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Orthodontie

Agnsie des latrales et canines incluses

Alireza Seyed Movaghar, Benot Brochery, Rza Movaghar

Mise en place chirurgico-orthodontique

Linclusion et lagnsie de dents permanentes sont des phnomnes rares dans la population gnrale, puisque leur prvalence se situe entre 1 et 2% et entre 2 et 10% respectivement [7, 9]. Mais elles restent une proccupation quotidienne dans la pratique de lorthodontie. La prise en charge thrapeutique, souvent longue, repose sur le bon fonctionnement de la triade patient-orthodontiste-parodontiste. En effet, elle fait appel lorthodontiste dans la prparation des espaces et la mise en place en occlusion des dents, au parodontiste dans lvaluation anatomique du dgagement chirurgical et la gestion de lenvironnement parodontal, et au patient dans sa comprhension du choix thrapeutique et sa coopration.
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Inclusions et agnsies dentaires

Les agnsies dentaires se traduisent par labsence de la formation de la dent. Lagnsie des incisives latrales reprsente entre 1 et 20 % des agnsies dentaires et est souvent bilatrale [12]. Une dent est incluse lorsquelle est absente sur larcade aprs sa date normale druption, tenant compte de lge dentaire du patient. Les canines sont les dents maxillaires les plus frquemment incluses; le plus souvent unilatrales et palatines. Linclusion est souvent lie la prsence de facteurs locaux [4, 11] situs sur le trajet druption de la canine, guide habituellement par la racine de lincisive latrale. Ainsi, toute perturbation de ce chemin druption (absence des canines temporaires, position anormale du germe, obstacle mcanique) ou toute absence ou anomalie anatomique de lincisive latrale peuvent induire une inclusion des canines [3].
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Linclusion peut aussi sexpliquer par des facteurs gntiques sappuyant sur des observations de son association avec des anomalies dentaires de taille, de forme, de structure ou de nombre comme les agnsies [2, 10]. Cependant, aucune tude gntique na identi le mcanisme et les gnes en cause dans linclusion des canines permanentes.

Diagnostic
Le diagnostic des agnsies et des inclusions dentaires est dabord clinique par labsence de la dent sur larcade aprs sa date normale druption. La palpation vestibulaire et palatine recherche une voussure des tissus mous, signe de la prsence sous-jacente de la dent. Par ailleurs, une inclinaison vestibulaire ou distale marque de lincisive latrale traduit une inclusion de la canine permanente. Enn, la mobilit des dents adjacentes peut suggrer une rsorption radiculaire par la dent incluse. Radiographiquement, le clich panoramique fait rfrence dans le dpistage des dents incluses et des agnsies. Il fournit des indications sur le nombre dagnsies, la position et lorientation des dents incluses et leur rapport avec les structures avoisinantes. Il doit tre complt par des clichs rtroalvolaires selon deux angulations et un clich occlusal permettant une localisation prcise de la dent incluse dans le sens vestibulo-palatin et msio-distal. Le scanner ou la tomographie volumique faisceau conique de la face (cone beam) ne sont indiqus quen deuxime intention lorsque des doutes existent sur les relations entre les dents incluses et les structures anatomiques (dent, sinus, fosse nasale). Selon la Haute Autorit de Sant (HAS), la technique moderne de cone beam, du fait de sa plus faible irradiation (diminution entre 1,5 et 12 par rapport au scanner), prsente un intrt tout particulier chez lenfant et le jeune adulte dans la recherche de dent incluse. En effet, bien que des diffrences existent sur la qualit des images, notamment lors de lutilisation de doses dirradiation faible, la prcision et la abilit des mesures linaires obtenues sont sufsantes pour recourir son utilisation dans la sphre dento-maxillofaciale [8].
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Lassociation dinclusion et dagnsie dentaire rend le traitement complexe. Les possibilits thrapeutiques et leur organisation chronologique sont nombreuses, aussi bien dans la gestion des inclusions que des agnsies. Le plan de traitement nal doit tre le fruit dune rexion commune praticien/patient aprs avoir apprhend les avantages et les inconvnients de chaque traitement, comme dans le cas clinique prsent ici, associant une inclusion des canines permanentes maxillaires, des prmolaires maxillaires et une agnsie des incisives latrales. Il sagit dune patiente, ge de 13 ans et 8 mois, en phase de constitution de la denture adulte jeune, venue consulter pour des raisons esthtiques: malpositions antrieures et absence de 12 et 13 (g.1, 2, 3). Linterrogatoire mdical na pas mis en vidence aucun syndrome gnral ni dcel dantcdents familiaux dinclusion, dagnsie et de microdontie.

Le bilan orthodontique initial montre: Sur le plan esthtique: une face plutt courte, symtrique avec
une diminution de ltage infrieur. Le prol est plutt rectiligne. Sur le plan dento-alvolaire: une malocclusion de classe II division 2. 12 est absente (agnsie); 22 est naine; 13 et 23 sont incluses.

1. Examen exobuccal : face courte avec une diminution de ltage infrieur de la face. 2. Examen endobuccal : malocclusion de classe II division 2. .

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Sur le plan fonctionnel: une onychophagie, une dglutition atypique et une morsure de la lvre infrieure. Sur le plan squelettique:
des rapports squelet t iques de classe I sur un schma brachyfacial. Lincisive mandibulaire est bien positionne.

met en vidence au maxillaire la persistance de 54, 55, 63, 65 associe un retard dvolution de 14, 15, 25; linclusion de 13 et 23; lagnsie de 12 et une 22 riziforme. la mandibule, les canines permanentes se mettent en place et on note un retard druption de 34 uniquement. Il existe un angle suprieur 30 entre laxe sagittal mdian et le grand axe de 13, et de 80 avec le grand axe de 23. Dans tous les cas o cet angle est suprieur 10, la mise en place spontane de la canine ne se fera pas seule [7]. Par ailleurs, la situation haute de la 23, sa proximit avec le sinus maxillaire et la 25 a conduit la ralisation en deuxime intention dun examen tomodensitomtrique. Il met en vidence sur les reconstructions sagittales une position horizontale de 23 avec un rapport troit entre sa racine et la paroi du sinus maxillaire dune part et avec la racine de 25 dautre part (g.5, 6).

Lexamen panoramique (g. 4)

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3. Larcade maxillaire prsente une absence de 12, la prsence dune 22 naine et la persistance de 63 sur larcade. 4. Le panoramique met en vidence lagnsie de 12, linclusion de 13, 14 et 23. 5. Examen scanner montrant la proximit de la canine incluse avec le sinus maxillaire. 6. Reconstruction 3D : position haute et horizontale de 23.

Plusieurs options thrapeutiques sont possibles Mise en place des canines en position dincisives latrales. Cette option orthodontique seule inclut lavulsion de la 22
naine et la fermeture de lespace des incisives latrales par la mise en place des canines. Mise en place des canines leur place. Cette option permet louverture de lespace de la 12. Il sagit dun traitement orthodontique prprothtique. Le traitement prothtique sera soit un bridge de prfrence coll, soit une prothse implanto-porte. La 22 peut tre conserve, avec une mise en cosmtique.
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Chaque solution prsente des avantages et des inconvnients qui sont prsents la patiente et sa famille. La solution orthodontique seule est la plus simple et la moins longue mettre en uvre, mais elle prsente des risques de disgrces esthtiques pouvant tre corriges par des coronoplasties additives ou soustractives. Les solutions prothtiques permettent de conserver les dents prsentes dans des rapports esthtiques et occlusaux idaux, mais augmentent la longueur du traitement (attente de la n de croissance) et sa complexit (gestion des pertes osseuses et tissulaires).

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7. Etape 1 du traitement: dgagement chirurgical et traction de 14. 8. Etape 2 du traitement: dgagement chirurgical et traction de 13. 9. Etape 3 du traitement : mise en place chirurgicoorthodontique de 25. 10. Clich panoramique de contrle objectivant un dplacement de la 23 incluse en position verticale.

Lanalyse des donnes cliniques, radiologiques et des modles dtudes associs une discussion claire et objective avec la patiente oriente le plan de traitement vers la mise en place chirurgicoorthodontique des dents incluses et
un remplacement des incisives latrales agnsiques et/ou riziforme par les canines permanentes incluant successivement:  une rducation des fonctions linguales et des parafonctions tout au long du traitement;  lavulsion de 54 et la mise en place dun dispositif de traction orthodontique sur 14 an damnager un meilleur espace pour la 13 (g.7);  lavulsion de 55 et la mise en place dun dispositif de traction orthodontique sur 13 (g.8);  lavulsion de 65 et la traction pralable de 25 an que sa racine soit de ne pas lser sa racine lors de la mise en place de 23 et pour librer de lespace autour de 23 en esprant une migration de celleci vers larcade ayant retrouv un guidage par la racine de 22. Cest pour cette raison, mais aussi pour des motifs esthtiques, que 22 a t conserve jusqu cette tape du traitement (g.9, 10);
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 lavulsion de 22 naine et de 63 et la mise en place dun dispositif de traction orthodontique sur 23 (g. 11a, b). Cette avulsion tardive a galement permis aux parents de la patiente un dlai de rexion plus long, puisquils taient rticents lextraction dune dent saine;  une amloplastie de la pointe canine de 13 et 23 (g.12) sans rduction proximale. Une amloplastie des cuspides palatines de 14 et 24 a t ralise pour supprimer les interfrences lors des mouvements de diduction pour privilgier une fonction de groupe;  en n de traitement, une contention orthodontique colle est mise en place (g.13). On notera la rotation msiale des 14-24 an damliorer lesthtique et de donner visuellement plus de volume aux 14 et 24 en canines. Un torque corono-vestibulaire sur les canines permet de diminuer la bosse canine inesthtique [17]. Aucune adjonction de composite na t ralise sur les canines, puisque la patiente la refuse.

Discussion
Chez ladolescent et ladulte jeune, le choix thrapeutique de mise en place chirurgico-orthodontique de dents incluses reste la solution la plus able long

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terme. En revanche, le traitement des agnsies dentaires, notamment des incisives latrales, peut se discuter entre les diffrentes options orthodontiques, prothtiques et implantaires. Loption orthodontique seule est lorigine dune diminution du primtre darcade maxillaire et dune perte de la classe I dAngle. Ces modications naugmentent heureusement pas les risques de dysfonctions occlusales ou articulaires [11, 14] et permettent dobtenir une meilleure stabilit long terme sur le plan fonctionnel, parodontal et esthtique [12, 13, 15]. Cependant, cette option doit tre choisie si les lments orthodontiques sont favorables, comme une classe II complte, une absence dencombrement mandibulaire [5] avec un prol peu rtrusif, ce qui tait le cas de notre patiente. Globalement, la fermeture des espaces est galement indique dans les cas de classe I avec dysharmonie dento-maxillaire (DDM) ou biproalvolie et de classe II avec DDM. La rouverture des espaces est indique dans les cas de prol trs rtrusifs, de classe I sans DDM, et de classe III sans DDM. Les lments qui contre-indiquent cette solution sont dordre esthtique [9] en raison de la diffrence de forme et de teinte entre la canine et lincisive lat11a, b. Dgagement chirurgical, 23 incluse en position vestibulaire et traction orthodontique en place de 22. 12. Vue intrabuccale en n de traitement avec une lgre retouche des canines et des prmolaires. 13. Contention avec un l coll.

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14. Vue exo-buccale montrant un rtablissement de lesthtique du sourire qui convient parfaitement la patiente.

rale. Cest pourquoi une tude esthtique pralable doit valuer le risque dune apparence nale disgracieuse. Mais elle reste subjective et dpendante du patient et du praticien [1]. En outre, lutilisation de techniques de dentisterie esthtique additive ou soustractive (coronoplastie, claircissement, gingivoplastie) permet de modiLINFORMATION DENTAIRE n 14 - 6 avril 2011

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er laspect des canines et de corriger un dsquilibre esthtique [17]. Dans notre cas, la demande esthtique ntait pas trs marque.

Conclusion
La mise en place des canines maxillaires enlieu et place des incisives latrales a permis la patiente davoir une fonction rtablie et une esthtique qui la satisfasse. Les coronoplasties additives et soustractives permettent galement damliorer de faon trs notable lesthtique des canines en position dincisives latrales. La solution de fermeture orthodontique a surtout permis dviter la mise en place dimplants qui, dans le traitement dagnsie des incisives latrales, imposent souvent des reconstructions osseuses et gingivales ncessaires lobtention dune rhabilitation prothtique implanto-porte esthtique et fonctionnelle. Le remplacement orthodontique des incisives latrales par les canines reste une option thrapeutique valable lheure de limplantologie moderne, lobjectif tant dadapter le choix thrapeutique au patient en tenant compte dune globalit de paramtres aussi bien cliniques, psychologiques, socio-conomiques questhtiques (g.14). Cependant, il faut garder lesprit que dans de nombreux cas les rhabilitations implanto-portes sont dune grande aide, voire indispensables. Il convient donc dadapter le traitement au cas par cas, tout en tenant compte du cot thrapeutique.

Le principal avantage de la solution orthodontique est son caractre dnitif ds la n du traitement [14] sans aucun artice prothtique
temporaire ou permanent source de vieillissement et de r-intervention possible dans une zone esthtique. Le traitement des agnsies des incisives latrales par des rhabilitations implanto-portes montre des taux de succs importants, entre 90 et 100%. Les checs sont plus nombreux au maxillaire et il se produit environ 18% de complications prothtiques 12 ans. Mme si la pose dimplant avant lge de 18 ans semble ne pas avoir deffet sur la croissance cranio-faciale, le risque dchec implantaire est plus important. En effet, il existe, mme aprs 20 ans, une lgre croissance verticale entranant un dcalage entre les collets des dents naturelles et implanto-portes. Il est donc ncessaire dattendre au moins la n de la croissance avant dimplanter, ce qui rallonge le temps de traitement et impose une solution de temporisation par bridge coll par exemple. Cela na pas t un argument sduisant pour notre patiente. Par ailleurs, il est ncessaire, dans 60 85% des cas, de reconstruire les structures osseuses et gingivales au pralable pour obtenir un environnement favorable une rhabilitation implantaire fonctionnelle et esthtique [16]. Il apparat donc que chaque solution prsente des avantages et des inconvnients esthtiques et fonctionnels, mais aussi en termes de temps de traitement, de complexit et de cot, qui doivent tre pris en compte dans la dcision nale. Chez ladolescent o des inclusions et des agnsies sont prsentes, le choix thrapeutique ne doit pas exclure la solution orthodontique par les avantages quelle apporte. En revanche, chez ladulte, en labsence de malocclusion ou de dents incluses, loption orthodontique a peu dintrt et le choix se fait entre les options prothtique et implantaire [6].

missing maxillary lateral incisor. Part 1: esthetic judgment of treatment options. World J Orthod. 2005; 6 (4): 369-375. 4. Bishara S. Impacted maxillary canine: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992; 101: 159-171. 6. Dueled E, Gotfredsen K, Trab Damsgaard M, Hede B. Professional and patient-based evaluation of oral rehabilitation in patients with tooth agenesis. Clin Oral Implants Res. 2009; 20 (7): 729-36. 13. Rosa M, Zachrisson BU. Integrating space closure and esthetic dentistry in patients with missing maxillary lateral incisors. J Clin Orthod. 2007; 41 (9): 563-573. 16. Yap AK, Klineberg I. Dental implants in patients with ectodermal dysplasia and tooth agenesis: a critical review of the literature. Int J Prosthodont. 2009; 22 (3): 268-276. 17. Zachrisson BU. Improving the esthetic outcome of canine substitution for missing maxillary lateral incisors. World J Orthod. 2007; 8(1): 72-79.

1. Armbruster PC, Gardiner DM, Whitley JB Jr, Flerra J. The congenitally

LECTURES CONSEILLES

Bibliographie intgrale de cet article sur:

www.information-dentaire.fr
Auteurs Alireza Seyed Movaghar, ancien interne en Odontologie, spcialiste quali en ODF (Paris) Benot Brochery, ancien interne en Odontologie, AHU Paris 7-Hpital Rotschild, exercice limit en parodontologie et implantologie (Paris) Rza Movaghar, ancien interne en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale, spcialiste quali en ODMF (Paris) Correspondance Alireza Seyed Movaghar - 16 rue Rosenwald - 75015 Paris - 01 40 45 04 86
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