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Chirurgie des complications

des pancratites aigus
O. Risse, C. Arvieux, J. Abba, C. Ltoublon
Les pancratites aigus svres se caractrisent par lexistence de trois phases : une phase prcoce o
la rponse systmique inammatoire prpondrante saccompagne de dfaillances dorgane et o les
coules de ncrose se constituent mais restent habituellement striles, une phase intermdiaire au-del
dune quinzaine de jours aprs le dbut de la maladie, comportant un risque dinfection des coules de
ncrose, et une phase tardive, plusieurs semaines aprs le dbut de la maladie, o peuvent se dvelop-
per des pseudokystes. la phase prcoce de la pancratite, labstention chirurgicale est la rgle sur le
pancras, nanmoins de multiples complications viscrales peuvent ncessiter une chirurgie en urgence :
ncrose intestinale, hmorragie, syndrome du compartiment abdominal. La deuxime phase est celle
du traitement des coules de ncrose infecte. Les ncrosectomies doivent tre limites lablation des
fragments ncrotiques qui se dtachent spontanment. Elles sont ralises par des abords et des moyens
adapts au degr de septicit et de gravit du malade et la localisation des lsions. Cette deuxime
phase peut ncessiter une prise en charge multidisciplinaire radiologique, chirurgicale et parfois endo-
scopique par des techniques mini-invasives si possible ou alors conventionnelles, par laparotomie ou par
abord rtropritonal. La troisime phase, celle du traitement des pseudokystes symptomatiques, est en
premire intention endoscopique.
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Mots-cls : Pancratite aigu ; Ncrosectomie ; Rtropritonoscopie ; Chirurgie mini-invasive ;
Syndrome du compartiment abdominal ; Pseudokyste
Plan
Introduction 1
Chirurgie la phase prcoce de la pancratite aigu svre 1
Angiocholite aigu 2
Ischmies intestinales 2
Syndrome du compartiment abdominal 2
Hmorragie et faux anvrisme 2
Pancratite aigu par obstruction de lanse affrente aprs
gastrectomie suivie dune anastomose gastrojjunale (Billroth II) 2
Gestes associs en cas de laparotomie la phase prcoce 2
Traitement des coules de ncrose infecte 3
Indications 3
Ncrosectomie par laparotomie avec abord transpritonal 3
Drainages aprs ncrosectomie conventionnelle 4
Ncrosectomie par laparotomie avec abord rtropritonal 5
Ncrosectomies chirurgicales mini-invasives 5
Traitement des pseudokystes postpancratites aigus 9
Gestes communs aux diffrentes techniques chirurgicales 9
Drainage externe 10
Drivations kystodigestives par laparotomie 10
Drivations laparoscopiques 11
Stnoses digestives 12
Conclusion 12
Introduction
Les pancratites aigus svres sont les pancratites ncrosantes
qui reprsentent 10 % des pancratites aigus en Europe. Leur
mortalit se situe entre 7 et 38 %
[1, 2]
. Le dcs peut survenir
au cours de deux phases distinctes : lors de la phase prcoce,
la rponse systmique inammatoire mais non infectieuse peut
entraner des dfaillances dorganes graves mais la ncrose se
constitue silencieusement. La deuxime phase se situe aprs une
quinzaine de jours dvolution, et la mortalit correspond dans
la majorit des cas aux consquences systmiques de linfection
de la ncrose pancratique. Le d thrapeutique de la pancra-
tite aigu ncrosante est trs variable selon ces deux phases. On
peut y adjoindre une troisime phase tardive, plusieurs semaines
aprs le dbut de la maladie, marque essentiellement par le dve-
loppement des pseudokystes, dont le traitement se fait dans une
ambiance toute diffrente.
Chirurgie la phase prcoce
de la pancratite aigu svre
Au cours de cette phase, la ncrose pancratique est habi-
tuellement strile, trs solidaire du pancras et son ablation est
hmorragique. Il ny a pas dindication de ncrosectomie ce
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1
Volume 7 > n

4 > novembre 2012

http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(12)43667-6
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stade, ni de pancratectomie. Nanmoins, plusieurs indications
opratoires demeurent. Labord de choix pour le traitement de
ces complications prcoces de la pancratite aigu est la laparoto-
mie mdiane. Il ny a pas lieu de tenter un geste sur le pancras au
cours de ces interventions : on se limite placer des drains passifs
son contact si larrire-cavit des piploons peut tre facilement
aborde.
Angiocholite aigu
Le diagnostic dangiocholite aigu est voqu ds que la mala-
die lithiasique est voque, si une rtention biliaire est prsente
et si elle saggrave ds les premires heures. En cas de suspicion
dangiocholite associe la pancratite aigu, un traitement anti-
biotique est instaur. En cas dchec, un drainage endoscopique
par cathtrisme rtrograde et sphinctrotomie biliaire peut tre
ralis, dautant plus volontiers que lon est dans les premiers
jours dvolution de la pancratite aigu. Si celui-ci nest pas fai-
sable, langiocholite est traite par le drainage radiologique ou
surtout chirurgical du choldoque. Dans lambiance inamma-
toire, labord classique du choldoque peut tre rendu difcile et
on peut tre conduit limiter le geste un simple drainage de la
voie biliaire soit par un gros drain transcystique, soit par un drain
de Kehr, sans prtendre la dsobstruction complte de la voie
biliaire.
Ischmies intestinales
Les ischmies du clon ou du grle surviennent dans 10 %
des pancratites aigus ncrosantes
[3, 4]
, et plus encore dans
les sries autopsiques
[5]
. Elles sont avant tout secondaires
des thromboses vasculaires pripancratiques inammatoires,
une atteinte microvasculaire (entrite ncrosante), quun syn-
drome du compartiment abdominal peut favoriser. La smiologie
clinique ou radiologique nest pas toujours vidente. Le plus
souvent, lischmie digestive se manifeste par une dtrioration
de ltat du malade : augmentation des douleurs abdominales,
tat septique, acidose, augmentation de la C reactive protein
(CRP) et plus tardivement, insufsance rnale. La laparotomie
mdiane exploratrice peut alors trouver une place. Les tech-
niques de rsections intestinales dans les pancratites nont
rien de spcique. La mise en stomie est la rgle car le pro-
cessus pathognique de linfarctus demeure et peut continuer
dvoluer aprs lintervention. Les dfaillances hmodynamiques
ou respiratoires frquentes chez ces malades sont le plus sou-
vent une contre-indication la clioscopie exploratrice qui en
outre peut tre difcile et incomplte du fait de linltration
rtropritonale, dun syndrome du compartiment abdominal
dbutant ou de lilus prsent cette phase de la pancratite
aigu. En cas dischmie limite du tube digestif, une nouvelle
laparotomie de second look peut tre propose systmatique-
ment 24 heures plus tard. Les portions intestinales sectionnes
et agrafes peuvent tre alors abandonnes dans labdomen,
la mise en stomie ou lventuel rtablissement de la conti-
nuit se faisant au cours du second look. Devant un clon de
vitalit douteuse, il est judicieux de faire une ilostomie de
protection
[6]
.
Syndrome du compartiment abdominal
Les pancratites aigus svres se caractrisent par la forma-
tion dun volumineux troisime secteur par inltration massive
du rtropritoine, par de lascite, et par un ilus
[7, 8]
; cette aug-
mentation du volume de labdomen peut aller jusqu lapparition
dun syndrome du compartiment abdominal d lhyperpression
dans labdomen. Le syndrome du compartiment abdominal est
voqu devant un mtorisme abdominal, une baisse de la diu-
rse et une gne la ventilation. Ce syndrome est frquent dans
les pancratites aigus graves, toujours mortel en labsence de
traitement adquat et responsable de dcs prcoces pour au
moins 50 % des patients ayant un syndrome du compartiment
abdominal avr. Cest la raison pour laquelle la mesure de la
pression intravsicale est indispensable chez ces malades. La pres-
sion vsicale normale est infrieure 8 mm de mercure ; en cas de
chiffres suprieurs ou gaux 15 mm, le traitement mdical est
impratif (ranimation hypovolmique, diurtiques). Si le patient
ne samliore pas, ou en cas de pression trs leve, suprieure
ou gale 20 mm, la ralisation en urgence dune laparostomie
couple une laparostomie aspirative ou vacuum pack
[911]
est
imprative.
Hmorragie et faux anvrisme
Les hmorragies intrapritonales ou digestives surviennent
dans environ 5 % des pancratites aigus
[12, 13]
entranant une
aggravation notable du pronostic avec un taux de mortalit multi-
pli par deux ou trois
[12, 13]
. Les hmorragies intrapritonales sont
principalement dues des lsions diffuses dans la ncrose pancra-
tique, des ruptures spontanes splniques et des ruptures de faux
anvrismes
[13]
. Les faux anvrismes sont nanmoins dcouverts
le plus souvent fortuitement sur des tomodensitomtries (TDM)
abdominales. Ils sont traiter prfrentiellement par embolisa-
tion
[12, 13]
car le traitement chirurgical est techniquement difcile
et grev dune lourde mortalit.
Pancratite aigu par obstruction de lanse
affrente aprs gastrectomie suivie
dune anastomose gastrojjunale (Billroth II)
Cette cause de pancratite aigu est trs rare et ses tiologies
sont varies : volvulus, occlusion sur bride ou herniation de lanse
affrente, rcidive dune tumeur gastrique avec occlusion de lanse
affrente, lithiase biliaire
[1417]
. Elle doit tre voque de principe
chez tout patient hospitalis pour une pancratite aigu et ayant
eu une gastrectomie, quelle quen soit la cause. Elle reproduit cer-
tains modles de pancratite exprimentale consistant lier le
duodnum en amont et en aval de la papille chez lanimal. Il
sensuit un reux septique sous pression dans le pancras qui
entrane rapidement une pancratite et une dfaillance multi-
viscrale gravissisme. Lintervention en urgence simpose an
de supprimer le mcanisme tiologique de locclusion de lanse
affrente : dgastrogastrectomie en cas de rcidive de cancer sur
lanse affrente, ablation du calcul intraduodnal, en cas de vol-
vulus, rsection de lexcs danse affrente ou xation en aval
de lanastomose gastrojjunale par une anastomose jjunojnu-
nale de type Braun
[14]
. Un cas de traitement endoscopique a t
dcrit
[18]
.
Gestes associs en cas de laparotomie
la phase prcoce
cette phase de la maladie, il faut mettre en place une
sonde entrale ou une jjunostomie dalimentation. Il est en
effet indispensable dassurer une alimentation entrale de qua-
lit, qui est suprieure la nutrition parentrale et prsente
une morbidit moindre, et ceci pendant plusieurs mois sil le
faut jusqu ce que le patient retrouve une alimentation nor-
male et un tat nutritionnel correct. La jjunostomie mise en
place lors dune laparotomie doit tre ralise en vitant au
maximum les fuites autour du drain (trajet sous-muqueux, xa-
tion au pritoine) car elle est source de complications septiques
potentielles.
En cas de pancratite biliaire, la question se pose de proter
dune laparotomie la phase prcoce pour raliser une cholcys-
tectomie prophylactique dune pousse ultrieure de pancratite.
Si la cholcystectomie semble facile, elle peut tre effectue dans
le mme temps. Elle doit tre associe si possible la mise en
place dun drainage transcystique en cas dictre. La contamina-
tion des coules de ncrose par des bactries de la bile nest pas
exclue. Diffrer la cholcystectomie de quelques semaines an
den rduire la morbidit est recommand dans ces pancratites
svres.
2
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Chirurgie des complications des pancratites aigus 40-885
Point fort
Au cours de la phase inammatoire initiale, la ncrose pan-
cratique est habituellement strile, solidaire du pancras
et son ablation est haut risque dhmorragie. Sil ny a
pas dindication de ncrosectomie ni de pancratectomie
ce stade, le chirurgien doit connatre les rares indications
opratoires, pour certaines formelles.
Indication en extrme urgence
Pancratite aigu par obstruction de lanse affrente
aprs gastrectomie suivie dune anastomose gastro-
jjunale (Billroth II)
Syndrome du compartiment abdominal avr
Ischmie ou perforation intestinale
Hmorragie et faux anvrisme en cas dchec de
lembolisation
Indication
Angiocholite aigu en cas dchec dun drainage
endoscopique par cathtrisme
Suspicion de syndrome du compartiment abdominal
Suspicion dischmie ou de perforation intestinale
Traitement des coules
de ncrose infecte
Indications
Le diagnostic de la ncrose pancratique est pos en angio-TDM.
Elle se manifeste au dbut par un dfaut de rehaussement pancra-
tique plus ou moins tendu. Lischmie observe peut gurir. Si elle
volue vers la ncrose, une liqufaction sinstalle progressivement.
Linfection de cette ncrose pancratique ou pripancratique sur-
vient dans prs de 70 % des cas de pancratite aigu ncrosante,
habituellement partir de la troisime semaine dvolution. Il
ny a pas de moyen dmontr de diminuer ce risque dinfection,
en dehors de linstallation prcoce dune alimentation entrale
continue
[19]
.
Le diagnostic de linfection de la ncrose, voqu devant des
signes cliniques et biologiques dinfection profonde, repose sur
la ponction laiguille ne, sous chographie ou TDM, et par la
bactriologie du liquide obtenu. Si le liquide est clair, le radio-
logue retire son aiguille ; sil est purulent, il laisse en place un drain
percutan. La TDM peut montrer des signes indirects dinfection
comme lapparition de gaz dans les zones ncrotiques ou un halo
inammatoire plus marqu autour des zones de densit liqui-
dienne laissant supposer une abcdation. Il faut diffrencier les
abcs, qui peuvent gurir par un simple drainage percutan radio-
logique, de la ncrose infecte qui contient des squestres non
accessibles un traitement antibiotique et dont la taille est trop
grosse pour quils soient vacus par un drain radiologique.
Le traitement de la ncrose infecte reste interventionnel,
lefcacit dun traitement antibiotique isol restant rarement
observe et remise en cause dans une tude randomise
[20, 21]
.
Lensemble des techniques endoscopiques ou chirurgicales
actuelles a pour but de faire lexrse de la totalit des tissus
ncrotiques infects et dvacuer des collections abcdes non
accessibles par un abord radiologique, cela en limitant au maxi-
mumles squelles paritales et lagression de la cavit abdominale.
La chirurgie mini-invasive doit tre privilgie. Nanmoins, les
abords sont fonction de ltat du malade et de la localisation
des zones infectes ; ils peuvent tre multiples, combinant des
techniques chirurgicales conventionnelles et des techniques mini-
invasives, voire des techniques endoscopiques transgastriques qui
ne sont pas dtailles ici, et qui pourraient devenir trs efcaces
quand des matriels adapts sont au point. Tout comme dans
la phase prcoce de la maladie, les pancratectomies nont pas
dindication en raison de leur mortalit rdhibitoire. Lidal est
de proposer un traitement efcace en une seule intervention, si
possible mini-invasive et dy associer dans le mme temps une
cholcystectomie en cas de pancratite biliaire. Plus ltat sep-
tique du patient est contrl par des antibiotiques en complment
de drainages radiologiques, plus on peut attendre que la ncrose
se ramollisse, perde ses adhrences aux tissus viables et se prte
mieux un geste dexrse unique, non hmorragique
[22, 23]
. Au
contraire, un patient trs septique, non contrl par un traitement
mdical et radiologique, ou encore avec des dfaillances dorgane,
doit tre opr sans attendre une priode plus favorable pour la
ncrosectomie. Il est frquent alors que les ncrosectomies soient
rptes dans les semaines qui suivent car lablation prcoce de
la ncrose vers la troisime semaine est le plus souvent incom-
plte car hmorragique, les tissus ncrotiques tant encore trs
solidaires des tissus viables.
En pratique, il est trs rare quune intervention simpose pr-
cocement dans la prise en charge des pancratites aigus svres.
La plupart relvent dun traitement mdical et dune ranima-
tion active. Cest linfection de la ncrose qui doit conduire
une action mcanique, la ncrosectomie. Dans notre pra-
tique, il est devenu rare quelle se fasse par laparotomie, qui est
alors suivie de la mise en place dun drainage de Mikulicz
[24]
combin une laparostomie par pansement aspiratif. La stra-
tgie qui nous semble la plus efcace est la combinaison dun
drainage radio-interventionnel qui, sil nest pas rapidement ef-
cace, est suivi (grce lutilisation du drain mis en place) dune
ncrosectomie vidoassiste percutane, technique mini-invasive
qui constitue nos yeux un progrs thrapeutique intressant.
En effet depuis quelques annes, plusieurs auteurs ont fait part
de leur exprience de la ncrosectomie par des techniques mini-
invasives
[2535]
. Sil nexiste pas dtude randomise prouvant la
supriorit de ces techniques par rapport la ncrosectomie
par laparotomie, plusieurs articles nanmoins donnent des rsul-
tats intressants. Dans une tude rtrospective comprenant 137
patients oprs de ncrose infecte de facon conventionnelle ou
par ncrosectomie mini-invasive rtropritonale, Raraty retrouve
comme facteurs de dcs postopratoires en analyse multivarie :
lge, les dfaillances dorgane propratoires, et la non-utilisation
de la ncrosectomie mini-invasive par abord rtropritonal. Cet
auteur plaide pour lutilisation de cette technique en premire
intention (72 % des cas dans sa srie)
[1]
.
Ncrosectomie par laparotomie avec abord
transpritonal
Le ncrosectomie par laparotomie est le traitement classique
de la ncrose pancratique infecte. Son avantage principal est
de permettre lexploration complte de la loge pancratique et
des coules de ncrose distance, mais aussi de toute la cavit
pritonale. Les rsections intestinales, la cholcystectomie sont
ralises facilement par cet abord. Ses inconvnients sont la conta-
mination de la cavit pritonale par linfection rtropritonale,
lilus postopratoire plus marqu que dans les abords rtrop-
ritonaux, le risque de stule digestive et les squelles paritales
abdominales selon le type de drainage utilis.
Installation et incision
Le patient est en dcubitus dorsal, bras en abduction 90

, sous
anesthsie gnrale. Le champ opratoire est large, il descend lat-
ralement au plus bas dans les ancs. Labord de la ncrose est
guid par la lecture des images de TDM rcentes. La voie dabord
prfrentielle cette phase de la pancratite est une sous-costale
adapte la diffusion de la ncrose en cas datteinte purement
sus-msocolique, mais une diffusion de la ncrose infecte vers le
bas peut faire opter pour une laparotomie mdiane, tout comme
la ncessit dune rsection intestinale (Fig. 1).
Abord de la ncrose infecte et ncrosectomie
Linltration dmateuse secondaire la pancratite et sa sur-
infection rend les viscres fragiles et rigides. La dissection doit
tre prudente pour viter une plaie digestive. Le pancras gauche
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40-885 Chirurgie des complications des pancratites aigus
Figure 1. Voies dabord du traitement chirurgical des complications de
la pancratite aigu : incision bi-sous-costale ou laparotomie mdiane.
Figure 2. Ouverture de larrire-cavit des piploons par section du
ligament gastrocolique ; ncrosectomie la pince de Bassuet.
saborde prfrentiellement travers le ligament gastrocolique
(Fig. 2), mais souvent les adhrences sont troites entre lestomac
et le clon transverse. En cas dabord difcile, on peut aussi pas-
ser travers le msoclon transverse prs de sa racine gauche,
en avant de la veine msentrique infrieure, dautant plus facile-
ment quun tatouage de ncrose est souvent facilement repr et
seffondre au doigt (Fig. 3). Le duo instrumental le plus atrau-
matique est la combinaison dun doigt avec laspirateur, sous
irrigation gnreuse. Les pinces atraumatiques permettent de frag-
menter ltoupe qui rsiste, mais peuvent aussi faire des blessures
veineuses. Il faut sattacher explorer toute la cavit pancratique
par louverture quon a pu raliser.
La ncrosectomie du ct de la tte du pancras peut ncessi-
ter un abord spcique par abaissement de langle colique droit,
ouverture du ligament gastrocolique droite, voire manuvre de
Kocher. Les coules de ncroses msentriques sont abordes de
Figure 3. Abord transmsocolique de la ncrose pripancratique. Lors
de cet abord, il faut viter de dvasculariser le clon transverse.
facon directe par ouverture du msentre ; les coules de ncroses
prrnales ou prirnales sont abordes par des dcollements
coliques gauche ou droit.
Drainages aprs ncrosectomie
conventionnelle
Linfection des tissus avoisinant la ncrose, la persistance de
zones dvitalises non extirpables justient la mise en place sys-
tmatique dun drainage. Plusieurs systmes de drainage peuvent
tre utiliss mais il faut anticiper les ncrosectomies suivantes en
mettant en place le systme la fois le plus adapt la ralisa-
tion facile de la ncrosectomie et en mme temps le moins lourd
pour le patient et les soignants. Deux principes sopposent dans
la littrature, celui du drainagelavage grand dbit, et celui du
drainage par capillarit.
Drainage et lavage avec abdomen ferm
Lobjectif de ces systmes est de complter la ncrosectomie
par des lavages du site pour entraner des fragments de tissu qui
rsistaient lors de lintervention. Des drains de gros calibres
double courant sont mis en place dans lensemble des sites
de ncrosectomies ; les zones simplement abcdes peuvent tre
draines par des drains passifs comme des lames multitubules.
Ils sortent par des contre-incisions dans les ancs en vitant si
possible leur passage ltage sous-msocolique an de limiter le
risque de stule digestive par rosion de la paroi du tube digestif
dans les semaines qui suivent. La paroi abdominale est referme
de facon conventionnelle.
Le closed lavage est une technique de lavage trs haut dbit de
larrire-cavit des piploons, dans laquelle ces drains sont intro-
duits par des contre-incisions, et larrire-cavit des piploons
referme de facon tanche pour empcher la pritonite par dif-
fusion du liquide de lavage (Fig. 4). Linconvnient principal de
ce type de drainage, en dehors de la lourdeur des soins, est la
difcult raliser des ncrosectomies itratives, mais elles sont
annonces comme rares par ses dfenseurs
[2, 36, 37]
.
Drainage par Mikulicz, ou pancratostomie
Son principe est de crer une colonne de drainage par capillarit,
dhmostase parfois, qui prserve et prpare les ncrosectomies
itratives ventuelles
[24]
. Un seul module est en gnral suf-
sant mais plusieurs colonnes peuvent tre installes. Les sacs de
Mikulicz et les mches sont placs travers le ligament gastro-
colique habituellement et ressortent par la laparotomie qui nest
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Chirurgie des complications des pancratites aigus 40-885
Figure 4. Technique du closed lavage : le ligament gastrocolique est
soigneusement referm pour viter que le liquide du lavage diffuse dans
la cavit pritonale.
Figure 5. Drainage capillaire de type Mikulicz avec systme de drainage
pour aspirer en cas de suintement trop abondant ou pour humidier si
besoin les mches, et un sac assurant lablation complte des mches.
referme que partiellement pour laisser au module un orice pari-
tal non stnosant (Fig. 5). Sa partie extriorise doit tre sche et
doit reposer lair libre sous un arceau. La mise en place dun petit
drain central de type Redon permet daspirer les liquides en excs
dans les premiers jours si le module se trouve noy . Dans les cas
favorables o la production liquidienne est limite et o la situa-
tion est contrle, un retrait progressif des mches et du sac peut
tre commenc entre j6 et j8, sous sdation au lit du patient, avec
mise en place au moment de lablation du sac (entre j10 et j13)
dun drain tubulaire. Lorsque la ncrosectomie tait lvidence
incomplte, et/ou quand la situation clinique le justie, un r-
exploration sous anesthsie gnrale au bloc opratoire est jus-
tie : aprs ablation du module, la ncrosectomie peut tre
complte travers le trajet du Mikulicz, et un nouveau module
(plus petit souvent) est mis en place.
Dans notre exprience, ce type de drainage reste trs efcace,
et complte de facon trs utile la ncrosectomie par laparotomie
lorsque cette voie dabord est obligatoire. Ses inconvnients res-
tent nombreux, avec la lourdeur des soins inrmiers, le risque
probablement accru de stules coliques, et le dveloppement
ultrieur dventrations. Ils justient notre avis lutilisation dun
Mikulicz modi par ladjonction dun pansement parital aspi-
ratif.
Mikulicz avec pansement aspiratif
Les laparostomies par pansement aspiratif sont habituellement
utilises en chirurgie digestive pour traiter ou prvenir les syn-
dromes du compartiment abdominal
[38]
. Leur adjonction une
colonne de drainage de Mikulicz
[24]
est de permettre un drainage
efcace par aspiration et non plus par vaporation, ce qui se tra-
duit par un confort sans commune mesure pour le patient par
rapport aux autres laparostomies, et une diminution nette des
soins inrmiers. Coupl un systme aspiratif portatif, ce type
de pansement aspiratif autorise mme la mobilisation prcoce
du patient (Fig. 6). Il a dans notre pratique remplac le Mikulicz
conventionnel.
Ncrosectomie par laparotomie avec abord
rtropritonal
Labord rtropritonal a pour avantage thorique de ne pas
contaminer la cavit pritonale avec le contenu septique du
rtropritoine, de limiter lilus postopratoire par rapport aux
laparotomies. Il a surtout t dcrit pour labord gauche de la loge
pancratique.
Le patient est sous anesthsie gnrale en dcubitus dorsal lat-
ralis. Un billot est de plus gliss sous la fosse lombaire. Le bras
du ct de la ncrosectomie est en avant de la tte du malade sur
un cadre ou un appui-bras (Fig. 7 11).
Labord par laparotomie sous-costale se fait par une incision de
10 15 cm de long juste en avant de la 12
e
cte. Aprs section des
muscles larges, on nouvre pas le pritoine qui est refoul en avant
et en dedans au tampon mont permettant un accs au pancras
du ct de lincision en passant en avant du rein. Labord est gran-
dement facilit si on suit un drain bien plac sous TDM les jours ou
les semaines prcdentes. Aprs avoir limin les squestres ncro-
tiques infects, lincision est referme partiellement en avant, en
laissant en arrire un passage pour les systmes de drainage.
Il a pour inconvnient dtre difcile raliser car le trajet est
troit et de ne pas permettre une exploration de la cavit abdomi-
nale. Il serait un abord de choix chez les patients multioprs de
labdomen, particulirement dans les semaines prcdentes, mais
son utilisation est en pratique trs limite
[39, 40]
. Il a surtout t
dcrit pour labord gauche de la loge pancratique.
Ncrosectomies chirurgicales mini-invasives
Ncrosectomie par rtropritonoscopie
La ncrosectomie par rtropritonoscopie est une variante
mini-invasive de labord rtropritonal par laparotomie sous-
costale. part la taille de lincision (6 cm), linstallation et labord
sont les mmes. Le matriel spcique est un mdiastinoscope ou
un endoscope. Un drain double courant est laiss en place la
n du geste pour permettre des irrigationslavages
[41]
.
Des rtropritonoscopies avec insufation de CO
2
ont t
dcrites
[34]
.
Ncrosectomie vidoassiste percutane
La ncrosectomie vidoassiste percutane consiste utiliser le
trajet dun gros drain mis en place au pralable au cur de la
zone infecte, le plus souvent en percutan sous contrle TDM
par voie lombaire gauche, et bien plus rarement au terme dune
intervention chirurgicale prcdente.
Installation du malade
Pour labord gauche de la cavit pancratique (toujours ralis
dans notre exprience), le patient sous anesthsie gnrale est en
dcubitus dorsal, le anc gauche surlev sufsamment par un
drap roul pour dgager le drain rtropritonal pralablement
mis en place. Le bras droit est 90

hors du champ opratoire, le

bras gauche est x en avant de la tte du malade sur un cadre
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A B
C D
E
Figure 6. Patient de 77ans, hospitalis en ranimation pour un choc septique avec syndrome du compartiment abdominal (SCA) avec une pression
intravsicale 25cm deau et dfaillance multiviscrale. Scanner abdominal non contributif en dehors dune dilatation de la voie biliaire principale. On
voque une pancratite aigu (hyperlipasmie). Ralisation en urgence dune laparotomie, conrmation du SCA. Dcompression abdominale par vacuum-
assisted closure (VAC

) et drainage transcystique. j3, la tomodensitomtrie abdominale injecte conrme la prsence dune ncrose pancratique avec
plusieurs coules de ncrose. Une deuxime laparotomie pour changement de VAC

est ralise. j5, nouvelle laparotomie. Suites marques par une

persistance du choc septique li la ncrose pancratique, une hmorragie digestive sur ulcre gastroduodnal et des complications mdicales multiples
(insufsance rnale aigu, trachotomie percutane, infection du cathter de voie veineuse centrale). Ncessit de plusieurs reprises chirurgicales. Amlioration
progressive. Sortie j115.
A. Rintervention j5. Persistance de la ncrose pancratique.
B. Mise en place dun sac de Mikulicz, dune mche et dun petit drain en sous-msocolique.
C. Sac grle au contact des anses intestinales avec un orice central pour laisser passer le sac.
D. Comblement de la cavit par des compresses et mise en place dun drain qui sera reli au systme aspiratif.
E. Mise en place dun drap adhsif (Lioban

) et mise sous aspiration des deux drains ralisant un Miku-VAC .

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Figure 7. Abord rtropritonal gauche du pancras : incision dans
laxe du 11
e
espace intercostal.
Figure 8. Abord rtropritonal gauche du pancras : section des
muscles larges sans ouvrir le pritoine.
ou un appui-bras. Le patient est cal gauche au niveau du bas-
sin et du thorax pour permettre la mise en roulis vers la gauche,
ce qui permet lvacuation spontane du liquide de lavage et de
travailler ainsi en air libre avec une meilleure vision (Fig. 12).
Lutilisation dune couverture chauffante est systmatique ainsi
que des champs plastis tanches xs sous le drain an dviter
les dperditions caloriques lies aux fuites du liquide dirrigation.
Le champ opratoire comprend lensemble de labdomen, permet-
tant une conversion en laparotomie en cas de difcults ou la
ralisation une cholcystectomie laparoscopique au cours de la
mme anesthsie.
La colonne de clioscopie est la droite du malade et fait face
loprateur qui se met gauche, son aide vers le bas. Linsufateur
de CO
2
est inutile. Si le drainage radiologique est de petit calibre,
infrieur 28 F, il est indispensable de dilater le trajet du drain avec
des gaines dAmplatz sans quoi lintroduction du nphroscope
est impossible. Lintroduction de leaders mtalliques de pose de
voie veineuse centrale est un pralable indispensable pour ne pas
perdre le trajet du drain. Le moyen optique le plus efcace est
le nphroscope rigide coupl une camra introduite dans une
housse protectrice strile. Le trocart du nphroscope est branch
Figure 9. Abord rtropritonal gauche du pancras : le plan de dissec-
tion passe entre la loge rnale en arrire et le sac pritonal en avant.
Figure 10. Abord rtropritonal gauche du pancras : le pritoine est
refoul vers le haut et lavant. Progression en dedans en passant en avant
de la loge rnale et en arrire du clon jusqu la ncrose pancratique.
sur laspiration, une irrigation par du srum physiologique st-
rile est branche sur le nphroscope. La ncrosectomie est ralise
laide dune pince prhension de 3 mm de diamtre passant
dans le canal oprateur du nphroscope plutt que par les pinces
habituelles de 5 mm de diamtre de la chirurgie laparoscopique
adulte qui ont souvent un dbattement trop important pour tre
utilises dans cette indication (Fig. 13, 14).
Les endoscopes souples de petit diamtre peuvent tre aussi
utiliss mais leur canal oprateur nadmet pas de pince aussi ef-
cace que celle du nphroscope rigide. Les endoscopes de gros
calibre sont mieux adapts et pourraient permettre le passage vers
la droite du pancras, mais ncessitent une dilatation du trajet
jusqu 45 F.
Droulement de la ncrosectomie
Le premier temps consiste dgager le trajet du drain des dbris
ncrotiques et purulents qui lencombrent. On accde ensuite
la ncrose infecte que lon retire progressivement. Il est impor-
tant de ne pas laver sous une pression trop importante an de ne
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Figure 11. Vue en coupe anatomique de la ncrosectomie rtroprito-
nale.
Figure 12. Installation pour raliser une ncrosectomie percutane
rtropritonale gauche. En cas de cholcystectomie clioscopique dans
le mme temps opratoire, les membres infrieurs peuvent tre mis en
abduction sur des triers (position francaise) ou non (position amri-
caine). La table est alors mise en roulis gauche pour remettre labdomen
lhorizontale.
pas faire passer de liquide septique dans la cavit pritonale. La
vision est de surcrot meilleure en air ambiant. Le liquide de lavage
doit scouler librement vers lextrieur et le bas, ce qui ncessite
un roulis prononc gauche. Une fois dans larrire-cavit des pi-
ploons, on peut travailler avec un peu plus de dbattement et faire
lquivalent dune pancratectomie gauche avec conservation des
vaisseaux splniques, jusqu hauteur de la ligne mdiane et par-
fois en la dpassant. Il est impossible dtre certain de la nature
pancratique ou graisseuse des tissus ncross que lon rsque,
mais il est trs important de bien reconnatre la veine splnique
si elle apparat, pour la prserver... Lorsque les tissus tendent
rsister et saigner, il faut savoir ne pas insister.
Les initiateurs de la technique ont propos datteindre la zone
prcphalique, au-del du billot de la colonne et des gros vais-
seaux, grce un broscope. Les extensions de la ncrose infecte
dans la racine du msentre posent le mme problme et doivent
faire discuter la ralisation dun autre abord ou lutilisation dun
endoscope souple.
Figure 13. Ncrosectomie rtropritonale percutane. Introduction
du trocart du nphroscope aprs mise en place dun leader mtallique
de voie veineuse centrale dans le trajet du drain pour ne pas perdre ce
dernier. Le leader mtallique sert de guide pour dilater le trajet si celui-ci
est de diamtre infrieur au trocart du nphroscope.
Figure 14. Ncrosectomie rtropritonale percutane. Montage nal
du nphroscope avec laspiration branche sur le trocart et lirrigation
sur le nphroscope. Des champs tanches vitent un refroidissement trop
important du malade par le liquide de lavage. Loprateur tient le nphro-
scope dune main et ralise la ncrosectomie avec lautre main. Laide
maintient le trocart en place dans sa direction et sa profondeur, et nettoie
la pince chaque retrait avec une compresse humide.
Fin de lintervention et gestion postopratoire
Un drain double courant est gliss par lorice de drain jusque
dans la loge de ncrosectomie une fois le nphroscope et son
trocart retirs. Le patient peut se ralimenter le soir mme. Des
irrigations par 1 2 l de srum physiologique sont ralises toutes
les nuits par le drain maintenu en aspiration douce, ainsi que des
lavages complmentaires pour le dsobstruer ventuellement. Le
drain est laiss en siphonage le jour et le patient peut dambuler.
Si au bout de trois ou quatre jours la suspicion de persistance de
ncrose infecte apparat (signe de sepsis persistant, prsence de
dbris noirtres nombreux dans le drainage), une nouvelle sance
est envisager, aprs une TDM de contrle.
Avantages, inconvnients et indications de la ncrosectomie
vidoassiste percutane
Un des inconvnients de cette technique est la restriction du
champ de travail au trajet du drain faible dbattement latral et
la difcult dexploration de la ncrose cphalique ou prcpha-
lique, moins de choisir un broscope.
notre avis, lutilisation dune stratgie thrapeutique qui met
en jeu un drainage pralable radiologique est un rel avantage : si
une ncrose infecte est reconnue par la ponction sous la forme
dune issue de pus, le radiologue met en place un premier drain
de taille moyenne. Si ce drainage a un effet clinique vident et
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si aucun fragment noirtre de ncrose napparat dans le liquide
rcupr dans les 48 heures qui suivent, il est probable que ce trai-
tement soit efcace. Dans le cas contraire, la mise en place dun
gros drain est dcide, suivie 24 48 heures plus tard du passage
au bloc pour une ncrosectomie vidoassiste. En cas durgence
ou de patient trs instable, cette squence ne peut tre adopte.
Ncrosectomies laparoscopiques
Les ncrosectomies laparoscopiques ont lavantage thorique
de permettre une ncrosectomie large sur plusieurs sites tout
en offrant une exploration thoriquement complte de la cavit
pritonale, de permettre des gestes associs tels quune cholcys-
tectomie, avec tous les avantages de la chirurgie mini-invasive en
termes de douleur, dilus postopratoire, dpargne paritale. Ses
inconvnients sont la contamination septique de la cavit prito-
nale, ses limites sont lilus intestinal et les adhrences viscrales
lies linammation pouvant limiter les gestes.
Le patient est install en dcubitus dorsal, bras 90

, membres
infrieurs en abduction. Le trocart optique est plac au niveau de
lombilic. Les trocarts des instruments sont placs en paramdian
hauteur de lombilic sous contrle de loptique 30

. Un tro-
cart pigastrique supplmentaire peut tre utile pour sexposer.
Certains auteurs font des laparoscopies assistes par la main.
Labord clioscopique de la ncrose infecte ne diffre pas de
celui de la technique ouverte : il peut se faire en passant travers
le msoclon transverse, en ouvrant le ligament gastrocolique ou
le petit piploon
[30]
. La ncrosectomie est faite laide de pinces
atraumatiques de 5 ou 10 mm. Les dbris ncrotiques sont vacus
dans un sac introduit dans la cavit pritonale. On veille pendant
toute lintervention ne pas contaminer la cavit pritonale avec
le contenu septique de larrire-cavit des piploons en utilisant
une aspiration de 10 mm. Un ou plusieurs drains double courant
sont mis en place en n dintervention au contact du pancras.
Labord transgastrique clioscopique se fait par une gastroto-
mie antrieure puis postrieure transgastrique
[25, 30]
. La ncrose
peut tre extraite dans un sac ou laisse dans lestomac. Aucun
drain nest laiss en place en dehors de la sonde gastrique. La gas-
trotomie antrieure est referme par un surjet de l rsorbable
3/0. Une technique combinant une insufation gastrique par un
endoscope et des trocarts ballonnet introduits directement dans
lestomac sous contrle laparoscopique travers la paroi abdomi-
nale a t dcrite. Les tissus ncrotiques sont laisss dans lestomac
dont la paroi postrieure nest pas referme. Contrairement la
ncrosectomie endoscopique transgastrique, aucun drainage nest
laiss en place entre lestomac et larrire-cavit des piploons. En
n dintervention, les points dentre dans lestomac sont refer-
ms au l rsorbable 2/0. Cette dernire technique est proche
de la ncrosectomie transgastrique endoscopique mais pourrait
permettre un gain de temps du fait de lutilisation de plusieurs
instruments au lieu dun seul pour lendoscopie.
Traitement des pseudokystes
postpancratites aigus
Les pseudokystes pancratiques sont des collections circons-
crites par des tissus de granulation et de brose et caractrises
par labsence dpithlium propre. Ils contiennent des dbris
ncrotiques et du liquide plus ou moins riche en amylase. Ils
surviennent plus frquemment aprs une pancratite aigu alco-
olique quaprs une pancratite biliaire
[42]
.
Les pseudokystes peuvent tre asymptomatiques ou se compli-
quer : ils se manifestent alors par des douleurs, des troubles de la
digestion, une abcdation, des compressions vasculaires biliaires,
des stnoses digestives, des stulisations spontanes dans le tube
digestif, le pritoine ou le thorax. Lindication dun traitement des
pseudokystes symptomatiques ou augmentant de taille nest pas
discute. En revanche, le traitement des formes asymptomatiques
est controvers. La rgle indiquant une intervention lorsque la
taille du pseudokyste dpasse 6 cm de diamtre au-del de six
semaines dvolution de la pancratite aigu
[43]
nest plus de mise,
car les rgressions spontanes de tels pseudokystes restent pos-
sibles dans 50 % des cas au-del de ce dlai
[44]
. Les formes les plus
Point fort
Ncrosectomie vidoassiste percutane
Elle consiste utiliser le trajet dun gros drain mis en
place au pralable au cur de la zone infecte, le plus
souvent par voie percutane.
Elle se fait par un abord gauche de la cavit pancra-
tique.
La colonne de clioscopie est la droite du malade et
fait face loprateur qui se met gauche.
Le trocart du nphroscope est branch sur laspiration
et une irrigation par du srum physiologique strile est
branche sur le nphroscope.
La ncrosectomie est ralise laide dune pince pr-
hension et consiste dgager le trajet du drain des dbris
ncrotiques et purulents qui lencombrent, puis on accde
ensuite la ncrose infecte que lon retire progressive-
ment. Lorsque les tissus tendent rsister et saigner, il
faut savoir ne pas insister.
la n de lintervention, un drain double courant est
gliss par lorice de drain jusque dans la loge de ncro-
sectomie une fois le nphroscope et son trocart retirs.
Irrigation par 1 2 l de srum physiologique par jour.
graves sont les faux kystes hmorragiques par rosion artrielle
[45]
ou rupture portale
[46]
, avec 15 % de dcs en cas dimpossibilit
dembolisation
[47]
.
Lorsquils sont symptomatiques, le simple drainage radiolo-
gique est efcace dans deux tiers des cas pour peu quils ne
communiquent pas de manire large avec le systme canalaire,
caractristique recherche aujourdhui de facon non invasive
par la pancrato-imagerie par rsonance magntique
[48, 49]
. En
labsence datteinte canalaire ou de pancratite chronique, cer-
tains auteurs font un drainage externe
[50, 51]
. Nanmoins pour
dautres auteurs, le drainage externe semble tre plus morbide
que le drainage chirurgical
[52]
. Mme sil nexiste pas dtude
randomise comparant le traitement chirurgical et le traitement
endoscopique
[53]
, leur efcacit est identique mais les techniques
endoscopiques ncessitent souvent des reprises
[54]
. Le traitement
endoscopique (kystogastrostomie ou kystoduodnostomie, dri-
vation transpapillaire) est actuellement propos en premire
intention par la plupart des quipes ds lors quil est possible
et dautant plus quil existe une communication entre le pseu-
dokyste et le systme canalaire. Les drivations kystodigestives
endoscopiques peuvent tre effectues sous contrle choendo-
scopique si le pseudokyste ne bombe pas dans la lumire. Des
kystogastrostomies effectues par le natural orice transluminal
endoscopy surgery (NOTES) ont t dcrites
[55]
. Lhypertension por-
tale peut contre-indiquer ce type de geste endoscopique.
Les checs des traitements radiologiques ou endoscopiques en
dehors de lurgence (hmorragie par rosion vasculaire ou spl-
nique) font les indications chirurgicales qui deviennent rares.
Aucune tude randomise na compar les traitements chirur-
gicaux entre eux. Les gestes chirurgicaux sont des drivations
internes kystogastriques, kystoduodnales ou kystojjunales. Cer-
tains auteurs rapportent des drivations laparoscopiques
[54, 56, 57]
.
Par opposition aux pseudokystes de la pancratite chronique, il
ny a pas lieu de raliser ici de drivation du canal de Wirsung, ni
de discuter des exrses pancratiques.
Gestes communs aux diffrentes techniques
chirurgicales
Les voies dabord sont soit des laparotomies sous-costale ou
mdiane avec une installation en dcubitus dorsal, les bras
en abduction 90

, soit des clioscopies avec le patient en

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Figure 15. Drainage externe chirurgical dun pseudokyste. Le point
dentre du drain dans le pseudokyste est referm soigneusement. Une
lame est mise au contact du point dentre du drain.
dcubitus dorsal, bras 90

, membres infrieurs carts, un tro-

cart optique au niveau de lombilic, des trocarts de 5 10 mm
dans chaque anc. Un trocart supplmentaire pigastrique am-
liore lexposition en permettant dattirer vers le haut lestomac
ou le clon transverse et de refouler le lobe hpatique gauche.
Loprateur est alors entre les cuisses, lcran en haut et gauche
du malade lorsque le pseudokyste se situe au niveau du corps du
pancras, droite sinon. Une sonde nasogastrique en aspiration
est mise en place.
Pour toutes les interventions, le pseudokyste est ponctionn
avant son ouverture pour raliser un prlvement bactriologique
et enzymatique (lipase ou amylase intrakystique) et si besoin pour
effectuer une kystographie. Une fois le kyste ouvert, lensemble
des dbris ncrotiques est retir et les cloisons internes sont effon-
dres.
Drainage externe
Le drainage externe est ralis lorsque le contenu du pseudo-
kyste est infect, ou ses parois trop nes pour supporter une suture,
aprs hmostase par laparotomie dune hmorragie intrakys-
tique ou traitement de rupture intrapritonale dun pseudokyste.
Labord du pseudokyste dpend de sa localisation. Il faut veiller
refermer au maximum les parois du pseudokyste sur le drain
par des points de l rsorbables 4/0 et drainer par des lames
complmentaires lorice dentre du drain dans le pseudokyste
(Fig. 15). Ce drain est laiss en place plusieurs semaines, le temps
que le liquide recueilli devienne propre. En cas de dbit stuleux
important conrm par la mesure de lamylase dans le liquide de
drainage, un traitement par analogue de la somatostatine coupl
une alimentation parentrale exclusive peut tre entrepris
[58]
.
Drivations kystodigestives par laparotomie
Drivation kystogastrique transgastrique
(intervention de Juraz)
Elle est indique lorsque le pseudokyste bombe la face post-
rieure de lestomac. Cette drivation vite de dissquer des tissus
trop inammatoires en passant par une gastrotomie antrieure
puis une gastrotomie postrieure centres sur le kyste, non sans
avoir vri que le pseudokyste est bien adhrent la face post-
rieure de lestomac. Lhmostase des parois gastriques doit tre
soigneuse particulirement en cas dhypertension portale asso-
cie. Les parois sont ouvertes au bistouri lectrique mais des points
de l rsorbable 5/0 sont ajouts pour parfaire lhmostase. Si le
kyste bombe insufsamment la face postrieure de lestomac,
on peut essayer de mieux le reprer par ponction et kystogra-
phie ou par chographie peropratoire (Fig. 16). Louverture de la
Figure 16. Kystogastrotomie transgastrique par laparotomie. Reprage
du pseudokyste par ponction.
Figure 17. Kystogastrotomie transgastrique par laparotomie. Aprs
ouverture de la face postrieure de lestomac au bistouri lectrique,
hmostases complmentaires et xation de la paroi du pseudokyste de
lestomac au l rsorbable.
face postrieure de lestomac doit tre limite. Une fois le contenu
du kyste vacu, un surjet dhmostase est fait entre la paroi de
lestomac et celle du pseudokyste pour maintenir louverture et
parfaire lhmostase. La gastrotomie antrieure est referme par
un surjet de l rsorbable 4/0 (Fig. 17). La sonde nasogastrique est
laisse en place en aspiration quelques jours.
Drivations kystoduodnales
Kystoduodnostomie transduodnale
Cette technique est lquivalent duodnal de la drivation
kystogastrique transgastrique. Elle est indique dans les pseu-
dokystes cphaliques bombant dans le duodnum et laminant
celui-ci. Lexposition duodnale passe par un abaissement de
langle colique droit et une manuvre de Kocher, et la mise en
place de quelques compresses en arrire de la tte du pancras
pour refouler vers lavant le duodnum qui est ouvert longitu-
dinalement sur quelques centimtres en regard du pseudokyste.
Le kyste est repr par ponction, la paroi du kyste est incise sur
2cm au bistouri lectrique sur laiguille de ponction. Aprs va-
cuation du contenu du pseudokyste, une srie de points spars
de 4/0 solidarise la paroi duodnale et la paroi du pseudokyste
tout en faisant lhmostase (Fig. 18). La papille doit tre repre
an dviter toute blessure, tant pendant louverture de la paroi
interne du duodnum que pendant la suture de la duodnostomie
interne. Lintervention se termine par la mise en place de la sonde
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Figure 18. Kystoduodnostomie transduodnale par laparotomie :
aprs reprage de la papille, ouverture de la face interne du duod-
num au bistouri lectrique l o le pseudokyste bombe, puis hmostases
complmentaires et xation de la paroi du pseudokyste au l rsorbable.
nasogastrique au contact de la duodnotomie et par la fermeture
de celle-ci au l rsorbable 4/0, si possible de facon transversale si
elle nest pas trop longue, longitudinalement sinon.
Kystoduodnostomie latrolatrale
Cette drivation ne peut tre ralise que si lanastomose kys-
toduodnale peut tre faite sans tension, ce qui est trs rare.
Lanastomose est faite entre la paroi antrieure du duodnum et
la paroi antrieure du pseudokyste aprs abaissement de langle
colique droit.
Kystojjunostomie
Lavantage de cette technique est de sadapter toutes les
localisations kystiques et en particulier aux pseudokystes de
larrire-cavit des piploons nadhrant pas la face postrieure
de lestomac et aux pseudokystes cphaliques sans contact proche
avec le duodnum. Lanastomose est latrolatrale mene par
deux hmisurjets de l rsorbable 4/0 aprs ouverture du pseu-
dokyste et vacuation de son contenu. Lanastomose peut tre
effectue sur une anse en omga ou une anse en Y de 60 cm
de long qui permet datteindre sans traction le pseudokyste et
dviter le reux alimentaire dans le kyste (Fig. 19 21).
Drivations laparoscopiques
Les indications de drivations laparoscopiques sont les mmes
que celles des techniques par laparotomie, cest--dire lchec des
traitements radiologiques en endoscopie. Deux interventions sont
principalement dcrites dans la littrature qui reste limite sur ce
sujet.
Drivation kystogastrique clioscopique
Tout comme les techniques de drivation par laparotomies, elle
sadapte la localisation des pseudokystes.
Voie transgastrique
Sans endoscopie, ce geste reproduit lintervention de Juraz : sous
contrle dune optique de 30

, la paroi antrieure de lestomac

est ouverte au crochet et la pince coagulation monopolaire,
puis sa face postrieure, aprs reprage du pseudokyste par ponc-
tion ou chographie. L encore, lhmostase doit tre soigneuse et
complte au l rsorbable 4/0 si besoin. Les dbris ncrotiques
Figure 19. Kystojjunostomie sur anse en Y pour pseudokyste rtrogas-
trique non adhrent lestomac.
Figure 20. Drivation kystojjunale pour un pseudokyste cphalique
sans contact troit avec le duodnum.
sont vacus dans un sac. La gastrotomie antrieure est referme
par un surjet. Une sonde gastrique est laisse en place en aspiration
quelques jours.
Voie endogastrique
Ce geste est dcrit avec ou sans assistance endoscopique. Avec
lendoscope, lestomac est insuf et sous contrle laparosco-
pique, trois trocarts ballonnet sont introduits travers la paroi
abdominale puis travers lestomac (Fig. 22). Sans assistance
endoscopique, trois bourses sont faites sur la face antrieure de
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Figure 21. Drivation kystojjunale sur anse en omga en transm-
socolique pour pseudokyste rtrogastrique non adhrent lestomac.
Figure 22. Kystogastrotomie endogastrique.
lestomac au centre desquelles des trocarts additionnels sont intro-
duits, puis le tuyau dinsufation de CO
2
de la clioscopie est
transfr sur un trocart gastrique. Loptique est change de place
et mise en intragastrique de mme que les instruments permettant
le temps postrieur de la drivation kystogastrique : ouverture sur
quelques centimtres et xation au l de lestomac la paroi du
pseudokyste si celle-ci sen dtache
[57]
. Les dbris ncrotiques sont
laisss dans lestomac ou vacus dans un sac selon la taille des
trocarts utiliss. Une fois ce temps endogastrique ni, loptique
est remise en position ombilicale ; lestomac est exsuf en lais-
sant en place une sonde nasogastrique. Les points dentre des
trocarts dans lestomac sont referms par des points spars de l
rsorbable 4/0 ou en serrant les bourses faites prcdemment.
Figure 23. Drivation kystojjunale laparoscopique mcanique. Les
points dentre de lagrafeuse linaire sont referms au l rsorbable 4/0.
Voie rtrogastrique
Les petits pseudokystes rtrogastriques peuvent tre abords
aprs ouverture du ligament gastrocolique ; lestomac est main-
tenu rclin vers le haut par une pince introduite dans un trocart
pigastrique. La drivation est faite par une anastomose kysto-
gastrique en latrolatral la face postrieure de lestomac aprs
ouverture du pseudokyste et de la face postrieure de lestomac
[57]
.
Drivation kystojjunale clioscopique
Ce geste est plus technique et ncessite de confectionner une
anse en Y moins de saffranchir de cette difcult en faisant
une anastomose sur une anse en omga (Fig. 23). Lanastomose
kystodigestive peut tre faite par des surjets de l rsorbable 4/0
ou par des agrafeuses linaires
[57]
.
Stnoses digestives
Dans de rares cas, la pancratite aigu peut se compli-
quer, au cours de son volution, docclusions duodnales ou
coliques inammatoires en dehors de toute compression par un
pseudokyste
[59]
. Les premires sont traites par des drivations
gastrojjunales, les secondes par des rsections avec rtablisse-
ment immdiat de la continuit si ltat du clon damont le
permet, aprs un ventuel lavage colique peropratoire.
Conclusion
Les complications chirurgicales de la pancratite aigu la
phase prcoce de la maladie sont multiples, parfois svres,
quoique rares. Le chirurgien doit rester vigilant pour pouvoir diag-
nostiquer ces complications et les prendre en charge temps.
partir de la troisime semaine dvolution de la pancratite aigu,
les coules de ncrose peuvent sinfecter et ncessiter le plus sou-
vent un traitement chirurgical. Lorsque ltat septique du malade
le permet, il vaut mieux drainer en percutan les zones infec-
tes, puis sous couvert dune antibiothrapie et de lavages par
les drains radiologiques, attendre que la ncrose se dsolidarise
des tissus viables an de raliser une ncrosectomie complte en
une seule fois. Cette ncrosectomie doit tre faite prfrentielle-
ment par une technique mini-invasive. Lorsque ltat septique du
patient ne permet pas dattendre un ramollissement de la ncrose,
il faut alors loprer sans tarder de facon conventionnelle, tout en
laissant un systme de drainage permettant des ncrosectomies
itratives, soit avec un systme de laparostomie, soit en utili-
sant le trajet dun drain en faisant une ncrosectomie percutane
mini-invasive. Plus tardivement, la pancratite peut voluer vers
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Chirurgie des complications des pancratites aigus 40-885
la formation de pseudokystes symptomatiques qui ncessitent en
premire intention un traitement endoscopique. En cas dchec
ou de non-faisabilit du traitement endoscopique, le traitement
est chirurgical, si possible mini-invasif avec ralisation dune dri-
vation kystodigestive transgastrique ou sur une anse en omga .
Le drainage chirurgical est le complment du traitement chirurgi-
cal des formes compliques de pseudokyste.
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Clinique universitaire de chirurgie digestive et durgence, Hpital Michalon, Centre hospitalier de Grenoble, BP 38043, Grenoble cedex 9, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Risse O, Arvieux C, Abba J, Ltoublon C. Chirurgie des complications des pancratites aigus. EMC -
Techniques chirurgicales - Appareil digestif 2012;7(4):1-14 [Article 40-885].
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