CHAPITRE 2 OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE (ORL)

Table des matires

VALUATION DES OREILLES, DU NEZ ET DE LA GORGE ........................ 21 Anamnse et examen de la tte....................................................... 21 Examen des oreilles, du nez et de la gorge ...................................... 22 AFFECTIONS COURANTES DES OREILLES ET DU NEZ........................... 23 Otite externe................................................................................... 23 Otite moyenne aigu ....................................................................... 25 Otite moyenne chronique (otorrhe purulente) .................................. 26 Otite moyenne sreuse (avec panchement).................................... 27 Cruminose (bouchon de crumen)................................................. 28 Labyrinthite .................................................................................... 29 Maladie de Menire ................................ ................................ ...... 210 Rhinite ......................................................................................... 211 pistaxis antrieure ................................ ................................ ...... 214 Sinusite aigu............................................................................... 216 Sinusite chronique ........................................................................ 217 AFFECTIONS COURANTES DE LA BOUCHE ET DE LA GORGE.............. 218 Abcs dentaire ............................................................................. 218 Laryngite................................ ................................ ...................... 219 Pharyngite (mal de gorge) ............................................................. 220 URGENCES OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUES................................ ...... 222 Mastodite .................................................................................... 222 pistaxis postrieure..................................................................... 223 Abcs pri-amygdalien.................................................................. 225 ANNEXE 1............................................................................................... 227 Nouvel outil diagnostique pour la prise en charge de la pharyngite : le Sore Throat Score ............................... 227

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

21

VALUATION DES OREILLES, DU NEZ ET DE LA GORGE

ANAMNSE ET EXAMEN DE LA TTE
GNRALITS Chaque symptme doit tre not et examin en fonction des caractristiques suivantes : Apparition (soudaine ou graduelle) volution dans le temps Situation actuelle (amlioration ou aggravation) Localisation Irradiation Qualit Frquence et dure Svrit Facteurs dclenchants et aggravants Facteurs de so ulagement Symptmes associs Rpercussions sur les activits quotidiennes pisodes similaires dj diagnostiqus Traitements antrieurs Efficacit des traitements antrieurs Bouche et gorge tat de la dentition Lsions buccales Saignement des gencives Maux de gorge Dysphagie (difficult avaler) Voix enroue ou changement rcent dans la voix

Cou Douleur Enflure Ganglions enfls Autres symptmes associs Fivre Malaise Nauses ou vomissements ANTCDENTS MDICAUX (ORL) Otites ou pharyngites frquentes Sinusites Traumatisme la tte ou aux oreilles, au nez ou la gorge Chirurgie ORL Audiomtrie dnotant une perte auditive Allergies Prise rgulire de mdicaments prescrits ou en vente libre ANTCDENTS FAMILIAUX (ORL) Autres membres de la famille prsentant des symptmes semblables Allergies saisonnires Asthme Perte auditive Maladie de Menire Cancer ORL ANTCDENTS PERSONNELS ET SOCIAUX (ORL) Expositions frquentes leau (otite du baigneur) Utilisation dun objet pour nettoyer loreille Logement surpeupl Habitudes dhygine dentaire Exposition de la fume ou dautres toxines respiratoires Voyage rcent en avion Exposition professionnelle des toxines ou des bruits forts

SYMPTMES DOMINANTS En plus des caractristiques gnrales numres cidessus, il faut aussi explorer les symptmes spcifiques suivants. Oreilles Changements rcents dans laudition Port et efficacit des prothse auditives Dmangeaisons Otalgie coulement Acouphnes Vertiges Traumatisme de loreille coulement nasal ou rtro -nasal pistaxis Obstruction de lentre dair Douleur sinusale Dmangeaisons Traumatisme du nez

Nez

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

22

Oto-rhino-laryngologie BOUCHE ET GORGE Inspection Lvres : coloration, lsions, symtrie Cavit buccale : odeur de lhaleine, coloration, lsions de la muqueuse buccale Dents et gencives : rougeur, dme, caries Langue : coloration, texture, lsions, sensibilit du plancher buccal Gorge : couleur, enflure des amygdales, exsudat COU Inspection Symtrie dme Masses Rougeur Hypertrophie de la thyrode

EXAMEN DES OREILLES, DU NEZ ET DE LA GORGE

ASPECT GNRAL tat de sant apparent Degr de confort ou de dtresse Coloration (teint rouge ou ple) tat nutritionnel (obsit ou maigreur) Concordance entre lapparence et lge dclar Difficult de la dmarche ou de lquilibre

OREILLES Inspection Pavillon : lsions, apparence ou position anormale Conduit auditif : coulement, dme, rougeur, crumen, corps trangers Tympan : couleur, triangle lumineux, repres, apparence bombe ou enfonce, perforation, cicatrice, bulles dair, niveau de liquide valuez laudition laide dune montre ou en murmurant; procdez une audiomtrie de dpistage ou une tympanomtrie (si vous disposez de lquipement ncessaire). Palpation Sensibilit du tragus et de lapophyse mastodienne Sensibilit du pavillon de loreille la manipulation Ganglions pr ou post-auriculaires NEZ Inspection Partie externe : inflammation, dformatio n, coulement, saignement Partie interne : coloration de la muqueuse, dme, dviation de la cloison nasale, polypes, sources de saignement Transilluminez les sinus pour dtecter toute perte de transparence (reflet lumineux) Palpation Sensibilit des sinus et du nez Percussion Sensibilit des sinus et du nez

Palpation Sensibilit, hypertrophie, mobilit, contour et consistance des ganglions et des masses Thyrode : taille, consistance, contour, position, sensibilit

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Oto-rhino-laryngologie

23

AFFECTIONS COURANTES DES OREILLES ET DU NEZ

OTITE EXTERNE
DFINITION Infection ou inflammation du conduit auditif. Otite externe bnigne Inflammation limite au conduit auditif, qui nest pas sensiblement rtrci. Il peut y avoir prsence de pus. Otite externe modre Rtrcissement important du conduit auditif et enflure apprciable des tissus mous. Otite externe grave Obstruction importante du conduit auditif. Envahissement des tissus mous, particulirement le long du plancher du conduit, stendant vers la ligne mdiane, comme il arrive souvent dans le cas de lotite externe maligne. CAUSES Bacilles Gram ngatifs : Proteus, Pseudomonas Coques Gram positifs : (moins frquents) : Staphlylococcus, Streptococcus Infection fongique (p. ex. candidose) Facteurs prdisposants : prothse auditive, conduit auditif troit, utilisation de coton-tige, utilisation de bouchons doreille, baignade dans des eaux contamines Facteurs de risque : immunosuppression (p. ex. chez les patients atteints de diabte ou de cancer et chez ceux qui ont subi une greffe), prise de strodes par voie gnrale SYMPTOMATOLOGIE Douleur loreille (otalgie) Prurit ou irritation coulement purulent du conduit auditif (blanchtre, verdtre ou gris) Exposition rcente leau ou traumatisme mcanique rcent Dans certains cas, perte auditive ou sensation de pression dans loreille OBSERVATIONS Fivre possible Rougeur et dme du conduit auditif et du pavillon de loreille Exsudat purulent ou dbris dans le conduit La membrane tympanique est gnralement normale (parfois un peu rouge). Si ldme et les dbris sont importants, il peut tre impossible de voir la membrane tympanique. La manipulation du pavillon de loreille ou une pression sur le tragus cause de la douleur. Les ganglions pri-auriculaires et cervicaux antrieurs peuvent tre hypertrophis et sensibles. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Otite moyenne aigu avec perforation Affection de la peau stendant loreille Mastodite Furoncle dans le conduit auditif Irritation cause par un corps tranger

COMPLICATIONS Otite externe svre avec obstruction du conduit auditif Cellulite de loreille externe et de la face TESTS DIAGNOSTIQUES Prlevez un chantillon par couvillonnage en vue dune culture et dun antibiogramme sil y a prsence dexsudat (pour quon puisse choisir lantibiotique appropri en cas dchec du traitement initial). TRAITEMENT Objectifs Soulager la douleur Prvenir les rcidives Empcher linfection de stendre Consultation Il nest gnralement pas ncessaire de consulter un mdecin, moins que lon observe une cellulite de loreille externe ou de la face, que le problme soit rcurrent ou que le client soit immunodprim.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

24 Interventions non pharmacologiques

Oto-rhino-laryngologie Otite externe bnigne Si linfection est trs bnigne (pas dexsudat et trs peu dinflammation), envisagez lutilisation dun antiseptique topique :
Solution de Burow (solution otique Buro-Sol) (mdicament de classe A), instiller 2 ou 3 gouttes tid ou qid

Il faut dbrider le conduit auditif. Cette intervention est absolument essentielle. Nettoyez loreille externe et le conduit auditif avec un solut physiologique et enlevez doucement les dbris et lexsudat laide dune mche de gaze. Si un drainage important sensuit ou si le conduit auditif risque de rtrcir davantage, une mche doreille (1 po [2,5 cm] de coton ou de gaze), insre doucement dans le conduit et laisse en place, aidera garder le conduit ouvert et faire en sorte que les mdicaments instills dans loreille se rendent au fond du conduit. Changez la mche chaque jour. ducation du client Expliquez au client lutilisation approprie des mdicaments (si possible, demandez un membre de sa famille dinstiller les gouttes et de nettoyer loreille). Expliquez au client comment nettoyer loreille avant dinstiller les mdicaments. Expliquez au client comment viter de nouvelles irritations (p. ex. ne pas insrer de coton-tige dans ses oreilles). Recommandez au client de bien sasscher les oreilles aprs avoir nag ou dutiliser des bouchons doreilles lorsquil se baigne. Expliquez au client comment bien nettoyer sa prothse auditive ou ses bouchons doreilles. En cas de rcidive, amorcez des mesures prophylactiques :
Solution de Burow (solution otique Buro-Sol) (mdicament de classe A), instiller 2 ou 3 gouttes aprs la baignade ou la douche ou instiller 2 ou 3 gouttes de vinaigre, non dilu ou dilu de moiti, aprs la baignade ou la douche

Selon certaines tudes, lutilisation dun antiseptique de format topique ou dun antibiotique (gentamicine) en gouttes ninfluence pas les rsultats cliniques. Otite externe modre Si linflammation et la purulence sont importantes, ou si le traitement dcrit plus haut na rien donn, instillez dans loreille des gouttes associant un antibiotique et un anti-inflammatoire (strodien) :
dexamthasone/framyctine (gouttes otiques Sofracort) (mdicament de classe A), 2 gouttes tid ou qid pendant 7-10 jours ou hydrocortisone/nomycine/polymyxine B (solution otique Cortisporin) ( mdicament de classe A), 2 gouttes tid ou qid pendant 7-10 jours ou btamthasone (gouttes otiques Garasone) (mdicament de classe C), 2 gouttes tid ou qid pendant 7 jours

Si vous souponnez une perforation de la membrane tympanique, il faut probablement viter Garasone cause du risque dototoxicit qui peut exister si des aminosides (comme la garamycine contenue dans Garasone) sont administrs pendant plus de 7 jours en prsence dune perforation. Otite externe grave Voir la section Orientation vers dautres ressources mdicales plus loin. Otite externe fongique Des champignons microscopiques peuvent causer lotite externe, particulirement chez les patients immunodprims. Dans les cas dotites externes bnignes ou modres dues de tels microorganismes, il faut administrer des agents antifongiques.
clotrimazole crme 1 % (Canesten) (mdicament de classe A), appliquer bid

Interventions pharmacologiques Traitez la douleur par des analgsiques simples :

actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 325 ou 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4-6 heures au besoin

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Oto-rhino-laryngologie Surveillance et suivi Revoyez le client aprs 1-3 jours (demandez-lui de revenir plus tt si la douleur augmente ou si une fivre apparat malgr le traitement) Assurez un suivi aprs 10 jours, une fois le traitement termin Orientation vers dautres ressources mdicales Dirigez immdiatement vers un mdecin les cas dotite externe grave qui peuvent ncessiter une hospitalisation pour une antibiothrapie IV. Consultez un mdecin pour les cas dotites externes rptition, surtout si elles sont dorigine fongique, pour quil puisse valuer si le client est immunodprim. OBSERVATIONS

25

Fivre possible Le client peut prsenter des symptmes lgers ou modrs. Tympan rouge, mat, bomb Repres osseux moins visibles ou absents Perforation possible du tympan et coulement de pus dans le conduit auditif Mobilit diminue de la membrane tympanique Bulles visibles sur la membrane tympanique (mais seulement dans les cas dinfection mycoplasme) Ganglions pri-auriculaires et cervicaux antrieurs hypertrophis et sensibles DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Otite externe aigu panchement transitoire dans loreille moyenne (sans infection) Mastodite Traumatisme ou irritation cause par un corps tranger Douleur irradiant vers loreille partir dun abcs dentaire ou dysfonction de larticulation temporomandibulaire COMPLICATIONS Diminution ou perte de lacuit auditive Otite moyenne sreuse Mastodite Otite moyenne chronique Mningite Abcs pidural Cholestatome

OTITE MOYENNE AIGU

DFINITION Infection de loreille moyenne. CAUSES Origine virale dans 25 % des cas Forme bactrienne attribuable Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes Le fait de fumer ou dinhaler la fume secondaire est un facteur prdisposant important. SYMPTOMATOLOGIE Malaise gnral et fivre Douleur pulsatile loreille Sensation de pression Diminution de lacuit auditive Acouphnes ou bourdonnements dans loreille, vertiges coulement purulent si le tympan est perfor Une infection des voies respiratoires suprieures (IVRS) peut tre prsente ou peut avoir prcd lotite moyenne.

TESTS DIAGNOSTIQUES Prlevez par couvillonnage tout coulement en vue dune culture et dun antibiogramme. TRAITEMENT Objectifs Soulager la douleur Prvenir les complications Consultation Sil ny a pas de complication, il nest gnralement pas ncessaire de consulter un mdecin.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

26 Interventions non pharmacologiques ducation du client

Oto-rhino-laryngologie

OTITE MOYENNE CHRONIQUE (OTORRHE PURULENTE)

DFINITION Infection persistante ou infection lgre rcurrente de loreille moyenne. CAUSES Proteus, Pseudomonas ou Staphylococcus Contamination de loreille moyenne par de leau SYMPTOMATOLOGIE Diminution de lacuit auditive coulement constant et nausabond de loreille Acouphnes Absence de douleur (habituellement) Absence de fivre

Recommandez au client de prendre du repos pendant la phase fbrile aigu. Expliquez au client lutilisation approprie des mdicaments (posologie, adhsion au traitement, suivi). Renseignez-le sur lvolution de la maladie et les rsultats prvus (lotite moyenne sreuse peut persister pendant des semaines). Conseillez au client dviter de prendre lavion tant que les symptmes nauront pas disparu. Interventions pharmacologiques Pour soulager la douleur et la fivre :
actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 325 ou 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4-6 h au besoin

Antibiothrapie :
amoxicilline (Amoxil) (mdicament de classe A), 250 mg PO tid pendant 10 jours ou sulfamthoxazole/trimthoprime (Septra DS) (mdicament de classe A), 1 comprim PO bid pendant 10 jours ou rythromycine (E-Mycin) (mdicament de classe A), 250 mg PO qid pendant 10 jours

OBSERVATIONS Le client semble bien portant dans lensemble. coulement purulent et nausabond du conduit auditif. Perforation de la membrane tympanique. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Otite externe chronique Otite moyenne subaigu COMPLICATIONS Perte auditive importante et permanente Mastodite Cholestatome TESTS DIAGNOSTIQUES Prlevez par couvillonnage un chantillon de lcoulement en vue dune culture et dun antibiogramme. TRAITEMENT Objectifs Prvenir les complications viter le recours inutile aux antibiotiques Consultation Il faut consulter un mdecin si les symptmes persis tent malgr le traitement.

Surveillance et suivi Demandez au client de revenir aprs trois jours si les symptmes ne se so nt pas attnus ou sils saggravent malgr le traitement. Revoyez le client aprs 10-14 jours : surveillez les signes dune otite moyenne sreuse. valuez laudition du client un mois aprs le traitement. Orientation vers dautres ressources mdicales Elle nest pas ncessaire sil ny a pas de complication.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Oto-rhino-laryngologie Interventions non pharmacologiques ducation du client Expliquez lvolution et lissue probable de la maladie. Expliquez au client lutilisation approprie des mdicaments (y compris ladhsion au traitement). Expliquez au client les rgles dhygine de loreille : il faut laver le conduit auditif laide dune solution de peroxyde dhydrogne 3 % avant dinstiller les gouttes de mdicament afin denlever tout exsudat ou dbris (montrez un membre de la famille du client comment procder et demandez-lui de le faire). Recommandez au client de bien sasscher les oreilles aprs avoir nag ou dutiliser des bouchons lorsquil se baigne. Montrez au client comment nettoyer sa prothse auditive et ses bouchons doreilles. Pour viter une rcurrence de linfection, recommandez au client de nettoyer le conduit auditif laide de solution de Burow (solution otique Buro-Sol; mdicament de classe A) ou dune solution faite de vinaigre et deau strile parts gales; instiller 4-6 gouttes dans loreille aprs la baignade. Interventions pharmacologiques Otite moyenne chronique bnigne Des gouttes antibiotiques topiques suffisent :
dexamthasone/framyctine (solution otique Sofracort) (mdicament de classe A), 2 ou 3 gouttes tid ou qid pendant 10-14 jours ou hydrocortisone/nomycine/polymyxine B (solution otique Cortisporin) ( mdicament de classe A), 4 gouttes tid ou qid pendant 10-14 jours

27

La prise dantibiotiques par voie orale doit tre accompagne dun nettoyage systmatique du conduit auditif et de ladministration topique de gouttes antibiotiques dans loreille, de la faon dcrite plus haut pour lotite moyenne chronique bnigne. Surveillance et suivi Assurez un suivi aprs 7-14 jours. Orientation vers dautres ressources mdicales Il peut tre ncessaire de diriger le client vers un spcialiste en ORL si le traitement ne donne aucun rsultat ou si des complications surviennent. Dans certains cas, une intervention chirurgicale est ncessaire.

OTITE MOYENNE SREUSE (AVEC PANCHEMENT)

DFINITION Prsence dun liquide non infectieux dans loreille moyenne pendant plus de 3 mois en labsence de tout symptme ou signe dinfection aigu. CAUSES Dysfonction de la trompe dEustache Facteurs prdisposants : infection virale des voies respiratoires suprieures, allergies, barotraumatisme, hypertrophie adnodienne, otite moyenne aigu rcente SYMPTOMATOLOGIE Existence dun des facteurs prdisposants Diminution de lacuit auditive dans loreille touche Sensation de pression dans loreille Dmangeaisons possibles au nez et aux oreilles Douleur lgre ou absence de douleur Absence de fivre OBSERVATIONS Membrane tympanique intacte, mate, rtracte ou hypomobile Prsence dun liquide clair ou de bulles dair derrire la membrane tympanique Les repres osseux sont gnralement accentus cause de la rtraction du tympan. Laudiomtrie peut rvler une perte auditive. Rsultats anormaux aux tests daudition (surdit de transmission)

Otite moyenne chronique modre En cas datteinte importante des tissus mous, des antibiotiques a ction gnrale sont indiqus :
sulfamthoxazole/trimthoprime (Septra DS) (mdicament de classe A), 1 comprim PO bid pendant 14 jours ou cphalexine (Keflex) (mdicament de classe C), 250 mg PO qid pendant 14 jours ou amoxicilline/clavulanate (Clavulin) (mdicament de classe B), 250 mg PO tid pendant 14 jours

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

28 DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL

Oto-rhino-laryngologie Antihistaminiques ou dcongestionnants oraux (ou les deux) :

pseudophdrine (Sudafed) (mdicament de classe A), 30-60 mg PO tid ou qid pendant 47 jours ou triprolidine (Actifed) (mdicament de classe A), 1 comprim PO tid pendant 2-4 semaines

Dysfonction de la trompe dEustache Tumeur du nasopharynx (si le problme dure depuis longtemps) COMPLICATIONS Infection secondaire (otite mo yenne aigu purulente) Otite moyenne sreuse chronique Perte auditive Bouchon de crumen TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Dcouvrir la cause sous-jacente Soulager les symptmes Prvenir toute perte auditive Consultation Il faut consulter un mdecin si un panchement accompagn dune perte auditive importante (plus de 20 dB) persiste pendant plus de 2 ou 3 mois. Interventions non pharmacologiques ducation du client Expliquez lvolution et lissue prvue de la maladie. Comme les symptmes peuvent durer longtemps (2-3 mois), rassurez le client. Expliquez au client lutilisation approprie des mdicaments (posologie et adhsion au traitement). Conseillez au client dviter de prendre lavion tant que les signes et symptmes dotite nauront pas d isparu. Dcrivez les signes et les symptmes de lotite moyenne purulente et demandez au client de revenir la clinique sils surviennent. Demandez au client dessayer dquilibrer doucement la pression entre loreille moyenne et la gorge, par des gestes simples comme bailler ou mcher de la gomme. Interventions pharmacologiques

Commencez par la plus faible dose et la plus petite frquence, expliquez au client quil doit augmenter la dose lentement pour prvenir les effets secondaires (comme lagitation, linsomnie, lirritabilit ou des tremblements). Il ne faut pas prescrire de dcongestionnants aux patients gs, aux personnes souffrant dhypertension, de maladies du cur, de maladies vasculaires priphriques, dhyperthyrodie, aux personnes ayant des antcdents de glaucome aigu angle ferm ou de rtention urinaire, ni enfin aux personnes qui prennent des antidpresseurs ou des inhibiteurs de la monoamine-oxydase. Surveillance et suivi Vrifiez la rponse au traitement aprs 2-4 semaines. Notez en particulier toute amlioration de laudition ou diminution des acouphnes. Rvaluez laudition, de prfrence laide dune audiomtrie de dpistage (si possible). Orientation vers dautres ressources mdicales Dirigez le client vers un spcialiste en ORL si lpanchement persiste aprs 3 mois.

CRUMINOSE (BOUCHON DE CRUMEN)

DFINITION Obstruction du conduit auditif par du crumen (cire). CAUSES Le crumen est scrt naturellement par le conduit auditif et est normalement limin par les mcanismes du corps. Il arrive parfois quil soit produit en quantit excessive au point dobstruer partiellement ou compltement le conduit auditif. SYMPTOMATOLOGIE

La plupart des tudes dmontrent que les antihistaminiques et les dcongestionnants sont inefficaces, mais ils apportent un certain soulagement des symptmes pour certains clients. Proposez un traitement court terme par ces agents. Avril 2001

Otalgie Sensation de pression Prurit Surdit de transmission

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Oto-rhino-laryngologie OBSERVATIONS Du crumen durci obstrue le conduit auditif. Le conduit auditif peut tre rouge et enfl. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Irritation cause par un corps tranger Otite moyenne Otite externe COMPLICATIONS Perte auditive Otite externe TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Retirer le crumen Traiter toute irritation sous-jacente du conduit auditif Consultation Il nest gnralement pas ncessaire de consulter un mdecin. Interventions non pharmacologiques Injectez de leau tide dans loreille laide dune seringue jusqu ce que le bouchon de crumen soit dgag. Il est parfois utile de ramollir le bouchon de crumen laide de quelques gouttes dhuile minrale ou dhuile pour bb lgrement rchauffe avant dirriguer loreille. Pour prvenir la cruminose, toute personne qui scrte beaucoup de crumen peut de temps autre (une ou deux fois par semaine) instiller 3 gouttes dune solution faite de peroxyde dhydrogne et deau parts gales dans chaque oreille pour rduire les risques de formation dun bouchon. Il suffit dinstiller une ou deux gouttes dhuile pour bb dans loreille une ou deux fois par semaine pour empcher le crumen de durcir. Surveillance et suivi Demandez au client de revenir si ses symptmes rapparaissent.

29

LABYRINTHITE
DFINITION Affection du labyrinthe vestibulaire de loreille interne CAUSES Infection virale Drglement des systmes vestibulaire, visuel et somatosensoriel, dclench par un stimulus externe comme le mal des transports ou le fait de sarrter brusquement aprs avoir virevolt. Tumeurs situes dans les voies vestibulaires Mdicaments ototoxiques, particulirement les aminoglucosides Blessure la tte Nvrite Vascularite SYMPTOMATOLOGIE Vertiges (symptme prdominant) tourdissements Nauses et vomissements Perte auditive intermittente Acouphnes Malaise Transpiration

OBSERVATIONS Diaphorse Salivation accrue Nystagmus DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Vertiges positionnels bnins Maladie de Menire Mastodite bactrienne chronique Lsion vestibulaire cause par des mdicaments Neurinome de lacoustique Sclrose en plaques pilepsie temporale

COMPLICATIONS Perte auditive permanente Chute pouvant entraner des blessures TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

210 TRAITEMENT Objectifs

Oto-rhino-laryngologie CAUSES Les causes de cette maladie sont inconnues, mais il sagirait, daprs la thorie la plus accepte, dune raction de loreille interne une lsion (p. ex. rduction de la pression de loreille interne, allergie, maladie endocrinienne, trouble du mtabolisme des lipides, trouble vasculaire, infection virale). Daprs une thorie plus rcente, la maladie de Menire rsulterait de la compression intracrnienne dun nerf de lquilibre par un vaisseau sanguin. Facteurs de risque Race blanche Stress Allergie Consommation leve de sel Exposition au bruit

Dtecter et traiter toute maladie sous-jacente si on souponne autre chose quune labyrinthite virale. Offrir un traitement de soutien uniquement pour les symptmes. Consultation Il faut consulter un mdecin si les symptmes du client persistent pendant plus dune semaine malgr le traitement ou si on souponne autre chose quune affection virale simple. Interventions non pharmacologiques Conseillez au client de se reposer dans une pice sombre, les yeux ferms, pendant les crises aigus (entre les crises, il peut faire les activits quil tolre). Interventions pharmacologiques Pour soulager les nauses et les vomissements :
dimenhydrinate (Gravol) (mdicament de classe A), 50-75 mg toutes les 6 h au besoin

SYMPTOMATOLOGIE Alternance de crises et de priodes de rmission Perte auditive intermittente (perception des basses frquences) Vertiges (crises spontanes pouvant durer de 20 minutes plusieurs heures) Sensation de plnitude dans loreille Nauses, vomissements Chute Prostration (incapacit de se lever parce que tout mouvement aggrave les symptmes) OBSERVATIONS Pleur Transpiration Dtresse, abattement Une certaine dshydratation est possible si le client vomit beaucoup. Des preuves audiomtriques utilisant des sons purs peuvent mettre en vidence une surdit de perception des basses frquences et une perception amoindrie du discours. Les preuves faites laide dun diapason (Weber et Rinne) confirment les rsultats de laudiomtrie. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Labyrinthite virale Vertiges positionnels bnins Neurinome de lacoustique Syphilis Sclrose en plaques Insuffisance vertbrobasillaire

Surveillance et suivi Assurez un suivi aprs 1 ou 2 jours pour voir si les symptmes sont soulags. Veillez ce que le client ne se dshydrate pas sil a beaucoup de nauses ou de vomissements. Orientation vers dautres ressources mdicales Dirigez le client vers un mdecin si vous souponnez autre chose quune labyrinthite virale, particulirement si les crises sont svres ou rcurrentes. La consultation dun neurologue peut tre ncessaire pour diagnostiquer et traiter un trouble sous-jacent.

MALADIE DE MENIRE
DFINITION Affection de loreille interne dans laquelle le volume et la pression du liquide contenu dans loreille moyenne augmentent, ce qui entrane des crises rcidivantes runissant un ensemble de symptmes.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Oto-rhino-laryngologie COMPLICATIO NS Perte auditive Blessures rsultant de chutes pendant les crises Incapacit de travailler Impossibilit de diagnostiquer un neurinome de lacoustique

211

RHINITE
Il existe trois types de rhinite dont il faut tenir compte dans le diagnostic diffrentiel dune congestion nasale et dune rhinorre. DFINI TION Rhinite allergique : Raction inflammatoire de la muqueuse nasale. Rhinite vasomotrice : Inflammation chronique de la muqueuse nasale, qui dpend de lhyperractivit de celle -ci (non allergique). Rhinite virale (IVRS) : Infection virale limite aux voies respiratoires suprieures, gnralement bnigne et spontanment rsolutive. CAUSES Rhinite allergique Sensibilit aux allergnes inhals (pollen, foins, herbe poux, poussire, moisissures, phanres danimaux, fume). Rhinite vasomotrice Origine inconnue; les symptmes ne sont pas associs lexposition des allergnes spcifiques. Les crises peuvent tre dclenches par des changements brusques de temprature ou de pression baromtrique, par des odeurs ou par un stress motionnel. Rhinite virale (IVRS) Nombreux agents viraux

TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Soulager les symptmes Dterminer la cause sous-jacente Consultation Il faut consulter un mdecin pour tablir un diagnostic (ce nest pas urgent tant que ltat du client est stable et que ses symptmes sont soulags par les mdicaments). Interventions non pharmacologiques ducation du client Conseillez le client sur la faon de prvenir les crises : chercher des moyens de rduire le stress, consommer moins de sel, cesser de fumer, viter toute exposition prolonge au bruit (le client devrait porter des protecteurs doreilles), viter les mdicaments ototoxiques comme lacide actylsalicylique (ASA). Interventions pharmacologiques Pendant les crises aigus, pour soulager les nauses et les vomissements :
dimenhydrinate (Gravol) ( mdicament de classe A), 50 mg IM ou PO toutes les 4 heures au besoin

Surveillance et suivi valuez laudition au moins une fois par an chez les clients dont les symptmes sont stables. Orientation vers dautres ressources mdicales Dirigez le client vers un mdecin si ses symptmes ne sont pas soulags ou si la perte auditive est vidente. Un neurologue devra peut-tre examiner le client pour diagnostiquer et traiter le trouble sousjacent.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

212 SYMPTOMATOLOGIE Rhinite allergique

Oto-rhino-laryngologie OBSERVATIONS Rhinite allergique Rougeur de la conjonctive Larmoiement possible dme possible des paupires et de la rgion priorbitaire Pleur, dme et rougeur de la muqueuse nasale, accompagns de scrtions claires Prsence possible de polypes nasaux La peau autour du nez peut tre irrite. Prsence possible du salut allergique Les sinus peuvent tre sensibles au toucher si les symptmes sont svres. Rhinite vasomotrice Signes vitaux gnralement normaux Muqueuse nasale rouge et enfle Hypertrophie des cornets du nez La gorge peut tre lgrement rouge cause de lirritation cause par les scrtions rtro-nasales. Les amygdales et les vgtations adnodes peuvent tre enfles. Les sinus peuvent tre sensibles au toucher si les symptmes sont svres. Rhinite virale (IVRS) Lgre fivre possible Le client semble modrment malade. coulement nasal clair Peau des narines lgrement irrite Oreilles normales Gorge normale, lger rythme Les sinus peuvent tre sensibles au toucher si les symptmes sont svres.

Symptmes saisonniers ou chroniques Antcdents familiaux dallergies Prsence possible dasthme ou deczma ternuements paroxystiques Dmangeaisons nasales Congestion nasale coulement nasal clair, abondant et continu, liquide comme de leau Dmangeaisons aux yeux ou larmoiement Dmangeaison aux oreilles Malaise gnral et cphale dans certains cas Les symptmes sont pires le matin et ils sattnuent pendant la journe, pour sintensifier de nouveau pendant la nuit. Scrtions rtro-nasales Respiration par la bouche Prsence dans certains cas de ronflement et de toux sche pendant la nuit

Rhinite vasomotrice Apparition soudaine de congestion nasale Symptmes chroniques Scrtions rtro-nasale s persistantes Irritation intermittente de la gorge Ne rpond pas aux mesures dassainissement de lenvironnement ni aux mdicaments Sensation de devoir constamment tousser pour dgager la gorge Modification de lacuit auditive ou olfactive Ronflement Fatigue

Rhinite virale (IVRS) Toux non productive ou produisant des expectorations claires Lgre fivre Congestion nasale avec coulement nasal clair ternuements Scrtions rtro-nasales Dmangeaisons dans la gorge Lgre cphale et malaise gnral Pression dans les oreilles

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL (TOUS LES TYPES) Sinusite aigu ou chronique Abus de gouttes nasales Abus de drogues ou de solvants (p. ex. cocane, essence, colle) Prsence dun corps tranger dans les narines Polypes nasaux Dviation de la cloison nasale Hypothyrodie lorigine de la congestion nasale Congestion nasale cause par la grossesse ou lutilisation de contraceptifs oraux

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Oto-rhino-laryngologie COMPLICATIONS (TOUS LES TYPES) Otite moyenne Polypes nasaux pistaxis Hypertrophie des amygdales et des vgtations adnodes Sinusite TESTS DIAGNOSTIQUES (TOUS LES TYPES) Test dallergie cutan TRAITEMENT (TOUS LES TYPES) Objectifs Soulager et enrayer les symptmes Dterminer lallergne ou les allergnes lorigine des symptmes Prvenir les complications Interventions non pharmacologiques Les mesures dassainissement de lenvironnement sont importantes. Dans la mesure du possible, le client doit viter, liminer ou rduire les allergnes connus dans son environnement. ducation du client Recommandez de boire davantage pour amliorer lhydratation. Expliquez au client lutilisation correcte de ses mdicaments (dose, frquence, effets secondaires, viter la surconsommation). Recommandez au client dviter la cafine. Recommandez au client dviter les allergnes connus (il devrait garder son milieu de vie exempt de poussire, viter daller dehors lorsque la concentration de pollen dans lair est leve, utiliser des articles de literie et des vtements faits de fibres synthtiques et se dfaire de ses animaux domestiques (pour liminer les phanres animaux). Expliquez au client les mesures prendre pour viter de transmettre la rhinite virale dautres membres de sa famille. Recommandez-lui de se laver les mains souvent, de jeter les papiers mouchoirs souills dans un endroit appropri et de se couvrir la bouche et le nez lorsquil tousse ou ternue. Interventions pharmacologiques Rhinite allergique et vasomotrice

213

Gouttes nasale deau saline, instiller au besoin, pour dgager le mucus et tout allergne inhal. Antihistaminiques oraux pour traiter les symptmes aigus dcoulement nasal, dternuements et de prurit et les symptmes conjonctivaux (ces mdicaments ne soulagent pas la congestion nasale) :
chlorphniramine (Chlor-Tripolon) ( mdicament de classe A), 4 mg PO qid ou ctirizine (Reactine) (mdicament de classe A), 10 mg par jour ou loratadine (Claritin) (mdicament de classe A), 10 mg par jour

Les mdicaments combinant des antihistaminiques oraux et des dcongestionnants peuvent agir comme des antihistaminiques tout en soulageant la congestion nasale (il faut les utiliser pendant 4-7 jours pour viter leffet rebond) :
pseudophdrine (Sudafed) (mdicament de classe A), 1 comprim PO tid au besoin

Les antihistaminiques peuvent entraner la somnolence, la scheresse buccale et la rtention urinaire, et leurs effets accentuent ceux des sdatifs. Il faut les utiliser avec prudence chez les patients gs. Les corticostrodes topiques administrs par voie nasale sont la base du traitement de la rhinite allergique chronique et de la rhinite vasomotrice chronique; ils servent galement au traitement dentretien et la prophylaxie pour ces maladies. Ils peuvent tre administrs seuls ou en association avec des antihistaminiques et des dcongestionnants. Il faut consulter un mdecin au sujet de lutilisation de corticostrodes pour la voie nasale si les antihistaminiques et les dcongestionnants sont inefficaces. Voici des exemples de mdicaments communment prescrits en pareil cas :
bclomthasone (Beconase -forme aqueuse) (mdicament de classe B), 50 g/vaporisation, 1 ou 2 vaporisations dans chaque narine bid ou fluticasone (Flonase) (mdicament de classe B), 50 g/vaporisation, 2 vaporisations dans chaque narine 1 fois par jour ou triamcinolone (Nasacort) (mdicament de classe B), 2 vaporisations dans chaque narine une fois par jour

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

214 Rhinite virale

Oto-rhino-laryngologie

PISTAXIS ANTRIEURE
DFINITION Saignement localis dans la partie antrieure de la cloison nasale. CAUSES Traumatisme et irritation Irritation cause par un corps tranger Noplasme (rare) Facteurs prdisposants : rhinite allergique, dviation de la cloison nasale, IVRS, lsions vasculaires localises

Pour soulager les symptmes, il faut en premier lieu utiliser un dcongestionnant pour la voie nasale pendant une courte priode (3 ou 4 jours) :
xylomtazoline (Otrivin) (mdicament de classe A), 0,1 %, une vaporisation dans chaque narine une ou deux fois par jour

Si les mdicaments administrs par voie nasale ne donnent pas de rsultat, on peut administrer des antihistaminiques et des dcongestionnants oraux (pendant 4-7 jours, pour viter leffet rebond) :
pseudophdrine (Sudafed) (mdicament de classe A), 1 comprim PO tid au besoin

Daprs les donnes mdicales, les antihistaminiques auraient peu deffet contre le rhume. On ne doit pas prescrire de dcongestionnant aux clients gs, aux hypertendus, aux personnes atteintes dune maladie cardiaque, dune maladie vasculaire priphrique ou dhyperthyrodie, aux personnes ayant des antcdents de glaucome aigu angle ferm ou de rtention urinaire, ni aux personnes qui prennent des antidpresseurs ou des inhibiteurs de la monoamine-oxydase. Traitement de la fivre :
actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 325 ou 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4-6 h au besoin

SYMPTOMATOLOGIE Prsence dun ou plusieurs des facteurs prdisposants Affection gnralement unilatrale Saignement abondant ou coulement nasal stri de sang Dure, frquence et abondance des saignements Utilisation danticoagulants, de produits base dAAS ou dautres mdicaments Tendance se faire des bleus facilement ou antcdents de saignements ailleurs (p. ex. mlna, rgles abondantes) Antcdents familiaux de maladies hmorragiques (maladie de von Willebrand) OBSERVATIONS Examinez le client assis et pench vers lavant pour que le sang afflue vers lavant. Tension artrielle normale moins que lhmorragie ne soit assez grave pour provoquer une hypovolmie. La frquence cardiaque peut tre leve parce que le client est effray ou parce que lhmorragie est assez grave pour entraner une hypovolmie. Difformit ou dviation vidente de la cloison nasale dans certains cas. Le saignement peut provenir de la partie antrieure de la cloison nasale. Examinez la gorge pour dtecter un saignement postrieur. Possibilit de sensibilit des sinus au toucher Dviation possible de la clois on nasale

Surveillance et suivi Demandez au client de revenir sil a de la fivre ou si les symptmes ne sont pas disparus aprs 14 jours. Orientation vers dautres ressources mdicales Dirigez le client vers un mdecin si les symptmes de rhinite ne sattnuent pas aprs le traitement initial. Il peut tre ncessaire de recourir des tests dallergie, une radiographie des sinus ou dautres mdicaments.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Oto-rhino-laryngologie DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Lgre infection de la muqueuse nasale Scheresse et irritation de la muqueuse nasale Fracture du nez Corps tranger Lsion maligne Tuberculose Dyscrasie Interventions pharmacologiques

215

Si lapplication dune pression directe ne suffit pas arrter le saignement :

pinphrine (mdicament de classe D), solution 1:1000

TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Arrter le saignement Prvenir dautres pisodes Consultation En rgle gnrale, il nest pas ncessaire de consulter un mdecin sauf sil y a des complications ou si on souponne une affection sous-jacente grave. Interventions non pharmacologiques Exercez une pression sur les deux cts du nez en appuyant fermement sur la cloison nasale pendant 515 minutes. Cette faon de procder suffit arrter la plupart des saignements. ducation du client Recommandez au client daugmenter lhumidit ambiante (en gardant une casserole remplie deau sur le pole en tout temps, particulirement pendant lhiver). Expliquez au client lutilisation approprie des mdicaments (posologie et effets secondaires; viter la surconsommation). Recommandez-lui dviter les irritants connus et les traumatismes locaux (se mettre les doigts dans le nez, se moucher fort). Expliquez au client les premiers soins en cas dpistaxie rcurrente (sasseoir droit et se pencher vers lavant; appuyer fermement et directement sur la cloison nasale). Recommandez lapplication de glace pour enrayer les saignements abondants. Recommandez au client dappliquer un lubrifiant nasal comme de la vaseline lintrieur des narines pour favoriser lhydratation de la muqueuse nasale. Conseillez au client de se couper les ongles pour viter de se blesser en se mettant les doigts dans le nez.

Imbibez un tampon douate dpinphrine. Placez la boule douate dans la partie antrieure du nez. Appuyez fermement sur la cloison nasale pendant 5-10 minutes. Si ces deux mesures ne donnent aucun rsultat, il faut anesthsier et cautriser la muqueuse lendroit o elle saigne :
lidocane topique (Xylocaine) (mdicament de classe A), 4 %

Imbibez un tampon douate de lidocane. Insrez-le dans la partie antrieure du nez. Appuyez fermement sur la cloison nasale pendant 5 minutes. Ensuite, passez trs dlicatement un btonnet de nitrate dargent sur lendroit qui saigne. Cautrisez la plus petite rgion possible. La cautrisation ne doit tre effectue quen dernier ressort, parce quelle entrane la formation de tissu cicatriciel. Pour favoriser la gurison et prvenir de nouveaux saignements, on peut appliquer un lubrifiant nasal (vaseline) dans les deux narines tid ou qid. Surveillance et suivi Il faut assurer un suivi sil sagit de saignements rptition ou si on redoute un problme sous-jacent grave. Orientation vers dautres ressources mdicales Adressez le client un mdecin pour carter la possibilit dautres affections si le client est g ou si les saignements se produisent rptition. Sil y a eu traumatisme (p. ex. une bagarre), il importe dcarter la possibilit dun hmatome de la cloison nasale, qui ncessite une chirurgie. Lvacuation mdicale du client simpose dans ce cas.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

216

Oto-rhino-laryngologie DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Abcs dentaire Un ou plusieurs polypes nasaux Tumeur Prsence dun corps tranger Cellulite priorbitaire Infection des voies respiratoires suprieures Rhinite allergique Rhinite vasomotrice Cphale vasculaire de Horton Migraine

SINUSITE AIGU
DFINITION Infection des muqueuses qui tapissent les sinus. CAUSES Agents pathognes frquents : Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae Moins frquents : Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pyogenes, virus et infections fongiques Facteurs prdisposants : rhume, allergies, dviation de la cloison nasale, tabagisme, hypertrophie adnodienne, abcs dentaire, polypes nasaux, traumatisme, corps tranger, plonge ou baignade, fibrose kystique. SYMPTOMATOLOGIE Prsence dun ou plusieurs facteurs prdisposants Cphale Douleur faciale La pression sur les sinus atteints saccrot lorsque le client se penche vers lavant. coulement nasal purulent, parfois teint de sang Douleur dentaire, surtout des incisives et canines suprieures Parfois, sensation de malaise gnral Fivre possible

COMPLICATIONS Propagation de linfection aux structures intracrniennes ou intra-orbitaires contigus Sinusite chronique Cellulite pri-orbitaire TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Dterminer les facteurs prdisposants Dtecter un abcs dentaire sous-jacent Soulager les symptmes Interventions non pharmacologiques Appliquer de la chaleur humide sur les sinus (p. ex. par linhalation de vapeur ou des compresses chaudes) afin de soulager la pression en liqufiant les scrtions paisses. On peut aussi instiller dans le nez des gouttes de solution saline. ducation du client Recommandez au client les mesures suivantes : Se reposer davantage durant la phase aigu Boire davantage pour shydrater (8-10 verres de liquide par jour) Prendre ses mdicaments correctement (dose, frquence, effets secondaires) Protger ses sinus contre les changements de temprature viter les irritants (p. ex. la fume) viter de nager, de plonger ou de prendre lavion pendant la phase aigu.

OBSERVATIONS La temprature peut tre lgrement leve. Le client peut sembler lgrement ou assez malade. Irritation cutane autour des narines Muqueuse nasale enfle, parfois ple ou rougetre Possibles polypes nasaux Possible abcs dentaire Sensibilit des sinus affects Sensibilit au-dessus dune dent Les ganglions cervicaux antrieurs peuvent tre hypertrophis et sensibles.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Oto-rhino-laryngologie Interventions pharmacologiques Le client peut prendre un dcongestionnant nasal en vaporisation ou en gouttes pendant les 24-48 premires heures si la congestion est marque. Les dcongestionnants topiques sont plus efficaces que ceux qui sont administrs par voie orale. Il ne faut pas prendre dantihistaminiques ( moins que les symptmes ne soient dorigine allergique), parce quils asschent et paississent les scrtions :
xylomtazoline (Otrivin) (mdicament de classe A), 0,1 % en vaporisation nasale, 1 ou 2 vaporisations toutes les 8-12 h au besoin ou xylomtazoline (Otrivin) (mdicament de classe A), 0,1 % gouttes nasales, 2 ou 3 gouttes toutes les 8-12 h au besoin ou phnylphrine (Neo-Synephrine) (mdicament de classe A), 0,25 % vaporisation nasale, 3 vaporisations toutes les 4-6 h au besoin ou phnylphrine (Neo-Synephrine) (mdicament de classe D), 0,25 % gouttes nasales, 3 gouttes toutes les 4-6 h au besoin

217

SINUSITE CHRONIQUE
DFINITION Inflammation persistante de la muqueuse qui tapisse les sinus. CAUSES Infection (bactries anarobies, Staphylococcus aureus, virus) Anomalie anatomique SYMPTOMATOLOGIE Congestion nasale prolonge (plus de 30 jours) coulement nasal, parfois purulent coulement rtro -nasal possible Voix enroue tt le matin possible Douleur sinusale traversant le milieu du visage Cphale possible Oreilles bouches Douleur oculaire Halitose Toux chronique Fatigue Absence de fivre Antcdents dallergies possibles Le client semble bien portant. La muqueuse nasale peut sembler ple et spongieuse. Transillumination rduite des sinus Sensibilit possible des sinus la palpation Rhinite allergique Rhinite vasomotrice Polype nasal Infection des voies respiratoires suprieures Tumeur Migraine Maladie vasculaire de Horton Abcs dentaire

Il est trs important de cesser de prendre le dcongestionnant nasal aprs 4-7 jours pour viter lapparition dune congestion nasale de rebond (complication appele rhinite mdicamenteuse). On peut soulager la douleur et la fivre laide danalgsiques simples :
actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 325 ou 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 h au besoin ou ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 h au besoin

OBSERVATIONS

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL

Antibiotiques oraux :
amoxicilline (Amoxil) (mdicament de classe A), 250-500 mg PO tid pendant 10-14 jours ou sulfamthoxazole/trimthoprime (Septra DS) (mdicament de classe A), 1 comprim PO bid pendant 10-14 jours

COMPLICATIONS Sinusite aigu rcurrente Propagation de linfection aux structures intraorbitaires ou intracrniennes TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun dans un premier temps Envisagez des tests diagnostiques comme une radiographie ou une tomodensitomtrie des sinus en cas dchec du traitement initial. Discutez de ces tests avec un mdecin. Avril 2001

Surveillance et suivi Assurez un suivi aprs 10-14 jours. Invitez le client revenir plus tt si les symptmes sintensifient ou ne sattnuent pas malgr le traitement.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

218 TRAITEM ENT Objectifs

Oto-rhino-laryngologie Interventions pharmacologiques On peut soulager les symptmes laide dantibiotiques oraux; lantibiothrapie doit gnralement tre de plus longue dure que dans le cas de la sinusite aigu (c.--d., 3 -4 semaines) :
amoxicilline (Amoxil) (mdicament de classe A), 250-500 mg PO tid pendant 21 jours ou sulfamthoxazole/trimthoprime (Septra DS) (mdicament de classe A), 1 comprim PO bid pendant 21 jours

Soulager les symptmes Dterminer les facteurs prdisposants ou sousjacents Empcher linfection de se propager dautres structures Consultation Consultez un mdecin si lantibiothrapie initiale nentrane aucun soulagement des symptmes. Interventions non pharmacologiques ducation du client Expliquez au client quil doit prendre les mesures suivantes : Boire davantage (8-10 verres de liquide par jour) Inhaler de la vapeur ou appliquer des compresses chaudes pour soulager la pression sur les sinus Prendre ses mdicaments de la faon approprie (posologie et effets secondaires) viter les irritants (p. ex. la fume) et les allergnes viter de nager, de plonger ou de prendre lavion si les symptmes sont aigus

Surveillance et suivi Revoyez le client aprs 2 semaines. Orientation vers dautres ressources mdicales Dirigez le client vers un mdecin si ses symptmes ne sattnuent pas aprs 4 semaines dantibiothrapie ininterrompue, afin dcarter la possibilit dun tat pathologique sous-jacent (p. ex. polypes nasaux, dviation de la cloison nasale, allergies chroniques). Si vous souponnez une maladie dentaire, adressez le client un dentiste.

AFFECTIONS COURANTES DE LA BOUCHE ET DE LA GORGE

ABCS DENTAIRE
DFINITION Infection des tissus mous qui entourent une dent dvitalise. CAUSES volution dune carie dentaire entranant une pulpite cause par des bactries anarobies Gram positives et Bactrodes Facteurs prdisposants : caries profondes, mauvaise hygine dentaire, traumatisme dentaire SYMPTOMATOLOGIE Douleur dentaire localise Douleur constante, profonde et pulsatile Douleur intensifie par la mastication ou par lexposition au chaud ou au froid Dent parfois branlante Enflure possible des gencives ou du visage (ou des deux) Avril 2001 OBSERVATIONS Fivre (rare mais possible) Enflure possible du visage Dent carie dme et rythme gingivaux Dent parfois branlante. Sensibilit localise dans la rgion affecte de la mchoire Enflure et sensibilit des ganglions cervicaux antrieurs Odontalgie localise DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Affection des glandes salivaires (p. ex. oreillons) Sinusite Cellulite COMPLICATIONS Cellulite Formation rcurrente dabcs

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Oto-rhino-laryngologie TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Soulager les symptmes Empcher linfection de se propager Consultation Il faut consulter un mdecin en prsence dun gros abcs fluctuant, si le client est trs malade ou si linfection sest propage aux tissus mous du cou. Interventions non pharmacologiques Rinage de la bouche quatre fois par jour laide dune solution saline tide. ducation du client Expliquez au client quil doit prendre les mesures suivantes : Prendre correctement ses mdicaments (posologie et effets secondaires) Modifier son rgime alimentaire (dite liquide ou aliments mous) Amliorer son hygine dentaire Interventions pharmacologiques Antibiotiques oraux :
pnicilline V potassium (Pen Vee K) (mdicament de classe A), 300-600 mg PO qid pendant 7-10 jours

219

Surveillance et suivi Revoyez le client aprs 48-72 heures. Orientation vers dautres ressources mdicales Adressez le client un dentiste pour un traitement dfinitif.

LARYNGITE
DFINITION Inflammation de la muqueuse du larynx et des cordes vocales. CAUSES Infection virale (rhume) Infection bactrienne (streptocoque) Respiration constante par la bouche Surutilisation de la voix Sinusite chronique Abus de tabac (ou exposition la fume secondaire) Aspiration de substances chimiques caustiques Reflux gastro-sophagien Changements dus au vieillissement (p. ex. atrophie musculaire, atrophie des cordes vocales) Abus dalcool Exposition prolonge des poussires ou dautres irritants

SYMPTOMATOLOGIE Prsence de facteurs de risque (voir la section Causes plus haut) Possibilit dune IVRS concomitante Voix enroue ou anormale, ou aphonie Douleur, chatouillement ou aigreur dans la gorge Aphonie Dysphagie (difficult avaler) Toux Fivre Malaise OBSERVATIONS Fivre possible Le client semble lgrement malade. La gorge peut tre lgrement ou assez rouge. Absence dexsudat Hypertrophie possible des ganglions lymphatiques

Pour les clients allergiques la pnicilline :

rythromycine (E-Mycin) ( mdicament de classe A), 250 mg PO qid pendant 10 jours

Analgsiques simples pour soulager la douleur dentaire bnigne ou modre :

ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 h au besoin ou actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 325 ou 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4-6 h au besoin

Pour la douleur dentaire svre, ajoutez de la codine :

phosphate de codine, 15 mg en association avec de lactaminophne (Tylenol No 2) (mdicament de classe C), 1-2 comprims PO toutes les 4-6 h au besoin (maximum 15 comprims)

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

220 DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL

Oto-rhino-laryngologie

PHARYNGITE (MAL DE GORGE)

DFINITION Inflammation ou infection de la muqueuse du pharynx (peut galement stendre aux amygdales palatines). CAUSES Infectieuses Virus (p. ex. rhinovirus, adnovirus, parainfluenza, coxsackievirus, virus dEpstein-Barr, virus herptique) Bactries (le plus souvent des streptocoques -hmolytiques du groupe A), Chlamydia, Corynebacterium diphtheriae, Hemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae Champignons (p. ex. Candida ); rares sauf chez les immunodprims (c.--d. les personnes infectes par le VIH ou atteintes du sida) Non infectieuses Rhinite allergique Sinusite avec coulement rtro-nasal Respiration par la bouche Traumatisme Reflux gastro-sophagien Facteurs de risque : contact avec une personne infecte par un streptocoque du groupe A, logement surpeupl, immunosuppression (p. ex. VIH/sida), fatigue, tabac, consommation excessive dalcool, contacts sexuels oro-gnitaux, diabte sucr ou prise de corticostrodes (par voie orale ou en inhalation)

Cancer de la gorge ou du larynx (si les symptmes existent depuis longtemps ou sont rcurrents) Polypes des cordes vocales TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Soulager les symptmes Dterminer et supprimer les facteurs prdisposants (p. ex. la cigarette) Consultation Il faut consulter un mdecin immdiatement si le client prsente un stridor et une dyspne. Interventions non pharmacologiques Le client doit avant tout laisser reposer sa voix. Llimination des facteurs prdisposants (p. ex. la cigarette et lalcool) est aussi importante. Accrotre lhumidit ambiante. Le client doit boire davantage sil est fbrile. Il doit se reposer jusqu ce que la fivre disparaisse. ducation du client Expliquez au client lvolution et lissue prvue de la maladie. Expliquez au client la faon approprie de prendre ses mdicaments (posologie et effets secondaires) Insistez sur limportance de revenir la clinique si les symptmes ne sont pas disparus aprs 3 semaines. Interventions pharmacologiques Aucune habituellement Surveillance et suivi Suivi aprs 3 semaines si les symptmes persistent. Orientation vers dautres ressources mdicales Dirigez le client vers un mdecin si ses symptmes persistent pendant plus de 3 semaines.

SYMPTOMATOLOGIE Origine bactrienne Mal de gorge soudain Douleur la dglutition Absence de toux Fivre ou frissons Sensation de malaise Exanthme possible Cphale Anorexie Maux de gorge dapparition lente et progressive Lger malaise Toux Congestion nasale

Origine virale

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Oto-rhino-laryngologie Origine non infectieuse Maux de gorge dapparition lente et progressive Lger malaise Toux Symptmes persistants et rcurrents Douleur la dglutition DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL

221

OBSERVATIONS Origine bactrienne Fivre Pouls acclr Le client semble trs malade. La partie postrieure du pharynx est rouge et enfle. Amygdales enfles Possibilit dexsudat purulent Les ganglions sous-maxillaires et cervicaux antrieurs sont enfls et sensibles. Exanthme (scarlatine dcoulant dune infection par un streptocoque du groupe A).

Dterminer sil sagit dune infection dorigine bactrienne ou virale Mononuclose infectieuse Infection transmise sexuellement (dans les cas de pharyngite chronique, interrogez le client au sujet de ses pratiques sexuelles) Angine de Vincent (angine ulcro-ncrotique) Distinguez linflammation ractionnelle dun trouble sous-jacent (voir la section Causes plus haut ). COMPLICATIONS Rhumatisme articulaire aigu (streptocoque du groupe A seulement) Glomrulonphrite (streptocoque du groupe A seulement) Abcs pri-amygdalien TESTS DIAGNOSTIQUES Prlevez un chantillon par couvillonnage pour culture et antibiogramme (pour des instructions ce sujet, voir lannexe 1 de ce chapitre). TRAITEMENT Objectifs Soulager les symptmes Prvenir les complications Prvenir la transmission du streptocoque du groupe A aux membres de lentourage du client. Consultation Consultez un mdecin si le client prsente une importante dysphagie ou une dyspne (dnotant lobstruction des voies respiratoires suprieures) ou si vous souponnez une affection sous-jacente comme linfection par le VIH. Interventions non pharmacologiques Expliquez au client quil doit : Garder le lit tant que la fivre dure Boire suffisamment (8-10 verres par jour) viter les irritants (p. ex. la fume) Se gargariser avec de leau chaude sale qid

Origine virale Fivre possible La partie postrieure du pharynx est rouge et enfle. Possibilit dexsudat purulent Les ganglions sous-maxillaires et cervicaux peuvent tre enfls et sensibles. Ptechies sur le palais (mononuclose) Vsicules (herps) Origine non infectieuse La partie postrieure du pharynx est rouge et enfle. Les ganglions sous-maxillaires et cervicaux antrieurs peuvent tre enfls et sensibles. Prsence possible dun exsudat Il est souvent impossible de dterminer lexamen clinique si la pharyngite est dorigine virale ou bactrienne. Vous trouverez lannexe 1 du prsent chapitre un outil diagnostique appel Sore Throat Score qui vous aidera dterminer si le patient prsente une infection de la gorge cause par un streptocoque du groupe A et sil a besoin dantibiotiques.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

222 Interventions pharmacologiques Pour soulager la douleur et la fivre :

Oto-rhino-laryngologie Il ne faut pas utiliser lampicilline ni lamoxicilline car ces mdicaments peuvent provoquer un exanthme gnralis (eczma mdicamenteux) chez les sujets atteints de mononuclose infectieuse. Surveillance et suivi Demandez au client de revenir la clinique si les symptmes ne samliorent pas aprs 48-78 heures. Orientation vers dautres ressources mdicales Il peut tre ncessaire de diriger le client vers un mdecin si linfection est rcidivante ou persistante, ou si lon souponne une affection sous-jacente non diagnostique.

actam inophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 325 ou 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 h au besoin ou ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 1-2 comprims toutes les 4 h au besoin

Amorcez une antibiothrapie si vous souponnez une infection par un streptocoque :

pnicilline V potassium (Pen Vee K) (mdicament de classe A), 300 mg PO qid pendant 10 jours

Pour les clients allergiques la pnicilline :

rythromycine (E-Mycin) (mdicament de classe A), 250 mg PO qid pendant 10 jours

URGENCES OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUES
MASTODITE
DFINITION Inflammation suppurative aigu de lantre mastodien et des cellules mastodiennes. CAUSES Complication dune otite moyenne aigu mal soigne, cholestatome ou blocage de la voie djection des cellules mastodiennes Micro-organismes les plus frquents : Hemophilus influenzae, streptocoque du groupe A , Streptococcus pneumoniae Facteurs de risque Otites rptition Cholestatome Immunosuppression SYMPTOMATOLOGIE Otalgie Otite moyenne persistante Pousses de fivre avec pics Rougeur, enflure et douleur derrire loreille Acouphnes Otorrhe si le tympan est perfor OBSERVATIONS Fivre moyenne ou forte Le client semble assez malade. Enflure et rythme derrire loreille Le pavillon de loreille peut tre dplac vers lavant si ldme est svre. La manipulation du pavillon de loreille et lexamen otoscopique causent une douleur vive. coulement purulent en cas de rupture de la membrane tympanique Chaleur de la rgion post-auriculaire Sensibilit sur lapophyse mastodienne Hypertrophie et sensibilit des ganglions cervicaux antrieurs et pri-auriculaires

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Otite externe svre Cellulite post-auriculaire Noplasme bnin ou malin Infection des espaces sous-mandibulaires (angine de Ludwig)

COMPLICATIONS Perte auditive rsiduelle Mningite Abcs intracrnien Abcs sous-priost

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Oto-rhino-laryngologie TESTS DIAGNOSTIQUES Sil y a otorrhe, prlevez par couvillonnage un chantillon du liquide, pour culture et antibiogramme. TRAI TEMENT Objectifs Enrayer la douleur et lenflure Prvenir la propagation de linfection Consultation Il faut consulter un mdecin au sujet dune antibiothrapie par voie intraveineuse. Traitement adjuvant Amorcez le traitement IV laide dun solut physiologique. Rglez le dbit de perfusion en fonction de ltat dhydratation. Interventions pharmacologiques Antibiotiques IV :
ampicilline (Ampicin) (mdicament de classe D), 1,0-2,0 g IV toutes les 6 h

223

PISTAXIS POSTRIEURE
DFINITION Saignement provenant de la partie postrieure du nez. CAUSES Affection idiopathique (dorigine inconnue) Hypertension Anomalies vasculaires (tlangiectasie hmorragique hrditaire) Traumatisme : dviation ou perforation de la cloison nasale Infection (p . ex. sinusite chronique) Noplasme (rare) SYMPTOMATOLOGIE Hmorragie nasale soudaine (sang carlate) Peut tre unilatrale ou bilatrale Le sang coule le long de larrire -gorge. Antcdents possibles dhmatmse si le client a aval beaucoup de sang. Tendance se faire des bleus facilement, saignement ailleurs (p. ex. mlna, rgles abondantes), antcdents familiaux dune tendance saigner, utilisation danticoagulants, utilisation de produits base daspirine (AAS). OBSERVATIONS lvation de la frquence cardiaque Baisse de la tension artrielle si la perte de sang est importante Le client semble anxieux. Le client peut tre ple et couvert de sueur si la perte de sang est importante. Sang rouge vif scoulant des narines (saignement unilatral ou bilatral) Lorigine du saignement nest pas visible. Prsence de sang dans le pharynx Sensibilit possible des sinus DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Hypertension Lsion traumatique Anomalies vasculaires (p. ex. tlangiectasie hmorragique hrditaire) Dviation de la cloison nasale Perforation de la cloison nasale Infection (p. ex. sinusite chronique) Noplasme (rare)

Pour les clients allergiques la pnicilline :

rythromycine (Erythrocin) (mdicament de classe A), 500 mg IV toutes les 6 h ou cfuroxime (Zinacef) (mdicament de classe B), 750 mg IV toutes les 8 h

Analgsiques pour la douleur et la fivre :

actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 325 ou 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4-6 h

Orientation vers dautres ressources mdicales Demandez lvacuation mdicale du client ds que possible; il aura peut-tre besoin de plusieurs jours de thrapie IV et dune chirurgie.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

224 COMPLICATIONS

Oto-rhino-laryngologie Marche suivre

1. Insrez lextrmit dune sonde de Foley dans la narine jusquau nasopharynx. 2. Visualisez la sonde par la cavit buccale; vitez de la placer dans la partie infrieure du pharynx. 3. Gonflez le ballonnet. Tirez la sonde vers lavant jusqu ce que le ballonnet bloque le passage postrieur. 4. En maintenant la traction, placez la sonde le long du milieu de la paroi latrale de la cavit nasale. 5. Effectuez un tamponnement nasal antrieur ( 72 po [1,25 180 cm] laide dun ruban de gaze imprgn de vaseline). 6. Maintenez la traction sur la sonde et tirez lgrement. 7. Placez un clamp pour cordon ombilical sur la narine contre le tamponnement antrieur de manire que llasticit de la sonde comprime le ballonnet contre le tamponnement antrieur. 8. Protgez la peau du visage en plaant des tampons de gaze de 2 x 2 po (5 x 5 cm) sous le clamp. 9. Ramenez le reste de la sonde sur loreille du mme ct et fixez laide de ruban adhs if.

Hypotension ou tat de choc (hypovolmique) Anmie TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Arrter le saignement Maintenir le volume sanguin circulant Consultation Il faut consulter un mdecin si les soins initiaux ne russissent pas arrter le saignement ou si lhmorragie pourrait vraisemblablement tre cause par une affection sous-jacente. Traitement adjuvant Amorcez le traitement IV laide dun solut physiologique ou de solut lactate de Ringer; ajustez le dbit de perfusion en fonction du pouls du patient, de leffet sur la tension artrielle et de la vitesse du saignement. Interventions non pharmacologiques Gardez le client au repos, la tte formant un angle de 90 avec le corps. Appliquez de la pression sur le nez. Effectuez un tamponnement nasal postrieur; si possible, utilisez un systme de ballonnet. Une autre mthode efficace consiste utiliser une sonde de Foley d e 10-14 F., en procdant de la faon suivante :

Pour obtenir une compression suffisante, il faut parfois effectuer un tamponnement bilatral. Le saignement devrait cesser une fois les tamponnements en place. Surveillance et suivi Surveillez de prs les signes vitaux et la perte de sang. Enlevez les tamponnements et les ballonnets aprs 24-36 heures. Orientation vers dautres ressources mdicales vacuez durgence le client vers lhpital si lhmorragie persiste, si une hypovolmie est vidente ou si vous souponnez une affection grave sous -jacente.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Oto-rhino-laryngologie

225

ABCS PRI- AMYGDALIEN

DFINITION Abcs qui se forme derrire lamygdale sur la paroi postro-latrale du pharynx et qui est une complication de la pharyngite streptocoque. CAUSES Infection bactrienne, gnralement cause par la bactrie Streptococcus pyogenes du groupe A. SYMPTOMATOLOGIE Pharyngite rcente Douleur unilatrale croissante loreille et la gorge Fivre Malaise Dysphagie (difficult avaler) Dysphonie coulement salivaire Trismus (difficult ouvrir la bouche) OBSERVATIONS Fivre Acclration de la frquence cardiaque Le client peut sembler trs mal en point ou en dtresse. Le client est en diaphorse et est rouge sil a de la fivre. Lamygdale atteinte est trs enfle, rouge et dplace vers la ligne mdiane. En raison de lenflure de lamygdale, la luette et le voile du palais peuvent tre dplacs de lautre ct du pharynx. rythme et enflure du voile du palais Trismus (difficult ouvrir la bouche) Les ganglions sous-maxillaires sont enfls et trs sensibles au toucher. Tumfaction fluctuante possible sur le ct ls du palais DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL piglottite Pharyngite gonococcique COMPLICATIONS Obstruction des voies respiratoires Septicmie

TESTS DIAGNOSTIQUES Si le client na pas besoin dtre hospitalis (symptmes lgers ou modrs), prlevez par couvillonnage un chantillon dexsudat pour culture et antibiogramme. TRAITEMENT DES CAS LGERS OU MODRS Traitement ambulatoire. Objectifs Soulager les symptmes Prvenir les complications Interventions non pharmacologiques ducation du client Expliquez au client les mesures prendre : Revenir immdiatement la clinique si la douleur saggrave ou si les symptmes suivants apparaissent : salivation excessive, difficult avaler, difficult respirer ou difficult ouvrir la bouche Boire davantage Se reposer jusqu ce que la fivre soit tombe Se gargariser souvent avec de leau chaude sale pendant 48 heures Interventions pharmacologiques Antibiotiques :
pnicilline V potassique (Pen Vee K) (mdicament de classe A), 300 m g PO qid pendant 10 jours ou pnicilline G (Bicillin) (mdicament de classe A), 1,2 million dunits IM

Pour les clients allergiques la pnicilline :

rythromycine (E-mycin) (mdicament de classe A), 500 mg PO qid pendant 10 jours

Analgsiques pour soulager la douleur et la fivre :

actaminophne (s) (mdicament de classe A), 325 ou 500 mg, 1 -2 comprims PO toutes les 4 h au besoin ou ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 h au besoin

Surveillance et suivi Demandez au patient de revenir la clinique si son tat ne sest pas amlior aprs 48-72 heures.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

226 TRAITEMENT DES CAS MODRS OU SVRES

Oto-rhino-laryngologie Interventions pharmacologiques Antibiotiques :

pnicilline G sodium (mdicament de classe A), 500 000 1 million dunits IV toutes les 6 h

Le client semble trs malade et a du mal avaler. Objectifs Soulager les symptmes Prvenir les complications Consultation Il faut consulter un mdecin si labcs est gros et si le client semble trs mal en point; il doit tre amen immdiatement lhpital pour tre examin par un ORL. Consultez un mdecin au sujet du choix de lantibiotique IV. Traitement adjuvant Amorcez le traitement IV laide dun solut physiologique; rglez le dbit de perfusion en fonction de lge et de ltat dhydratation du client. Interventions non pharmacologiques Le client doit garder le lit. Il ne doit boire que des liquides froids, par petites gorges. Il ne doit rien prendre par la bouche sil y a coulement salivaire.

Pour les clients allergiques la pnicilline :

rythromycine (Erythrocin) (mdicament de classe A), 500 mg IV toutes les 6 h

Surveillance et suivi Surveillez le client pour vous assurer que ses voies respiratoires ne sont pas obstrues. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale du client vers un hpital; une intervention chirurgicale peut savrer ncessaire pour drainer labcs.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Oto-rhino-laryngologie

227

ANNEXE 1
NOUVEL OUTIL DIAGNOSTIQUE POUR LA PRISE EN CHARGE DE LA PHARYNGITE : LE SORE THROAT SCORE
En 1994, un groupe de mdecins de famille et domnipraticiens de Stratford, en Ontario, ont entrepris un projet conjoint avec des chercheurs de lInstitute for Clinical Evaluative Sciences de Toronto pour amliorer lexactitude des diagnostics de pharyngite streptocoque du groupe A, et par le fait mme, rduire le nombre dordonnances dantibiotiques. Ils ont dcouvert une grille dcisionnelle facilitant le diagnostic dans les cas de mal de gorge, le Sore Throat Score . Cet instrument avait t test dans le cadre dessais cliniques et semblait pratique pour les mdecins exerant en cabinet.
Utilisation de la grille dcisionnelle en clinique Nbre de caractristiques prsentes Aucune Une Deux Trois Quatre % de patients infects par un streptocoque du groupe A 2,5 67 1417 3034 56 % des cas de mal de gorge vus en clinique 15 30 25 20 10

Cette grille dcisionnelle avait t mise au point par un groupe durgentologues amricains. laide dun modle mathmatique, ces mdecins avaient cern quatre caractris tiques cliniques qui permettent dvaluer la probabilit dune pharyngite streptocoque du groupe A : exsudat, enflure des ganglions sous-maxillaires cervicaux antrieurs, fivre de plus de 38C, absence de toux.

Parmi les personnes qui ne prsentent aucune de ces caractristiques cliniques ou qui nen prsentent quune, moins de 10 % sont infectes par un streptocoque du groupe A. tant donn que 10 % des infections streptocoque du groupe A ne sont pas dceles par les cultures de gorge courantes, il sagit dun critre raisonnable pour affirmer que ces personnes nont pas besoin dun prlvement de gorge et ne devraient pas recevoir dantibiotique. Dans le cas des patients qui prsentent deux ou trois de ces signes cliniques, on recommande de pr lever un chantillon de gorge en vue dune culture mais de ne pas prescrire dantibiotique tant quon nen a pas reu les rsultats.

Cette recommandation repose sur trois raisons :

1. Le risque de rhumatisme articulaire aigu nest pas augment si on retarde de 48-72 heures la mise en route de lantibiothrapie. 2. Les rsultats de la culture sont ngatifs pour la plupart des patients dans ce groupe, si bien que de lAAS ou de lactaminophne peuvent suffire soulager les symptmes. 3. Une antibiothrapie prcoce peut prdisposer le sujet dautres pharyngites streptocoque du groupe A.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

228

Oto-rhino-laryngologie

En suivant cette ligne de conduite, on pourrait rduire sensiblement le recours aux antibiotiques pour des maladies qui ne sont pas causes par des streptocoques du groupe A. Les patients qui prsentent les quatre signes cliniques sont gnralement plus mal en point et sont les plus susceptibles dtre infects par un streptocoque du groupe A, mme si ce type de bactrie nest prsent que dans environ 10 % des cas de pharyngite. Pour ces patients, on recommande de faire un prlvement de gorge en vue dune culture et de prendre la dcision dinstaurer lantibiothrapie sur la base des signes cliniques, car le soulagement des symptmes sera le plus important chez ce groupe. Cependant, les antibiotiques napportent gnralement pas de soulagement aux patients qui consultent trois jours aprs lapparition de leurs symptmes. Cette ligne de conduite ne devrait tre applique qu une clientle adulte (15 ans ou plus) tant quelle naura pas t valide auprs dune population denfants. Par ailleurs, cet outil diagnostique nest pas valide dans les localits o svit une pidmie de pharyngites streptocoque du groupe A. Il ne faut donc pas lappliquer dans de telles situations.

Sources
A sore throat score for use in the office. Institute for Clinical Evaluative Sciences, Toronto (Ont.), 1998. McIsaac, W.; White, D.; Tannenbaum, D. et al. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. Canadian Medical Association Journal 1998;158(1):75-83.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires