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Cannabis : la fin d'un interdit

La fin d'un interdit

LE MONDE SCIENCE ET TECHNO | 09.09.2013 18h29 Mis jour le 09.09.2013 20h40 | Par Sandrine Cabut et Pascale Santi

L'agence nationale de scurit du mdicament a reu une demande d'autorisation de mise sur le march (AMM) d'un traitement base de cannabis en juillet 2013. | Audoin DESFORGES pour "Le Monde"

Soixante ans aprs avoir t banni de la pharmacope franaise, en 1953, le cannabis se prpare un retour officiel dans les pharmacies. Un premier mdicament base de ce stupfiant, le Sativex, dj disponible dans une vingtaine de pays, pourrait tre commercialis, en France, d'ici fin 2014 ou dbut 2015. L'Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant (ANSM), qui a reu une demande d'autorisation de mise sur le march (AMM) pour ce traitement en juillet, rendra sa dcision "dans le courant de l'automne", prcise le docteur Nathalie Richard, de l'ANSM.
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Si l'AMM est accorde, ce qui semble probable compte tenu de la volont politique affiche d'ouvrir le dossier du cannabis thrapeutique, les malades devront ensuite attendre , comme pour tout nouveau mdicament, la fixation de son prix et du niveau de remboursement par l'Assurance-maladie. Le Sativex, un spray buccal qui associe deux molcules, du ttrahydrocannabinol (THC) et du cannabidiol
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(CBD), pourra alors tre prescrit dans des cas de spasticit (contractures) dus une sclrose en plaques, indication fixe par l'AMM europenne. Reconnu dans un nombre croissant de pays (dont le Canada , une vingtaine d'Etats aux Etats-Unis, le Royaume-Uni et l'Espagne ), dans des indications variables, l'usage mdical du cannabis est longtemps rest un sujet sensible en France, source de dbats muscls parmi les politiques et les mdecins. Au risque de flirter avec le ridicule... Rcemment encore, au dernier congrs de l'Ectrims - le Comit europen pour le traitement et la recherche sur la sclrose en plaques -, qui s'est tenu Lyon en octobre 2012, la session consacre aux drivs du cannabis tait ainsi interdite aux mdecins franais. Mais le panneau l'entre de la salle ne les a en rien dcourags... Un premier pas a t franchi avec la publication, le 5 juin, d'un dcret autorisant la mise sur le march de mdicaments "contenant du cannabis ou ses drivs", qui tait interdite au mme titre que la dtention ou la consommation de cette substance illicite. La seule drogation tait un dispositif d'autorisation temporaire d'utilisation (ATU) pour le Marinol, une forme synthtique de THC commercialise dans plusieurs pays. En une dizaine d'annes, une centaine de malades (sur 150 demandes) ont bnfici de cette procdure contraignante pour les mdecins sur le plan administratif. Dans des cadres divers : douleurs neuropathiques, nauses, vomissements postchimiothrapie et anorexie chez les patients atteints du sida .... En revanche, aucune ATU n'a jamais t accorde pour le Sativex. Le dcret va donc faciliter l'accs des patients ce type de mdicaments, et aussi ouvrir la porte des essais cliniques. Mais le cadre restera troit. "Ni l'autoculture de cannabis ni les produits artisanaux ne sont prvus par ce dcret", insiste-t-on au ministre de la sant, trs sollicit par des associations de patients ce sujet. Quant la lgislation sur le cannabis rcratif, elle ne bougera pas d'un iota. VENDU COMME ANTIDOULEUR ENTRE 1845 ET 1885 Si les proprits thrapeutiques des cannabinodes (dont environ 75 types ont t identifis dans la plante de cannabis) sont de plus en plus tudies par les chercheurs et les cliniciens, leur dcouverte est ancienne. "L'une des premires mentions du cannabis se trouve dans un document mdical chinois datant de 2 700 avant J.-C., qui dcrit son usage dans le traitement de la goutte, de la malaria et des rhumatismes", crivent les addictologues Amine Benyamina et Lisa Blecha (hpital universitaire Paris-Sud - Paul-Brousse, Villejuif) dans un article publi par la revue Douleur et analgsie, en 2012. Selon eux, le cannabis a t largement vendu comme antidouleur de 1845 jusqu' 1885. Son profil tait plus favorable que celui de l'opium , "car il engendrait moins d'effets secondaires, peu de signes de manque physique et cotait moins cher". L'usage mdical a dclin avec l'arrive de nouveaux opiacs et surtout avec celle de l'aspirine, bien plus facile manier . Pour les spcialistes de la sclrose en plaques (SEP), l'arrive du Sativex est une bonne nouvelle. "Longtemps, la recherche s'est centre sur la mise au point de
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traitements de fond, lgants et onreux, visant ralentir l'volution de la maladie ; mais celle de mdicaments symptomatiques, permettant de soulager les malades au quotidien tait nglige, estime le professeur Thibault Moreau, chef du service de neurologie du CHU de Dijon. Beaucoup de patients nous confient qu'ils se procurent du cannabis pour lutter contre leurs contractures, et ce ne sont pas tous des fumeurs habituels de joints." Le Sativex prsente la garantie d'avoir t valu en tant que mdicament, avec des tudes cliniques rigoureuses, ajoute le neurologue. "Son efficacit est modeste mais significative sur la spasticit. Il semble aussi avoir des effets bnfiques sur le sommeil, peut-tre par la diminution des contractures. Le Sativex agit chez seulement 30 % 50 % des malades, mais potentiellement dans toutes les formes de SEP", poursuit le professeur Moreau. Quant aux risques d'effets secondaires et de msusage, ils ne posent selon lui pas de rels problmes, les effets psychoactifs du produit tant quasi inexistants du fait de sa teneur trs faible en THC. "La prsence de cannabidiol contrebalance les effets dltres du THC", souligne Amine Benyamina. Au-del des contractures de la SEP, le Sativex et les autres mdicaments base de cannabis pourraient, terme, avoir des indications plus larges en neurologie. "Leur mode d'action tant non spcifique, il est probable qu'ils sont efficaces sur des contractures d'autres causes, lors d'une atteinte mdullaire ou aprs un accident vasculaire crbral par exemple, avance le professeur Moreau. Par ailleurs, il est possible qu'ils aient d'autres effets dans la sclrose en plaques, sur les tremblements et mme sur la progression de la maladie. Ce rle neuroprotecteur est l'tude et commence faire l'objet de publications." A l'chelle molculaire, les effets du cannabis s'exercent plusieurs niveaux. Des rcepteurs cannabinodes de type 1 (CB1), souvent associs des rcepteurs aux opiacs, sont prsents dans plusieurs rgions crbrales impliques dans les voies sensorielles de la douleur. Il existe galement des rcepteurs cannabinodes de type 2, qui "se situent surtout sur les cellules de l'immunit (macrophages) et ont une action dans la rgulation des rponses immunitaires", prcise Amine Benyamina. Un mcanisme qui, selon lui, explique d'ailleurs en partie les effets bnfiques sur l'apptit observs chez les malades du sida. "Le cannabis et ses drivs ont des proprits extrmement intressantes qui ont t longtemps sous-estimes. On leur reproche des effets addictognes, mais tous les antalgiques ou les anxiolytiques en ont", souligne cet addictologue. Qui s'est d'abord intress au sujet par le biais du Nabilone, un cannabinode synthtique, tudi aux Etats-Unis pour traiter ... la dpendance au cannabis, un domaine o aucun mdicament n'est disponible, rappelle-t-il. "Dans le domaine de la douleur, les effets les mieux documents sont ceux sur les douleurs chroniques , notamment au cours des cancers, du sida ou de la fibromyalgie", poursuit le professeur Benyamina. "Nous avons peu d'tudes en France, mais il semble que les mdicaments
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cannabinodes soulagent les douleurs neuropathiques rebelles aux autres traitements et pourraient avoir une place", confirme le professeur Alain Serrie, responsable du Centre de la douleur de l'hpital Lariboisire (Paris). Une runion des experts de la douleur ce sujet est d'ailleurs prvue le 20 septembre Dsseldorf (Allemagne ). Bien d'autres indications sont explores. "Des tudes sont menes, des phases plus ou moins avances, dans des pathologies comme le glaucome, les syndromes post-traumatiques... Aux Etats-Unis, quelques essais cliniques sont en cours dans des psychoses avec du cannabidiol, c'est une piste intressante", estime Amine Benyamina. Intressante, mais manier avec prcaution... Car, chez les jeunes, la consommation de cannabis est, inversement, accuse de favoriser le dveloppement de pathologies mentales, dont la schizophrnie. Une teneur de plus en plus leve des joints en THC, enivrant et addictogne comparativement au cannabidiol - est en accusation. En outre, nombre de mdecins sont rservs sur la place des molcules base de cannabis dans la pharmacope. "Il y a de petites niches, mais, dans l'ensemble, il existe souvent d'autres alternatives thrapeutiques dans les domaines o ces mdicaments sont proposs", juge le pharmacologue Franois Chast, chef du service de pharmacie clinique des hpitaux universitaires ParisCentre. Il plaide, en tout cas, pour limiter le champ du cannabis mdical au seul domaine des mdicaments dots d'une AMM, et ne pas l'largir des prparations artisanales, dont, estime-t-il, la composition n'est pas matrise. Mme dans des pays plus avancs sur ce dossier, comme la Suisse , les rticences restent fortes. "Il y a une mconnaissance du sujet au sein du corps mdical. Dans les formations continues des mdecins, on parle surtout des abus et de la dpendance au cannabis , regrette le docteur Barbara Broers, responsable de l'unit dpendances aux Hpitaux universitaires de Genve. La connaissance sur les cannabinodes, leurs rcepteurs et leurs intrts mdicaux est rcente ; elle n'est en gnral pas encore intgre dans les tudes mdicales." Et d'ajouter : "A chaque pas dans le domaine du cannabis thrapeutique, il y a une norme crainte que ce soit une voie vers la dpnalisation, c'est frustrant." DES MALADES DJ CONQUIS Les patients, eux, n'ont pas attendu le dcret pour soulager leurs symptmes par du cannabis. Atteinte d'une SEP depuis dix ans, Sarah Denis fume des joints depuis trois ans et pourrait difficilement s'en passer ; de mme Jrme Tetaz, myopathe, estime avoir gagn des annes de vie grce au cannabis. "Le dcret ne va pas assez loin", s'insurgent des associations, comme Asud, Autosupport des usagers de drogues , et Principes actifs (Principesactifs.org), un collectif de malades ayant recours au cannabis pour se soigner . "De nombreuses personnes n'auront pas accs ces mdicaments alors qu'ils
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peuvent agir sur les douleurs lies au cancer , la dpression, l'hyperactivit, et jouer le rle de bquille pour l'alcool ", note Pierre Chappard, prsident de Psychoactif (Psychoactif.fr), une autre communaut de consommateurs. "Les produits issus d'herbe naturelle sont souvent plus efficaces que le Sativex ou le Marinol, il y a un dcalage entre les informations vhicules et les utilisateurs", ajoute Fabienne Lopez, prsidente de Principes actifs. Ces associations souhaitent que la France examine toutes les indications, reconnues dans d'autres pays, teste les diffrentes formes galniques, lance des recherches. Elles plaident aussi pour que soient autorises les prparations de fleurs de cannabis produites par la socit nerlandaise Bedrocan. Agre par le ministre de la sant nerlandais, cette firme contrle la production de cannabis vise mdicale et est la seule habilite le vendre aux pharmacies aux Pays-Bas , o 750 1 000 patients en achtent sur ordonnance. Elle exporte aussi aux mmes fins en Italie , Finlande , Allemagne, Pologne et Rpublique tchque . Pour faire avancer les choses, l'association UFCM I-Care (Union francophone pour l'utilisation des cannabinodes en mdecine ) organise, le 2 octobre, une confrence sur les avances pharmacologiques et utilisations thrapeutiques des cannabinodes, Strasbourg, avec des spcialistes trangers. Sropositif depuis trente ans, Bertrand Rambaud, son prsident, dit avoir divis par six ses doses d'opiacs depuis qu'il prend de la teinture mre de cannabidiol. Pour l'heure, nombre de ces patients ont recours l'autoproduction et sont donc de fait hors la loi. "Les interpellations sont trop frquentes et les peines encore trop lourdes car, pour l'instant, les tribunaux ne veulent pas entendre parler de l'usage du cannabis thrapeutique", souligne Fabienne Lopez. L'association demande donc d'"dicter une ordonnance de non-poursuite pour l'usage priv et l'autoculture de cannabis sur prsentation d'une attestation mdicale pour des pathologies dfinies". Un assouplissement qui ne semble pas l'ordre du jour.

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