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Stimulants conomiques et utilisation des services mdicaux Andr-Pierre Contandriopoulos

L'Actualit conomique, vol. 56, n 2, 1980, p. 264-296.

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STIMULANTS CONOMIQUES ET UTILISATION DES SERVICES MDICAUX *

Le rle du mdecin dans le systme de sant, l'influence qu'il a sur la nature et le volume des services de sant et par consquent sur le niveau et la croissance des cots des services de sant ont fait l'objet de dbats nombreux et souvent passionns \ L'enjeu de la question est de savoir s'il existe pour les services mdicaux une offre et une demande indpendante l'une de l'autre qui en se rencontrant dterminent un prix et une quantit d'quilibre ou si le
* Article prpar partir des rsultats obtenus dans le cadre de la recherche : Evolution du profil de pratique des mdecins du Qubec de 1971 1973 , subventionne par le Programme national de recherche et dveloppement en matire de Sant (Projet n < > 605-1131-21), ministre de la Sant et du Bien-tre social, Ottawa. Les statistiques ont t fournies par la Rgie de l'assurance-maladie du Qubec. Le dcs soudain de J.Y. Rivard en 1977 m'a priv de son amiti, de ses conseils et de son exprience ; l'article qui suit est fortement inspir de plusieurs rapports prliminaires que nous avons prpars ensemble. Je reste toutefois seul responsable des erreurs et des interprtations contenues dans cet article. 1. Pendant de nombreuses annes les conomistes ne se sont pas proccups de cette question. Ils ont surtout analys la question de la dtermination du prix des services. Kessel (1958) tente d'expliquer qu'un mme service peut tre fourni diffrents prix en assimilant les mdecins une entreprise jouissant d'une situation de monopole et pratiquant une politique de discrimination des prix. Cette explication a t conteste par Arrow (1963) puis par Newhouse (1970), Fresh et Ginsburg (1972), Newhouse et Sloan (1972). Ces auteurs ayant constat la faible lasticit de la demande des services mdicaux par rapport aux prix, l'existence de prix diffrents dans un espace gographique donn, une relation positive entre le nombre de mdecins dans une rgion et le niveau des tarifs, concluent que les mdecins jouissent d'un pouvoir discrtionnaire considrable dans la fixation du prix de leurs services. Partant de ces constatations, un dbat thorique, souvent passionn, se dveloppe : pour certains (Feldstein, M.S., 1970 ; Sloan et Feldman, 1978) les observations numres ci-dessus ne sont pas suffisantes pour mettre en cause le modle conomique de base comme instrument permettant de comprendre le comportement du systme de sant ; pour d'autres (Evans, 1974 ; Reinhardt, 1977) le mcanisme du march ne fonctionne plus parce que la demande n'est pas indpendante de l'offre de service. Ce n'est plus le prix qui est l'lment rgulateur mais plutt le comportement du mdecin. (Pour une prsentation dtaille de cette question, voir Contandriopoulos, 1976, pp. 20-53 et plus rcemment pour une revue des confirmations empiriques de ce point voir Evans et WoIfson 1978). Alors qu'au Canada les conomistes gnralement se rangent dans le deuxime groupe, aux Etats-Unis, les controverses continuent ; voir Fuchs et Newhouse, 1978.

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mcanisme de march ne peut tre utilis tel quel pour expliquer l'utilisation des services de sant parce qu'elle est conditionne par les dcisions prises par les mdecins, c'est--dire par les offreurs de services. Cette dpendance de la demande l'offre est explique par le fait que le consommateur insuffisamment inform de ses propres besoins en services de sant demande au mdecin de dcider sa place quels sont les services dont il a besoin. Le mdecin est alors la fois conseiller et fournisseur de services. Dans la mesure o l'on ne peut pas faire le postulat que le mdecin est un agent conomique qui a seulement dans sa fonction d'utilit le dsir de soigner du mieux ses patients, compte tenu de ses connaissances, c'est--dire que l'on postule, qu'il ne prend jamais en considration sa fatigue, le revenu qu'il dsire, le temps qu'il veut consacrer autre chose qu' sa pratique professionnelle... etc., alors on doit admettre qu'une certaine proportion des services conseills et fournis par le mdecin son patient est dtermin par des considrations autres que strictement mdicales. L'utilisation des services mdicaux est alors en partie dfinie par l'offreur c'est--dire le mdecin. Le march des services mdicaux ne peut tre reprsent simplement par une courbe de demande de services et une courbe d'offre de services. Il faut plutt comprendre comment interagissent le comportement du consommateur et celui du mdecin de faon spcifier correctement quels facteurs peuvent expliquer l'utilisation des services mdicaux. Un tel modle schmatis sur le tableau 1 permet en outre de distinguer la demande de soins et l'utilisation des services mdicaux2. Le consommateur quand il ressent un malaise dcide s'il va faire appel ou non au systme de soins. Cette dcision dpend de trs nombreux facteurs (tat de sant, niveau socio-conomique, existence d'un systme d'assurance, etc.) qui expliquent ce que l'on peut appeler une demande de soin9. Cette demande est par nature trs globale et ne peut tre mesure par le nombre de services mdicaux reus ou par les dpenses de sant 3 : ces indicateurs refltent en effet non pas la demande de soins mais le plan de traitement tabli par le mdecin, la suite du
2. Cette distinction est propose par Stoddart et Barer (1980), ainsi que par P. Feldstein (1979) qui distingue plus ou moins clairement une demande de traitement qui correspond notre demande de soins et la demande pour des services spcifiques qu'il appelle quelquefois utilisation. On doit par ailleurs noter que cette distinction est propose depuis dj longtemps par des non-conomistes, Donabedian (1973 et 1976). 3. Cette demande de soins, qui dcoule directement d'une dcision du consommateur, n'occasionne qu'une faible proportion de l'ensemble des cots du systme de sant ; la Rgie de l'assurance-maladie du Qubec (Boutin et Bisson, 1977) l'a estime pour la province en 1975 7.69%. Gertman (1974) indique partir d'une revue de la littrature qu'il en est de mme aux Etats-Unis,

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processus diagnostique c'est--dire l'utilisation des services mdicaux 4 . On constate ainsi que s'il existe une demande de soins relativement indpendante de l'offre, il n'existe pas proprement parler une demande de services mdicaux spcifique indpendante du comportement du mdecin et donc de l'offre de services. Si l'on veut utiliser le schma classique offre-demande, il faut tre conscient que l'abscisse mesure, pour la demande, des soins indiffrencis et mal dfinis et pour l'offre, des services mdicaux spcifiques. L'inutilit de vouloir transposer le modle conomique de l'offredemande au domaine des services mdicaux est encore amplifie quand il existe comme au Qubec un systme d'assurance-maladie avec un tiers payant et des tarifs fixes. Dans un tel systme, les services mdicaux spcifiques prescrits par les mdecins vont dpendre en partie du niveau et de la structure des tarifs alors que la demande de soins est indpendante des tarifs. Dans ces conditions il est impossible de concevoir qu'un ajustement par le prix permette d'quilibrer l'offre et la demande. Pour pouvoir ventuellement intervenir efficacement dans le systme de soins il faut comprendre quels sont les facteurs qui l'influencent. Dans cet article nous nous proposons de voir dans quelle mesure les mdecins ragissent aux stimulants conomiques du systme de soins qubcois 5 . et comment ces ractions influencent l'utilisation des services mdicaux. Une revue de la littrature sur ce sujet fait l'objet de la premire partie de cet article ; la mthodologie utilise pour vrifier que les stimulants conomiques influencent l'utilisation des services mdicaux est dcrite dans la deuxime partie et les rsultats obtenus constituent la troisime partie.
4. Pour tre plus prcis, il faudrait distinguer le plan de traitement de l'utilisation de service. En effet, le plan de traitement tabli par le mdecin ne rsultera en une utilisation de services que si le patient accepte de s'y conformer. Les statistiques dont on dispose gnralement portent non sur le plan de traitement recommand par le mdecin mais sur l'utilisation de services. Cela veut dire que lorsqu'on tente de mesurer l'influence de diffrents facteurs sur les dcisions diagnostiques et thrapeutiques des mdecins en travaillant partir de statistiques d'utilisation, il faudrait thoriquement tenir compte de la dcision du patient de se conformer ou non aux recommandations des mdecins (Golladay, 1974). Tenir compte de cette dernire dcision est important quand on considre les divers services de sant, elle l'est probablement moins quand il s'agit des services mdicaux proprement dits. En effet, quand le patient est en prsence du mdecin, il lui est difficile de ne pas accepter les services que ce dernier lui propose. 5. Au Qubec, les principales caractristiques de l'organisation des services de sant sont: (1) la mdecine est une profession exclusive; (2) les liberts professionnelles des mdecins (liberts thrapeutiques, du choix du lieu et du mode de pratique, et libert du choix de la spcialit) sont garanties ; (3) les mdecins sont en gnral pays l'acte ; (4) libert du patient de choisir son mdecin ; (5) libert du mdecin de choisir son patient ; (6) systme gnral d'assurance-maladie avec tiers payant ; (7) systme hospitalier public et gratuit.

TABLEAU 1
PROCESSUS D'UTILISATION DES SERVICES DU SYSTEME DE SOINS \T^1

Organisation du systme de soins (modes de rmunration)

I
t 'roblmes

Ui

S
>
Ui

de sant -

l
Comportement du consommateur
TVTnrhidit rpccpnti*

N| '

Comportement du professionnel de la sant Processus diagnostic Demande de soins examens cliniques examens complmentaires (laboratoire, rayon X, etc.) consultation Diagnostic
^ i "v

2 O
i

Recherche d information Dcision de recourir au systme de s oins Recherche d avec un prof essionnel

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- Plan de traitement

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i
Utilisation de services mdicaux, dentaires, optomtriques, pharmaceutiques, hospitaliers, etc.

IO

Modification de l'tat de sant

en

SOURCE : Adapt de A. Donabedian, Aspects of Mdical Care Administration^ Harvard University Press, 1973, p. 59.

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I.

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COMPORTEMENT DU MEDECIN ET UTILISATION DES SERVICES MDICAUX

L'utilisation des services mdicaux dpend (tableau 1) de la demande de soins exprime par la population et de la faon dont les mdecins transforment cette demande de soins en services spcifiques. Cette conversion dpend du comportement du mdecin face son patient, elle traduit, bien entendu, la morbidit diagnostique par le mdecin mais elle est aussi influence par tous les autres facteurs qui conditionnent le comportement des mdecins 6. Tout ceci revient dire que les diffrences dans la morbidit ne suffisent pas expliquer les disparits qui existent dans l'utilisation des services mdicaux ; d'autres facteurs interviennent. Ce sont ces facteurs qu'il convient d'identifier ; nous les avons regroups en trois catgories : les caractristiques personnelles des mdecins, l'organisation du systme de sant et les considrations conomiques. a) Caractristiques personnelles des mdecins Aucune tude notre connaissance n'a port spcifiquement sur l'influence de l'ge, du sexe, de la rgion de pratique, du type d'ducation, etc., sur l'ensemble des dcisions diagnostiques et thrapeutiques des mdecins ; mais dans plusieurs travaux, on trouve des indications qui permettent d'associer ces caractristiques des comportements diffrents, Pineault (1977) tudie l'influence de l'exprience, du niveau de spcialisation et du type de formation sur la faon dont les internistes utilisent les ressources cliniques et techniques de diagnostic l'occasion de trois types de maladie (aigu, chronique, condition mal dfinie). Il constate que le degr de spcialisation n'a pas d'influence 7, et que l'exprience et la qualit de la formation sont associes une plus grande slectivit dans l'emploi des ressources diagnostiques. Dedobbeleer et al. (1980) montrent qu'au Qubec les femmes mdecins ont un comportement clinique diffrent de celui des hommes ; elles recourent, entre autres, plus facilement aux examens de laboratoire que leurs collgues. Plusieurs tudes ont port sur le travail des chirurgiens aux EtatsUnis (Hughes, E.F. et al, 1972 ; Nickerson, R J . et al., 1976 ; Bloom, B.S. et al., 1975). Ces tudes montrent qu'il faut environ 16 ans un chirurgien pour atteindre son maximum de production, c'est--dire
6. Rappelons que les principales considrations qui ont t retenues pour expliquer le comportement des mdecins sont : la volont d'amliorer la sant de ses patients, le dsir de pratiquer une bonne mdecine, la volont de conserver une clientle, le dsir de se protger contre les risques de poursuite lgale, Ia qualit de la vie, l'obtention d'un niveau de revenu suffisant, le dsir d'autonomie. Voir: Evans (1974), Letourmy (1977), Reinhardt (1971), Morreale (1972), Contandriopoulos (1976). 7. Ce rsultat est diffrent de celui rapport par Freeborn (1972) pour les services de laboratoire et par Child et Hunter (1972) pour la radiologie.

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qu'avant 46-50 ans, les chirurgiens sont sous-utiliss. Il semble aussi (Cope, 1965) que, par sa formation, le chirurgien sera essentiellement interventionniste, puisqu'il est trop souvent convaincu que l'opration chirurgicale est la seule thrapie possible. Letourmy (1977) fait ressortir partir de son enqute sur les mdecins gnralistes franais des diffrences de comportement importantes en fonction de l'ge, du type de clientle, du mode de rmunration et du lieu de pratique. b) Organisation du systme de sant L'organisation du systme de sant peut influencer les dcisions diagnostiques et thrapeutiques des mdecins en crant des incitatifs auxquels les mdecins ragissent. Comme nous analysons sparment plus loin les incitatifs purement conomiques, nous retiendrons ici les autres facteurs relis l'organisation du systme comme le mode de rmunration des mdecins, le niveau des ressources hospitalires et mdicales, le rgime d'assurance, etc., en essayant de faire ressortir les motivations qui peuvent expliquer les ractions des mdecins face ces modalits organisationnelles. Il a souvent t not que la quantit des services diagnostiques et thrapeutiques que les mdecins fournissent, est relie au niveau de ressources matrielles et humaines dont ils peuvent disposer. En France, Roche (1973) arrive la conclusion que l'augmentation des examens de laboratoire (12% de croissance par patient par anne de 1962 1970) est en grande partie relie au dveloppement du nombre de laboratoires et l'automation : Il s'avre donc que la cration d'une offre stimule automatiquement une demande trs rapidement sature et gnratrice elle-mme de nouveaux besoins (Roche, 1973, p. 53). Cette conclusion rejoint le postulat que Morreale (1972) pose pour expliquer les disparits dans l'utilisation des services mdicaux : les mdecins tendent maximiser le traitement qu'ils offrent leurs patients. Ce comportement est cohrent avec le dsir de se conformer aux normes de qualit en vigueur, leur permet de se protger contre les risques de poursuite lgale et va dans le sens de leur intrt conomique. La validit de ce postulat est indirectement confirme par l'observation trs souvent faite que l'utilisation per capita des services de sant dpend de la densit des ressources mdicales (Lewis, 1969 ; Vayda, 1975) et hospitalires existantes (White, 1975 ; Roemer, 1961 ; Vayda, 1973). La faon dont est organis un systme de sant a aussi t associe des diffrences dans les dcisions diagnostiques et thrapeutiques des

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'

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mdecins 8 . Roemer (1972, pp. 41-42) montre que les groupes intgrs dans lesquels les mdecins sont pays salaire, offrent des services de meilleure qualit (les services plus globaux et en gnral orients vers la prvention). Ces conclusions rejoignent celles du Comit sur la rmunration du professionnel de la sant (1980). Pineault (1976) dmontre que la quantit des ressources techniques utilises par les internistes d'un plan Kaiser est d'autant plus faible que le mdecin appartient l'organisation depuis longtemps et y a occup un poste administratif, rsultats qui s'expliquent selon lui, par la connaissance qu'ont les mdecins des rpercussions financires de leurs dcisions sur l'organisation dont ils font partie et dans laquelle ils ont des intrts conomiques. Vayda et al. (1976) remarquent que l'introduction d'un systme d'assurance-maladie gnralis au Canada o les mdecins sont pays l'acte, a t accompagne d'une augmentation dans le nombre des interventions chirurgicales non urgentes 9 . Les analyses empiriques sur l'influence du mode de rmunration sur le comportement des mdecins sont trs peu nombreuses bien que le dbat ait fait l'objet de trs nombreuses polmiques. Alexander (1967) montre que le passage d'un paiement par capitation un paiement l'acte dans un programme de soins pour personnes ges Baltimore s'est accompagn d'une augmentation dans le nombre de services fournis et d'une diminution dans le cot moyen d'un contact, mais il reconnat qu'un rsultat diffrent aurait pu tre observ si les tarifs de remboursement des actes avaient t plus levs, c'est--dire si l'incitatif conomique faire plus d'actes avait t plus marqu. Le Comit de rmunration des professionnels de la sant (1980) montre que le paiement l'acte a favoris un accroissement de l'utilisation des services mdicaux au Qubec. Reinhardt (1974) ainsi que Gabel et Redisch (1979) expliquent comment le mode de rmunration influence le comportement des mdecins. En rsum, il apparat clairement que l'organisation du systme de sant influence les dcisions diagnostiques et thrapeutiques des mdecins en crant des incitatifs auxquels le mdecin ragit ; parmi ceux-ci, nous voulons essayer d'apprcier plus spcifiquement l'influence des considrations conomiques. c) Considrations conomiques Faire l'hypothse que le mdecin dans ses dcisions diagnostiques et thrapeutiques est influenc par des considrations conomiques, c'est
8. Ces tudes sont toutefois beaucoup moins nombreuses que celles qui ont essay d'apprcier l'influence d'un systme d'assurance-maladie sur la consommation de services par la population. 9. Cette augmentation n'a pas t retrouve par McDonald et al. (1977) pour l Qubec,

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admettre que, comme tout agent conomique, le mdecin se comportera de manire maximiser une fonction d'utilit dont un des lments est son niveau de revenu. Cette hypothse, contrairement ce qui se passe dans la plupart des autres secteurs d'activit, est dans le cas des services de sant particulirement importante vrifier parce que, cause de la nature mme des services produits et cause de l'ignorance des consommateurs, le mdecin a le pouvoir de dterminer en grande partie comme nous l'avons vu (tableau 1), le niveau d'utilisation de ses propres services et des autres services de sant et par consquent le cot du systme de sant. Trs peu d'tudes ont t consacres spcifiquement cette question, mais la littrature fournit plusieurs indices qui vont dans le sens de l'hypothse. Gertman (1974) retrace travers la littrature les facteurs qui ont t associs aux dcisions diagnostiques et thrapeutiques des mdecins, et conclut que les deux plus importantes sont le dsir d'viter le risque de ne pas diagnostiquer une maladie grave et l'es considrations conomiques. Monsma (1970) analyse les rsultats des tudes qui ont compar l'utilisation de services mdicaux par les bnficiaires de diffrents rgimes d'assurance-maladie. Il conclut : (1) que l'utilisation des services est plus leve dans les rgimes o les mdecins sont pays l'acte que dans les rgimes o le revenu du mdecin est indpendant du nombre d'actes poss (capitation ou salaire) ; (2) que la diffrence d'utilisation est plus forte pour la chirurgie que pour les visites domicile ou au cabinet, sur lesquelles le patient a un contrle plus grand ; (3) que la diffrence est la plus prononce pour les actes chirurgicaux comme les amygdalectomies et les appendicectomies qui suppriment des organes inutiles . Ces conclusions sont cohrentes avec celles du Comit sur la rmunration des professionnels de la sant (1980) et avec l'observation de la Commission d'enqute sur la sant et le bien-tre social (Qubec, 1970), que le taux d'hospitalisation de la population assure par les plans Kaiser aux Etats-Unis, dans lesquels les mdecins sont salaris, est infrieur ceux qui existent au Canada o les mdecins sont pays l'acte. Vayda (1973) observe que le nombre d'interventions chirurgicales est beaucoup plus lev au Canada qu'en Angleterre et que ceci est particulirement vrai pour les interventions non urgentes, il conclut que la principale cause de ces diffrences rside dans la faon dont sont organiss et pays les services de sant dans ces deux pays. Le fait que le paiement l'acte et un rgime d'assurance-maladie favorisent des interventions chirurgicales inutiles est mis en vidence par McCarthy et Widmer (1974) qui montrent que 24% des interventions hirurgicale$

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recommandes par un chirurgien ne sont pas confirmes par un mdecin consultant (voir aussi Fuchs, 1978). Les tudes dont nous venons de parler ne nous permettent pas d'isoler les considrations purement conomiques des influences lies l'organisation des services de sant. Pour cela, il faudrait mesurer les modifications de comportement lies seulement des modifications des considrations conomiques. Plusieurs tudes canadiennes l'ont partiellement fait ; le task force sur le cot des services de sant au Canada indique qu'en Nouvelle-Ecosse almost without exception, an increase in the fee was followed by an increase in utilization and a decrease in the fee by a decrease in utilization , (Canada, 1970, p. 262). Pour sa part, la Rgie de l'assurance-maladie du Qubec (1976) dans son tude sur l'effet de la diminution du tarif de remboursement des injections de substances sclrosantes dans les veines des membres infrieurs note que les cots engendrs par ces actes ont diminu la suite de la diminution du tarif, que les mdecins, petits producteurs d'injections ont diminu le nombre d'actes rclams et que les gros producteurs ont augment le volume de production pour tenter de compenser la diminution du tarif de remboursement ; Boutin (1980) illustre d'une faon plus globale encore l'influence des stimulants conomiques sur le comportement des mdecins. En rsum, le schma du tableau 1 nous permet de situer l'importance qu'il y a, si l'on veut connatre les dterminants de l'utilisation des services de sant, de connatre aussi bien que possible les facteurs qui conditionnent les diverses dcisions que les mdecins sont amens prendre. La revue de la littrature nous indique que trs peu de travaux ont port sur l'importance de l'influence des considrations conomiques dans les dcisions diagnostiques et thrapeutiques des mdecins. C'est cette question que nous nous proposons d'tudier en analysant premirement l'volution du profil de pratique des mdecins du Qubec de 1971 1973 et deuximement en reliant l'volution observe aux incitations financires incorpores dans la structure tarifaire.
II. LES DONNES UTILISES ET LA MTHODE D'ANALYSE EMPLOYE

Le prsent chapitre comporte deux sections : dans la premire nous donnons des prcisions sur les donnes utilises et sur la priode retenue pour l'analyse et dans la deuxime, nous dcrivons la mthode d'analyse qui a t employe. 11.1 Les donnes utilises Le rgime d'assurance-maladie du Qubec, rgime qui couvre l'ensemble des citoyens ainsi que tous les actes mdicaux requis, sauf cer-

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tains actes comme la chirurgie des fins purement esthtiques, a dbut en novembre 1970. Pour saisir la nature et l'tendue du changement dans les profils de pratique des mdecins, nous avons compar les profils de Tanne 1971 et de Tanne 1973. L'anne 1971 correspond au dbut du rgime de Tassurance-maladie et Ton peut croire que les mdecins n'avaient pas encore adapt leur pratique aux incitatifs financiers incorpors dans les tarifs de remboursement. L'anne 1973 a t choisie pour des fins de comparaison principalement parce qu'au moment o cette recherche a dbut, les informations touchant les annes postrieures 1973 n'taient pas encore disponibles10. Le profil de pratique de chaque mdecin a t tabli partir d'informations fournies par la Rgie de Tassurance-maladie du Qubec. Pour chacun des 50 actes rclams le plus frquemment par chaque mdecin durant chaque trimestre, nous avons obtenu le nombre d'actes, les sommes verses pour cet acte par la Rgie, le rle11 du mdecin dans le cas des interventions chirurgicales, de Tanesthsie et de la radiologie et le code de l'institution dans laquelle l'acte a t pos. A cette information sur le profil de pratique de chaque mdecin, nous avons ajout, en utilisant le fichier permanent de la Corporation professionnelle des mdecins du Qubec12 des donnes sur les caractristiques des mdecins et de leurs pratiques en 1972 (ge, sexe, type de pratique, rgion, spcialit, personnel employ, activit principale, langue, temps de travail) ainsi que sur leurs revenus bruts en 1971 et en 1973 (voir l'annexe 1 pour la description des variables). IL 1.1 La population mdicale retenue Afin d'viter que les changements observs dans les profils de pratique soient relis l'augmentation du nombre de mdecins entre 1971 et 1973, nous n'avons retenu que les mdecins auxquels la Rgie a vers au moins $10,000 en honoraires au cours de chacune des deux priodes
10. Une analyse de statistiques annuelles de la Rgie de l'assurance-maladie et des travaux portant sur l'volution de services spcifiques (Contandriopoulos et Pineault, 1978), durant la priode 1971-1976 nous permet de croire que les changements observs dans la pratique des mdecins de 1971 1973 se sont prolongs entre 1973 et 1976 c'est--dire d'une part que l'adaptation des mdecins la nouvelle structure tarifaire a t progressive et d'autre part que l'anne 1971 est un bon reflet de la faon dont les mdecins pratiquaient avant l'introduction du rgime d'assurance-maladie. 11. Le rle indique si le mdecin est le principal responsable d'une intervention chirurgicale ou s'il est assistant ; il identifie aussi les actes radiologiques et les actes d'anesthsie. 12. L'appariement des informations fournies par la Rgie de l'assurance-maladie avec celles qui proviennent du fichier permanent de la Corporation professionnelle des Mdecins du Qubec a t possible grce une entente particulire permettant d'assurer le respect de la confidentialit entre la Corporation, la Rgie et l'Universit McGiIl. Pour une description plus dtaille de cette entente, voir Contandriopoulos et Lance (1976).

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considres. Nous tudions ainsi l'volution du profil de pratique de la cohorte des mdecins qui ont pratiqu rgulirement durant la priode 1971-73 13. La population retenue s'lve 4,747 mdecins alors qu'il y avait, en 1972, 8,700 mdecins inscrits la Corporation professionnelle des mdecins. La cohorte des mdecins retenue a t subdivise selon la spcialit et l'analyse de l'volution des profils de pratique a t faite pour chaque groupe de spcialit. IL 1.2 Le choix des actes Les critres suivants ont t utiliss afin de dterminer les actes mdicaux qui ont t inclus dans l'tude : (a) Seuls les 50 principaux actes rclams par chaque mdecin au cours de chacune des priodes tudies ont t considrs. (b) Nous n'avons analys que des actes qui reprsentent au moins un millime de la somme totale des honoraires perus par l'ensemble des mdecins dans chaque spcialit. Les actes exclus par ces deux critres reprsentent 11.27% en 1971 et 8.88% en 1973 des sommes totales verses l'ensemble des 4,747 mdecins tudis. (c) Pour assurer une plus grande fiabilit nos donnes, nous avons exclu les actes pour lesquels des changements de dfinition ont t apports durant la priode tudie. (d) Nous avons exclu tous les actes ayant des codes inexistants. Ces actes avaient t pays par la Rgie au dbut du rgime pour viter des frictions avec la profession mdicale. (e) Nous n'avons retenu que les actes associs du rle 1 (mdecin principal) et le rle 6 (collaborateur lors d'une intervention chirurgicale faite deux) pour les mdecins, part les radiologues o le rle 7 a t retenu et les anesthsistes o le rle 2 a t considr. (f) Notons en terminant que nous avons aussi exclu les actes pour lesquels nous n'avons pu tablir une correspondance avec la nomenclature de la California Mdical Association .
13. Nous avons limin de cette cohorte les mdecins qui possdaient le statut de rsident en 1971 ou en 1973, afin de ne conserver que les mdecins en pratique active. De mme, nous n'avons pas retenu les mdecins qui ont chang de spcialit en cours de priode. Enfin, nous avons limin les mdecins qui ne prsentaient pas une activit rgulire au cours de l'une ou l'autre anne ; pour ce faire, nous avons exclu les mdecins qui ont reu moins de $10,000 dans l'une ou l'autre anne. A noter que cette ligne de dmarcation financire tait utilise l'poque par le ministre fdral de la Sant pour distinguer entre les mdecins temps plein et ceux temps partiel.

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Une fois enleve la valeur des actes exclus pour les diverses raisons mentionnes plus haut, il rsulte que pour l'ensemble des mdecins retenus, notre analyse porte sur environ 6 0 % de la rmunration qu'ils ont touche dans chacune des annes (60.2% en 1971 et 5 8 . 3 % en 1973). On doit noter aussi que le rapport entre la valeur des actes tudis et la somme totale verse par la Rgie tous les mdecins du Qubec s'tablit 53.6% en 1971 et 4 5 % en 1973 ; c'est donc dire que notre tude, en dpit des nombreux actes que nous avons d exclure dans le but de tester vigoureusement notre hypothse, porte sur une portion importante de l'ensemble des actes mdicaux poss au Qubec en 1971 et en 1973 14. 11.2 La mthode d'analyse

Pour vrifier si le profil de pratique des mdecins du Qubec a t influenc entre 1971 et 1973 par les incitatifs financiers incorpors dans la structure tarifaire, il faut d'abord mesurer l'volution du profil de pratique et ensuite valuer le rle des stimulants conomiques sur cette volution. II.2.1 Mesure de l'volution du profil de pratique Pour caractriser l'volution du profil de pratique, nous avons dcid de mesurer les changements dans l'importance relative de chacun des actes de faon concentrer l'tude sur les modifications de structure en liminant les variations de volume. Pour ce faire, nous avons calcul l'importance relative en pourcentage d'un acte par rapport la somme totale 15 verse aux mdecins de chaque spcialit en 1971 et nous avons fait le mme calcul pour 1973. Si nous avons privilgi le changement dans l'importance de la valeur relative d'un acte plutt que le changement dans la frquence ou dans la valeur absolue, c'est que nous voulions faire ressortir les modifications dans les profils de pratique, c'est--dire insister sur l'interdpendance entre les actes plutt que sur le changement absolu dans un acte quelconque considr indpendamment. De plus, nous avons calcul pour chaque mdecin (;) un indice Ei qui mesure l'importance de l'volution de son profil de pratique.

14. L'auteur pourra fournir au lecteur intress plus de dtails sur les raisons qui ont conduit choisir les actes analyss. 15. Nous avons considr la valeur des actes plutt que le nombre des diffrents actes de faon mieux pouvoir comparer des groupes de mdecins ayant des profils en pratique trs diffrents. Le tarif permettait de tenir en partie compte des diffrences dans la difficult et le temps ncessaire pour poser un acte.

276

L'ACTUALIT CONOMIQUE

o du 73 est l'importance relative en valeur de l'acte i par rapport l'ensemble des actes rclams par le mdecin ; en 1973 et o Jf#71 est l'importance relative en valeur de l'acte i par rapport l'ensemble des actes rclams par le mdecin ; en 1971. Cet indice driv de la thorie de l'information (Theil, 1971) quantifie la surprise qu'prouverait un observateur qui, connaissant le profil de pratique du mdecin ; en 1971, apprendrait quel est le profil du mme mdecin en 1973. Cette surprise, mesure par Ejy est en fait une mesure du glissement du profil de pratique de chaque mdecin pendant la priode considre ; plus E1 est grand, plus le mdecin a modifi sa pratique. II.2.2 Evaluation du rle des stimulants conomiques Pour valuer le rle des stimulants conomiques incorpors dans la structure tarifaire sur l'volution du profil de pratique des mdecins, il faut pouvoir apprcier le caractre plus ou moins lucratifs des diffrents actes et ensuite mettre en relation ce caractre avec l'volution observe de la valeur relative des diffrents actes. Pour tablir le caractre plus ou moins lucratif d'un acte, la mesure idale aurait t celle qui aurait reli le tarif pay pour chaque acte avec un indice tenant compte du temps requis pour le poser, des ressources humaines et matrielles ncessaires, de la responsabilit rattache chaque acte, et de l'expertise particulire que peut exiger l'acte. La comparaison de cet indice avec le tarif de chaque acte aurait permis de mesurer adquatement le caractre plus ou moins lucratif de chaque acte. Evidemment, un tel indice n'existe pas. Cependant la valeur relative de chaque acte, tablie par la California Mdical Association (1969 et 1974) dans une srie de documents intituls California Relative Value Studies (C.R.V.S.), nous est apparue comme un substitut acceptable 16 . Cet indice de la valeur de chaque acte est mesur en units qui ont comme objet de renseigner sur la difficult relative et le temps nces16. En 1974, la California Mdical Association publiait une sixime dition rvise de ses valeurs relatives, dition qui comme les prcdentes, qu'elle reprend et complte, est btie sur une analyse dtaille des honoraires rclams par les mdecins californiens. Pour chaque acte, un prix mdian a t dtermin et environ 100 mdecins rpartis par spcialit en 23 comits, assists par des consultants, ont converti ces valeurs mdianes en une valeur relative exprime en units. Ainsi : The relative value studies is a reflection of the practice of mdiane in California. It is a coded listing of pbysicians services with unit values to indicate the relativity within each individual section of mdian charges by physkions for the services ... with appropriate considrations to individual and local variations of practice, the RVS may also be used : (1) as a guide to physicians in establishing fes, (2) as a guide for insurance carriers and government agencies in determining their commitment, (3) as a guide in evaluating individual daims (California Mdical Association, 1969, p. 6).

STIMULANTS CONOMIQUES ET UTILISATION

277

saire pour poser chaque acte. Il s'agit d'une mesure neutre qui n'est exprime ni en temps, ni en monnaie mais qui fournit une indication de ce qui est la valeur relative d'un acte par rapport aux autres. C'est ce souci de cohrence interne qui nous semble particulirement important dans l'utilisation que nous en faisons17. L'quivalence entre la dfinition des actes retenus pour notre analyse et la nomenclature utilise par la 1976 Revision of the 1969 CaIifornia Relative Value Studies a t vrifie et complte par deux mdecins18. Pour tablir le caractre plus ou moins lucratif de chaque acte, nous avons divis le tarif pay par la Rgie du Qubec pour cet acte par la valeur relative tablie en Californie. La relation entre le changement dans l'importance relative de chaque acte et son caractre plus ou moins lucratif, mesure par le ratio dollars par unit C.R.V.S., est reflte par le graphique fourni sur le tableau 2. Le changement en importance relative de chaque acte est port en ordonne et la valeur du ratio dollars par unit C.R.V.S. en abscisse. Le plan dlimit par les deux axes a t divis en quatre quadrants aprs avoir dfini deux zones d'indiffrence l'intrieur desquels il est difficile de se prononcer sur les variations observes19. Le quadrant I comprend les actes pour lesquels l'incitation financire prsume est leve et qui ont connu une croissance importante dans leur valeur relative entre 1971 et 1973. Le quadrant III contient des actes dont les coordonnes possdent la signification inverse. Les actes dans les quadrants
17. La cohrence interne des units C.R.V.S. est confirme par des chercheurs qui ont utilis cette nomenclature ; Kovner crit : Because of its construction the CaIifornia relative value schedule bas appeal for both economists and public health re~ searcherSy it not only valutes the mdical product in terms of what experts feel the true worth of that product to be but also reflects its market value (Kovner, 1968, pp. 50-51). Hughes et d. (1972) afin de savoir s'ils pouvaient utiliser le C.R.V.S. pour quantifier la charge de travail des chirurgiens, ont compar les temps d'utilisation de la salle d'opration d'un hpital gnral de New York pour 24 interventions courantes avec les valeurs relatives fournies par C.R.V.S. Ils ont trouv une corrlation de 0.97 entre ces deux mesures. 18. Sans la collaboration soutenue des docteurs R. Pineault et B. Heneman, cette tape essentielle de l'tude n'aurait pas pu tre mene bien. Les dtails de l'analyse de correspondance entre les actes de la Rgie de l'assurance-maladie du Qubec et ceux de la California Relative Value Studies seront fournis sur demande par l'auteur. 19. Nous avons postul que les changements d'importance relative entre + 1 0 % et 1 0 % n'taient peut-tre pas suffisants pour qu'on puisse utiliser ces actes aux fins du test de notre hypothse. Une seconde zone d'indiffrence a t tablie par rapport l'abscisse, afin de ne retenir que les actes sur l'volution desquels l'incitation financire peut avoir jou un rle dterminant. Pour ce faire, nous avons tabli le ratio dollars par unit C.R.V.S. mdian pour l'ensemble des actes fournis par les mdecins de chaque spcialit. Puis, nous avons postul que les actes dont le ratio dollars par unit C.R.V.S. se trouvaient entre le troisime et le septime dcile de cette distribution se trouvaient dans une zone d'indiffrence en termes des incitations financires.

278

L'ACTUALIT CONOMIQUE

I et I I I permettent priori de confirmer notre hypothse, car ce sont des actes pour lesquels l'incitation financire peut avoir eu un effet dterminant. Par ailleurs, les actes qui apparaissent dans les quadrants II et IV semblent contredire notre hypothse, c'est--dire que les changements dans leur importance relative seraient dus d'autres facteurs que l'incitation financire.
TABLEAU 2
ILLUSTRATION GRAPHIQUE DU MODELE D'ANALYSE

Changement dans l'importance relative

IV
10% 0% -10%

III

II
3e dcile 7e dcile Dollars Units C.R.V.S.

U n graphique a t construit pour l'ensemble des mdecins retenus ainsi que pour chacune des spcialits. Ces graphiques ont t soumis des mdecins consultants qui nous ont aids les interprter 20 .
20. Ces graphiques peuvent tre obtenus auprs de l'auteur. Les mdecins que nous avons consults et que nous remercions trs vivement sont les docteurs N. Steinmetz (Pdiatrie), G. Saucier (Mdecine interne), R. Pineault et B. Heneman (Mdecine gnrale), J. Desmarchais (Chirurgie), G. Lortie (Psychiatrie).

STIMULANTS ECONOMIQUES ET UTILISATION III. LES RSULTATS

279

Nous prsentons en premier lieu une analyse de l'volution des profils de pratique des mdecins de 1971 1973, puis, dans une deuxime section, nous tenterons d'isoler l'importance des incitations financires en tant que facteurs explicatifs des glissements observs dans l'ventail des actes rclams par les mdecins depuis l'introduction de l'assurancemaladie. I I I . 1 Uvolution des profits de pratique Une analyse de l'volution des actes rclams par les mdecins entre 1971 et 1973 permet de construire le tableau 3. Ce tableau indique, pour chacun des groupements de spcialits retenus, quelle a t la proportion des actes qui ont vu leur importance relative en valeur, varier de 10% ou plus. Les proportions varient de 50.69% pour les ORL-Ophtalmologues 99.07% pour le groupe Physiatrie-Rhumatologie 21 . Ces chiffres indiquent qu'il y a eu des modifications excessivement importantes dans la structure des actes rclams par les mdecins dans les trois premires annes du rgime d'assurance-maladie. TABLEAU 3
IMPORTANCE RELATIVE EN 1973 DES ACTES DONT L'IMPORTANCE RELATIVE A VARI DE PLUS DE 10% ENTRE 1971 ET 1973

Gnralistes Spcialits mdicales

91.13% 71.95% 77.16% 89.92% 76.59% 61.06% 81.16% 69.95% 50.69% 99.07% 96.58%

Pdiatrie
Psychiatrie Mdecine interne Chirurgie Gynco-obsttrique Radiologie ORL-Ophtalmologie Physiatrie-Rhumatologie Anesthsie

21. Le pourcentage observ pour la physiatrie est explicable en partie par le fait qu'en 1972 l'acte traitement physiatrique a t dcompos pour les mdecins spcialistes en 9 actes diffrents. Pour ce groupe de mdecins, en plus du glissement du profil de pratique, il y a aussi eu redistribution de la pratique entre un plus grand nombre d'actes.

280

L'ACTUALIT CONOMIQUE

Afin de mieux cerner cette volution, et pour tenter de l'expliquer, nous avons considr pour chaque mdecin l'indice d'volution de son profil de pratique : Ep et nous avons essay d'expliquer, par un modle de rgression multiple, les variations de cet indice partir des variables qui caractrisent chaque mdecin. Le modle de rgression que nous avons retenu est un modle linaire o la variable dpendante est l'indice d'volution ; les variables indpendantes sont les caractristiques du mdecin et de sa pratique. Nous avons ajout, pour tenir compte d'ventuelles influences non linaires, le carr de l'ge et des heures hebdomadaires de travail. Les variables revenu, ge, heures ainsi que le carr des deux dernires sont continues, toutes les autres sont des variables de classification. Le modle a t estim par les moindres carrs ordinaires en utilisant une procdure Step-Wise . Les rsultats apparaissent sur les tableaux 4 et 5. Le tableau 4 donne les rsultats obtenus quand le revenu 73 est considr et le tableau 5 quand c'est celui de 71 qui est retenu. Sur ces deux tableaux, la premire colonne indique les valeurs moyennes de chaque variable, la deuxime, la valeur des coefficients estims, la troisime, la valeur du test de Student (deux astrisques indiquent que le coefficient est significatif au seuil de 5 % et une astrisque au seuil de 1 0 % ) , la quatrime colonne nous donne l'ordre de prise en considration de chacune des variables par le programme Step-Wise . Nous constatons que les variables retenues sont de faon globale significativement relies aux variations de l'indice d'volution. De faon plus dtaille, sur le tableau 4, 18 variables ont un coefficient statistiquement significatif et 16 sur le tableau 5. Dans les deux spcifications l'ge est ngativement reli l'volution du profil de pratique. Parmi les groupes de spcialits, nous constatons que ce sont les physiatres, les gynco-obsttriciens et les mdecins des spcialits de laboratoire qui ont le plus fortement modifi leur profil de pratique. Par contre, les pdiatres, les mdecins des spcialits mdicales, les ORL et ophtalmologues et les internistes ont moins modifi leur profil de pratique que le groupe des mdecins gnralistes retenu comme base de comparaison. Les mdecins qui pratiquent en groupe, qui ont une pratique mixte ou qui ont une pratique hospitalire, toutes choses tant gales par ailleurs, ont plus modifi leur profil de pratique que ceux qui pratiquent en solo. Le fait de pratiquer dans une rgion loigne a favoris l'volution du profil de pratique et le fait d'tre anglophone l'a ralentie.

TABLEAU 4
LES DTERMINANTS DE i / l N D I C E D'VOLUTION DU PROFIL DE

PRATIQUE DES MDECINS DE 1971-1973 (Revenu 1973)

(i) Valeurs moyennes Constante Age PhysiatrieRhumatologie Pdiatrie Mdecine ORL-Ophtalmologie Mdecine interne Pratique hospitalire Rgions loignes Gynco-obsttrique Solo-mixte Spcialits de labo (Age) 2 Type de pratique non spcif. Groupe mixte Groupe (Heure)2 Activit princ. Md. indus. Radiologie Activit princ. Md. prv. Autres activ. princ. Anglophone Femme Rgions urbaines Rgions pauvres Activ. prv. adm. Hygine Activ. princ. Ens. clin. Revenu 73 Pers. aux. non spc. Pers. aux. non applic. Emploi de pers. aux. Chirurgie gnrale Activ. princ. Recherche Chirurgie Retrait Anesthsie Enseign. fondam. Cert. Collge Royal Heure 46.6830 .0076 .0453 .0832 .0577 .0537 .1213 .0701 .0560 .2888 .0017 2292.6889 .0594 .1483 .1306 2596.5224 .0080 .0251 .0095 .0101 .2018 .0314 .2121 .0510 .0095 .0008 .0072 5.733xl0 4 .0565 .4392 .3893 .0944 .0048 .0701 .0008 .0701 .0004 .4262 44.2477

(4) (3) (2) Coefficients Valeur des Ordre d'entre T de Student des variables estims 2.0134 .0423 .2128 .5875 .4008 .4111 .3542 .4315 .2320 .2043 .2027 1.0479 3.174x10-4 6.3038 3.3126** 8.4950** 6.3559** 5.5093** 4.6878** -4.0637** 6.0873** 3.1819** 2.3376** 4.0123** 2.4424** 2.5002** 2 1 4 5 6 8 7 9 11 12 10 13 15 16 17 14 22 26 19 20 21 18 23 24 25 31 32 3 30 28 29 34 27 38 33 39 35 37 36

2.7414** .2233 2.7477** .1720 1.7886** .1285 2.223x10-5 .7558 .2541 .0814 .2585 .2589 .0822 .1680 .0660 .1023 .1929 .2412 .0744 4.791x10-6 .0934 .0756 .0763 .0191 .1622 .0149 .1274 .0102 .1298 .0094 3.397x10-4 1.2775 .6142 1.4172 1.4628 1.6965* 1.6167 1.4317 1.2153 1.0560 .3986 .3531 7.2284** 1.0304 1.2161 1.2311 .2621 .6303 .1848 .2070 .1139 .1517 .1970 .1493

R2 = .0947 ; F = 12.62 ; Nb observations : 4747

TABLEAU 5
LES DTERMINANTS DE i/lNDICE D'VOLUTION DU PROFIL DE

PRATIQUE DES MDECINS DE 1971-1973 (Revenu 1971 )

(i) Valeurs moyennes Constante 46.6830 Age Physiatrie.0076 Rhumatologie .0453 Pdiatrie .0832 Mdecine .0577 ORL-Ophtalmologie Mdecine interne .0537 .1213 Pratique hospitalire Rgions loignes .0701 Gynco-obsttrique .0560 Solo-mixte .2888 .0017 Spcialits de labo 2292.6889 (Age) * Type de pratique non spcif. .0594 .1483 Groupe mixte .1306 Groupe 2596.5224 (Heure) 2 Activit princ. .0080 Md. indus. .0251 Radiologie Activit princ. .0095 Md. prv. .0101 Autres activ. princ. .2018 Anglophone .0314 Femme .2121 Rgions urbaines .0510 Rgions pauvres Activ. prv. adm. .0095 .0444 Psychiatrie Hygine .0008 Activ. princ. .0072 Ens. clin. 5.137xl0 4 Revenu 71 Pers. aux. non spc. I .0565 .4392 Pers. aux. non applic. I .3893 Emploi de pers. aux. Chirurgie gnrale .0944 .0701 Chirurgie Retrait .0008 .0701 Anesthsie Enseign. fondam. .0004 .4262 Cert. Collge Royal I 44.2477 Heure

(2) (4) (3) Coefficients Valeur des Ordre d'entre estims T de Student des variables 2.1176 ~ 6.6104** -.0313 -2.4128** -2.1525 10.2221** -.5562 -5.8298** -.3922 -5.1656** -.2341 -2.5733** -.3624 -4.0138** 4.8345** .3438 .2710 3.6900** .3861 4.3048** .2314 4.5567** 2.0872** .9004 1.6673x10-4 1.2937 2281 .1934 .1454 2.695x10-5 -.2947 .1025 .2351 .2004 -.0713 .0525 -.0519 -.0975 .0560 -.0934 -.3541 -.1319 -2.478x10-6 -.0457 -.0204 .0124 .1231 .1253 -.1752 -.0132 -.2551 .0119 -.0023 2.7879** 3.0705** 2.0147** .9134 -1.4756 .7694 1.2832 1.1277 -1.4647 .5031 -1.1176 -1.1447 .3055 -.9594 -.5826 -.6235 -3.3896** -.5022 -.3269 .1984 1.6215 1.4808 -.2832 -.1411 -.2968 2384 -1.0375 2 1 3 4 9 5 8 6 7 10 15 19 13 12 14 30 16 23 20 22 21 32 24 25 35 26 31 27 11 33 34 28 17 18 37 39 36 38 29

R2 = .0866 ; F = 11.49 ; Nb observations : 4747

STIMULANTS CONOMIQUES ET UTILISATION

283

La diffrence majeure entre les deux tableaux provient de la variable Revenu . Le coefficient du Revenu 1973 (tableau 4) est positif et significatif ce qui indique que ce sont les mdecins dont le revenu en 1973 est le plus lev qui ont le plus modifi leur pratique, par contre le coefficient du Revenu 1971 (tableau 5) est ngatif et significatif ce qui indique que plus le revenu tait lev en 1971 moins les mdecins ont t incits modifier leur profil de pratique. La diffrence dans le sens de l'influence du Revenu 1971 et du Revenu 1973 , le fait que le Revenu 73 ait t la troisime variable slectionne dans le processus Step-Wise alors que le Revenu 71 n'apparat qu'en onzime position et enfin le fait que notre modle n'explique mme pas 10% de la variance de l'indice d'volution indiquent que tel qu'il est spcifi notre modle omet des variables indpendantes importantes. Les variables que nous avons retenues dcrivent les caractristiques personnelles des mdecins, la faon dont ils pratiquent, leur spcialit et l'environnement dans lequel ils exercent (rgion). Les variables qui pourraient expliquer les 9 0 % des variations de l'indice d'volution que notre modle n'explique pas, ne peuvent tre que des variables lies l'organisation du systme d'assurance-maladie du Qubec et aux caractristiques des demandeurs de soins. Etant donn que la population du Qubec est reste trs stable de 1971 1973, nous croyons que les explications de l'volution du profil de pratique des mdecins doivent plutt tre recherches dans des caractristiques du systme de soins et tout particulirement dans des stimulants financiers incorpors dans la structure tarifaire. III.2 Les incitations financires comme variable explicative de Vvaluation des profils de pratique La nature et l'importance de l'volution dans les profils de pratique ainsi que le faible pouvoir explicatif du modle construit partir des caractristiques des mdecins et de leur pratique nous amnent maintenant analyser les rsultats du test empirique de l'hypothse l'effet que les changements des profils de pratique auraient t influencs de faon importante par les incitations financires incorpores dans les tarifs de remboursement de Ia Rgie. Le tableau 6 donne un premier aperu du ralisme de cette hypothse. Ce tableau illustre les changements dans le nombre, la valeur et le prix moyen des actes pour certains groupes de spcialits. Pour les spcialits de mdecine, de pdiatrie, de psychiatrie, de mdecine interne, de chirurgie, de gynco-obsttrique ainsi que pour les omnipraticiens, on constate que le nombre des actes a diminu entre 1971 et 1973, alors que la valeur totale des actes rclams par chacune de ces spcialits

K)
OO

TABLEAU 6
CHANGEMENTS DANS LE NOMBRE, LA VALEUR ET LE PRIX MOYEN DES ACTES SELON CERTAINES SPECIALITES, 1 9 7 1 - 7 3

C _

' *

\lt-H

Spcialits

Nombre des actes ('00O) 1971 1973 2,617 1,441 478 1,748 2,987 1,078 16,273 783 1,696 785 1,681

Valeur des actes ($'000) 1971 17,745 9,249 6,562 11,401 51,037 19,281 87,707 7,541 20,374 1,993 8,779 1973 18,800 9,858 6,803 11,655 51,862 20,709 92,385 10,337 20,235 3,949 9,696

Pourcentage de changement Nombre 2.2 5.6 10.2 8.8 1.5 12.9 5.1 42.1 5.3 101.8 163.5 Valeur 6.0 6.6 3.7 2.2 1.6 7.4 5.3 37.1 0.7 98.1 10.4

Prix moyens des actes 1971 $6.63 6.06 12.33 5.95 16.82 15.57 5.11 13.69 12.65 5,12 13.76 1973 $7.18 6.84 14.23 6.67 17.36 19.21 5.68 1320 11.93 5.03 5.77

Pourcentage de changement dans le prix moyen

>* >
HH

Mdecine Pdiatrie Psychiatrie Mdecine interne Chirurgie Gyncoobsttrique Omnipraticiens Radiologie ORLOphtalmologie PhysiatrieRhumatologie Anesthsie

2,676" 1,527 532 1,917 3,034 1,238 17,156 551 1,611 389 638

8.3 12.9 15.4 12.1 3.2 23.4 11.2 3.6 5.7 1.8 58.1

H M* O O

g
a w

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s'est accrue durant la mme priode, c'est--dire que le prix moyen des actes s'est accru. Par ailleurs, dans les autres groupes de spcialits, le prix moyen des actes diminue. Par exemple, en radiologie, on constate une augmentation trs importante dans le nombre des actes poss, et une baisse du prix moyen des actes rclams de 3.6% entre 1971 et 1973. Ces rsultats laissent croire que dans leur cabinet priv, les radiologistes ont jug bon d'accrotre de faon importante les actes poss entre 1971 et 1973, sans ncessairement tenir compte du tarif unitaire pay pour ces actes additionnels. Vu l'importance des cots fixes dans le fonctionnement des cabinets privs de radiologie, il se peut que le cot marginal d'un examen soit fort peu lev, ce qui expliquerait que des actes peu rmunrateurs aient t poss en plus grand nombre. Pour les oto-rhino-laryngologistes et les ophtalmologistes, le nombre d'actes a augment et la valeur totale rclame a lgrement diminu, ce qui a amen une diminution de 5.7% dans le prix moyen des actes entre 1971 et 1973. Encore une fois dans ce cas, il peut s'agir d'actes additionnels poss l'occasion d'une visite, en particulier d'actes diagnostiques et thrapeutiques, indpendamment du tarif pay pour ces actes ajouts. A titre d'exemples mentionnons 4,100 exrses de crumen de plus ainsi qu'un accroissement de 3,300 examens complets de l'il. En physiatrie, on observe des accroissements considrables tant dans le nombre que dans la valeur totale des actes rclams. Les physiatres ont sans doute transpos en cabinet priv la fonction technique de production laquelle ils taient habitus dans le milieu hospitalier, c'est-dire qu'ils utilisent en cabinet priv un support technique important, en particulier les services de physiothrapeutes. On peut penser que les salaires pays ces travailleurs auxiliaires taient bien infrieurs la valeur des actes additionnels poss et rclams par les physiatres ; ds lors, ces changements dans les comportements des physiatres se seraient rvls fort rentables en dpit du fait que le prix moyen de leurs services ait lgrement diminu entre 1971 et 1973 22. Enfin, en ce qui concerne les anesthsistes, le prix moyen des actes rclams au cours de cette priode a diminu de 58.1% Il est clair ici qu'il s'agit d'un accroissement dans les actes qui peuvent tre faits la chane, parfois par du personnel auxiliaire, comme les injections sclrosantes dans les veines des membres infrieurs qui ont augment dans leur cas de 310,000 entre 1971 et 1973.
22. Cette intervention est confirme par les rsultats (Contandriopoulos, 1976) qui montrent que les physiatres sont les mdecins qui ont le plu* intrt, financirement parlant, employer du personnel auxiliaire.

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De l'ensemble de ce tableau, il se dgage que les mdecins peuvent se subdiviser en deux grands groupes en ce qui concerne l'volution du profil de pratique entre 1971 et 1973 ; d'abord un premier groupe compos des spcialits de mdecine, pdiatrie, psychiatrie, mdecine interne, chirurgie, gynco-obsttrique et de l'ensemble des omnipraticiens, dont on peut dire qu'ils ont favoris des actes rmunrateurs, au dtriment d'actes qui l'taient moins ; ensuite un second groupe form des radiologues, des physiatres et rhumatologues, des anesthsistes et, dans une moindre mesure, des O R L et ophtalmologistes qui ont simplement accru de faon importante le volume des actes qu'ils ont poss, mme si les tarifs unitaires de ces actes additionnels taient gnralement infrieurs au tarif moyen des actes qu'ils avaient rclams en 1971. Ces constatations indiquent que les incitations financires ne sont vraisemblablement pas trangres l'volution du profil de pratique des mdecins entre 1971 et 1973 au Qubec. Il faut cependant cerner de plus prs cette influence pour pouvoir confirmer notre hypothse. 111.2.1 Analyse globale Nous avons calcul pour chaque spcialit le coefficient de corrlation simple entre la variation dans l'importance relative d'un acte et le tarif pay par unit C.R.V.S. Ces coefficients sont positifs et significatifs au seuil de confiance de 0.95 pour les omnipraticiens (0.81), les pdiatres (0.39) et les mdecins des spcialits mdicales (0.29) ce qui, pour ces trois catgories, confirme notre hypothse. Par contre, la faiblesse des coefficients obtenus, pour les autres spcialits, (les coefficients vont de 0.18 0.22) est probablement explicable par les relations de complmentarit qui existent entre les actes poss par les mdecins, relations que nous allons explorer par une analyse dtaille des graphiques construits pour chaque groupe de spcialits. 111.2.2 Etude d'actes particuliers Pour vrifier notre hypothse, nous avons analys, avec six mdecins consultants de diffrentes spcialits, les actes apparaissant dans chacun des quadrants des divers graphiques. Nous ne rapporterons pas toutes les conclusions auxquelles nous sommes arrivs lors de ces consultations mais nous donnerons seulement quelques exemples frappants de l'volution des actes rclams par les mdecins. Pour faciliter cette prsentation, nous avons tabli une typologie des facteurs qui, intimement relis aux incitations financires, peuvent expliquer l'volution observe dans la frquence de certains actes. Six catgories de facteurs ont t retenues ; ces catgories ne sont pas toujours mutuellement exclusives.

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(1) Effet pur du tarif : dans ces cas il semblerait que l'incitation financire soit la principale raison de l'volution de la frquence des actes rclams. Les exemples qui suivent portent tous sur des actes apparaissant dans les quadrants I et III des graphiques. La psychothrapie individuelle d'orientation analytique de 30 minutes au cabinet ( # 8 9 3 1 ) a vu son importance relative en valeur, augmenter de 8 1 % chez les omnipraticiens et de 5 2 % dans les spcialits mdicales. Parmi toutes les psychothrapies, cet acte spcialis est nettement le plus rmunrateur et il s'est vraisemblablement substitu aux simples psychothrapies individuelles. La chimio-thrapie cutane ( # 3 0 5 ) , dont l'importance relative en valeur s'est accrue de 6 8 % dans les spcialits mdicales entre 1971 et 1973, est particulirement rmunratrice. Pour des raisons tarifaires sans doute, l'importance relative des visites ordinaires l'hpital ( # 3 ) a diminu de faon importante : diminution de 7 3 % en physiatrie et rhumatologie, de 3 1 % pour les omnipraticiens, de 3 2 % pour les spcialits mdicales, de 44% en gynco-obsttrique, de 2 6 % chez les chirurgiens, de 4 0 % en mdecine interne, etc. D'autres types de visites leur ont t substitus, comme on le verra plus loin. Les examens complets d'urgence au cabinet ( # 5 1 ) se sont accrus de faon tonnante : de 8 1 % en importance relative chez les omnipraticiens et de 3 1 % en mdecine interne. (2) Rendement de la visite : dans ce cas, le mdecin posera des actes diagnostiques et thrapeutiques additionnels au cours de la visite, actes dont la justification mdicale n'est pas toujours vidente. Nous retrouvons certains de ces actes dans le quadrant IV, car mme s'ils sont relativement peu rmunrateurs, le cot marginal de les poser pour le mdecin est minime l'occasion de la visite. Le cas le plus classique serait l'injection de substances sclrosantes dans les veines des membres infrieurs ( # 4 6 6 ) . Chez les omnipraticiens, cet acte s'est accru de 202% en importance relative, soit de 243,000 811,000 ; chez les chirurgiens, il s'est accru de 7 7 % , en gynco-obsttrique de 1,385% (2,000 23,000) et chez les anesthsistes de 1,000% (23,000 333,000). L'exrse de crumen ( # 4 0 8 ) est aussi un bon exemple, mme si nous trouvons cet acte dans le quadrant IV. Chez les pdiatres, il a augment de 2 7 % en importance relative et chez les omnipraticiens de 1 1 % , passant de 45,000 63,000. Enfin en pdiatrie, mme si cet acte se retrouve dans le quadrant IV, la dilatation du prpuce (#6803) a vu son importance relative augmenter de 2 3 % ,

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(3) Effet de complmentarit : il s'agit d'actes rmunrateurs dont l'accroissement entrane une variation dans la frquence d'autres actes souvent non rmunrateurs avec lesquels ils sont lis d'une certaine faon. U n exemple est donn par les cuti-ractions ( # 1 0 5 ) dont la croissance a t de 5 0 3 % chez les omnipraticiens et de 137% chez les spcialits mdicales et les cures d'hyposensibilisation ( # 1 0 0 ) qui apparaissent dans le quadrant IV. L'importance relative des cures d'hyposensibilisation entrane par la croissance du nombre de cuti-ractions s'est accrue de 2 0 % dans les spcialits mdicales, et de 4 5 % chez les omnipraticiens : dans ce dernier cas, leur nombre est pass de 328,000 492,000. La complmentarit, en tant qu'elle affecte l'volution du profil de pratique, se manifeste aussi lorsqu'un acte est pos l'occasion d'un autre acte. Il en va ainsi des appendicectomies simples ( # 5 2 3 7 ) , acte situ dans le quadrant IV. Selon les directives de la R.A.M.Q., quand plusieurs actes chirurgicaux sont faits lors d'une mme intervention, l'acte le plus important est pay plein tarif et les autres actes sont rmunrs 50% du tarif normal. Ainsi, l'occasion d'une autre intervention chirurgicale dans cette rgion du corps, le chirurgien procdait en mme temps l'ablation de l'appendice. Chez les gynco-obsttriciens par exemple, le nombre d'appendicectomies simples rclam s'est accru de 360% en importance relative et de 4 6 % chez les chirurgiens ; dans ce dernier cas, le nombre est pass de 8,000 15,900. (4) Effet de substitution : il s'agit d'actes qui ont t substitus d'autres parce qu'ils sont, entre autres raisons, relativement plus rmunrateurs. Les exemples les plus nombreux sont relis la substitution des examens complets et complets majeurs aux examens et visites ordinaires. Ainsi, les omnipraticiens, les internistes et bien d'autres, au lieu de rclamer des visite ordinaires l'hpital ( # 3 ) relativement peu rmunratrices, rclament en plus grand nombre des actes comme les examens complets majeurs dans les services ambulatoires des hpitaux ( # 9 7 ) . Le mme phnomne se retrouve aussi pour la pratique en cabinet : pour les omnipraticiens, les examens ordinaires au cabinet ( # 1 ) diminuent de 12% en importance relative (baisse d'environ un million dans la frquence de cet acte) alors qu' eux seuls les examens complets, complets d'urgence et complets majeurs au cabinet augmentent de plus de 500,000. La mme chose s'observe dans toutes les spcialits. Dans les spcialits mdicales, l'lectro-coagulation ( # 1 3 0 0 ) diminue de 12% en importance relative (quadrant I I I ) alors que dans le quadrant I, l'importance relative de la chimio-thrapie cutane ( # 3 0 5 ) 3'levait de 6 8 % .

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Chez les chirurgiens, les exemples sont aussi nombreux. Mentionnons la diminution de 19% de la section et l'excision au complet des veines saphnes internes et externes (#4394) alors que les injections de substances sclrosantes ( # 4 6 6 ) , un acte beaucoup plus simple, augmentaient en importance relative de 7 7 % . (5) Effet de Vquipement : il s'agit d'actes qui ncessitent certains quipements lorsqu'ils sont poss, mais dont le cot de dispensation est trs faible quand l'quipement est disponible. Dans les spcialits mdicales, l'sophagoscopie avec ou sans biopsie ( # 5 6 0 ) a diminu de 3 7 % en importance relative (quadrant III) et on lui aurait substitu l'acte sophagoscopie-gastroscopie avec photographie ( # 5 7 5 ) dont l'importance relative s'est accrue de 9 3 % (quadrant I ) . En d'autres termes, si l'hpital accepte de se procurer cet quipement, alors le spcialiste peut effectuer un plus grand nombre de cet acte, tout en tant mieux rmunr chaque fois. Chez les omnipraticiens, signalons l'lectro-coagulation (#1300) dont l'importance relative s'est accrue de 15%, passant de 38,000 49,000, mme si l'acte apparat dans le quadrant IV ; il peut s'agir d'un effet de l'quipement auquel s'ajoute possiblement l'effet rendement de la visite signal plus haut. (6) Effet du personnel para-mdical : il s'agit d'actes qui peuvent tre poss entirement ou partiellement par du personnel auxiliaire et dont la frquence a augment parce que le tarif, mme si parfois relativement peu lev, est tout de mme suprieur au cot marginal de ce personnel pour le mdecin. Les exemples les plus vidents seraient les neuf actes intituls traitements physiatriques en cabinet qui n'ont pu tre retenus pour les fins de construction de nos graphiques, car ils ont t adopts durant la priode tudie ; la croissance du nombre de ces actes est phnomnale et ils sont gnralement poss par du personnel para-mdical (physiothrapeutes). Dans les spcialits mdicales, la cure d'hyposensibilisation, un ou plusieurs allergnes en une injection ( # 1 0 0 ) , a augment de 2 0 % en importance relative ; cet acte a dj t mentionn sous la rubrique effet de complmentarit et l'on peut croire qu'il est souvent pos par du personnel auxiliaire. Chez les psychiatres, les consultations psychiatriques de 50 minutes pour les enfants, avec ou sans les parents ( #8922, 8923 et 8924) ont diminu d'environ 3 5 % chacun en importance relative. Leur situation dans le quadrant I I I (donc relativement peu rmunrateurs) peut expliquer

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en partie cette baisse ; par ailleurs, ces actes sont peut-tre davantage poss en milieu hospitalier, avec l'aide de l'quipe psychiatrique, alors que le psychiatre tait rmunr la vacation par l'hpital et non par laRA.M.Q. En terminant, il faut souligner que la plupart des actes que nous avons mentionns pour illustrer notre hypothse, ont connu, selon nous, une volution qui n'a pas t trangre aux stimulants conomiques bien que d'autres facteurs aient aussi pu jouer un rle trs important comme l'volution de la morbidit ou un changement dans les normes de la bonne pratique. En tout tat de cause, mme si d'autres facteurs ont t importants, les stimulants conomiques n'ont pu qu'amplifier les changements.
IV. CONCLUSIONS

Les conclusions principales auxquelles notre analyse nous conduit sont les suivantes : ( 1 ) les mdecins ont manifestement le pouvoir de modifier le volume et l'ventail des services qu'ils offrent leurs patients ; (2) les facteurs conomiques jouent certainement un rle dans les dcisions des mdecins de modifier leur profil de pratique ; (3) bien que certaines des modifications observes peuvent n'tre que le rsultat d'une meilleure comprhension de la structure tarifaire, le mdecin rclamant un acte plus rmunrateur plutt qu'un autre sans que le contenu thrapeutique pour le patient soit modifi, il apparat clairement que dans bien des cas le contenu de l'intervention a d tre modifi la suite d'incitatifs conomiques ; (4) le pouvoir des mdecins de modifier le volume et l'ventail de leurs services n'est pas uniforme pour toutes les spcialits, il semble qu'il soit d'autant plus grand que le champ d'expertise est plus gnral : en mdecine gnrale, en mdecine, en pdiatrie ; (5) quand la structure tarifaire prvoit la rmunration de la composante technique d'un acte (radiologie, physiatrie), les mdecins tendent exploiter trs nergiquement cette possibilit en dlguant des techniciens le soin de produire des actes qu'ils supervisent ; (6) plus la structure tarifaire est dtaille, plus le pouvoir de gnration des mdecins est grand. La capacit des mdecins de rentabiliser un contact avec un patient dpend de l'arsenal des actes mineurs qu'il peut ajouter la consultation ; (7) bien que le tarif puisse inciter les mdecins modifier leur pratique, il apparat excessivement peu raliste de croire qu'il est possible

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d'utiliser la structure tarifaire pour orienter le systme de soins. En effet la structure tarifaire forme un tout et il n'est pas possible de prvoir priori quels seraient les effets d'un dbalancement des tarifs sur les services fournis la population ; (8) l'ensemble de nos rsultats et de nos conclusions ne peut d'aucune faon tre interprt comme la preuve que le mdecin est responsable, au sens pnal du terme, des cots du systme de sant. Il faut comprendre que l'ensemble des caractristiques de l'organisation du systme de sant au Qubec et au Canada en gnral concourt donner aux mdecins un pouvoir considrable et que les mdecins, comme n'importe quel agent conomique sont sensibles aux influences de l'organisation dans laquelle ils travaillent. En terminant il nous semble que la principale le systme de soins est confront aujourd'hui est de influences qui psent sur les mdecins de faon valorise l'absence de maladie plus que le volume des question laquelle changer le sens des ce que le systme services offerts.

A.P. C O N T A N D R I O P O U L O S , Dpartement d'Administration de la Sant, Universit de Montral.

ANNEXE I Description des variables Rgion de pratique Les comts municipaux du Qubec ont t regroups de faon former quatre rgions homognes par rapport aux ressources mdicales existantes, au dynamisme dmographique et au niveau socio-conomique (Contandriopoulos, A.P. et al.3 1974) : Rgions loignes Rgions urbaines Rgions pauvres Rgions mtropolitaines Type de pratique Ces mdecins doivent indiquer chaque anne sur un questionnaire leur principale activit. Les modalits sont les suivantes : Soins aux patients Enseignement fondamental Retraite Enseignement clinique Administration Recherche Mdecine prventive Autre Mdecine industrielle Sans rponse

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Personnel auxiliaire La question concerne l'emploi de personnel auxiliaire. Les modalits de rponse sont les suivantes : emploie du personnel auxiliaire n'emploie pas de personnel auxiliaire non applicable pas de rponse Spcialit Les mdecins ont t regroups en 13 catgories en fonction de leur spcialit : Mdecine Hygine Laboratoire Psychiatrie Pdiatrie Mdecine interne Anesthsie Radiologie Chirurgie Omnipraticiens Gynco-obsttrique ORL Ophtalmologie Physiatrie Rhumatologie Revenu Il s'agit du revenu brut vers par la Rgie au mdecin en 1971 et en 1973 dans le cadre du programme d'assurance-maladie. Age Age en 1972. Sexe Tel qu'indiqu. Langue Il s'agit de la langue d'usage, soit le franais, soit l'anglais. Certificat du Collge Royal Cette variable indique si le mdecin a pass les examens du Collge Royal du Canada en plus de ceux du Qubec. Nombre de spcialit Les mdecins peuvent avoir O, I5 2 ou 3 certificats de spcialits. Type de pratique Les types de pratique considrs sont les suivants ; les catgories sont mutuellement exclusives : Solo Groupe Groupe mixte, c'est--dire pratique de groupe et travail en cliniques externes et salles d'urgence. Solo mixte, c'est--dire pratique solo et travail en cliniques externes et salles d'urgence. Pratique hospitalire Sans rponse

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