6

Item 56

Ostoporose
Insrer les T1

Objectifs pdagogiques
ENC Diagnostiquer une ostoporose. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient. COFER Connatre la dfinition de lostoporose. Connatre la dfinition densitomtrique de lostoporose selon lOMS. Connatre les donnes pidmiologiques et physiopathologiques des ostoporoses communes (TV, FESF et mortalit). Connatre les circonstances devant conduire rechercher une ostoporose (en particulier fracture du poignet). Savoir distinguer ostoporose des autres ostopathies fragilisantes bnignes et malignes sur des arguments cliniques, radiologiques et biologiques (gammapathies, ostomalacie et hyperparathyrodie) chez la femme et chez lhomme. Argumenter lattitude thrapeutique et connatre les lments du suivi du patient ostoporotique et planifier ce suivi. Connatre les indications, les contre-indications et la surveillance des mesures thrapeutiques prventives et curatives de lostoporose post-mnopausique et cortisonique : traitement hormonal substitutif (THS : savoir expliquer le rapport bnfice/risque du THS en ltat actuel des connaissances) et autres alternatives (SERM, BP, PTH, etc.).

DFINITIONS DE LOSTOPOROSE Dfinition de lOMS

Lostoporose est une maladie gnralise du squelette, caractrise par une densit osseuse basse et des altrations de la microarchitecture osseuse, responsable dune fragilit osseuse exagre et donc dun risque lev de fracture. Les tudes biomcaniques montrent que la densit minrale osseuse (DMO) est le dterminant essentiel de la fragilit osseuse. Les fractures sont une complication de la maladie ostoporotique. Labsorptiomtrie biphotonique aux rayons X (DXA) est la technique de rfrence pour la mesure de la DMO. Elle mesure la densit du tissu minralis (et ne permet donc pas de prjuger de la cause dune densit basse). Les caractristiques de la DXA sont : temps dexamen de quelques minutes, faible irradiation, exactitude de la mesure (5 8 % derreur) et reproductibilit (1 3 %) satisfaisantes. Elle utilise deux faisceaux de rayons X dnergie diffrente et permet la mesure de la DMO en de nombreux sites squelettiques dont le contenu respectif en os cortical et en os trabculaire est diffrent, tels que le rachis, lextrmit suprieure du fmur et lavantbras qui sont les sites de fracture ostoporotique les plus frquents. La mesure de la DMO doit tre ralise en deux sites, habituellement le rachis lombaire et la hanche. Autour de la mnopause, le site lombaire est particulirement intressant car la perte osseuse prdomine au rachis dans la priode post-mnopausique prcoce. En revanche, la mesure peut tre artificiellement augmente par des lsions arthrosiques. Cest pourquoi, lintrt de la mesure de la DMO lombaire diminue aprs 65-70 ans. partir de cet ge, cest surtout la valeur de la DMO fmorale (mesure la hanche totale ) qui est analyse, dautant plus que le risque de fracture de lextrmit suprieure du fmur augmente alors de faon exponentielle. De nombreuses tudes pidmiologiques ont valid lutilisation de la DXA pour lvaluation prospective du risque de fracture ostoporotique et ont servi de base ltablissement de critres densitomtriques pour le diagnostic de lostoporose. Les rsultats de la DXA sont : la densit minrale osseuse, galement appele BMD pour Bone Mineral Density, en g/cm ; le Z-score : nombre dcart-types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes de mme sexe et mme ge. La densit osseuse, comme toute variable biologique, a une rpartition gaussienne. Par consquent, 95 % des individus ont une valeur de densit situe entre Z = +2 et Z = -2 ; le T-score : nombre dcart-types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes jeunes de mme sexe et mme ge.

Dfinition densitomtrique de lostoporose

Selon un groupe dexperts de lOMS, lostoporose peut tre dfinie partir du rsultat densitomtrique (tableau 6.I). Deux prcautions simposent : cette dfinition sapplique seulement aprs avoir limin les autres causes dostopathie (par exemple une ostomalacie qui peut tre galement responsable dune diminution importante de la minralisation osseuse) ; elle sapplique exclusivement aux femmes mnopauses caucasiennes. Avant la mnopause, la densit osseuse sinterprte en fonction du Zscore : compte tenu du fait que, par dfinition, 2,5 % seulement de la population a un Z infrieur -2, la dcouverte dune telle valeur doit dclencher une enqute tiologique dostoporose secondaire. Chez lhomme, il est admis que lon peut utiliser le seuil diagnostique de T -2,5 pour lostoporose, condition dutiliser des valeurs normales masculines.

Insrer tableau 6.I (anciennement 99.I, page 492 de lancienne dition)

PIDEMIOLOGIE
Chez la femme, la prvalence de lostoporose densitomtrique (T-score -2,5) augmente avec lge partir de 50 ans. Elle est estime autour de 10 % 50 ans et autour de 50 % aprs 80 ans. Lostoporose concerne environ 40 % des femmes mnopauses. Lincidence des fractures augmente de faon exponentielle partir de 50 ans. On estime que chaque anne surviennent environ 50 000 fractures de lextrmit suprieure du fmur (FESF), 35 000 fractures du poignet (fracture de Pouteau-Colles) et 50 75 000 fractures vertbrales (moins de 50 % des fractures vertbrales sont symptomatiques, expliquant lincertitude importante de lestimation). Les fractures ostoporotiques, particulirement les FESF, sont lorigine dune altration de la qualit de la vie, ainsi que dun excs de morbidit et de mortalit. Compte tenu du vieillissement attendu de la population franaise, le nombre de FESF devrait tripler dici 2050. Chez lhomme, lincidence des fractures ostoporotiques est environ trois fois moindre que celle observe chez la femme. En revanche, lexcs prcoce de mortalit suivant la survenue dune FESF est environ trois fois plus important chez lhomme que chez la femme, traduisant la grande fragilit des hommes victimes de ces fractures.

PHYSIOPATHOLOGIE volution de la DMO au cours de la vie

La figure 6.1 montre lvolution de la DMO lombaire au cours de la vie chez la femme et chez lhomme. Dans les deux sexes, la valeur maximale de la DMO est atteinte en fin de croissance et correspond au pic de masse osseuse . Chez la femme, la perte osseuse dbute quelques annes avant la mnopause mais sacclre nettement lorsque dbute la carence estrognique. Cette perte osseuse rapide (autour de 2 % par an) persiste 3 5 ans, puis diminue (environ 0,5 % par an) et reste stable jusqu la fin de la vie. La perte osseuse est plus importante pour les sites squelettiques riches en tissu spongieux. Chez lhomme, la perte osseuse lie au vieillissement est linaire.

Insrer figure 6.1 (anciennement 99.1, page 491 de lancienne dition)

Ainsi, deux mcanismes essentiels sassocient plus ou moins chez un individu pour expliquer la survenue dune ostoporose : lacquisition dun pic de masse osseuse faible au cours de la croissance et une perte osseuse accrue lge adulte.

Facteurs de risque dostoporose

La carence estrognique joue, dans les deux sexes, un rle dterminant dans les mcanismes de la perte osseuse lie au vieillissement. Larrt brutal la mnopause de la scrtion estrognique ovarienne est responsable, chez la femme, dune acclration du remodelage osseux ayant pour consquences lamincissement des corticales et des traves osseuses, ainsi que la perforation des traves et la diminution de leurs connexions. Ces mcanismes expliquent la baisse de la DMO et laltration de la microarchitecture corticale et trabculaire. Chez lhomme, la diminution progressive, et non brutale, de la scrtion andrognique testiculaire lie au vieillissement, ainsi quun moindre amincissement des corticales, expliquent la perte osseuse trabculaire linaire et une moindre altration de la microarchitecture osseuse. Les facteurs gntiques : lhritabilit du pic de masse osseuse est de lordre de 80 % et le risque de survenue dune ostoporose est lev chez les descendants dun sujet ostoporotique. Les facteurs anthropomtriques : le poids est un dterminant important de la DMO. Les femmes ostoporotiques sont souvent de petite taille et ont un poids faible. Lactivit physique : une activit physique rgulire, en charge , augmente faiblement le gain de masse osseuse au cours de la croissance et contribue prserver le capital osseux lge adulte.

Des apports calciques alimentaires faibles, des taux bas de vitamine D (insuffisance dexposition au soleil) freinent la croissance osseuse et favorisent la perte osseuse lge adulte. Il en est de mme du tabagisme et de lalcoolisme.

Facteurs de risque de fracture ostoporotique

Comme cela a t soulign prcdemment, la diminution de la DMO est le dterminant principal du risque de fracture ostoporotique. Les tudes pidmiologiques montrent quune diminution dun cart-type de la DMO par rapport la moyenne pour lge multiplie par deux le risque de fracture. Cependant, la valeur de la DMO, ou sa variation sous leffet dun traitement, ne permet dexpliquer quune partie de ce risque et il existe un important chevauchement des valeurs de DMO entre les sujets ayant et ceux nayant pas de fracture. Un antcdent de fracture ostoporotique, quel quen soit le site, augmente significativement le risque de survenue dune nouvelle fracture, indpendamment de la valeur de la DMO, et cette augmentation est proportionnelle au nombre initial de fractures. Chez le sujet g, le risque de survenue dune fracture ostoporotique, en particulier dune FESF, est troitement li au risque de chute. Parmi les facteurs de risque de chute, on peut citer les dficits neuromusculaires et les troubles de lquilibre et de la marche, la diminution de lacuit visuelle, lutilisation de mdicaments psychotropes, les altrations des fonctions cognitives et la dmence. En pratique, la dcision thrapeutique est guide par une valuation du risque individuel de fracture ostoporotique. Ce risque repose sur la combinaison des facteurs de risque suivants : ge ; densit minrale osseuse basse ; antcdent personnel de fracture ostoporotique ; antcdent maternel de fracture de lextrmit suprieure du fmur ; faible poids ; tabagisme en cours ; corticothrapie ancienne ou passe ; risque de chute.

DIAGNOSTIC DE LOSTOPOROSE
Lostoporose doit tre voque lors de la survenue dune fracture non traumatique et/ou devant la dcouverte dune diminution de la DMO (ostoporose densitomtrique).

Fractures ostoporotiques
Les fractures ostoporotiques sont la consquence dune diminution des capacits de rsistance mcanique du squelette. ce titre, elles sont classes dans le groupe des fractures par insuffisance osseuse (on distingue trois groupes de fractures : les fractures traumatiques, les fractures pathologiques et les fractures de contrainte ; les fractures de contraintes comprennent les fractures de fatigue et les fractures par insuffisance osseuse). Toute fracture survenant en dehors dun traumatisme violent, cest--dire pour une nergie correspondant une simple chute de sa hauteur, doit faire voquer le diagnostic dostoporose (sauf les fractures du crne, du rachis cervical, de la main et des orteils qui ne sont jamais ostoporotiques). Les plus frquentes des fractures ostoporotiques sont la fracture du poignet (fracture de Pouteau-Colles, survenant autour de lge de 60 ans), la fracture vertbrale (prfrer le terme de fracture celui, ambigu, de tassement ; survenant autour de lge de 70 ans) et la FESF (survenant autour de lge de 80 ans). Ainsi, la fracture du poignet doit tre considre comme un signal dalarme conduisant la recherche de facteurs de risque dostoporose et la ralisation dune ostodensitomtrie. La fragilit osseuse conduisant la fracture nest pas douloureuse. Ainsi, devant des rachialgies aigus ou chroniques, et en labsence de fracture vertbrale sur les radiographies, lostoporose doit tre carte et dautres diagnostics doivent tre voqus (rachialgies dorigine dgnrative, infectieuse, ou tumorale). Dans la moiti des cas la fracture vertbrale ostoporotique ne se manifeste pas par des douleurs aigus. Elle peut tre asymptomatique mais elle est souvent lorigine de rachialgies chroniques. Elle peut se traduire par un syndrome fracturaire dorsal ou lombaire lorigine de rachialgies aigus dhoraire mcanique (la douleur est trs nettement soulage par le dcubitus strict et elle saggrave la moindre mobilisation) et dune impotence fonctionnelle svre. La douleur sestompe habituellement aprs une deux semaines de dcubitus. Ltat gnral du patient est conserv et lexamen neurologique est normal (la fracture ostoporotique du corps vertbral respecte le mur postrieur).

Ostoporose densitomtrique
Lors de la survenue dune fracture dallure ostoporotique (ou sa dcouverte sur des radiographies), ou devant la dcouverte par linterrogatoire dun ou plusieurs facteurs de risque dostoporose, la ralisation dune ostodensitomtrie permet de confirmer lexistence dune densit osseuse basse.

Explorations complmentaires
Elles ont pour objectif daffirmer la nature ostoporotique de la fracture et dliminer les autres causes de fragilit osseuse.

Explorations par imagerie mdicale

Les radiographies standard de la fracture montrent lexistence dune dminralisation homogne sans signe dostolyse. Au rachis, plusieurs arguments plaident en faveur de la nature ostoporotique dune fracture vertbrale : fracture situe sous la 3e vertbre dorsale ; absence dostolyse ( signe du puzzle : bien que fracture, la corticale de la vertbre peut tre suivie sur toute sa longueur) ; respect du mur vertbral postrieur et de larc postrieur (en particulier les pdicules). Cependant, aucun de ces signes nest totalement spcifique. En cas de doute, la ralisation dun scanner, ou mieux encore, dune IRM, permettra de confirmer labsence de signes vocateurs dune autre origine, en particulier tumorale.

Explorations biologiques
Les examens suivants doivent tre raliss systmatiquement : VS et lectrophorse des protines sriques ; calcmie, phosphormie, cratininmie avec clairance ; 25OHD3 ; sur les urines des 24 heures : calciurie, cratininurie.

Au cours de lostoporose ces examens sont normaux ; la calciurie peut tre abaisse, traduisant des apports calciques alimentaires insuffisants. ces examens peuvent tre ajouts, dans un 2e temps, en fonction des donnes de lexamen clinique et des 1ers rsultats biologiques, les dosages de la PTH, de la phosphaturie, de la TSH, de la cortisolurie des 24 heures et, chez lhomme, de la testostrone plasmatique. Il existe des marqueurs biologiques du remodelage osseux capables dvaluer lactivit de formation osseuse (ostocalcine, phosphatases alcalines osseuses) ou lactivit de rsorption osseuse (tlopeptides du collagne : CTX, NTX). Ces marqueurs sriques nont pas leur place dans le diagnostic, ni le bilan initial dune ostoporose. Leur rsultat na pas dinfluence sur le choix thrapeutique. Ils sont utiliss par certains dans deux circonstances : amlioration de lestimation du risque fracturaire (le fait davoir une augmentation de la rsorption osseuse en cas de densit basse augmente le risque de fracture) ; suivi court terme des traitements : ces marqueurs sensibles permettent de juger de leffet pharmacologique des traitements en quelques mois, avant les variations densitomtriques.

Diagnostics diffrentiels
Devant une fracture dallure ostoporotique ou lors de la dcouverte dune ostoporose densitomtrique, le diagnostic dostoporose primitive, ou ostoporose commune, ne peut tre retenu quaprs avoir limin les autres ostopathies fragilisantes et les ostoporoses secondaires. En effet, de nombreuses affections peuvent se compliquer dostoporose et toute atypie dans la prsentation clinique, ou toute anomalie dans les explorations complmentaires initiales, doit faire liminer le diagnostic dostoporose : le mylome multiple doit tre voqu systmatiquement car, dans sa forme dcalcifiante diffuse , il peut parfaitement mimer une ostoporose commune ; lhypothse dune fracture sur une mtastase vertbrale de tumeur solide doit tre voque en cas dantcdent de cancer ou lorsque la douleur est inflammatoire et que ltat gnral est altr. Les radiographies standard et lIRM apportent habituellement des arguments pour cette hypothse mais, parfois, seule la biopsie vertbrale en apporte la confirmation ; la corticothrapie, quel quen soit le motif, est lorigine dune perte osseuse dont lintensit dpend de la dose reue et de la dure du traitement, et pouvant conduire la survenue de fractures ; des affections endocriniennes (hypogonadisme, hyperthyrodie, hyperparathyrodie, maladie de Cushing), mtaboliques (ostomalacie, hmochromatose, malabsorptions intestinales, cirrhose hpatique) ou inflammatoires (polyarthrite rhumatode et spondylarthropathies inflammatoires) se compliquent souvent dostoporose.

TRAITEMENT Mesures gnrales

Quel que soit lge du patient et quel que soit lobjectif poursuivi (prvention de lostoporose ou traitement dune ostoporose avre), les mesures hyginodittiques suivantes doivent toujours tre mises en uvre : assurer des apports calciques alimentaires satisfaisants (dau moins 1 g/jour) et un taux srique de vitamine D normal, si ncessaire par la prescription dun supplment en calcium (500 mg 1 g/j) et en vitamine D3 (800 UI/j) ; inciter le patient maintenir une activit physique rgulire, en charge ; conseiller la suppression du tabac et traiter lalcoolisme.

Thrapeutiques de lostoporose
Les bisphosphonates : lalendronate (70 mg en une prise par semaine) et le risdronate (35 mg en une prise par semaine) freinent le remodelage osseux, augmentent la densit osseuse et diminuent lincidence des fractures vertbrales et des FESF. Ils sont contre-indiqus en cas dantcdent doesophagite et ncessitent que les rgles dadministration (prise le matin jeun) soient bien respectes. Le raloxifne appartient la classe des SERM (modulateurs slectifs du rcepteur aux estrognes). Il est prescrit la dose de 60 mg/j. Il est contreindiqu en cas dantcdent thromboembolique et na aucune action sur les bouffes de chaleur. Il freine le remodelage osseux, augmente la DMO et diminue lincidence des fractures vertbrales, sans effet sur les fractures priphriques. La parathormone (triparatide) est administre quotidiennement par voie sous-cutane la dose de 20 g pendant une dure de 18 mois. Elle ugmente le remodelage osseux au bnfice de la formation osseuse et induit une augmentation de la DMO et une diminution de lincidence des fractures vertbrales et des FESF. Elle est rserve aux formes svres. Le ranlate de strontium prescrit la dose de 2 g/j stimule la formation osseuse et freine la rsorption osseuse. Il induit une augmentation de la DMO et rduit lincidence des fractures vertbrales et, avec un effet moindre, les fractures priphriques. Le traitement hormonal substitutif de la mnopause nest plus considr parmi les traitements de lostoporose en raison de laugmentation du risque de cancer du sein et daccident cardiovasculaire quil induit. La prescription du THS doit tre limite au traitement des troubles climatriques (bouffes de chaleur essentiellement) de la mnopause.

Indications thrapeutiques et suivi

Cas de lostoporose densitomtrique
En cas dostoporose densitomtrique, outre les mesures gnrales, lintrt dun traitement spcifique doit tre discut en tenant compte de lge du patient et de lexistence de facteurs de risque cliniques. Avant 75 ans, le risque de fracture vertbrale prdomine et le traitement peut tre choisi entre le raloxifne, un bisphosphonate ou le ranlate de strontium. Aprs 75 ans, le risque de FESF prdomine lorsque la DMO fmorale est basse et le choix du traitement peut porter sur un bisphosphonate ou sur le ranlate de strontium.

II convient de souligner que le traitement de lostoporose par raloxifne, bisphosphonate ou ranlate de strontium nest pas rembours par lassurance maladie en labsence de fracture ostoporotique.

Cas de lostoporose avec fractures

En cas dostoporose avec fractures, le traitement est systmatique. Le choix peut se faire selon les critres prcdents. Le traitement par triparatide est galement indiqu dans les formes svres dostoprose (plusieurs fractures ostoporotiques ou chec des autres traitements). Il est rembours par lassurance maladie lorsquil existe au moins deux fractures vertbrales. Le critre essentiel de jugement de lefficacit du traitement de lostoporose est labsence de survenue, ou la non rcidive, des fractures. Lostodensitomtrie peut tre contrle aprs deux ans de traitement afin de vrifier labsence de diminution ou laugmentation de la DMO. Une nouvelle ostodensitomtrie sera ralise la fin du traitement et servira de rfrence pour le suivi ultrieur.
Points cls : Lostoporose concerne environ 40 % des femmes mnopauses. Son incidence augmente, surtout en raison du vieillissement de la population. La mesure de la densit minrale osseuse par labsorptiomtrie biphotonique aux rayons X est le meilleur moyen dvaluer le risque de fracture ostoporotique dun individu. Aprs 50 ans, lexistence de facteurs de risque cliniques dostoporose fait voquer le diagnostic dostoporose, justifiant la ralisation dune ostodensitomtrie. La survenue non traumatique dune fracture fait voquer le diagnostic dostoporose. Lexistence dune fracture augmente le risque de nouvelle fracture quel que soit la valeur de la densit minrale osseuse. Le diagnostic dostoporose commune ne doit tre retenu quaprs avoir limin les nombreuses causes dostoporose secondaire, et les autres ostopathies fragilisantes. Le traitement de lostoporose peut tre prventif ou curatif. Il doit comporter des mesures hyginodittiques et, selon les cas, la prescription de mdicaments augmentant la densit minrale osseuse et rduisant le risque de fracture ostoporotique.