en cas dvnement indsirable grave. Procdure de rappel. Dossiers du patient. Personnes-ressources Patients et leur entourage. Reprsentants dusagers. Responsables mdicaux et paramdicaux.

Rfrences 18 35

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Chapitre 3 Rfrence 19

Prise en charge du patient. La recherche du consentement et des volonts du patient. La volont du patient est respecte et son consentement clair est requis pour toute pratique le concernant.

19.a

Rfrence 19 : La recherche du consentement et des volonts du patient.

Prcisions Les pratiques concernent les actes de prvention, dexploration et de soins. Les situations particulires ncessitant un consentement clair crit par le patient (formalis) sont : la recherche biomdicale, la chirurgie plastique, lautorisation parentale en cas de patient mineur et lautorisation du reprsentant lgal pour un patient majeur protg.

lments dapprciation Information pralable la demande de consentement (bnfice-risque, degr durgence, alternatives et consquences prvisibles en cas de refus, etc.). Procdure formalise de recueil du consentement pour un dpistage VIH ou de consultation du registre des refus pour un prlvement dorgane ou de tissus. Recueil systmatique et traabilit, par les professionnels, du consentement clair. Connaissance par les professionnels des situations particulires ncessitant un consentement clair formalis (rdig, dat et sign par le patient). Recueil systmatique du consentement clair formalis dans les situations particulires. Organisation permettant le respect des croyances et convictions religieuses dans les limites du possible et de la dontologie mdicale (rgime alimentaire, recours possible au ministre du culte de son choix, transfusions, etc.).

Documents-ressources Livret daccueil. Dossiers du patient. Protocoles. Personnes-ressources Patients et leur entourage. Reprsentants dusagers. Responsables mdicaux et paramdicaux

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Chapitre 3 Rfrence 20

Prise en charge du patient. La dignit du patient et la confidentialit. La confidentialit des informations relatives au patient est garantie.

20.a
Prcisions

Rfrence 20 : La dignit du patient et la confidentialit.

SOINS DE COURTE DUREE

Parmi les moyens dassurer la confidentialit, on peut citer laccueil de lentourage dans un lieu appropri, les conditions de lexamen mdical et des visites, la prsence dun soignant en fonction des situations, lutilisation de pochettes opaques lors du transport des dossiers nominatifs, labsence daffichage des donnes du patient, la transmission orale dinformations uniquement dans des lieux daccueil appropris, la discrtion des vhicules lors des visites domicile, etc. Les professionnels seront attentifs au respect de la confidentialit, en particulier lors des activits de groupe.

lments dapprciation Organisation permettant le respect de la confidentialit des donnes caractre mdical ou social (conditions dentretien et dexamen, etc.). Pratiques des professionnels respectant le secret professionnel. Dispositions prvues pour assurer la non-divulgation de la prsence. Sensibilisation des professionnels sur le thme de la confidentialit (contrats de travail, formation, groupes thmatiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).

Documents-ressources Procs-verbaux de groupes thmatiques. Protocoles. Notes de service. Contrat de travail (tablissements privs). Livret daccueil du personnel. Personnes-ressources Secrtaires mdicales. Personnel du standard. Personnel du service et des admissions. Professionnels. Brancardiers.
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Chapitre 3 Rfrence 20

Prise en charge du patient. La dignit du patient et la confidentialit. Le respect de la dignit et de lintimit du patient est prserv tout au long de sa prise en charge.

20.b
Prcisions

SOINS DE COURTE DUREE

La prsence dtudiants fait lobjet dun consentement de la personne concerne. Ltablissement a identifi et prvenu les situations potentiellement prjudiciables lintimit du patient : soins et toilette sans prcaution, retrait non justifi des effets personnels, etc. Le respect de la dignit passe galement par les modalits de dialogue entre soignants et patients (par exemple, rflexion sur la familiarit des professionnels, sur lutilisation du tutoiement, etc.).

lments dapprciation Organisation permettant le respect de la dignit et de lintimit du patient (conditions dentretien et dexamen, etc.). Pratiques professionnelles respectant la dignit et lintimit des patients. Sensibilisation des professionnels au respect de la dignit et de lintimit du patient (formation, groupes thmatiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).

Documents-ressources Plan de formation continue. Protocoles, notes de service. Livret daccueil du personnel. Rapport annuel de la CRU. Registre des rclamations et des plaintes. Personnes-ressources Patients. Reprsentants dusagers. Professionnels.

Rfrences 18 35

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Chapitre 3 Rfrence 21

Prise en charge du patient. Laccueil du patient et de son entourage. Laccueil et les locaux sont adapts aux handicaps du patient et/ou de son entourage.

21.a
Prcisions

B. Parcours du patient Rfrence 21 : L accueil du patient et de son entourage.

SOINS DE COURTE DUREE

Ds larrive, la disposition des locaux et des aides techniques adaptes aux besoins des personnes handicapes, quel que soit le handicap (moteur ou sensoriel), sont disponibles (largeur des portes, sens douverture des portes, braille disponible, brancards scuriss, barres latrales, poignes de relvement dans les toilettes, sol antidrapant, etc.). Le personnel daccueil est form laccueil, lcoute, au reprage, et aux gestes daccompagnement dun handicap physique et/ou mental.

lments dapprciation Adaptation des locaux aux diffrents types de handicaps (architecture, signalisation, systme antifugue, etc.). Organisation adapte au reprage et la prise en compte des handicaps (sensoriels, moteurs et psychiques, etc.). Recherche de tout type de situations devenues handicapantes pour le patient (prise mdicamenteuse, risque de chute li la prise en charge ou lalitement prolong, etc.).

Documents-ressources Documents dinformation adapts aux handicaps. Protocoles. Procs-verbaux des commissions de scurit. Registre des rclamations et des plaintes. Rsultats des enqutes de satisfaction du patient ou audit ou valuation cible. Personnes-ressources Patients et leur entourage. Reprsentants de la CRU. Professionnels.
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Chapitre 3 Rfrence 21

Prise en charge du patient. Laccueil du patient et de son entourage. La permanence de laccueil est organise.

21.b

lments dapprciation Organisation de laccueil des patients et de lentourage (permanence, accs tlphonique, responsabilits, etc.). Rponse adapte aux diffrentes situations (transfert vers une autre structure, appel de spcialistes, information de lentourage, etc.). Dispositions prises pour informer sur les dlais dattente et pour les rduire.

Documents-ressources Livret daccueil du patient. Documents organisant laccueil et/ou le transfert vers une autre structure approprie (procdures, planning, note de service, etc.). Rsultats des enqutes de satisfaction du patient ou audit ou valuation cible. Personnes-ressources Professionnels participant laccueil. Patients et leur entourage.

Rfrences 18 35

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Chapitre 3 Rfrence 21

Prise en charge du patient. Laccueil du patient et de son entourage. Des solutions dhbergement et de restauration sont proposes aux accompagnants.

21.c

lments dapprciation Organisation de services dhbergement et de restauration pour les accompagnants. Connaissance de ces services par les professionnels. Information des patients et de leur entourage sur les possibilits de restauration et dhbergement.

Documents-ressources Projet htelier. Livret daccueil du patient, plaquette dinformations, affichage. Rsultats des enqutes de satisfaction. Personnes-ressources Responsable charg de la clientle. Personnel daccueil et du service des admissions. Personnel soignant. Personnel htelier et de restauration. Patients et leur entourage.

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Chapitre 3 Rfrence 22

Prise en charge du patient. La prise en charge du patient se prsentant pour une urgence. Selon le degr durgence, une prise en charge, une rorientation ou un transfert sont organiss dans un dlai compatible avec les impratifs de scurit.

22.a

Rfrence 22 : La prise en charge du patient se prsentant pour une urgence.

lments dapprciation Organisation de la prise en charge en fonction du degr durgence (triage, conventions de partenariat externes, procdures internes de prise en charge, contrats-relais, etc.). Organisation du transport. Organisation de la prise en charge sociale. Recueil, analyse et exploitation des vnements indsirables et des dlais dattente en fonction du degr durgence.

Documents-ressources Dossiers du patient. Conventions de partenariats externes, procdures (de sortie, de transfert, etc.), contrats relais. Enqute sur des dlais dattente. Registre des vnements indsirables. Rapport annuel dactivit. Personnes-ressources Reprsentant de la CACNP (ou quivalent). Responsables mdicaux et paramdicaux. Gestionnaire de risques. Responsable qualit. Patients et leur entourage. Reprsentants dusagers.

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Chapitre 3 Rfrence 22

Prise en charge du patient. La prise en charge du patient se prsentant pour une urgence. Le recours un avis spcialis est organis selon les besoins.

22.b

lments dapprciation Organisation du recours aux spcialistes (implication de la CACNP ou quivalent, tableaux de permanence des soins des spcialistes et quipes mobiles, tlsant, etc.). Connaissance par les personnels de lorganisation mise en place. valuation de la disponibilit du spcialiste dans des dlais adapts.

Documents-ressources Dossiers du patient. Conventions/procdures dorganisation du recours aux spcialistes. Tableaux de permanence des soins. Analyse des dlais dattente pour la consultation des spcialistes. Procs-verbaux de la CACNP (ou quivalent). Personnes-ressources Reprsentant de la CACNP (ou quivalent). Prsident de la CME. Responsables du service des urgences. Patients et leur entourage. Reprsentants dusagers.

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Chapitre 3 Rfrence 23

Prise en charge du patient. Lvaluation initiale de ltat de sant du patient et le projet thrapeutique personnalis. Le patient et, sil y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans llaboration et le suivi du projet thrapeutique.

23.a

Rfrence 23 : Lvaluation initiale de ltat de sant du patient et le projet thrapeutique personnalis.

lments dapprciation Sensibilisation des professionnels la ncessit dimpliquer le patient et son entourage dans llaboration et le suivi de son projet thrapeutique. Organisation permettant limplication concrte du patient (contrats de soins, protocoles, etc.). Ajustement du projet thrapeutique en fonction dvaluations rgulires de ltat de sant du patient. Traabilit dans le dossier du patient du projet thrapeutique et de ses ajustements en prcisant le point de vue du patient et, sil y a lieu, de son entourage.

Documents-ressources Protocoles, contrats de soins, plan dducation. Projets de services. Comptes rendus des runions de service. Dossiers du patient. Plan de formation : formations sur le respect des droits du patient, lducation du patient, etc. Personnes-ressources Patients et leur entourage. Reprsentants dusagers. Professionnels.

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Chapitre 3 Rfrence 23

Prise en charge du patient. Lvaluation initiale de ltat de sant du patient et le projet thrapeutique personnalis. Le projet thrapeutique prend en compte lensemble des besoins du patient et organise la coordination entre les professionnels des diffrents secteurs dactivit.

23.b

Prcisions Les besoins sont notamment dordre physique, psychologique, social, fonctionnel. Le projet thrapeutique inclut lensemble des interventions adaptes aux besoins du patient : bilan somatique, examens complmentaires, traitements mdicamenteux ou non tels quune psychothrapie de soutien ou structure, assistance sociale, ergothrapie, orthophonie, accompagnement ducatif, enseignement aux enfants hospitaliss, mesures dittiques, etc.
SOINS DE COURTE DUREE

Les informations provenant des professionnels intervenant en amont de la prise en charge sont disponibles au moment de laccueil (fiches de liaison, fiches de pradmission, courriers des mdecins traitants, etc.).

lments dapprciation Recueil des donnes mdicales du patient (traitements, autonomie, allergies, rgime alimentaire, etc.). Recueil des donnes personnelles du patient (conditions sociales et familiales, convictions, etc.). Coordination des professionnels y compris en amont de ltablissement (communication des informations, rpartition des tches, etc.).

Documents-ressources Dossiers du patient. Comptes rendus des runions de service. Protocoles formalisant des partenariats. Documents supports (fiche dvaluation initiale, documents dinformation, etc.). Livret daccueil du patient. Personnes-ressources Professionnels. Patients et leur entourage. Directeur ou responsable des soins. Prsident de la CME.

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Chapitre 3 Rfrence 23

Prise en charge du patient. Lvaluation initiale de ltat de sant du patient et le projet thrapeutique personnalis. La rflexion bnfice-risque est prise en compte dans llaboration du projet thrapeutique et est trace dans le dossier du patient.

23.c

lments dapprciation Intgration de la rflexion bnfice-risque dans llaboration du projet thrapeutique. Traabilit de la rflexion bnfice-risque dans le dossier du patient.

Documents-ressources Dossiers du patient. Guide de tenue du dossier du patient. Comptes rendus des runions de service et/ou dinstances. Personnes-ressources Mdecins. Prsident de la CME.

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Chapitre 3 Rfrence 24

Prise en charge du patient. Les situations ncessitant une prise en charge adapte. 24.a Ltat nutritionnel du patient est valu et ses besoins spcifiques sont pris en compte. 24.b Les conduites addictives sont identifies et font lobjet dune prise en charge adapte. 24.c La maladie thromboembolique fait lobjet dune prvention dans les situations risque. 24.d Les chutes des patients font lobjet dune prvention.

24.a 24.d

Rfrence 24 : Les situations ncessitant une prise en charge adapte.

Les rubriques lments dapprciation documents-ressources, personnes-ressources sont les mmes pour chacun des critres de cette rfrence. Chacun des critres 25.a 25.d doit faire lobjet de constats et dune cotation.
Prcisions Certaines situations reprsentent un enjeu important en termes damlioration de la qualit du service mdical rendu et ncessitent une attention particulire. Il sagit dapprcier comment les professionnels se sont organiss pour identifier les patients risque (au regard des situations indiques dans les critres) et pour leur offrir une prise en charge approprie. Il ne sagit pas de juger dans le cadre de cette rfrence de la qualit du contenu des prises en charge prconises.

lments dapprciation Information/formation des professionnels concernant lidentification et la prise en charges des patients risque. Identification des patients ayant besoin dune prise en charge particulire. Organisation dune prise en charge adapte aux patients risque. Traabilit dans le dossier des actions de prise en charge.

Documents-ressources Plans de formation, supports dactions dinformation. Protocoles de prise en charge prcisant la cible concerne. Comptes rendus des runions de professionnels sur la mise en uvre de ces actions. Dossiers du patient. Personnes-ressources Professionnels. Responsables de ces modes particuliers de prise en charge. Patients et leur entourage.

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Chapitre 3 Rfrence 25

Prise en charge du patient. La prise en charge de la douleur. La prise en charge de la douleur est assure.

25.a

Rfrence 25 : La prise en charge de la douleur.

Prcisions Il sagit de la douleur aigu et/ou chronique, physique et/ou morale.

lments dapprciation Organisation permettant la prvention, lvaluation et la prise en charge systmatiques de la douleur (CLUD ou structure quivalente, consultations spcialises, rfrents, outils et mthodes, etc.). laboration de protocoles et procdures sur la base des recommandations de bonnes pratiques. valuation du respect de la mise en uvre des protocoles et procdures.

Documents-ressources Programme et rapport dactivit du CLUD ou de la structure quivalente. Procdures et protocoles de prvention et de prise en charge de la douleur. Dossiers du patient. Personnes-ressources Rfrents douleur. Pharmacien. Prsident du CLUD ou de la structure quivalente. Professionnels. Patients et leur entourage.

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Chapitre 3 Rfrence 25

Prise en charge du patient. La prise en charge de la douleur. Le patient est impliqu et participe la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est value priodiquement.

25.b

Prcisions Pour certains patients, il est ncessaire dimpliquer galement lentourage et dvaluer sa satisfaction (pdiatrie, ranimation, etc.).

lments dapprciation Information du patient sur la prise en charge de sa douleur. Mise disposition doutils de mesure de la douleur adapts aux patients (enfants, personnes non communicantes, etc.). Traabilit dans le dossier du patient de la mesure et du suivi de lintensit de la douleur. Mesure et analyse de la satisfaction du patient. Actions damlioration.

Documents-ressources Dossiers du patient. Documents dinformation sur la lutte contre la douleur pour les patients. Livret daccueil. Outils de mesure adapts utiliss par le patient (chelle visuelle analogique, etc.). Projets mdicaux et projets de soins. Rapport annuel du CLUD. Personnes-ressources Patients et leur entourage. Professionnels. Rfrents douleur.

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Chapitre 3 Rfrence 25

Prise en charge du patient. La prise en charge de la douleur. Les professionnels sont forms la prvention, lvaluation et la prise en charge de la douleur.

25.c

Prcisions La formation porte notamment sur lvaluation de lintensit de la douleur priodicit dfinie laide dchelles valides. Les chelles adaptes sont utilises, y compris dans certains groupes de patients tels que les nouveau-ns et les personnes ges ayant des troubles de la communication verbale. La formation concerne les professionnels mdicaux et paramdicaux (y compris nouveaux arrivants, tudiants, stagiaires) en fonction des diffrents types de prise en charge et/ou pathologies. Elle prend en compte les aspects physiques et psychiques de la douleur.

lments dapprciation Identification des besoins en formation. Organisation dactions de formation. Mesure de lefficacit du programme de formation et rajustements.

Documents-ressources Plan de formation. Livret daccueil du personnel. Documents dvaluation. Personnes-ressources DRH ou responsable de formation. Prsident du CLUD ou de la structure quivalente. Rfrents douleur. Professionnels. Directeur ou responsable des soins.

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Chapitre 3 Rfrence 26

Prise en charge du patient. La continuit des soins. Des rgles de responsabilit, de prsence, de concertation et de coordination sont mises en uvre pour assurer la continuit des soins.

26.a

Rfrence 26 : La continuit des soins.

Prcisions Une rflexion concerte de ltablissement doit permettre la mise en uvre dune organisation adapte aux besoins et aux moyens disponibles. titre dexemple, les tableaux de permanence des soins constituent un support de coordination. Lorganisation des changements et linformation correspondante aux secteurs et aux professionnels concerns font partie des rgles de prsence et de concertation. La coordination et la continuit des soins sappuient notamment sur les transmissions orales et crites entre les diverses quipes.

lments dapprciation Planning de prsence, gardes et astreintes, prvision et organisation des remplacements. Dfinition de moyens de coordination (supports, temps de runion, temps de transmission, etc.). Mise en uvre de rgles de coordination entre tous les intervenants de la prise en charge. Recueil des dysfonctionnements.

Documents-ressources Projets de service. Rglement intrieur. Comptes rendus des runions de conseils de service (public) ou quivalent. Conventions de transfert. Plannings. Liste de gardes et astreintes. Procdures. Registre des incidents.
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Personnes-ressources Membres de la commission de lorganisation et de la permanence des soins (COPS) ou quivalent. Responsables des secteurs dactivit. Directeur ou responsable des soins.

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Chapitre 3 Rfrence 26

Prise en charge du patient. La continuit des soins. La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de ltablissement est assure.

26.b
Prcisions

SOINS DE COURTE DUREE

Cette prise en charge doit tre possible dans nimporte quel secteur dactivit dun tablissement de sant. Une organisation tant en personnel (rfrent, formation, etc.) quen matriel (chariot durgence contrl priodicit dfinie, systme dalerte, etc.) est mise en place et value rgulirement pour juger de son efficacit.

lments dapprciation Formation des personnels la conduite tenir en cas durgence vitale (connaissance de la procdure dappel des personnes-ressources et des premiers gestes de secours, etc.). Maintenance priodicit dfinie du matriel durgence dans les services et scurisation daccs au chariot durgence. Analyse des dysfonctionnements et mesures correctives ventuelles.

Documents-ressources Procdures et protocoles. Plan de formation. Document de maintenance du chariot/mallette durgence. Registre des incidents. Personnes-ressources Responsables des secteurs dactivit. Professionnels. Pharmacien. Responsable du service de ranimation ou des urgences, anesthsiste.

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Chapitre 3 Rfrence 27

Prise en charge du patient. Le dossier du patient. Les rgles de tenue du dossier sont connues et appliques par les diffrents intervenants.

27.a

Rfrence 27 : Le dossier du patient.

Prcisions Ces rgles visant structurer le dossier du patient prendront en compte les dispositions relatives au dossier mdical personnel.

lments dapprciation Protocole de tenue du dossier (contenu du dossier et pices dfinies par la rglementation, responsabilits de chaque acteur, etc.). Information des professionnels sur les rgles de tenue du dossier. valuation de lapplication de ces rgles par les diffrents intervenants.

Documents-ressources Documents prcisant les modalits de tenue du dossier (guide, procdures, etc.). Rsultats daudit dvaluation des dossiers. Procs-verbaux des instances ou de groupes de travail ddis la qualit du dossier. Personnes-ressources Prsident de la CME. Directeur ou responsable des soins. Professionnels. Secrtaires mdicales. Responsable du DIM et/ou des archives mdicales.

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Chapitre 3 Rfrence 27

Prise en charge du patient. Le dossier du patient. Linformation contenue dans le dossier du patient est actualise tout au long de sa prise en charge et galement aprs sa sortie.

27.b

Prcisions Dans le dossier du patient, il faut distinguer les observations relatives lvolution de ltat de sant du patient y compris aprs sa sortie et les dcisions relatives sa prise en charge (prescriptions, informations donnes, sorties sans avis mdical, etc.).

lments dapprciation Traabilit des actes thrapeutiques et diagnostiques raliss par les professionnels. Traabilit des informations actualises sur lvolution de ltat de sant du patient. Organisation pour intgrer dans le dossier du patient les informations fournies aprs sa sortie par les professionnels concerns (mdecins, secrtariats, personnel des archives, etc.), y compris par les correspondants externes ltablissement.

Documents-ressources Dossiers du patient. Audit sur la tenue du dossier. Procdures (tenue, archivage, classement, etc.). Procs-verbaux de CME, CSSIRMT, runions de secteurs dactivit. Personnes-ressources Prsident de la CME. Responsable du DIM. Directeur ou responsable des soins. Responsables des secteurs dactivit. Professionnels.

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Chapitre 3 Rfrence 27

Prise en charge du patient. Le dossier du patient. Linformation contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du patient..

27.c

lments dapprciation Organisation permettant la localisation du dossier en temps rel. Organisation de larchivage permettant la permanence daccs aux informations (accessibilit des donnes issues de consultations ou hospitalisations antrieures 24 heures/24, etc.). Organisation de la communication du dossier entre les professionnels de ltablissement et avec les correspondants externes (rgles, catgories professionnelles habilites accder au dossier, etc.). Information des professionnels sur ces modalits. valuation de lorganisation mise en place.

Documents-ressources Dossiers du patient. Procdures (circuit du dossier, etc.). Documents prcisant les modalits de communication du dossier (guide, procdures, etc.). Comptes rendus des runions organisationnelles des secteurs dactivit clinique et mdicotechnique. Registre des vnements indsirables et analyse des suites donnes. Procdure darchivage et daccs informatique. Rsultats des valuations de la gestion et du circuit du dossier du patient. Personnes-ressources Prsident de la CME. Responsable du DIM. Directeur ou responsable des soins. Cadres des secteurs dactivit. Responsable des archives. Secrtaires mdicales. Professionnels.

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Chapitre 3 Rfrence 27

Prise en charge du patient. Le dossier du patient. Laccs au dossier du patient est organis pour le patient et/ou les personnes habilites.

27.d

lments dapprciation Organisation de laccs du patient et des personnes habilites au dossier (identification des personnes habilites, formation des personnels, procdure, etc.). Information du patient, de ses ayants droit et des personnes habilites. valuation de lapplication de ces rgles.

Documents-ressources Documents prcisant les modalits de communication du dossier (guide, procdures, etc.). Document dcrivant lorganisation mise en place. Procs-verbaux des instances. Rapport annuel de la CRU. Plan ou projet de communication interne. Livret daccueil du patient. Livret daccueil du personnel. Personnes-ressources Prsident de la CME. Directeur ou responsable des soins. Professionnels. Secrtaires mdicales. Responsable du DIM. Responsable des archives. Patients et leur entourage.

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Chapitre 3 Rfrence 28

Prise en charge du patient. Le fonctionnement des laboratoires. La prescription dexamens est justifie par ltat du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande.

28.a

Rfrence 28 : Le fonctionnement des laboratoires.

Prcisions Champ dapplication : laboratoires danalyses de biologie mdicale y compris danatomopathologie. Il sagit, au travers de cette exigence, dviter les examens systmatiques, parfois inutiles et redondants, et den lier la prescription lvaluation initiale et rgulire de ltat de sant du patient.

lments dapprciation Justification des examens prescrits (fiche de renseignements cliniques, rflexion bnfice-risque, valuation de ltat du patient, etc.). Prescription mdicale crite, date, signe, systmatiquement, pour tout acte danalyse. Analyse de conformit des fiches de prescription.

Documents-ressources Fiches de prescriptions, demandes dexamen. Documents support des prescriptions manuscrites ou informatises. Liste des prescripteurs habilits. Dossier du patient. Manuels qualit, rfrentiels. Procdures et protocoles. Conventions. Comptes rendus des runions. Rapports daudits. Personnes-ressources Professionnels. Responsables des laboratoires.
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Chapitre 3 Rfrence 28

Prise en charge du patient. Le fonctionnement des laboratoires. Les rgles relatives la ralisation des examens sont tablies.

28.b

Prcisions Les dmarches qualit pour le fonctionnement des laboratoires danalyses de biologie mdicale sont relatives au Guide rglementaire de bonne excution des analyses (GBEA) et celles, volontaires, qui relvent des Normes ISO de type accrditation (ISO 15189 ou 17025) ou de type Certification (ISO 9001).

lments dapprciation Accrditation, certification externe ou dmarche qualit dans le secteur des laboratoires. Concertation entre secteurs dactivit clinique et biologique (runions rgulires, notes dinformation, contrats interservices, etc.). Conventions pour les examens raliss lextrieur de ltablissement de sant. Formalisation et diffusion des rgles relatives la ralisation, au transport et la rception des prlvements. Formalisation et diffusion des rgles relatives la ralisation, la validation et linterprtation des examens. valuation du dispositif mis en uvre.

Documents-ressources Manuels qualit, rfrentiels Procdures et protocoles. Conventions. Comptes rendus des runions Rapports daudits Dossier du patient. Personnes-ressources Professionnels. Responsables des laboratoires.
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Chapitre 3 Rfrence 28

Prise en charge du patient. Le fonctionnement des laboratoires. La transmission des rsultats rpond aux besoins des utilisateurs en termes de qualit et de dlais.

28.c

lments dapprciation Dfinition et formalisation des modalits de transmission des rsultats (notamment urgence, rsultats critiques, etc.). valuation des dlais de transmission des rsultats. Enqutes de satisfaction des utilisateurs.

Documents-ressources Manuels qualit, rfrentiels. Procdures et protocoles. Conventions. Dossier du patient. Comptes rendus des runions. Rapports daudits. Personnes-ressources Professionnels. Responsables des laboratoires.

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Chapitre 3 Rfrence 29

Prise en charge du patient. Le fonctionnement des secteurs dimagerie et dexploration fonctionnelle. La prescription dexamens est justifie par ltat du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande.

29.a

Rfrence 29 : Le fonctionnement des secteurs dimagerie et dexploration fonctionnelle.

Prcisions Il sagit, au travers de cette exigence, dviter les examens systmatiques, parfois inutiles et redondants, et den lier la prescription lvaluation initiale et rgulire de ltat de sant du patient. Pour les examens dimagerie mdicale exposant les patients aux rayonnements ionisants, cela permet de les minimiser et de rpondre aux exigences rglementaires de justification et doptimisation (cf. dcret du 24 mars 2003). Ces dernires demandent chaque prescripteur de sinterroger sur le bnfice de lexamen par rapport au risque dexposition et de toujours veiller obtenir linformation diagnostique recherche au moyen de la dose dexposition la plus faible.

lments dapprciation Justification des examens prescrits (fiche de renseignements cliniques, rflexion bnfice-risque, valuation de ltat du patient, etc.). Prescription mdicale crite, date, signe, systmatiquement, pour tout acte dimagerie et dexploration fonctionnelle. Analyse de conformit des fiches de prescription.

Documents-ressources Fiches de prescriptions, demandes dexamen. Documents support des prescriptions manuscrites ou informatises. Liste des prescripteurs habilits. Dossier du patient. Manuels qualit, rfrentiels. Procdures et protocoles. Conventions. Comptes rendus des runions. Rapports daudits.
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Personnes-ressources Professionnels. Responsables des secteurs dimagerie et dexploration fonctionnelle.

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Chapitre 3 Rfrence 29

Prise en charge du patient. Le fonctionnement des secteurs dimagerie et dexploration fonctionnelle. Les rgles relatives la ralisation des examens sont tablies.

29.b

Prcisions La concertation entre secteurs contribue la prparation et la ralisation des examens : information du patient et prparation pour lexamen, suivi du patient, modalits de ralisation des clichs au bloc opratoire, dans les services, aux urgences. Toute interprtation dexamen par le radiologue fait lobjet dun compte rendu crit, dat et sign. Les rgles spcifiques limagerie mdicale relatives la ralisation des examens portent notamment sur la radioprotection, et sur le contrle et la maintenance des appareils et DM mettant des rayonnements ionisants.

lments dapprciation Certification externe ou dmarche qualit dans le secteur dimagerie et dexploration fonctionnelle. Concertation entre secteurs dactivit clinique et secteurs dimagerie et dexploration fonctionnelle (runions rgulires, notes dinformation, contrats interservices, etc.). Conventions pour les examens raliss lextrieur de ltablissement de sant. Formalisation et diffusion des rgles relatives la ralisation, au transport et la rception des examens dimagerie. Formalisation et diffusion des rgles relatives la ralisation, la validation et linterprtation des examens. valuation du dispositif mis en uvre.

Documents-ressources Manuels qualit, rfrentiels Procdures et protocoles. Conventions. Comptes rendus des runions. Rapports daudits. Dossier du patient. Personnes-ressources Professionnels. Responsables des secteurs dimagerie et dexploration fonctionnelle.

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Chapitre 3 Rfrence 29

Prise en charge du patient. Le fonctionnement des secteurs dimagerie et dexploration fonctionnelle. La transmission des rsultats rpond aux besoins des utilisateurs en termes de qualit et de dlais.

29.c

lments dapprciation Dfinition et formalisation des modalits de transmission des rsultats (notamment urgence, rsultats critiques, etc.). valuation des dlais de transmission des rsultats. Enqutes de satisfaction des utilisateurs.

Documents-ressources Manuels qualit, rfrentiels. Procdures et protocoles. Conventions. Dossier du patient. Comptes rendus des runions. Rapports daudits. Personnes-ressources Professionnels. Responsables des secteurs dimagerie et dexploration fonctionnelle.

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Chapitre 3 Rfrence 30

Prise en charge du patient. Lorganisation du circuit du mdicament. Les conditions de prescription des mdicaments sont matrises.

30.a

Rfrence 30 : Lorganisation du circuit du mdicament.

Prcisions Les rgles de prescription assurent la scurisation de la prise en charge thrapeutique du patient : les transcriptions sont proscrire, les prescriptions informatiques sont privilgier. Des rgles pour lutilisation des mdicaments personnels sont dfinies en particulier lors des situations de transition telles que ladmission, les transferts dune structure une autre, etc., notamment pour les produits de substitution chez les toxicomanes.

lments dapprciation Systmatisation dune prescription mdicale crite, date et signe. Prescription mdicale crite a posteriori des prescriptions orales dans le cadre dune urgence vitale. Mise disposition des professionnels doutils actualiss et valids (livret thrapeutique, monographies, recommandations, protocoles, etc.). Dfinition de rgles pour lutilisation des mdicaments personnels (reconduction des traitements antrieurs du patient dans le dossier du patient, administration, stocks, responsabilit, etc.). Recueil et analyse des vnements indsirables.

Documents-ressources Dossiers du patient. Documents support des prescriptions manuscrites ou informatises. Liste des prescripteurs habilits. Procdures relatives aux modalits de prescription et lorganisation du circuit du mdicament. Protocoles thrapeutiques valids en COMEDIMS. Rapports daudit, dtudes, denqutes, etc. Registre des vnements indsirables. Rapport annuel de la pharmacie/COMEDIMS. Livret thrapeutique destin aux internes. Contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations. Personnes-ressources Pharmacien. Membres du COMEDIMS. Correspondant de pharmacovigilance. Gestionnaire de risques. Directeur ou responsable des soins. Professionnels.

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Chapitre 3 Rfrence 30

Prise en charge du patient. Lorganisation du circuit du mdicament. Les conditions de dispensation des mdicaments sont matrises.

30.b

Prcisions Des modalits de dispensation assurent la scurisation du circuit du mdicament pour les patients : information sur le mdicament, adaptation posologique des mdicaments, dlivrance globalise pour les dotations de mdicaments pour besoins urgents, etc. Le transport des mdicaments est scuris (chariot ferm cl, respect de la chane du froid, dlai de transport court pour les urgences ou les produits faible stabilit, tels que les chimiothrapies, etc.).

lments dapprciation Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient. Dlivrance nominative des mdicaments par le personnel de la pharmacie usage intrieur ou de la pharmacie dofficine, hors cadre de lurgence. Prparation des mdicaments non prts lemploi, sous responsabilit dun pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (mdicaments radio pharmaceutiques, anticancreux, prparations pdiatriques, etc.). Conditionnement unitaire des mdicaments le ncessitant, comportant leur dnomination jusquau moment de ladministration. Scurisation du transport des mdicaments. Recueil et analyse des vnements indsirables.

Documents-ressources Procdures relatives aux modalits de dispensation et lorganisation du circuit du mdicament, y compris pour la dispensation aux patients ambulatoires. Dossiers du patient. Procdures de prparation et reconstitution des mdicaments. Rapports dinspection de la pharmacie. Protocoles thrapeutiques valids en COMEDIMS. Rapports daudits, dtudes, denqutes, etc. Registre des vnements indsirables lis aux mdicaments. Rapport annuel de la pharmacie/COMEDIMS. Conventions avec les prestataires externes. Contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations. Personnes-ressources Pharmacien. Membres du COMEDIMS. Correspondants de pharmacovigilance. Gestionnaire de risques. Directeur ou responsable des soins. Professionnels.

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Chapitre 3 Rfrence 30

Prise en charge du patient. Lorganisation du circuit du mdicament. Les conditions dadministration du mdicament au patient garantissent la conformit la prescription et la traabilit de lacte.

30.c

Prcisions Les professionnels sassurent que les mdicaments prescrits au patient ont bien t pris, facilitent leur prise, adaptent le mode dadministration ltat du patient et renseignent le support prvu cet effet. La traabilit est requise sauf pour les patients dont le mdecin a prescrit lautogestion des mdicaments.

lments dapprciation Administration des mdicaments par des professionnels habilits. Retour dinformation aux mdecins et aux pharmaciens, quant aux problmes survenus lors de ladministration (motif de non-administration, non-disponibilit du mdicament, etc.). Traabilit de ladministration des mdicaments sur un support unique de prescription et dadministration, dans le dossier du patient, au moment de la prise. Recueil et analyse des vnements indsirables.

Documents-ressources Dossiers du patient. Procdures relatives aux modalits dadministration et lorganisation du circuit du mdicament. Document support pour lenregistrement manuscrit ou informatis des administrations. Plans de soins. Protocoles dadministration des mdicaments valids en COMEDIMS. Registre des vnements indsirables vitables lis aux mdicaments. Rapports daudits, dtudes, denqutes. Contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations. Personnes-ressources Pharmacien. Mdecins. IDE et cadres soignants. Membres du COMEDIMS. Directeur ou responsable des soins.

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Chapitre 3 Rfrence 30

Prise en charge du patient. Lorganisation du circuit du mdicament. Les demandes urgentes de mdicaments peuvent tre satisfaites tout moment par un personnel habilit.

30.d

Prcisions Les demandes urgentes de mdicaments sont traites conformment la rglementation et sont satisfaites tout moment en fonction des besoins du patient. Les rgles dorganisation sont formalises, mises en uvre et values par les professionnels de ltablissement. Une organisation est en place afin dassurer un accs aux mdicaments prescrits en urgence (pharmacien de permanence, chariot durgence, dotation pour besoins urgents, etc.).

lments dapprciation Organisation de la permanence pharmaceutique ventuellement par convention entre tablissements de sant et/ou pharmacie dofficine. Scurisation de laccs de la pharmacie, rserv au seul personnel habilit par le pharmacien. Organisation de laccs aux mdicaments prescrits en urgence. Connaissance par les professionnels des modalits daccs.

Documents-ressources Tableau des gardes et astreintes. Procdure de dlivrance des mdicaments en urgence. Conventions. Registre des demandes et des interventions pharmaceutiques en urgence. Tableau de gestion des stocks. Contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations. Liste des personnels habilits par le pharmacien. Personnes-ressources Pharmacien. Prsident de la CME. Prsident de la COPS. Directeur ou responsable des soins.

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Chapitre 3 Rfrence 31

Prise en charge du patient. Le fonctionnement des secteurs dactivit interventionnelle. Toutes les activits interventionnelles sont planifies et organises en concertation avec les professionnels des secteurs dactivit cliniques, en intgrant les urgences ventuelles.

31.a

Rfrence 31 : Le fonctionnement des secteurs dactivit interventionnelle.

Prcisions Champ dapplication en hospitalisation classique et en chirurgie ambulatoire : activits de blocs opratoires, dendoscopie, de radiologie interventionnelle, salles de naissance, lectroconvulsivothrapie. Les activits interventionnelles sont planifies de faon concerte par les responsables des secteurs interventionnels qui prennent en compte les contraintes internes leurs secteurs (disponibilit en personnel, matriels, locaux, places en salle de surveillance postinterventionnelle, etc.), mais galement les possibilits des secteurs dactivit clinique damont et daval (place en ranimation, etc.) et les typologies de patients (urgences, patients septiques, etc.). Cette planification repose notamment sur le suivi dindicateurs de fonctionnement (taux doccupation des salles, respect des programmes interventionnels, heures prvues/heures relles, etc.).

lments dapprciation Conseil de bloc (ou structure quivalente), actif et reconnu. Charte de bloc, rglement intrieur ou document quivalent. Concertation interprofessionnelle dans la planification des activits interventionnelles. Suivi dindicateurs de fonctionnement.

Documents-ressources Charte de bloc, rglement intrieur, ou autre document dfinissant lorganisation du fonctionnement des plateaux techniques interventionnels. Supports de planification (hebdomadaire, journalire) des interventions. Tableau de bord de fonctionnement des plateaux techniques interventionnels. Personnes-ressources Prsident ou membres de la CME. Directeur ou responsable des soins. Professionnels (chirurgiens, mdecins anesthsistes, sages-femmes, responsables des secteurs dactivit interventionnelle, dhospitalisation et des urgences, IBODE/IADE/IDE travaillant en secteurs interventionnels, en SSPI et dans les services, brancardiers).

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Chapitre 3 Rfrence 31

Prise en charge du patient. Le fonctionnement des secteurs dactivit interventionnelle. Afin dassurer la continuit de la prise en charge pr-, per- et postinterventionnelle du patient, les diffrents professionnels concerns assurent, chaque tape, une transmission prcise, orale et crite, des informations.

31.b

lments dapprciation Transmission des diffrentes informations pertinentes adaptes la prise en charge du patient en propratoire : identification du patient, informations issues des consultations et dautres secteurs mdicotechniques, modalits de prparation du patient, contreindications mdicamenteuses, fiche de liaison secteurs dactivit/bloc opratoire, procdure daccueil formalise au bloc opratoire, etc. Transmission des diffrentes informations pertinentes adaptes la prise en charge du patient en peropratoire : liens entre secteurs opratoires et SSPI (modalits dfinies, personnels concerns, etc.). Transmission des diffrentes informations pertinentes adaptes la prise en charge du patient en postopratoire : prescriptions postopratoires, comptes rendus opratoires, modalits de surveillance (transport, secteurs dhospitalisation, professionnels daval), existence de supports (fiches de liaison, etc.) catgories professionnelles concernes (chirurgiens, anesthsistes, soignants, etc.).

Documents-ressources Volet mdical du dossier du patient (fiches de consultation, dossier mdical dhospitalisation ou quivalent, dossier danesthsie et transfusionnel) etc. Volet soignant du dossier du patient, y compris les fiches de liaison entre infirmiers des diffrents secteurs. Personnes-ressources Chirurgiens, mdecins ayant une activit interventionnelle. Mdecins anesthsistes. Sages-femmes. Cadres de bloc et des secteurs dhospitalisation. IBODE/IADE/IDE travaillant au bloc. IADE/IDE travaillant en SSPI. IDE et personnel soignant des secteurs dhospitalisation.

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Chapitre 3 Rfrence 31

Prise en charge du patient. Le fonctionnement des secteurs dactivit interventionnelle. Les vnements indsirables graves spcifiques aux secteurs interventionnels font lobjet dun suivi rgulier, dune analyse et dactions correctives et prventives.

31.c

lments dapprciation Organisation de lidentification des vnements indsirables graves en secteur interventionnel (concernant les patients, les professionnels, les locaux, les fonctions de soutien et/ou le matriel, etc.). Mise en place dun dispositif de signalement. Analyse des vnements indsirables graves. Mise en uvre dactions correctives et prventives.

Documents-ressources Rapports institutionnels. Documents internes aux secteurs dactivit. Comptes rendus des conseils de bloc (ou quivalent). Comptes rendus des runions de revue de mortalit/morbidit. Fiches de signalement dvnements indsirables. Personnes-ressources Responsable qualit. Gestionnaire des risques. Professionnels des secteurs interventionnels (chirurgiens, mdecins anesthsistes, cadres de bloc et danesthsie, etc.) et des secteurs cliniques correspondants. Responsables ou correspondants des vigilances sanitaires. EOH. Pharmacien.

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Chapitre 3 Rfrence 32

Prise en charge du patient. Lorganisation du don dorganes ou de tissus vise thrapeutique. Les professionnels et le public sont sensibiliss au don dorganes et de tissus.

32.a

Rfrence 32 : Lorganisation du don dorganes ou de tissus vise thrapeutique.

lments dapprciation Actions de communication, dinformation et de formation auprs des professionnels (thique, enjeux de sant publique, relations avec lentourage, rglementation, etc.). Organisation de linformation du public (documents dinformation, identification des personnes charges de linformation, etc.).

Documents-ressources Livret daccueil. Affiches informatives. Fiches dinformation (patient, famille, professionnels). Personnes-ressources Directeur. Responsable qualit. Reprsentants dusagers, membres de la CRU.

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Chapitre 3 Rfrence 33

Prise en charge du patient. Lducation thrapeutique du patient. Un programme dducation thrapeutique adapt son tat est mis en place en veillant la comprhension du patient.

33.a

Rfrence 33 : Lducation thrapeutique du patient.

Prcisions Lducation thrapeutique porte notamment sur les questions de sant publique : tabac, obsit, alcool, suicide, infections sexuellement transmissibles, etc.
SOINS DE COURTE DUREE

Le programme dducation thrapeutique est adapt au traitement et la prvention des complications et des rechutes ventuelles. Il prend en compte les consquences au quotidien de la maladie du patient sur sa vie familiale et professionnelle. Le programme dducation thrapeutique est essentiel une participation efficace du patient son traitement et la reconnaissance des symptmes prdictifs de complications et/ou de rechutes. Ce programme porte, par exemple, en mdecine ou chirurgie, sur des pathologies chroniques (diabte, asthme, etc.) ou des suites opratoires (colostomie, trachotomie, etc.) ou sur des actions de rducation (phonique, physique, etc.), ou en obsttrique et prinatalit, sur la prparation la naissance, les mthodes de contraception, lallaitement, la prise en charge du nouveau-n, etc.

lments dapprciation Identification des thmes dducation thrapeutique. Programmes dducation thrapeutique pour les patients et prise en compte des particularits (mode dhospitalisation, pathologie, etc.). Adaptation des programmes dducation thrapeutique ltat de sant des patients. Modes de communication facilitant la comprhension et la participation du patient. Organisation pour associer lentourage au programme dducation thrapeutique.

Documents-ressources Dossiers du patient. Documents dinformation (plaquettes), programme dducation (papier, vido, etc.). Livret daccueil. Personnes-ressources Professionnels. Patients et leur entourage. Reprsentants dusagers.

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Chapitre 3 Rfrence 34

Prise en charge du patient. La sortie du patient. Le patient, son entourage et les professionnels intervenant en aval sont associs la planification de la sortie.

34.a
Prcisions

Rfrence 34 : La sortie du patient.

SOINS DE COURTE DUREE

La sortie du patient se planifie parfois ds la consultation (notamment dans les hospitalisations de trs courte dure) avec celui-ci et son entourage, afin de prvoir une prise en charge des besoins ds le retour au domicile ou lors du transfert dans un autre tablissement de sant. Le retour domicile peut seffectuer avec lappui dune structure dHAD ou de soins infirmiers domicile (SIAD) ainsi que dans le cadre dun rseau de sant. Une attention particulire est porte aux personnes en situation de prcarit. Le patient dispose des informations ncessaires son suivi extrahospitalier lors de sa sortie de ltablissement.

lments dapprciation Organisation de la sortie en fonction des types de prise en charge (soins ambulatoires, obsttrique, pdiatrie, etc.). Prise en compte des besoins de soins et besoins sociaux du patient (logement, amnagements domicile, etc.). Association du patient et de son entourage la planification de la sortie (anticipation de la sortie, etc.). Association des professionnels daval (demande davis, visite, staff pluridisciplinaire, rseaux ville-hpital, etc.) dans des dlais compatibles avec la continuit des soins.

Documents-ressources Protocoles de sortie. Conventions avec les rseaux de sant. Dossiers du patient. Personnes-ressources Professionnels. Patients et leur entourage. Reprsentants dusagers. Assistantes sociales. Correspondants externes.

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Chapitre 3 Rfrence 34

Prise en charge du patient. La sortie du patient. La continuit de la prise en charge aprs la sortie est organise, notamment en veillant la transmission des informations relatives la prise en charge.

34.b
Prcisions

SOINS DE COURTE DUREE

Des changes pendant et aprs le transfert, entre les professionnels de ltablissement et ceux intervenant en aval, permettent dapprcier et dassurer la continuit de la prise en charge. La mise disposition de mdicaments est dfinie en concertation avec la structure daval. La coordination avec les professionnels assurant laval prend une importance particulire lors dhospitalisations de trs courte dure, notamment en chirurgie ambulatoire. En cas de transfert de nouveau-n, celui-ci saccompagne si possible du transfert de la mre.

lments dapprciation Transmission de linformation aux professionnels daval (fiches de liaison, doubles des ordonnances, lettre de sortie, compte rendu dhospitalisation, etc.). Organisation des transferts et adaptation en fonction de ltat du patient. valuation de la qualit et des dlais de transmission de linformation ncessaire la continuit des soins.

Documents-ressources Conventions intertablissements, conventions avec les prestataires de service. Dossiers du patient. Fiche de liaison du dossier du patient. Protocoles de transferts. Personnes-ressources Professionnels. Patients et leur entourage. Assistantes sociales. Secrtaires mdicales. Correspondants externes.

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Chapitre 3 Rfrence 35

Prise en charge du patient. Le dcs du patient. Le dcs du patient fait lobjet dune prise en charge adapte.

35.a

Rfrence 35 : Le dcs du patient.

Prcisions Le mdecin traitant et les autres professionnels intervenant auprs du patient sont informs de son dcs.

lments dapprciation Organisation pour contacter les personnes prvenir en cas dtat critique et/ou en cas de dcs (identification des personnes charges de lannonce, etc.). Organisation lors des dcs (constats de dcs, locaux adquats, conduites tenir formalises, etc.). Respect des volonts et convictions du dfunt.

Documents-ressources Dossiers du patient. Procdure de recueil des coordonnes des personnes prvenir. Protocole de conduite tenir en cas de dcs ou dtat critique du patient. Personnes-ressources Cadres des secteurs dactivit. Reprsentants dusagers.

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Partie 2 Chapitre 4

Les rfrences. valuations et dynamiques damlioration.

Chapitre 4 : valuations et dynamiques damlioration

Chapitre 4 : valuations et dynamiques damlioration ....................................119 A. Pratiques professionnelles ..............................................................................122


Rfrence 36 : Lvaluation de la pertinence des pratiques des professionnels. Rfrence 37 : Lvaluation des risques lis aux soins. Rfrence 38 : Lvaluation de la prise en charge des pathologies et des problmes de sant principaux. 122 123 125

B. Les usagers et les correspondants externes .................................................127


Rfrence 39 : Lvaluation de la satisfaction du patient, de son entourage et des correspondants externes. 127

C. Politiques et management................................................................................128
Rfrence 40 : Lvaluation des politiques et du management. 128

Rfrences 36 40

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Chapitre 4

valuations et dynamiques damlioration. Dispositif commun aux trois rfrences.

36 38

Lobjet de ces rfrences est dvaluer le niveau de dveloppement des dmarches damlioration continue de la qualit dans le champ des pratiques soignantes et mdicales. Ces dmarches sont regroupes sous lappellation dvaluation des pratiques professionnelles (EPP). Elles ont en commun de rpondre la dfinition donne par le dcret du 14 avril 2005 qui dfinit lEPP comme lanalyse de la pratique professionnelle en rfrence des recommandations et selon une mthode labore ou valide par la Haute Autorit de sant et incluant la mise en uvre et le suivi dactions damlioration des pratiques . La Haute Autorit de Sant prconise le dveloppement dune valuation intgre lexercice clinique, dans le cadre de laquelle, lanalyse des donnes de leurs pratiques doit devenir de plus en plus habituelle, voire routinire, pour les quipes mdico-soignantes. De ce point de vue, lobjectif de la Haute Autorit de Sant nest pas tant de promouvoir des mthodes dvaluation que dorganiser des modalits dexercice clinique qui portent en ellesmmes leur volet dvaluation. Ces programmes ou actions peuvent avoir t lancs indpendamment de la prparation de la certification, par exemple dans le cadre des dmarches transversales de ltablissement (vigilances, CLIN, CLUD, etc.). Afin quune dynamique dEPP senclenche l o elle nexiste pas, un cadre minimal, tant qualitatif que quantitatif, a t fix. Les structures qui ninitient pas spontanment suffisamment dactions dEPP sont conduits les mettre en uvre lors de la prparation de la certification V2. Pour permettre dvaluer la ralit de la dynamique EPP et sa pertinence en termes de qualit des actions conduites, il est demand aux Installations Autonomes de Chirurgie Esthtique de mener au moins 3 actions dEPP, une sur chaque rfrence. Ces actions seront choisies en fonction de lenjeu en termes damlioration de la qualit. Ce potentiel damlioration est li au problme identifi et sa frquence ainsi qu la possibilit de mettre en uvre des amliorations tant du point de vue des pratiques que de lorganisation. Les trois rfrences guident les tablissements dans le dploiement de la dmarche qualit institutionnelle sur les activits de soins en prenant en compte trois dimensions classiques de lvaluation : la dimension mdicoconomique avec la pertinence, la dimension scurit et la dimension des processus de soins et du service mdical rendu.
Rfrences 36 40

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Chapitre 4

valuations et dynamiques damlioration. Dispositif commun aux trois rfrences.

36 38

La cotation seffectue par programme ou action prsente selon les rgles suivantes : Cotation A : Action dEPP arrive la mise en uvre du plan dactions damlioration a fortiori si la mesure des rsultats est en cours. Cotation B : Action dEPP avec laboration dun plan daction. Cas particulier : les actions qui montrent une situation parfaite lissue de lvaluation sont cotes B (par exemple : la pertinence des hospitalisations sur le sujet tait de 100 %). Laction est complte, mais nest pas cote A car il ny a pas eu damlioration. Il convient donc de choisir une action portant sur des champs o lon pressent des potentialits damlioration. Cotation C : Action un stade moins avanc (diagnostic en cours ou achev sans actions damlioration dfinies) ou ne rpondant pas lattente Haute Autorit de Sant. Cotation D : Absence dinitiation de laction. Si un tablissement prsente un niveau de dploiement des programmes et actions dEPP plus important que le minimum requis par la Haute Autorit de Sant loccasion de la visite de certification, il pourra le mettre en exergue pour les rfrences 40 42. Il pourra galement en faire tat dans le critre 6.b et en tenir compte dans la cotation de ce critre.

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Chapitre 4 Rfrence 36

valuations et dynamiques damlioration. Lvaluation de la pertinence des pratiques des professionnels. La pertinence des pratiques professionnelles est value.

36.a

A. Pratiques professionnelles Rfrence 36 : Lvaluation de la pertinence des pratiques des professionnels.

Prcisions Lvaluation de la pertinence des pratiques est un lment important pour accrotre la scurit des soins et leur efficience en termes mdicoconomiques. Il sagit dtudier ladquation aux besoins des patients : - des indications dhospitalisation (y compris analyse des dures de sjour) ; - des actes risque ; - des prescriptions mdicamenteuses, y compris les contrats de bon usage des mdicaments, produits et des prestations (CBUs) ; - des examens de laboratoires, dimagerie ou dexploration fonctionnelle. Les tablissements de sant dcriront succinctement lensemble des programmes et actions quils conduisent en matire dEPP. Parmi ces actions, il est demand den mettre en exergue un certain nombre afin de permettre aux experts-visiteurs dapprcier concrtement la qualit des actions et programmes mens. Au titre de ce critre : Les tablissements de moins de 60 lits doivent prsenter une action. Les tablissements de plus de 60 lits doivent prsenter quatre actions ou programmes dvaluation. Il est prfrable de prsenter une dmarche dans chacun des quatre champs cits ci-dessus, mais ceci ne constitue pas une obligation. Toute latitude est offerte ltablissement pour quil choisisse les thmes qui lui paraissent les plus importants. Ltablissement prsentera les actions ou programmes dans son auto-valuation. Les apprciations des experts-visiteurs porteront sur la qualit des dmarches entreprises et non sur les rsultats obtenus.

lments dapprciation Choix dune thmatique porteuse de potentialits damlioration. Analyse de lorganisation et des pratiques. Positionnement par rapport des rfrences (recommandations, rfrentiels, pratiques dautres quipes, etc.). Dfinition dobjectifs damlioration. Mise en uvre dactions damliorations. Mesure des rsultats de ces amliorations (indicateurs ou toute autre modalit de suivi adapte au cas de figure).

Documents-ressources Documents relatifs laction dEPP. Plan de suivi des actions damlioration retenues. Documents de comparaison. Procs-verbaux des instances. Personnes-ressources Membres du groupe dauto-valuation intgrant les pilotes des actions dEPP et/ou acteurs concerns. Responsables des secteurs dactivit. Membres des instances (CME, CSSIRMT), etc. Directeur. Responsable qualit. Responsable de la structure de la coordination de lEPP.

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Chapitre 4 Rfrence 37

valuations et dynamiques damlioration. Lvaluation des risques lis aux soins. Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques risque et/ou a posteriori les vnements indsirables. Ils mettent en uvre les actions de prvention et damlioration correspondant ces situations risque et ces vnements indsirables.

37.a

Rfrence 37 : Lvaluation des risques lis aux soins.

Prcisions Cette rfrence traite : - des modalits dvaluation et de matrise des risques a priori dans les secteurs dactivit clinique et mdicotechnique. La mise en uvre par les professionnels de pratiques risque saccompagne de la ncessit de prvenir la survenue des risques vitables en runissant les conditions de scurit adaptes ; - de lanalyse dvnements indsirables, cest--dire de lidentification dvnements significatifs survenant dans les secteurs dactivit clinique. Cette approche a pour but dviter la rcurrence de ces vnements en exploitant le retour dexprience. Elle est essentielle dans une dmarche de gestion des risques. Lanalyse concerne les vnements indsirables soit prdfinis comme des vnements sentinelles soit identifis par le systme de signalement ou encore recenss dans le cadre de revues de mortalit et de morbidit. La dmarche consiste identifier les causes immdiates et latentes de survenue de ces vnements puis mettre en uvre des mesures de rduction des risques qui en dcoulent. Les tablissements de sant dcriront succinctement lensemble des programmes et actions quils conduisent en matire dEPP. Parmi ces actions, il est demand den mettre en exergue un certain nombre afin de permettre aux experts-visiteurs dapprcier concrtement la qualit des actions et programmes mens. Il est attendu, au titre de ce critre : - 1 action pour les tablissements de de 60 lits - 2 actions ou programmes pour les tablissements de moins de 200 lits ; - 2 actions ou programmes, par type de prise en charge, pour les tablissements de plus de 200 lits. Si une prise en charge compte moins de 10 lits, il ny a pas dobligation de conduire une EPP spcifique. Il est souhait que ltablissement fasse au moins une dmarche a priori sur un domaine de risque et une autre sur un vnement indsirable significatif analys a posteriori, mais ceci ne constitue pas une obligation. Toute latitude est offerte ltablissement pour quil choisisse les thmes qui lui paraissent les plus pertinents au regard de ses activits. Ltablissement prsentera les actions ou programmes dans son auto-valuation. Les apprciations des experts-visiteurs porteront sur la qualit des dmarches entreprises et non sur les rsultats obtenus.

lments dapprciation Choix dune thmatique porteuse de potentialits damlioration. Analyse de lorganisation et des pratiques. Positionnement par rapport des rfrences (recommandations, rfrentiels, pratiques dautres quipes, etc.). Dfinition dobjectifs damlioration. Mise en uvre dactions damliorations. Mesure des rsultats de ces amliorations (indicateurs ou toute autre modalit de suivi adapte au cas de figure).

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Chapitre 4 Rfrence 37

valuations et dynamiques damlioration. Lvaluation des risques lis aux soins. Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques risque et/ou a posteriori les vnements indsirables. Ils mettent en uvre les actions de prvention et damlioration correspondant ces situations risque et ces vnements indsirables.

37.a

Documents-ressources Documents relatifs lanalyse du processus risque tudi. Protocoles, modes opratoires, etc., concerns par la pratique tudie. Plan de suivi des actions damlioration retenues. Procs-verbaux des instances. Documents relatifs lanalyse dun vnement indsirable grave tudi. Comptes rendus de revues de morbidit et de mortalit. Personnes-ressources Membres du groupe dauto-valuation intgrant les pilotes des actions dEPP et/ou acteurs concerns. Responsables des secteurs dactivit. Comit vigilance et scurit. Gestionnaire de risques. Responsable qualit. Membres des instances (CME, CSSIRMT, etc.). Directeur. Responsable qualit. Responsable de la structure de la coordination de lEPP.

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Chapitre 4 Rfrence 38

valuations et dynamiques damlioration. Lvaluation de la prise en charge des pathologies et des problmes de sant principaux. La prise en charge des pathologies et des problmes de sant principaux fait lobjet dune valuation.

38.a

Rfrence 38 : Lvaluation de la prise en charge des pathologies et des problmes de sant principaux.

Prcisions Afin de dployer la dmarche damlioration sur les processus de prise en charge des patients, il est demand aux professionnels de ltablissement didentifier, par type de prise en charge, une trois pathologies ou problmes de sant principaux, en fonction du volume et de la diversit de lactivit, tant entendu qu terme de lchance quinquennale, tous les secteurs dactivit seront concerns par cette obligation dEPP (tout au moins pour les mdecins). Ces pathologies ou problmes de sant principaux feront lobjet de dmarches dvaluation plus approfondies. Le caractre multiprofessionnel de la prise en charge de la pathologie ou du problme de sant envisag doit tre analys ds la slection du sujet pour dfinir les modalits de conduite de laction. La comparaison des processus de prise en charge et des rsultats de ces processus avec ceux dautres quipes lintrieur du mme tablissement ou plus souvent avec ceux dquipes extrieures ou avec des rsultats publis dans la littrature permet lquipe de se situer et le cas chant didentifier des opportunits damlioration. Cette approche est couramment appele benchmarking (parangonnage). Cest ce niveau que seront prsents les modes dexercice permettant la mise en uvre des recommandations, le plus souvent de manire pluridisciplinaire, intgrant un volet dvaluation/suivi (cf. par exemple, les modalits de prise en charge organise au sein des rseaux de soins, les runions de concertation pluridisciplinaires en cancrologie ou autres pathologies, les staffs EPP, etc.). Les tablissements de sant dcriront succinctement lensemble des programmes et actions quils conduisent en matire dEPP. Parmi ces actions, il est demand den mettre en exergue un certain nombre afin de permettre aux experts-visiteurs dapprcier concrtement la qualit des actions et programmes mens. Il est attendu au titre de ce critre : Pour les tablissements de sant de 60 lits ou places et moins : 1 action ou programme. Pour les tablissements de sant suprieurs 60 lits ou places : Il est demand que ltablissement mette en exergue un certain nombre dactions ou programmes dans chacun des secteurs suivants : mdecine, chirurgie, obsttrique, soins de suite et de rducation, hospitalisation domicile, sant mentale, soins de longue dure. Nombre dactions mettre en exergue : - 1 pour chaque secteur dune taille infrieure 200 lits ; - 2 pour chaque secteur dune taille comprise entre 201 500 lits ; - 3 pour chaque secteur dune taille suprieure 500 lits ; Quand une activit compte moins de 10 lits, il ny a pas dobligation de conduire une EPP spcifique.

lments dapprciation Choix dune thmatique porteuse de potentialits damlioration. Analyse de lorganisation et des pratiques. Positionnement par rapport des rfrences (recommandations, rfrentiels, pratiques dautres quipes, etc.). Dfinition dobjectifs damlioration. Mise en uvre dactions damliorations. Mesure des rsultats de ces amliorations (indicateurs ou toute autre modalit de suivi adapte au cas de figure).

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Chapitre 4 Rfrence 38

valuations et dynamiques damlioration. Lvaluation de la prise en charge des pathologies et des problmes de sant principaux. La prise en charge des pathologies et des problmes de sant principaux fait lobjet dune valuation.

38.a

Documents-ressources Documents relatifs laction. Procs-verbaux des instances. Comptes rendus des runions de travail. Plan de suivi des actions damlioration retenues. Documents de comparaison. Personnes-ressources Membres du groupe dauto-valuation intgrant les pilotes des actions dEPP, et/ou acteurs concerns. Membres des instances (CME, CSSIRMT, etc.). Responsables de pathologie ou secteurs dactivit concerns. Responsable du DIM. Directeur. Responsable qualit. Responsable de la structure de la coordination de lEPP.

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Chapitre 4 Rfrence 39

valuations et dynamiques damlioration. Lvaluation de la satisfaction du patient, de son entourage et des correspondants externes. Le recueil de la satisfaction, les rclamations et les plaintes des patients et de leur entourage sont suivis dactions damlioration.

39.a

B. Les usagers et les correspondants externes Rfrence 39 : Lvaluation de la satisfaction du patient, de son entourage et des correspondants externes.

Prcisions Lvaluation de la satisfaction des patients repose sur des mthodes valides : - les questionnaires de sortie permettent didentifier la perception des patients qui ont souhait sexprimer. Cependant, cette approche ne permet une mesure prcise de la satisfaction quen cas de taux de retour important ; - la conduite denqutes sur chantillon reprsentatif, rpte dans le temps, fournit des indicateurs pouvant tre suivis et donc servir doutils de pilotage. Il sagit notamment denqutes distance des pisodes dhospitalisation. Il est important dvaluer la perception par le patient de la qualit de linformation donne sur son tat de sant ainsi que du respect de ses droits.

lments dapprciation Recueil de la satisfaction des patients et de leur entourage. Recueil des plaintes et rclamations (rception, centralisation, identification, etc.). Analyse priodicit dfinie des donnes recueillies. Mise en uvre et suivi des actions damlioration. Communication des rsultats et de lefficacit des actions aux patients et aux professionnels.

Documents-ressources Rsultats des questionnaires de sortie. Rsultats denqutes de satisfaction. Registre des rclamations et des plaintes. Programme damlioration de la qualit et des risques. Comptes rendus des runions et rapport de la CRU. Personnes-ressources Reprsentants dusagers. Patients et leur entourage. Membres de la CRU. Responsable qualit. Personnes charges de la relation avec les patients. Professionnels. Responsable de communication.

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Chapitre 4 Rfrence 40

valuations et dynamiques damlioration. Lvaluation des politiques et du management. Une valuation de la politique des ressources humaines est mise en uvre.

40.a

C. Politiques et management Rfrence 40 : Lvaluation des politiques et du management.

Prcisions Il sagit, pour chaque tablissement, didentifier ses mesures de suivi (par exemple : indicateurs, tableaux de bord, bilan social, enqute de satisfaction corrle avec les rclamations ou les plaintes des patients et les vnements sentinelles, etc.), et lexploitation quil en fait en vue damliorer sa politique de ressources humaines, par exemple en matire de recrutement, formation, valuation, conditions de travail, etc.

lments dapprciation Dispositif dvaluation de la politique de GRH (indicateurs pertinents, bilan social, etc.). Dispositif de recueil de la satisfaction (enqutes de satisfaction ralises priodicit dfinie, enqutes dopinion, audits sociaux, etc.). Analyse et prise en compte des rsultats dvaluation en concertation avec les instances et partenaires sociaux.

Documents-ressources Rsultats des enqutes de satisfaction du personnel ou audit social. Bilan social. Indicateurs. Procs-verbaux des instances. Personnes-ressources Directeur. DRH ou responsable du personnel (y compris mdical). Directeur ou responsable des soins. Prsident ou membres de la CME. Partenaires sociaux. Reprsentants des instances. Responsables des secteurs dactivit.

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Chapitre 4 Rfrence 40

valuations et dynamiques damlioration. Lvaluation des politiques et du management. Une valuation des prestations logistiques est ralise auprs des secteurs dactivit utilisateurs.

40.b

Prcisions Lvaluation porte par exemple, sur les rponses aux besoins des utilisateurs, ladaptation lvolution des activits de ltablissement dtermines dans le projet dtablissement, le respect des nouvelles normes de scurit, la prise en compte des incidents et vnements indsirables, etc.

lments dapprciation Recueil de lavis des utilisateurs (questionnaires de satisfaction, enqutes dopinion, runions de service, comit utilisateurs, etc.). valuation des diffrentes prestations logistiques. Mise en uvre dactions damlioration (rvision de contrat avec les prestataires externes, etc.).

Documents-ressources Rsultats des enqutes de satisfaction ou dopinion. Registre des rclamations et des plaintes. Fiches de signalement dvnements indsirables. Comptes rendus des runions portant sur les prestations logistiques. Rsultats des enqutes de satisfaction des utilisateurs. Plans dactions damlioration. Personnes-ressources Directeur. Responsables des fonctions logistiques. Responsable qualit. Professionnels. Prestataires externes.

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Chapitre 4 Rfrence 40

valuations et dynamiques damlioration. Lvaluation des politiques et du management. Lefficacit du programme damlioration continue de la qualit et de gestion des risques est rgulirement value.

40.c

Prcisions Lvaluation porte sur lorganisation, lactivit et le fonctionnement du dispositif de gestion des risques : la remonte des fiches dalerte, lanalyse et le traitement des vnements, la pertinence des circuits. Lefficacit du dispositif peut tre dmontre par lvolution favorable dindicateurs (vnements frquents, prcurseurs dvnements graves, etc.).

lments dapprciation valuation priodique de latteinte des objectifs du programme damlioration continue de la qualit. valuation priodique de lefficacit du programme de gestion des risques et de veille sanitaire. Rajustement des programmes. Communication des rsultats.

Documents-ressources Programme qualit et de gestion des risques. Rapport danalyse ou bilan dactivit de la structure qualit/risques ou document quivalent. Tableau de bord de suivi du projet qualit/risques. Plan damlioration de la qualit et des risques. Comptes rendus des runions de comit de pilotage ou de revue de direction. Supports de communication. Rapport dactivit des structures de vigilances sanitaires. Rsultats des enqutes dopinion ou de satisfaction des professionnels au dispositif de gestion des risques et des vigilances. Comptes rendus des runions qualit, risques et vigilances. Fiches scurit. Personnes-ressources Responsable qualit. Gestionnaire de risques. Directeur. Prsident du CLIN. Responsable de communication. Correspondants de vigilances.

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Chapitre 4 Rfrence 40

valuations et dynamiques damlioration. Lvaluation des politiques et du management. Les objectifs dtermins dans les orientations stratgiques font lobjet dun suivi, dune valuation et dune communication interne.

40.d

Prcisions Le suivi des objectifs peut se raliser partir dindicateurs, de tableaux de bord, de rapports dactivit annuels, de dfinition de cibles, etc. Le rajustement des objectifs doit notamment tenir compte du SROS.

lments dapprciation Suivi des objectifs dtermins dans les orientations stratgiques. Analyse et exploitation des donnes. Rajustement des objectifs. Communication interne priodicit dfinie (slection des rsultats, destinataires, supports, etc.).

Documents-ressources Orientations stratgiques ou projet dtablissement. Rapport dactivit annuel. Tableaux de bord, indicateurs de suivi, etc. Plan de rajustement des objectifs. Supports crits : journal interne, intranet, livret daccueil du personnel, etc. Comptes rendus de sminaires, de runions de direction, de runion de lencadrement, etc. Procs-verbaux des instances. Personnes-ressources Directeur. Prsident du CA. Prsident de la CME. Professionnels. Reprsentants du personnel. Responsable de communication.

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Glossaire.
Glossaire

Action corrective : action visant liminer la cause dune non-conformit ou dune autre situation indsirable dtecte. ne pas confondre avec laction prventive qui empche loccurrence dun problme. Action prventive : action visant liminer la cause dune non-conformit potentielle ou dune autre situation potentiellement indsirable. Laction prventive est entreprise pour empcher loccurrence alors que laction corrective est entreprise pour empcher la rapparition.
Exemple Mdicaments prims dans la pharmacie. Action curative Jeter les mdicaments. Action corrective Mettre en place une procdure de gestion des stocks incluant un contrle priodique des produits. Action prventive Gnralisation de la procdure aux produits sanguins labiles, aux soluts, etc.

Benchmarking ou parangonnage : mthode dvaluation consistant comparer ses propres mthodes et rsultats ceux dautres professionnels exerant des activits similaires. Dmarche qualit : ensemble des actions que mne ltablissement pour dvelopper la satisfaction de ses clients. Efficience : rapport entre les rsultats obtenus et les ressources utilises. Enregistrement : document prsentant des rsultats obtenus ou la preuve de la ralisation dune activit. Il permet de sassurer que les rsultats esprs ont t atteints ou que les activits ont t conduites comme prvu : cest un lment essentiel de la traabilit. vnement indsirable : situation qui scarte de procdures ou de rsultats escompts dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages. Il existe plusieurs types dvnements indsirables : les dysfonctionnements (non-conformit, anomalie, dfaut), les incidents, les vnements sentinelles, les prcurseurs, les presque accidents, les accidents (ANAES 2003). vnement indsirable vitable : vnement qui ne serait pas survenu si les soins ou leur environnement avaient t conformes la prise en charge considre comme satisfaisante. vnement indsirable grave : tout vnement indsirable lorigine du dcs, de la mise en jeu du pronostic vital immdiat, de la prolongation de lhospitalisation, dune incapacit ou dun handicap (directive 2000/38/CE de la Commission europenne du 5 juin 2000, modifiant le chapitre Vbis pharmacovigilance). vnement sentinelle : occurrence dfavorable qui sert de signal dalerte et dclenche systmatiquement une investigation et une analyse pousse (ANAES 2003). Maintenance : ensemble des actions permettant de maintenir ou de rtablir un bien dans un tat spcifi ou en mesure dassurer un service dtermin (Afnor NF X 60-010). La maintenance est corrective, prventive ou systmatique. Maltraitance : toute forme de mauvais traitement ; souvent utilise comme synonyme de violence, elle permet den intgrer toutes les formes : psychologiques, institutionnelles,
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Glossaire.
sexuelles. Le terme inclut, en outre, les ngligences (abus par omission des Amricains) (Clry-Melin P. et al., Agir aux racines de la violence). Management : ensemble des techniques dorganisation et de gestion dune entreprise. Par extension, le management dsigne aussi les hommes de lentreprise qui la dirigent. Management de la qualit : activits coordonnes permettant dorienter et de contrler un organisme en matire de qualit. Pertinence des soins (Revue de ) : mthode permettant dvaluer ladquation des soins et des dures dhospitalisation aux besoins des patients. Elle sapplique un soin ou un programme de soins et peut porter sur lindication, linitiation ou la poursuite des soins. Elle vise tablir, dans la gestion dun systme de soins, un quilibre entre les besoins particuliers dun patient et les ressources disponibles (ANAES 2000). Procdure : manire spcifie deffectuer une activit ou un processus (ISO 9000 : 2000). Processus : ensemble dactivits corrles ou interactives qui transforme des lments dentre en lments de sortie (ISO 9000 : 2000). Produits de sant : dans le cadre de ce manuel, ce sont les mdicaments, les produits sanguins labiles, les substances stupfiantes ou psychotropes, les dispositifs mdicaux, les dispositifs mdicaux de diagnostic in vitro, les organes, tissus, cellules et produits thrapeutiques annexes, les prparations magistrales, hospitalires, etc. Protocole : descriptif de techniques appliquer et/ou de consignes observer. Qualit des soins : niveau auquel parviennent les organisations de sant, en termes daugmentation de la probabilit des rsultats souhaits pour les individus et les populations, et de compatibilit avec ltat des connaissances actuelles. Recommandations de bonne pratique (ou recommandations professionnelles) : propositions dveloppes selon une mthode explicite pour aider le professionnel de sant et le patient rechercher les soins le plus appropris dans des circonstances cliniques donnes. Elles sont produites par les agences sanitaires, les socits savantes et associations professionnelles, etc. Les diffrentes mthodes de leur laboration sont actuellement les recommandations pour la pratique clinique (RPC), la confrence de consensus et le consensus formalis dexperts. La base franaise dvaluation en sant (BFES), mise en place et gre par lANAES (http://bfes.ANAES.fr), vise notamment runir en une base unique toutes les recommandations professionnelles franaises les plus rcentes. Rfrentiel : ensemble dexigences qualit crites, utilises dans le cadre dune dmarche dvaluation. Un rfrentiel est tabli partir de textes rglementaires, de recommandations de bonnes pratiques, etc. Rseau de sant : constitu entre les professionnels de sant libraux, les mdecins du travail, des tablissements de sant, des groupements de coopration sanitaire, des centres de sant, des institutions sociales ou mdicosociales et des organisations vocation sanitaire ou sociale, ainsi quavec des reprsentants des usagers, il assure une prise en charge adapte aux besoins de la personne, tant sur le plan de lducation la sant, de la prvention, du diagnostic, que des soins ; il peut participer des actions de sant publique ; il procde des actions dvaluation afin de garantir la qualit de leurs services et prestations (art. L. 6321-1 du Code de la sant publique).

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Glossaire.
Revue de mortalit-morbidit : outil damlioration de la qualit et de la scurit des soins et de formation des professionnels, consistant en un moment danalyse collective des cas dont la prise en charge a t marque par un rsultat dfavorable (dcs du patient ou survenue dune complication) (ANAES 2004). Risque : situation non souhaite ayant des consquences ngatives rsultant de la survenue dun ou plusieurs vnements dont loccurrence est incertaine (ANAES 2003). Signalement dvnements indsirables : formalit par laquelle tout incident ou effet indsirable est port par un professionnel de sant la connaissance de la structure de vigilance comptente pour le recueil, lvaluation et la validation des cas. Soins palliatifs : soins actifs, continus, volutifs, coordonns et pratiqus par une quipe pluriprofessionnelle. Ils ont pour objectif, dans une approche globale et individualise, de prvenir ou soulager les symptmes physiques, dont la douleur, mais aussi les autres symptmes, danticiper les risques de complications et de prendre en compte les besoins psychologiques, sociaux et spirituels dans le respect de la dignit de la personne soigne. Ils cherchent viter les investigations et les traitements draisonnables et se refusent provoquer intentionnellement la mort. Ils sadressent aux personnes atteintes de maladies graves volutives ou mettant en jeu le pronostic vital ou en phase avance et terminale, ainsi qu leur famille et leurs proches (ANAES 2002). Traabilit ISO 8402 : aptitude retrouver lHistorique, lutilisation ou la localisation dune entit au moyen didentifications enregistres. Vigilance sanitaire : lment du dispositif de veille sanitaire qui vise optimiser la scurit demploi des mdicaments (pharmacovigilance), des stupfiants et psychotropes (pharmacodpendance), des dispositifs mdicaux (matriovigilance), des produits sanguins labiles (hmovigilance), des dispositifs mdicaux de diagnostic in vitro (ractovigilance), des organes, tissus, cellules et produits thrapeutiques annexes (biovigilance), des produits finalit cosmtique ou dhygine corporelle (cosmtovigilance). Les vigilances sanitaires ont pour objet la surveillance des vnements indsirables ou des accidents lis lutilisation de ces produits, par un processus continu de recueil, denregistrement, didentification, de traitement, dvaluation et dinvestigation.

Systme dinformation
Annuaires : fonction permettant de fournir une information associe un identifiant. Les applications sont multiples : adresse rseau dun site, informations relatives une personne (adresses de messagerie, numros de tlphone), informations relatives une entreprise, etc. Auditabilit : capacit [] fournir la preuve que la conception et le fonctionnement du systme et de ses contrles internes sont conformes aux exigences de scurit (source : CNAMTS-CESSI/Afnor). La capacit retracer tous les vnements au cours dune priode est un lment important de lauditabilit. Lauditabilit est une des quatre proprits essentielles qui constituent la scurit. Autorisation : attribution une entit dun droit daccs, complet ou restreint, une ressource (source : CNAMTS-CESSI). Confidentialit : proprit dune information qui nest ni disponible, ni divulgue aux personnes, entits ou processus non autoriss (NF ISO 7498-2- Systme de traitement de linformation, 1990). La confidentialit est une des quatre proprits essentielles qui
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Glossaire.
constituent la scurit. Elle peut tre assure trs diversement (chiffrement, fragmentation, anonymat). Disponibilit : proprit dtre accessible et utilisable sur demande, par une entit autorise (ISO 7498-2). La disponibilit est une des quatre proprits essentielles qui constituent la scurit. Domaine didentification : rassemble, au sein dune mme organisation de sant, toutes les applications qui utilisent le mme identifiant pour dsigner un patient. Exemples : un cabinet mdical disposant dun mode unique didentification de ses patients est considr comme un domaine didentification. Un tablissement de sant dont tous les logiciels utilisent le mme identifiant pour un patient est un domaine didentification. Deux services cliniques qui utilisent le mme identifiant de patient constituent un domaine didentification. Identifiant : squence de caractres quun ou plusieurs systmes utilisent pour reprsenter une personne de manire unique et lui associer des informations (document du GMSIH, Identification du patient, guide de transition). Identification : opration qui consiste attribuer un identifiant ou retrouver un ou plusieurs identifiants partir des caractristiques (nom, prnom, sexe, date de naissance, etc.) dun patient afin de retrouver les informations lies ce patient (document du GMSIH, Identification du patient, guide de transition). Identit : identifiant dune personne et ses caractristiques (nom, prnom, sexe, date de naissance, etc.). Informations(s) : lment(s) de connaissance susceptible(s) dtre reprsent(s) laide de conventions pour tre conserv(s), trait(s) ou communiqu(s) (FD S 97-700 Informatique de sant, Glossaire Scurit des informations de sant, juillet 2002). Intgrit : proprit des donnes dont lexactitude et la cohrence sont prserves de toute modification illicite. Lintgrit est une des proprits essentielles qui constituent la scurit (FD S 97-700 Informatique de sant, Glossaire Scurit des informations de sant, juillet 2002). Norme : spcification technique approuve par un organisme reconnu lactivit normative, pour lapplication rpte ou continue, dont lobservation nest pas obligatoire. Les normes sont dfinies et adoptes par des organismes de normalisation, la plupart du temps nationaux : Afnor (Association franaise de normalisation), son quivalent amricain, ANSI, ou internationaux : CEN (Centre europen de normalisation), ISO (International Organization for Standardization). Rapprochement : action consistant faire correspondre des identits provenant de domaines didentification diffrents. Concrtement, un domaine met en relation lidentit dlivre par le domaine partenaire (interne ou externe ltablissement), avec sa propre identit du patient, pour tre sr que le patient connu dans son domaine est le mme que celui connu dans lautre domaine. Le rapprochement des identits peut mme faire lobjet dune procdure automatise dans le cas de partages frquents de donnes personnelles de sant entre tablissements. Cette procdure automatise doit faire lobjet dune attention particulire pour assurer une bonne correspondance entre les identits. Voir Domaine didentification Systme dinformation : ensemble des moyens matriels, logiciels, organisationnels et humains visant acqurir, stocker, traiter, diffuser ou dtruire de linformation (Glossaire Scurit du GMSIH, extrait de Politique de scurit des systmes dinformation des
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Glossaire.
tablissements de sant). Le SIH est le systme dinformation hospitalier, le SIS le systme dinformation de sant, cest--dire les systmes dinformation dans le domaine de la sant (i.e. Scurit sociale, tablissements de sant, mutuelles, cabinets libraux, etc.). Systme informatique : tout ou partie dun systme dinformation ralisant des traitements automatiques dinformations (Glossaire Scurit du GMSIH, extrait de Politique de scurit des systmes dinformation des tablissements de sant).

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Tables des sigles.


Table des sigles

Afnor ACBUS AFSSAPS ARH ASN BMR BPF CA CACNP CBUs CE CHSCT CLAN CLIC CLIN CLUD CME

CNIL COMEDIMS COPS CPOM CRU CSSIRMT CSTH CTE CTIN DDASS DGS DHOS DIM DP DPI DRH ENC EOH EPP EPRD ERI EVA GBEA GHS GMSIH HACCP HAD IADE IAO IBODE IDE

Agence franaise de normalisation Accord de bon usage des soins Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant Agence rgionale dhospitalisation Autorit de sret nuclaire Bactries multirsistantes Bonnes pratiques de fabrication Conseil dadministration Commission des admissions et des consultations non programmes Contrat de bon usage des mdicaments, des produits et des prestations Comit dtablissement Comit dhygine, de scurit et des conditions de travail Comit de liaison alimentation nutrition Comit local dinformation et de coordination Comit de lutte contre les infections nosocomiales Comit de lutte contre la douleur Commission mdicale dtablissement (tablissements publics et privs PSPH) ou confrence mdicale dtablissement (tablissements privs non PSPH) Commission nationale Informatique et liberts Commission du mdicament et des dispositifs mdicaux striles Commission de lorganisation et de la permanence des soins Contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens Commission des relations avec les usagers et de la qualit de la prise en charge Commission du service de soins infirmiers, de rducation et mdicotechniques Comit de scurit transfusionnelle et dhmovigilance Comit technique dtablissement Comit technique des infections nosocomiales Direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales Direction gnrale de la sant Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins Dpartement dinformation mdicale Dlgus du personnel Dmarche prcoce dinsertion Directeur des ressources humaines chelle nationale des cots quipe oprationnelle dhygine hospitalire valuation des pratiques professionnelles tat prvisionnel des recettes et des dpenses Espace de rencontres et dinformation chelle visuelle analogique Guide de bonne excution des analyses de biologie mdicale Groupes homognes de sjour Groupement pour la modernisation du systme dinformation hospitalier Hazard Analysis Critical Control Point Hospitalisation domicile Infirmire anesthsiste diplme dtat Infirmire daccueil et dorientation Infirmire de bloc opratoire diplme dtat Infirmire diplme dtat

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Tables des sigles.


INCa InVS ISO MEAH MCO PASS PMSI RABC RAISIN SAE SFAR SFPC SFRO SI SIAD SLD SROS SSPI SSR Institut national du cancer Institut national de veille sanitaire International organization for standardization Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier Mdecine chirurgie obsttrique Permanence daccs aux soins de sant Programme de mdicalisation des systmes dinformation Risk Analysis Biocontamination Control Rseau dalerte dinvestigation et de surveillance des infections nosocomiales Statistique annuelle des tablissements de sant Socit franaise danesthsie ranimation Socit franaise de pharmacie clinique Socit franaise de radiothrapie oncologique Systme dinformation Soins infirmiers domicile Soins de longue dure Schma rgional dorganisation sanitaire Salle de surveillance postinterventionnelle Soins de suite et de radaptation

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Ont particips au manuel et guide de cotation


Ont particips

Reprsentant HAS

Mme Michle LENOIR-SALFATI, chef du service de certification des tablissements de sant. Mme Caroline PANSA, chef de projet la HAS, service de certification des tablissements de sant Mme Emilie PRIN-LOMBARDO, chef de projet la HAS, service de certification des tablissements de sant M. Philippe JOURDY, adjoint au directeur de laccrditation jusquen septembre 2006 Mme Fabienne MENOT, adjointe au directeur de laccrditation de la qualit et de la scurit des soins. M. Philippe BURNEL, directeur de laccrditation, jusquen avril 2007 M. le Dr Roger PESCHAUD, chirurgien, charg de mission auprs du service dveloppement de la certification Mme Sylvia DESNOYERS, assistante de gestion, service certification des tablissement de sant Mme Rose-Marie ANDRIEUX, adjointe au chef du service de certification des tablissements de sant Mme Marie Laure BARBOTIN, chef de projet la HAS, service de certification des tablissements de sant Mr Stphane THIBAULT, chef de projet la HAS, service de certification des tablissements de sant.

Professionnels du secteur
M. le Dr Alain BZOWSKI, chirurgien esthtique et plastique, American Hospital of Paris M. le Dr Bernard CORNETTE DE SAINT-CYR, chirurgien esthtique, Clinique esthtique-Paris SPONTINI M. le Dr Richard DAURY, anesthsiste-ranimateur, Clinique esthtique-Paris SPONTINI M. le Dr Jean-Pierre DEMANT, chirurgien plasticien, Clinique mutualiste porte de LORIENT M. le Dr Alain FOGLI, chirurgien esthtique, Clinique de chirurgie esthtique du docteur FOGLI M. le Dr Hugues GIFFON, Chirurgien plasticien, Lyon M. Nicolas GOMBAULT, Directeur gnral adjoint Soumdical, Paris Mme Dominique LECONTE, Directrice, Clinique esthtique-Paris SPONTINI M. le Dr Jol MELKA, chirurgien plasticien et esthtique, Clinique CAUSSE M. le Dr Serge PELEGRIN, anesthsiste-ranimateur, Lyon Mme Vronique PICARD, Directrice de soins et chef de bloc, Clinique esthtique-Paris SPONTINI M. le Dr Franois VINCENTI, Mdecin inspecteur, DDASS Alpes -Maritimes.

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Bibliographie

Bibliographie

A. Bibliographie gnrale
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Prparer et conduire votre dmarche daccrditation. Saint-Denis : ANAES ; 2004. Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Collge de laccrditation. Rapport dactivit, anne 2003. Saint-Denis : ANAES ; 2004. Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Manuel daccrditation des tablissements de sant : actualisation. Paris : ANAES ; 2003. Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. propos de laccrditation. Paris : ANAES ; 2001. Bureau de lAssurance Qualit de lHospitalisation Prive. Le guide dauto-valuation. Paris : BAQHP ; 2001. Australian Council on Healthcare Standards. Standards and guidelines for the ACHS evaluation and quality improvement program. The EQuid guide. Sydney : ACHS ; 2002. Conseil Canadien dAgrment des Services de sant. Mesures Implantes pour le Renouveau de lvaluation e (MIRE). Programme dagrment. Format cdrom, 4 dition. Ottawa : CCASS ; 2004. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. 2004 Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals : the official handbook (CAMH). Oakbrook Terrace : JCAHO ; 2004.

B. Bibliographie thmatique Politique et qualit du management


Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Guide pour lautodiagnostic de la qualit du management en tablissements de sant. Saint-Denis : ANAES ; 2004. Mission nationale dExpertise et dAudit Hospitaliers. Anticipation de la Nouvelle gouvernance hospitalire . Synthse des entretiens tlphoniques raliss au 21 juin 2004. Paris : Ministre de la Sant et de la Protection sociale ; 2004. Budet JM, Blondel F. Lhospitalisation publique et prive. Des ordonnances de 1996 au plan Hpital 2007. Paris : Berger-Levrault ; 2004. Calmon M, Bertrand-Mantsinen M, Bitaud JR, Chassaniol JL, Destrem H, Dogimont R, et al. Rfrentiel mtier : directeur dhpital. Vitry-sur-Seine : AEAE-ENSP ; 2003. Couanau R. Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital. Rapport n 714. Paris : Asse mble Nationale ; 2003. Crmadez M. Vers une nouvelle gouvernance hospitalire ? Rev Hospital Fr 2003 ; 490 : 42-9. Debrosse D, Perrin D, Vallancien G. Projet Hpital 2007 : Mission sur La modernisation des statuts de lhpital public et de sa gestion sociale . Paris : Ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes handicapes ; 2003. Ducassou D, Jaeck D, Leclercq B. Plan hpital 2007. Mission relative aux spcificits des CHU. Restaurer lattractivit des CHU et leur partenariat avec le monde de la sant et de luniversit. Paris : Ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes handicapes ; 2003.

Ressources transversales : ressources humaines


Mission Nationale dExpertise et dAudit Hospitaliers. Temps de travail des mdecins et organisation des services. Rapport dtape. Paris : Ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes handicapes ; 2004. Ministre de lEmploi et de la Solidarit, ministre dlgu la Sant. laboration, ngociation et suivi du projet social. Guide mthodologique. Paris : Ministre de lEmploi et de la Solidarit ; 2001.

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Bibliographie
Ministre de lEmploi et de la Solidarit, ministre dlgu la Sant. Guide de gestion prvisionnelle des e emplois et des comptences. 2 dition. Paris : Ministre de lEmploi et de la Solidarit ; 1998. Fdration Hospitalire de France. Livret daccueil du personnel hospitalier. tablissements sanitaires, sociaux et mdicosociaux publics. Paris : FHF ; 2003. Fdration Hospitalire de France. Guide de ladministrateur dhpital et dtablissement mdicosocial. Les tablissements publics de sant, la psychiatrie, la prise en charge des personnes ges, le handicap. Paris : FHF ; 2000. Derrene O, Lucas A, Couny S, Dieumegard P, Jeanne B, Lamy Y. Manuel de gestion des ressources humaines dans la fonction publique hospitalire. Tome 1 : le fonctionnaire hospitalier et sa carrire. Rennes : ENSP ; 2001.

Ressources transversales : fonctions htelires et logistiques


Mission Nationale dExpertise et dAudit Hospitaliers. Rapport dtape : les achats dans les hpitaux et cliniques. Paris : Ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes handicapes ; 2003. Ministre de lEmploi et de la Solidarit, ministre Dlgu la Sant. La fonction linge dans les tablissements de sant. lments dapproche mthodologique. Paris : Ministre de lEmploi et de la Solidarit ; 2001. Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales Ouest. Hygine de la fonction restauration dans les tablissements de sant. Rennes : CCLIN-Ouest ; 2001. Renaux I, Taggiasco N. Management de la qualit des achats mdicaux : 12 recommandations techniques et pratiques. Paris : Afnor ; 2000. Sampieri-Teissier N. tat des lieux des pratiques logistiques dans les hpitaux publics franais. Polit Manage Public 2002 ; 20 (2).

Ressources transversales : organisation de la qualit et de la gestion des risques


Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Les cots de la qualit et de la non-qualit des soins dans les tablissements de sant : tat des lieux et propositions. Saint-Denis : ANAES ; 2004. Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Principes mthodologiques pour la gestion des risques en tablissement de sant. Paris : ANAES ; 2003. Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Principes de mise en uvre dune dmarche qualit en tablissement de sant. Paris : ANAES ; 2002. Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. valuation dun programme damlioration de la qualit : les enseignements de 60 projets dans les tablissements de sant franais. Paris : ANAES ; 1999. Agence Nationale pour le Dveloppement de lvaluation Mdicale. Mise en place dun programme damlioration de la qualit dans un tablissement de sant : principes mthodologiques. Paris : ANDEM ; 1996. Ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes handicapes. Scurit sanitaire dans les tablissements de e sant : rglementation applicable. 4 dition. Paris : Ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes handicapes ; 2004. Ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes handicapes. Recommandations pour llaboration et la mise en uvre dun programme de gestion des risques dans les tablissements de sant. Paris : Ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes handicapes ; 2004. Ministre de la Sant et de la Protection sociale. Que faire en cas de canicule ? Ltat des connaissances et recommandations pour les professionnels de sant. Paris : Ministre de la Sant et de la Protection sociale ; 2004. Agence du Mdicament. Bonnes pratiques de pharmacovigilance. Cas particulier des mdicaments drivs du sang humain. Saint-Denis : Agence du Mdicament ; 1997. Agence du Mdicament. Bonnes pratiques de pharmacovigilance. Saint-Denis : Agence du Mdicament ; 1994. Association Franaise de Normalisation. FD S99-130. Lignes directrices pour la mise en uvre dun systme qualit dans un tablissement de sant. Saint-Denis : Afnor ; 2002.
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Bibliographie
Ressources transversales : qualit et scurit de lenvironnement
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Infections nosocomiales : comment interprter les taux ? Lexemple des infections du site opratoire. Paris : ANAES ; 2003. Ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes handicapes. Guide de bonnes pratiques pour la prvention des infections lies aux soins raliss en dehors des tablissements de sant. Paris : Ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes handicapes ; 2004. Ministre de lEmploi et de la Solidarit, Secrtariat dtat la Sant et lAction Sociale, Comit Technique National des Infections Nosocomiales. Cent recommandations pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales. Paris : Ministre de lEmploi et de la Solidarit ; 1999. Ministre de la Sant et de la Protection sociale [promoteur], Comit de Coordination de lvaluation et de la Qualit en Aquitaine. tude nationale sur les vnements indsirables graves lis au processus de soins (ENEIS) ( paratre 2005). http://www.ccecqa.asso.fr [consult le 25/08/2004]. Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales Sud-Ouest. Guide lusage des formateurs. Lutte contre les infections nosocomiales dans les tablissements de soins. Bordeaux : CCLIN SudOuest ; 2003. Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales Paris-Nord. Mortalit et infections nosocomiales 2000-2001. Rapport denqute. Paris : CCLIN Paris-Nord ; 2002. Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales Ouest. Hygine et prvention du risque infectieux dans les tablissements dhbergement pour personnes ges. Rennes : CCLIN Ouest ; 2002. Carlet J. Les infections lies aux soins mdicaux. ADSP 2002 ; 38 : 23-70.

Ressources transversales : systme dinformation


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Bibliographie

C. Documentation gnrale commune lensemble des prises en charge Droits et information du patient
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Dossier du patient
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Imagerie mdicale
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Bibliographie
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Mdicament
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Urgences
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Nutrition
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Bibliographie
Douleur
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Sortie du patient
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Fin de vie
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Prise en charge du patient en psychiatrie et sant mentale


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Bibliographie
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Prise en charge du patient en soins de suite et radaptation


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Prise en charge du patient en soins de longue dure


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Bibliographie

Prise en charge du patient en hospitalisation domicile


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valuation des pratiques professionnelles


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Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Russir un audit clinique et son plan damlioration. Paris : ANAES ; 2003. Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la sant. Principes Gnraux. Paris : ANAES ; 2002. Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. valuation des rseaux de soins : bilan de lexistant et cadre mthodologique. Paris : ANAES ; 2001. Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Mthodes et outils des dmarches qualit pour les tablissements de sant. Paris : ANAES ; 2000. Agence Nationale pour le Dveloppement de lvaluation Mdicale. Mise en place dun programme damlioration de la qualit dans un tablissement de sant : principes mthodologiques. Paris : ANDEM ; 1996. lments pour valuer les performances des tablissements hospitaliers. Dossier solidarit sant 2001 ; 2: 9-111.

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Pour plus dinformations.


Pour plus dinformations

Agence de la biomdecine Agence franaise de scurit sanitaire de lenvironnement Agence franaise de scurit sanitaire des aliments Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant Agence technique de linformation sur lhospitalisation

http://www.efg.sante.fr http://www.afsse.fr http://www.afssa.fr http://afssaps.sante.fr http://www.atih.sante.fr

Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales http://www.cclinparisnord.org Paris-Nord Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales http://www.fc-sante.atrium.rss.fr/cclin-est/ de lEst Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/ Sud-Est Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales http://www.cclinouest.com/ Ouest Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales http://www.cclin-sudouest.com/ Sud-Ouest Commission nationale de lInformatique et des liberts Dpartement de linformation mdicale Documents sur les infections nosocomiales et lhygine hospitalire cole nationale de la sant publique tablissement franais du sang Groupe dtude sur le risque dexposition des soignants http://www.cnil.fr http://dime.ap-hop-paris.fr/ http://nosobase.chu-lyon.fr/ http://www.ensp.fr/ http://www.dondusang.net/ http://geres/index.php

Groupement pour la modernisation du systme dinformation http://www.gmsih.fr hospitalier Haute Autorit de sant Institut de radioprotection et de sret nuclaire Institut de veille sanitaire Institut national de prvention et dducation pour la sant Ministre de la sant et de la protection sociale Mission nationale dexpertise et daudit hospitaliers Portail des agences sanitaires Portail des comits de lutte contre la douleur de lAPHP http://www.has-sante.fr http://www.irsn.org/ http://www.invs.sante.fr http://www.inpes.sante.fr http://www.sante.gouv.fr http://www.meah.sante.gouv.fr http://www.sante.fr/ http://interclud.ap-hp.fr/

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