PROCDURE EUROPENNE DE RGLEMENT DES PETITS LITIGES FORMULAIRE A FORMULAIRE DE DEMANDE [article 4, paragraphe 1, du rglement (CE) n 861/2007 du Parlement

europen et du Conseil instituant une procdure europenne de rglement des petits litiges]

Numro de laffaire (*): Date de rception par la juridiction (*): __/__/____ (*) remplir par la juridiction.

INFORMATION IMPORTANTE LISEZ LES INSTRUCTIONS FIGURANT AU DBUT DE CHAQUE RUBRIQUE: ELLES VOUS AIDERONT REMPLIR LE PRSENT FORMULAIRE. Langue Le prsent formulaire doit tre rempli dans la langue de la juridiction laquelle vous transmettez votre demande. Il est noter que ce formulaire est disponible dans toutes les langues officielles des institutions de lUnion europenne, sur le site internet de latlas judiciaire europen, ladresse http://ec.europa.eu/justice_home/judicialatlascivil/html/index_fr.htm. Ceci peut vous aider le remplir dans la langue requise. Pices justificatives Le formulaire de demande doit tre accompagn, le cas chant, de toutes pices justificatives utiles. Cela ne vous dispense toutefois pas de prsenter, si ncessaire, des preuves supplmentaires au cours de la procdure. Une copie du formulaire de demande et, sil y a lieu, des pices justificatives sera signifie ou notifie au dfendeur. Celui-ci aura la possibilit de prsenter une rponse. 1. Juridiction Dans cette rubrique, vous devez indiquer la juridiction laquelle vous adressez votre demande. Pour le choix de la juridiction, il faut tenir compte du fondement de la comptence de la juridiction. Une liste non exhaustive de fondements possibles de la comptence de la juridiction figure la rubrique 4.

1. quelle juridiction adressez-vous la demande? 1.1. Nom:

1.2. Rue, numro/Bote postale:

1.3. Ville et code postal:

1.4. Pays:

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2. Demandeur Indiquez dans cette rubrique les renseignements vous concernant en tant que demandeur et, le cas chant, concernant votre reprsentant. Notez que vous ntes pas obligs dtre reprsents par un avocat ou un autre professionnel du droit. Certains pays pouvant considrer que mentionner une simple bote postale nest pas suffisant pour constituer ladresse, mentionnez le nom de la rue et le numro ainsi que le code postal, faute de quoi lacte pourrait ne pas tre signifi ou notifi. Sous autres prcisions, indiquez toute information pouvant aider vous identifier, par exemple, votre date de naissance, votre profession, le poste que vous occupez dans la socit, votre numro didentit personnel et le numro denregistrement de la socit dans certains tats membres. Sil y a plus dun demandeur, utilisez des feuillets supplmentaires. 2. Renseignements concernant le demandeur 2.1. Nom, prnom/nom/raison sociale de lentreprise ou de lorganisation:

2.2. Rue, numro/Bote postale:

2.3. Ville et code postal:

2.4. Pays:

2.5. Tlphone (*):

2.6. Adresse lectronique (*):

2.7. Reprsentant du demandeur, le cas chant, et coordonnes (*):

2.8. Autres prcisions (*):

3. Dfendeur Indiquez dans cette rubrique les renseignements concernant le dfendeur et, si vous le connaissez, son reprsentant. Notez quil nest pas obligatoire que le dfendeur soit reprsent par un avocat ou un autre professionnel du droit. Certains pays pouvant considrer que mentionner une simple bote postale nest pas suffisant pour constituer ladresse, mentionnez le nom de la rue et le numro ainsi que le code postal, faute de quoi lacte pourrait ne pas tre signifi ou notifi. Sous autres prcisions, indiquez toute information pouvant aider identifier la personne, par exemple, sa date de naissance, sa profession, le poste quelle occupe dans la socit, son numro didentit personnel et le numro denregistrement de la socit dans certains tats membres. Sil y a plus dun dfendeur, utilisez des feuillets supplmentaires. 3. Renseignements concernant le dfendeur 3.1. Nom, prnom/nom/raison sociale de lentreprise ou de lorganisation:

3.2. Rue, numro/Bote postale:

3.3. Ville et code postal:

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3.4. Pays:

3.5. Tlphone (*):

3.6. Adresse lectronique (*):

3.7. Reprsentant du dfendeur, si connu, et coordonnes (*):

3.8. Autres prcisions (*):

4. Comptence Votre demande doit tre introduite devant la juridiction comptente en vertu des dispositions du rglement (CE) n 44/2001 concernant la comptence judiciaire, la reconnaissance et lexcution des dcisions en matire civile et commerciale. Cette rubrique comprend une liste non exhaustive de fondements possibles de la comptence de la juridiction. Des informations concernant les rgles de comptence judiciaire sont disponibles sur le site internet de latlas judiciaire europen (http://ec.europa.eu/justice_home/judicialatlascivil/html/index_fr.htm). Vous trouverez galement lexplication de certains des termes juridiques employs ladresse http://ec.europa.eu/civiljustice/glossary/glossary_fr.htm.

(*) Facultatif.

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4. Fondement de la comptence de la juridiction 4.1. Domicile du dfendeur 4.2. Domicile du consommateur 4.3. Domicile du preneur dassurance, de lassur ou du bnficiaire 4.4. Lieu dexcution de lobligation qui est la base du litige 4.5. Lieu o le fait dommageable sest produit 4.6. Lieu o se trouve le bien immeuble 4.7. Choix dune juridiction arrt dun commun accord par les parties 4.8. Autre (prcisez)

5. Caractre transfrontalier du litige Pour quil soit possible de recourir la procdure europenne de rglement des petits litiges, il faut que votre litige prsente un caractre transfrontalier. Un litige est transfrontalier si au moins une des parties a son domicile ou sa rsidence habituelle dans un tat membre autre que ltat membre de la juridiction saisie.

5. Caractre transfrontalier du litige 5.1. Pays o le demandeur a son domicile ou sa rsidence habituelle

5.2. Pays o le dfendeur a son domicile ou sa rsidence habituelle

5.3. tat membre de la juridiction

6. Renseignements bancaires (facultatifs) Dans la rubrique 6.1, vous pouvez indiquer la juridiction le mode de paiement des droits de greffe que vous choisissez. Notez que tous les modes de paiement figurant dans cette rubrique ne sont pas ncessairement disponibles dans la juridiction laquelle vous transmettez votre demande. Il y a lieu de vrifier quels modes de paiement sont accepts par la juridiction concerne, en prenant contact avec elle ou en consultant le site internet du rseau judiciaire europen en matire civile et commerciale (http://ec.europa.eu/civiljustice). Si vous choisissez de payer par carte de crdit ou dautoriser la juridiction prlever les droits susmentionns sur votre compte bancaire, il y a lieu dindiquer les informations ncessaires relatives la carte de crdit ou au compte bancaire dans lappendice I au prsent formulaire. Les informations contenues dans lappendice sadressent uniquement la juridiction et ne seront pas transmises au dfendeur. Dans la rubrique 6.2, vous pouvez indiquer sous quelle forme vous souhaitez recevoir le paiement du dfendeur, par exemple si celui-ci souhaite payer immdiatement, avant mme que la dcision ne soit rendue. Si vous souhaitez tre pay par virement bancaire, indiquez les renseignements bancaires ncessaires.

6. Renseignements (*) 6.1. Comment rglerez-vous les droits de greffe? 6.1.1. Par virement bancaire 6.1.2. Par carte de crdit 6.1.3. Par prlvement direct de votre compte bancaire 6.1.4. Autres (prciser): (compltez lappendice) (compltez l'appendice)

6.2. Sur quel compte souhaitez-vous que le dfendeur verse le montant demand ou accord? 6.2.1. Titulaire du compte:

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6.2.2. Nom de la banque, code BIC ou autre code bancaire utile:

6.2.3. Numro de compte/Numro de compte bancaire international (IBAN):

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7. Demande

Champ dapplication: le champ dapplication de la procdure europenne de rglement des petits litiges est limit. Aucune demande dpassant 2000 EUR ni aucun litige numr larticle 2 du rglement (CE) n 861/2007 instituant une procdure europenne de rglement des petits litiges ne peuvent tre traits dans le cadre de cette procdure. Lorsque la demande ne concerne pas un litige relevant du champ dapplication dudit rglement tel que dfini larticle 2, la procdure se poursuivra devant les juridictions comptentes, conformment aux rgles de la procdure civile ordinaire. Si vous ne souhaitez pas poursuivre la procdure en pareil cas, vous devez retirer votre demande. Demande portant sur une somme dargent ou autre: il convient dindiquer si votre demande porte sur une somme dargent et/ou autre (non pcuniaire), par exemple une livraison de marchandises, puis de complter la rubrique 7.1. et/ou la rubrique 7.2. Sil sagit dune demande autre que portant sur une somme dargent, indiquez le montant estim de votre demande. Sil sagit dune demande ne portant pas sur une somme dargent, indiquez si vous souhaitez introduire une demande subsidiaire de dommages et intrts au cas o il ne serait pas possible de faire droit la demande initiale.
Si vous souhaitez rclamer les frais de procdure (par exemple, frais de traduction, honoraires davocats, frais de signification ou de notification des actes, etc.), vous devez le prciser la rubrique 7.3. Notez que les rgles rgissant les frais que peuvent accorder les juridictions varient dun tat membre lautre. Vous pouvez trouver les renseignements concernant les catgories de frais dans les diffrents tats membres sur le site internet du rseau judiciaire europen en matire civile et commerciale (http://ec.europa.eu/civiljustice). Si vous souhaitez rclamer des intrts contractuels, par exemple sur un prt, indiquez le taux et la date compter de laquelle les intrts devraient courir. La juridiction peut vous accorder des intrts lgaux sur votre demande, si vous obtenez gain de cause. Indiquez si vous souhaitez rclamer des intrts lgaux et, le cas chant, la date compter de laquelle les intrts devraient courir.

7. Demande 7.1. Demande portant sur une somme dargent 7.1.1. Montant du principal (hors intrts et frais):

7.1.2. Monnaie: euro (EUR) couronne tchque (CZK) forint hongrois (HUF) lire maltaise (MTL) couronne sudoise (SEK) Autre (prcisez): lev bulgare (BGN) couronne estonienne (EEK) lats letton (LVL) zloty polonais (PLN) couronne slovaque (SKK) livre chypriote (CYP) livre sterling (GBP) litas lituanien (LTL) leu roumain (RON)

7.2. Autre demande 7.2.1. Prcisez ce que vous demandez:

7.2.2. Montant estim de la demande:

Monnaie: euro (EUR) couronne tchque (CZK) forint hongrois (HUF) lire maltaise (MTL) couronne sudoise (SEK) Autre (prcisez): lev bulgare (BGN) couronne estonienne (EEK) lats letton (LVL) zloty polonais (PLN) couronne slovaque (SKK) livre chypriote (CYP) livre sterling (GBP) litas lituanien (LTL) leu roumain (RON)

7.3. Rclamez-vous les frais de procdure?

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7.3.1. Oui 7.3.2. Non 7.3.3. Si oui, prcisez de quels frais il sagit et indiquez le montant rclam ou les frais engags ce jour:

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7.4. Rclamez-vous des intrts? Oui Non Si oui, les intrts sont-ils contractuels lgaux 7.4.1. Sils sont contractuels 1) le taux est de: % % au-dessus du taux de base de la BCE autre: si oui, remplissez la rubrique 7.4.1 si oui, remplissez la rubrique 7.4.2

2) intrts exigibles compter du: (date) 7.4.2. Sil sagit dintrts lgaux, exigibles compter du (date) exigibles compter du: __/__/____ (date)

8. Renseignements relatifs au litige Dans la rubrique 8.1, dcrivez sommairement lobjet de votre litige. Dans la rubrique 8.2, indiquez les lments de preuve utiles. Il peut, par exemple, sagir de preuves crites (un contrat, un reu, etc.) ou de tmoignages, oraux ou crits. Indiquez pour chaque lment de preuve quel aspect de votre demande il est cens justifier. Si vous ne disposez pas dassez despace pour rpondre, vous pouvez ajouter des feuillets supplmentaires.

8. Renseignements relatifs au litige 8.1. Motivez votre demande avec, par exemple, les faits survenus, le lieu et le moment o ils sont survenus

8.2. Indiquez les lments de preuve que vous souhaitez faire valoir lappui de votre demande et prcisez quels points de votre demande sont justifis par ces lments. Le cas chant, joignez toute pice justificative utile. 8.2.1. Preuve crite prcisez ci-dessous

8.2.2. Preuve par tmoin

prcisez ci-dessous

8.2.3. Autre

prcisez ci-dessous

Audience: la procdure europenne de rglement des petits litiges est une procdure crite. Nanmoins, vous pouvez demander la tenue dune audience, dans le prsent formulaire ou ultrieurement. La juridiction peut dcider de tenir une audience si elle lestime ncessaire pour garantir la gestion quitable de la procdure ou peut rejeter cette demande compte tenu de lensemble des particularits de lespce.

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8.3. Souhaitez-vous la tenue dune audience? Oui Non Si oui, prcisez les raisons de votre choix (*):

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9. Certificat Une dcision rendue dans un tat membre dans le cadre de la procdure europenne de rglement des petits litiges peut tre reconnue et excute dans un autre tat membre. Si vous avez lintention de demander la reconnaissance et lexcution dune dcision dans un tat membre autre que ltat membre de la juridiction, vous pouvez demander dans le prsent formulaire que, aprs avoir rendu une dcision en votre faveur, la juridiction dlivre un certificat relatif cette dcision.

9. Certificat Je demande que la juridiction dlivre un certificat relatif la dcision Oui Non

10. Date et signature Assurez-vous davoir crit lisiblement votre nom et davoir sign et dat votre demande la dernire page.

10. Date et signature Par la prsente, je demande que la juridiction rende une dcision lencontre du dfendeur sur la base de ma demande. Je dclare que les informations fournies sont, ma connaissance, exactes et donnes de bonne foi. Fait :

Date:

Nom et signature:

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Appendice au formulaire de demande (formulaire a)

Renseignements bancaires (*) aux fins du paiement des frais de justice Titulaire du compte/de la carte de crdit:

Nom de la banque, code BIC ou autre code bancaire utile/Socit mettrice de la carte de crdit:

Numro de compte ou numro de compte bancaire international (IBAN)/numro de carte de crdit, date dexpiration et numro de scurit de la carte de crdit:

(*) Facultatif.

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