INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE LANESTHSIE GNRALE POUR LES ACTES COURANTS DODONTOLOGIE ET DE STOMATOLOGIE

Juin 2005

La Haute Autorit de sant diffuse un document ralis par lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant au titre de son programme de travail de 2004

Service ALD et accords conventionnels

SYNTHSE
Objectifs A la demande de la Caisse nationale dassurance-maladie des travailleurs salaris (CNAMTS), lAnaes a ralis un rapport dvaluation sur les indications et contre-indications de lanesthsie gnrale pour les actes courants dodontologie et de stomatologie. Contexte Lhtrognit des pratiques, en termes dutilisation de lanesthsie gnrale (AG) pour les actes courants dodontologie et de stomatologie, a t constate. Aucune recommandation franaise nexiste dans ce champ particulier. Une valuation permettant un choix rationnel se fondant sur lvaluation du rapport bnfice-risque de lAG pour ces techniques tait ncessaire. Dfinition En labsence de dfinition officielle de lacte courant de stomatologie ou dodontologie, le groupe de travail a propos unanimement la suivante : soins conservateurs, parodontaux et prothtiques en denture temporaire ou permanente, avulsions dentaires et actes de chirurgie buccale habituellement raliss sous anesthsie locale. Mthode LAnaes a ralis une analyse critique de la littrature clinique de langue franaise et anglaise de 1990 2004. Lanalyse critique a t ralise selon le guide mthodologique de lAnaes de 2000 : analyse de la littrature et gradation des recommandations . Le rsultat de cette analyse critique a t discut par un groupe de travail pluridisciplinaire de 11 experts. Le document complt des avis du groupe de travail a t relu par un deuxime groupe de 40 experts. Les propositions dindications et de contre-indications proposes unanimement par le groupe de travail ont t soumises la cotation du groupe de lecture, par voie postale, afin de dgager un consensus formalis. Les socits savantes danesthsie-ranimation, de stomatologie et dodontologie ont t sollicites pour proposer le nom des professionnels composant ces deux groupes. Rsultats de lanalyse de la littrature Donnes disponibles Sur 104 documents slectionns, 1 rapport dvaluation britannique datant de 2000 valuait lutilisation de lanesthsie gnrale lors des soins dentaires. Une recommandation de Bonne Pratique britannique dfinissait les indications, sans prciser les contre-indications, de lAG en odontologie. Dans 5 autres recommandations, les indications et contre-indications de lAG ntaient pas prcises mais elles abordaient la place de lAG dans la prise en charge odontologique. En labsence dtude clinique portant sur les indications et contre-indications de lAG en soins dentaires ou stomatologiques, 11 tudes cliniques ont nanmoins t retenues dans le seul objectif danalyser la population qui avait eu une anesthsie gnrale dans le cadre dune intervention odontologique ou stomatologique. Nous avons complt ces donnes par lanalyse de deux enqutes de pratique franaise ralises par la Caisse nationale dassurance-maladie des travailleurs salaris

(CNAMTS). Par ailleurs, nous avons retenu lenqute de la Socit franaise danesthsie et de ranimation (SFAR) de septembre 2003 pour les vnements indsirables imputables lAG. - Rglementation franaise rgissant lAG Le dcret du 5 dcembre 1994 impose des contraintes scuritaires strictes. Linformation et lobtention du consentement du patient comme pralables lAG ont t prconises dans la majorit des recommandations trangres. La loi du 4 mars 2002 relative au droit du malade, renforce le principe de linformation des usagers du systme de sant et de lexpression de leur volont. LAnaes a propos en 2000 des recommandations de bonnes pratiques sur la dlivrance de linformation. - Rsultats cliniques Le risque anesthsique nest pas spcifique lodontologie ou la stomatologie. Selon lenqute de la SFAR la mortalit lie lanesthsie tait en 2003 en France de 1/140 000. Les complications les plus frquentes et les plus graves taient les complications respiratoires, cardiaques et vasculaires sans avancer de chiffres pour chaque complication. Les complications spcifiques lodontologie et la stomatologie taient les saignements, les obstructions des voies ariennes suprieures par des dbris de matriel et matriaux dentaires. Les taux de morbi-mortalit spcifiquement lis lodontologie ou la stomatologie ntaient pas prciss. Un rapport dvaluation britannique du Department of Health avait montr une importante diminution du nombre dAG au profit de la sdation consciente (mais pas de chiffres cits) aprs la mise en pratique de recommandations pour scuriser lAG en milieu extrahospitalier. Cette pratique, non existante en France, tait lorigine de dcs chez des enfants. Des recommandations anglaises avaient sur la base dun consensus dexperts, dfini des indications de lAG en 1999 sans prciser les contre-indications. Il sagissait des situations cliniques o il est difficile de parvenir une anesthsie locale adquate, des malades immatures, des handicaps moteurs ou mentaux et des patients prsentant une phobie dentaire. Les autres recommandations traitaient essentiellement des pr-requis en termes dinformation et de consentement du patient, de formation des professionnels et des conditions pour pratiquer lAG. Aucune tude clinique navait t mene spcifiquement pour dfinir les indications ou contre-indications de lAG. Une srie prospective a valu en milieu hospitalier les motifs de demande danesthsie gnrale pour soins dentaires courants. Pour les auteurs, les indications concernant les soins dentaires courants chez les enfants difficiles, pusillanimes, handicaps mentaux ou physiques sous anesthsie gnrale se justifiaient. La Caisse nationale dassurance-maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) a ralis une enqute dans le Val-de-Marne qui portait sur le type danesthsie ralise en vue de lavulsion de dents de sagesse. Les auteurs concluaient que l'anesthsie gnrale n'tait pas un acte bnin en odontologie et en stomatologie et que lAG ne devrait tre indique qu'en cas d'impossibilit absolue de soins sous anesthsie locale. La Caisse primaire dassurance-maladie (CPAM) a compar les modalits davulsion de dents de sagesse sous anesthsie gnrale sur une priode de 6 mois respectivement Rennes et Nantes. Le recours lAG tait respectivement de 20 % et 62 % sans explication de cette disparit.

Lanalyse de la population incluse dans 11 tudes cliniques a montr la grande htrognit des indications et contre-indications, qui par ailleurs ntaient pas toujours dfinies a priori. Conclusion de lanalyse de la littrature Aucune recommandation dindications et de contre-indications de lanesthsie gnrale pour les actes courants de stomatologie et dodontologie, reposant sur un niveau de preuve suffisant, na pu tre extraite de lanalyse de la littrature.

Recommandations Toutes les recommandations ont t fondes sur un accord professionnel fort (grade D). 1/ Pr-requis Pour le groupe de travail, il sagit dinterventions le plus souvent programmes recouvrant les actes courants dodontologie et de stomatologie pr-dfinis. Dans la mesure du possible, lanesthsie locale doit tre privilgie. Le rapport bnfice-risque de lAG doit tre valu avant den poser lindication. Une consultation de pr-anesthsie, linformation du patient (ou du reprsentant lgal) et lobtention de son consentement clair sont des obligations lgales. Un courrier du praticien prcisant lindication de lAG est recommand. 2/ Indications de lAG Lies ltat gnral du patient : - conditions comportementales empchant toute valuation et/ou traitement buccodentaire ltat vigil aprs chec de tentatives de soins au fauteuil ; - ncessit de mise en tat buccal lourde et pressante avant thrapeutiques mdico-chirurgicales spcifiques urgentes, par exemple : carcinologie, hmatologie, cardiologie, greffe dorgane ; - limitation de louverture buccale interdisant un examen et/ou un traitement immdiat ; - rflexes nauseux prononcs. Lies lintervention : - interventions longues, complexes, regroupement de plusieurs actes en une mme sance ; - tat infectieux loco-rgional ncessitant dintervenir en urgence (par exemple : geste associ de drainage et/ou dbridement extractions dans le cadre dune ostoradioncrose). Lies lanesthsie locale : - contre-indications avres de lanesthsie locale, cest--dire allergie confirme par un bilan dallergologie et contre-indications spcifies dans lAutorisation de Mise sur le March (porphyrie, pilepsie non contrle par les mdicaments,) - impossibilit datteindre un niveau danesthsie locale suffisant aprs des tentatives rptes au cours de plusieurs sances.

3/

Contre indications de lAG - Risques anesthsiques majeurs : valuation ncessaire du bnfice-risque. - Refus du patient et/ou des parents ou du reprsentant lgal.

4/

Compte tenu de lhtrognit des pratiques observes dans les enqutes, la Haute Autorit de sant suggre de mener une tude afin daffiner les connaissances sur lorigine des disparits.