La Planification Familiale PDF

Planification familiale (Enseignement optionnel sant de lenfant DCEM 2 et 3)
Mdecine NANTES B.MESLE Centre Simone VEIL

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La Planification Familiale

Cours optionnel du 18 fvrier 2010 pour les DCEM2 et DCEM3
(option SANTE de lENFANT)
Introduction
Diapo 2
Le planning familial ou planification familiale sintresse la rgulation des
naissances et par extension ce qui concerne la vie affective et sexuelle.
Lhistoire de la matrise de la reproduction est relativement rcente si lon
considre lutilisation de moyens contraceptifs efficaces, par contre, elle est
trs ancienne dans lhistoire de lhumanit (cf le cours de PCEM1). Ou comment
matriser la nature ?
La sexualit occupe une place primordiale : support de la reproduction et de la
perptuation de lespce, activit instinctive de connaissance de soi-mme et de
socialisation, respect de normes, source dchanges et de plaisir, expression de
nos pulsions les plus secrtes, vecteur de la diversit gntique. Elle est au
centre de nos modes de fonctionnement et de production depuis la nuit des
temps. Les formes les plus diverses dorganisation sociale de lhumanit prennent
en compte les pratiques et les reprsentation de la sexualit. Polygynie,
polyandrie, monogamie relle ou suppose, elles ont pour but premier la
prservation des biens et la perptuation de lespce. Elle peut tre aussi un lieu
dexpression du pouvoir de domination et de violences.

Rappel historique de la planification familiale
Diapo 3
A la fin du XIXme sicle et au dbut du XX me, cest en Angleterre et aux
Etats-Unis, que lon va voir apparatre la notion de contrle des naissances .
Le contrle des naissances prsente la contraception comme ncessaire
lquilibre des familles et la lutte contre les risques des avortements
provoqus. Cette perte du contenu politique dans les pays anglo-saxons
permettra un dveloppement plus facile que dans les pays latins o lglise
catholique joue un rle important dans les interdits touchant la sexualit et
la reproduction.

En France, un courant progressiste dveloppe lide que les femmes ont le droit
de ne pas subir des grossesses non dsires et que la connaissance des moyens
anticonceptionnels vitera les avortements.
Vers 1930, lide de planification familiale dmarre en France, avec la
dcouverte du Dr Ogino, mdecin japonais sur le fonctionnement du cycle
fminin.

2
En 1935, le Dr Jean DALSACE ouvre Suresnes la premire consultation de
contrle des naissances. Il fournit aux femmes diaphragmes, capes, spermicides
fabriqus en Angleterre.

1949 = parution du 2
e
sexe de Simone de Beauvoir, sur la condition des femmes ;
cet crit leffet dune bombe dans la socit de lpoque, les femmes peuvent
dcider pour elles-mmes se librant ainsi de lassujettissement lhomme.
Encore faut-il quelles conquirent leur indpendance conomique.

Ascension du planning familial
Le Dr Marie Andre LAGROUA-WEIL-HALLE aprs une visite la clinique de
Birth control cre par Margaret SANGER New York et devant les
consquences dramatiques des avortements constats dans sa pratique de
gyncologue fait paratre en 1953 un premier article pour sensibiliser le corps
mdical. Elle y prsente le contrle des naissances comme un moyen de
prvention des avortements.
En 1955 se cre le mouvement la Maternit heureuse qui devient en 1960 le
Mouvement franais pour le planning familial (MFPF). Les objectifs sont de:
lutter contre les avortements clandestins, assurer lquilibre psychologique du
couple, amliorer la sant des mres et des enfants .
La mme anne, un biologiste amricain, PINCUS, dcouvre et propose un produit
hormonal capable de bloquer lovulation : ce sera la premire pilule
contraceptive.
1955: aux ETATS UNIS Margaret SANGER et son amie Katharine DEXTER MAC
CORMICK, riche hritire de CHICAGO, mandatent Grgory PINCUS, biologiste
et John ROCK, professeur de gyncologie HARVARD, de dvelopper une
pilule contraceptive. John ROCK, fervent catholique, convaincs le pape PIE
XII que cette pilule rgle les femmes qui peuvent calculer ainsi la priode
dangereuse et appliquer la mthode rythmique sans mentionner le fait quelle
bloque lovulation. Ainsi la premire pilule, contenant 150 ug dthynil oestradiol
et 9.85 mg de norethylnodrel, est-elle approuve par la FDA et mise sur le
march en 1957 pour rgler les troubles du cycle puis en 1960 enfin comme
contraceptif. Cest ainsi que sans aucune ncessit biologique scientifiquement
dmontre, mais pour des raisons pratiques et dacceptabilit par lglise
catholique, est n le cycle 21 jours/7 qui constitue toujours le standard actuel (
quelques rares exceptions).
3

1960-61 = diffusion de la mthode des tempratures.... lide dune contraception
orale commence faire son chemin.
Lucien NEUWIRTH qui a dcouvert la contraception en Grande Bretagne
pendant la guerre commence se battre pour la lgalisation des moyens
anticonceptionnels.
A Grenoble, sappuyant sur des arguments juridiques dmontrant que la loi de
1920 interdit la propagande anticonceptionnelle mais non la prescription et
lusage des contraceptifs, le Dr Henri FABRE avec un groupe de militants dcide
douvrir le premier centre dinformation et de prescription contraceptive en juin
1961, au grand dam du conseil de lordre des mdecins qui au plan national mne
campagne contre le MFPF. Il se heurte des difficults pratiques pour
lapprovisionnement des contraceptifs dont limportation est interdite par la loi
de 1923.
Pourtant, ladhsion de plus en plus de femmes au MFPF et la frquentation
croissante des centres qui se crent un peu partout montrent le rel besoin des
couples dans ce domaine et linadquation des lois. Le MFPF commence diffuser
pilule et strilet.
Certains mdecins multiplient des articles sur le sujet sans toutefois tre
reconnus par leurs pairs. Il faudra attendre 1966 pour que le Conseil de lOrdre
admette que le mdecin na pas se dsintresser de la contraception sil veut
la pleine sant et lpanouissement des familles dont il est mdicalement
responsable . A-t-il senti que le pouvoir mdical devait reprendre le contrle
dun phnomne qui risquait fort sinon de lui chapper ?
1965-1967 : libralisation de la contraception : Loi NEUWIRTH (diapo 4)
Entre 1956 et 1967, 11 propositions de lois seront dposes par des formations
de gauche pour modifier la loi de 1920 et toutes seront repousses.
Le 18 mai 1966, Lucien NEUWIRTH dput UDR dpose un projet de loi en vue
de modifier les articles de la loi de 1920 qui portent sur linterdit de la diffusion
de la contraception. La loi sera finalement adopte aprs divers amendements le
19 dcembre 1967. Elle est trs restrictive et trs dcevante car elle ne rgle
pas le problme de lavortement clandestin et de ses consquences, vritable
flau sur le plan de la sant publique.
La prescription de contraceptifs est restrictive pour les mineures (21 ans
lpoque), demandant le consentement crit des parents qui doit tre conserv
4
par le pharmacien; il faudra attendre le vote dune nouvelle loi en 1974 pour quil
ne soit plus exig.
Labsence de remboursement par la Scurit Sociale freine laccessibilit des
femmes les plus modestes aux contraceptifs modernes.
Toute publicit mme indirecte concernant la contraception reste interdite ce
qui est un frein important sa diffusion. Ce nest que le 30 dcembre 1987 que
seront abrogs les articles de la loi de 1920 concernant la publicit et la
propagande pour les prservatifs en tant que moyen de prvention des
maladies sexuellement transmissibles et du SIDA .
Explosion de mai 68 et confrence internationale des droits de lhomme, qui
adopte les mesures destines promouvoir les droits des femmes et considre
que les couples ont le droit de dcider du nombre denfants.
Explosion aussi qui bouscule et commence faire bouger les mentalits sur la
libert de choix.
Dans une enqute faite en 1970 en France:
- 18 % des femmes utilisaient la pilule (27,9 en 1978),
- 1 % le DIU (strilet) (8,9 en 1978)
- 60 % le retrait (18,3 en 1978).
Cration des CPEF (1972) (diapo 5)
En 1970, la contraception moderne reste lapanage dune minorit de privilgies,
elle se dmocratisera avec lapplication de la loi NEUWIRTH dont les dcrets
dapplication en 1972 vont permettre la cration de Centres de Planification et
dEducation Familiale (CPEF) dont les missions sont ainsi dfinies :
- assurer les consultations mdicales en vue de la rgulation des naissances :
prescription, dlivrance et suivi de la contraception.
- informer et duquer en matire de sexualit et de prvention individuelle
et collective.
- assurer les diagnostics de grossesse.
- prendre en charge les difficults sexuelles.
- prendre en charge les problmes familiaux ou conjugaux.
1973 = circulaire Fontanet sur lducation sexuelle lcole.

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Les missions des CPEF seront renforces en 1974 : (diapo 6)
- par la cration dun Conseil Suprieur de lInformation Sexuelle (CSIS).
- le remboursement des contraceptifs.
- la prise en charge par lAide Mdicale des contraceptifs et des
examens relatifs leur prescription.
- et surtout, lment particulirement important pour les jeunes,
lanonymat et la gratuit pour les mineur(e)s qui le souhaitent.
La loi sur linterruption volontaire de grossesse de 1975, confirme en 1980, est
assortie dune prise en charge psycho-sociale et dune volont de prvention. Cela
va susciter la cration de nombreux centres de planification dont les services
chargs des interruptions volontaires de grossesse doivent sassurer le concours.
En 1989, les centres de planification sont agrs, leur demande, pour le
dpistage et le traitement des maladies sexuellement transmissibles (loi sur la
protection maternelle et infantile, amendement CALMAT qui permet la prise en
charge gratuite du dpistage et du traitement des IST pour les mineurs et les
personnes sans couverture sociale).
En 1992, un dcret re-prcise les missions des CPEF (dcret du 6 aot) (diapo
7):
1 Consultations mdicales relatives la matrise de la fcondit
2 Diffusion dinformations et actions individuelles et collectives de
prvention portant sur la sexualit et lducation familiale, organises
dans les centres et lextrieur.
3 Prparation la vie de couple et la fonction parentale, entretiens de
conseil conjugal et familial. (diapo 8)
4 Entretiens pralables linterruption volontaire de grossesse.
5 Entretiens relatifs la rgulation des naissances faisant suite une
interruption volontaire de grossesse.
6 Peuvent tre inclus dans leurs activits, le dpistage des infections
sexuellement transmissibles et du virus de limmunodficience humaine.
(diapo 9)
Pour les mineur(e)s qui en font la demande, anonymat et gratuit des
consultations, examens, produits contraceptifs et traitements en rapport avec
les IST.
Prise en charge galement pour les personnes ne bnficiant pas de couverture
sociale (en particulier les trangers sans papiers).

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(diapo 10)
Les CPEF sont financs en tout ou partie par les Conseils Gnraux ; ils sont
composs dquipes pluridisciplinaires : secrtaires, conseillres conjugales et
familiales, psychologues, sage-femme, mdecins, assistante sociale. Ces
personnels doivent tre forms lcoute et au conseil pour rpondre aux
demandes concernant lducation sexuelle, la rgulation des naissances et donc la
contraception, les infections sexuellement transmissibles, que ces demandes
soient individuelles ou collectives.
Ils fonctionnent en partenariat avec lducation nationale pour des interventions
en milieu scolaire ou dautres partenaires au gr des demandes (municipalits,
associations) Il y a plus de mille CPEF en France (1029 en 1990) :
- 1/3 sont implants dans les hpitaux publics
- 1/6 sont directement grs par des communes surtout dans la rgion
parisienne
- 1/10 sont grs par des associations comme le MFPF
- une partie est directement gre par les dpartements dans les
centres de PMI, des dispensaires ou des centres sociaux surtout dans
les dpartements dOutre-Mer.
A NANTES, il existe 3 CPEF :
- 1 au CHU, lHtel-Dieu qui pratique galement les interruptions
volontaires de grossesse et ralise des vasectomies, contraception
masculine dfinitive par ligature des canaux dfrents)
- 1 la clinique mutualiste Jules Verne qui ralise aussi des interruptions
volontaires de grossesse et des vasectomies.
- et 1 gr par le Mouvement Franais pour le Planning Familial avec des
antennes PAIMBOEUF et BLAIN.
Dans le dpartement, il en existe dans les hpitaux de :
SAINT-NAZAIRE,
ANCENIS
CHATEAUBRIANT.

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ACTIVITE GLOBALE 2008 DU CENTRE SIMONE VEIL

A. CENTRE DE PLANIFICATION ET DEDUCATION FAMILIALE

Consultations mdicales ..... 2401
Contraception 1548
Violence .................................... 13
Mtrorragies ........................... 41
IST ........................................... 84
Douleur .................................... 90
Autre ...................................... 220
Rsultats ............................... 405
Entretien conseil ............ 1700
Information .......................... 173
Demande de test de grossesse 946
Pilule du lendemain ................ 78
Entretien conseil conjugal . 267
Violence ...................................... 7
1
re
contraception ................ 134
Dpannage pilule .................... 77
Information hors dlai .......... 18
Vasectomie
1
er
entretien (conseillre) ... 48
2
me
entretien (mdecin) ..... 42
3
me
entretien (complmentaire) 0
Vasectomies............................. 41
Entretien post-vasectomie .. 12

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B. CENTRE DINTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE

Entretien pr-IVG .......... 2052
mdecin et conseillre .... 2002
mdecin seul ........................... 22
conseillre seule .................... 28
Consultation post-IVG ...... 1218
Mdicamenteuse .................. 479
Anesthsie locale ................ 597
Anesthsie gnrale ........... 142
IVG ........................... 1864
Mdicamenteuse .................. 582
Anesthsie locale ................ 993
Anesthsie gnrale ........... 289

La loi du 4 juillet 2001 et ses applications dans le domaine de la
planification (Code de la Sant Publique)
Chapitre Ier : Centres et tablissements
Article L2311-1
Les tablissements d'information, de consultation ou de conseil familial et les centres de
planification ou d'ducation familiale ne doivent poursuivre aucun but lucratif.
Article L2311-2
Le prsident du conseil gnral agre les centres de planification ou d'ducation
familiale, l'exception des centres de planification relevant d'une collectivit publique.
Dans ce cas, la cration ou l'extension de ces centres est dcide par la collectivit
concerne, aprs avis du prsident du conseil gnral.
Article L2311-3
Chaque centre de planification ou d'ducation familiale constitu dans les centres de
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protection maternelle et infantile est dot des moyens ncessaires pour informer,
conseiller et aider la femme qui demande une interruption volontaire de grossesse.
Article L2311-4
(Loi n 2001-588 du 4 juillet 2001 art. 21 Journal Officiel du 7 juillet 2001)

Les centres de planification ou d'ducation familiale sont autoriss dlivrer, titre
gratuit, des mdicaments, produits ou objets contraceptifs, aux mineurs dsirant garder
le secret ainsi qu'aux personnes ne bnficiant pas de prestations maladie, assures par
un rgime lgal ou rglementaire. Dans ces cas, les frais d'analyses et d'examens de
laboratoire ordonns en vue de prescriptions contraceptives sont supports par les
centres de planification ou d'ducation familiale.
Les modalits d'application du prsent article sont prcises par dcret.

Article L2311-5
(Loi n 2004-806 du 9 aot 2004 art. 4 I Journal Officiel du 11 aot 2004)

Les centres de planification ou d'ducation familiale peuvent, dans le cadre de leurs
activits de prescription contraceptive et sous la responsabilit d'un mdecin, assurer le
dpistage et le traitement de maladies transmises par la voie sexuelle. Ils assurent de
manire anonyme le dpistage et le traitement de ces maladies. Ils interviennent titre
gratuit en faveur des mineurs qui en font la demande et des personnes qui ne relvent
pas d'un rgime de base d'assurance maladie ou qui n'ont pas de droits ouverts dans un
tel rgime. Dans ces cas, les dpenses relatives au dpistage et au traitement sont prises
en charge par les rgimes d'assurance maladie, sans qu'il soit fait application des
dispositions du code de la scurit sociale et du code rural relatives l'ouverture du
droit aux prestations couvertes par les rgimes de base, au remboursement de la part
garantie par l'assurance maladie et la participation de l'assur aux tarifs servant de
base aux remboursements.
Un dcret pris aprs avis du Haut Conseil de la sant publique fixe les modalits
d'application du prsent article. Ce dcret fixe galement les conditions dans lesquelles
les dpenses affrentes ce dpistage et ce traitement sont prises en charge par les
organismes d'assurance maladie sur la base des tarifs dtermins dans les conditions
prvues au chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la scurit sociale.

Article L2311-6
Sont dtermines par dcret en Conseil d'Etat :
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1 Les conditions de fonctionnement des tablissements d'information, de consultation
ou de conseil familial ;
2 Les conditions de fonctionnement et de contrle des centres de planification ou
d'ducation familiale, ainsi que les conditions d'agrment des centres de planification ou
d'ducation familiale ne relevant pas d'une collectivit publique.

Chapitre II : Conseil suprieur de l'information sexuelle, de la rgulation des
naissances et de l'ducation familiale
Article L2312-1
L'information de la population sur les problmes de la vie est une responsabilit
nationale.
L'Etat y participe notamment par l'aide qu'il apporte, dans le respect des convictions
de chacun, aux associations et organismes qui contribuent cette mission
d'information conformment aux lois de la Rpublique.

Article L2312-2
(Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 art. 83 I Journal Officiel du 5 mars 2002)

Un conseil suprieur de l'information sexuelle, de la rgulation des naissances et de
l'ducation familiale assure la liaison entre les associations et organismes qui
contribuent ces missions d'information et d'ducation et dont il soutient et
coordonne les actions dans le respect des convictions de chacun.
Il effectue, fait effectuer et centralise les tudes et recherches en matire
d'information sexuelle, de rgulation des naissances, d'ducation familiale, de
formation et de perfectionnement d'ducateurs qualifis. Cette documentation est
mise la disposition des associations et organismes intresss.
Il propose aux pouvoirs publics les mesures prendre en vue de :
- favoriser l'information des jeunes et des adultes sur les problmes de l'ducation
familiale et sexuelle, de la rgulation des naissances, de l'adoption et de la
responsabilit des couples ;
- promouvoir l'ducation sexuelle des jeunes, dans le respect du droit des parents ;
- soutenir et promouvoir des actions de formation et de perfectionnement d'ducation
qualifie en ces matires.

11
Les comportements sexuels en France
(daprs lenqute Contexte de la sexualit en France ralise en 2006 par
lINSERM et lINED sous la direction de Nathalie BAJOS et de Michel BOZON.
Au cours des dernires dcennies, les comportements sexuels ont t sous
linfluence de changements importants. (diapo 11 et 12)
Lamlioration du statut social des femmes, leur scolarisation et leur entre
massive sur le march du travail salari contribu amliorer leur autonomie
vis vis des hommes, mme si les ingalits demeurent fortes (plus de chmage,
plus de travail temps partiel et de prcarit et des carts de salaires de 23 %
qui ne se rduisent plus depuis 1990). Depuis les annes 1970, un lment
important de leur autonomie est le contrle croissant quelles exercent sur la
procration grce la contraception moderne et la loi sur lIVG.
Au niveau des reprsentations, trois composantes normatives dominent :
lhtrosexualit, la monogamie et le primat de la pntration et participent la
construction dun modle sexuel qui sinscrit toujours prioritairement dans la
conjugalit, surtout pour les femmes. Symboliquement, la sexualit fminine
sinscrit encore dans une finalit procrative avec un enjeu relationnel alors que
le sexualit masculine est davantage interprte comme la satisfaction dun
besoin physiologique.
Ces diffrences entranent en pratique une rsistance au changement : laccs
massif des femmes au travail salari na pas t contrebalanc par un
investissement symtrique des hommes dans la prise en charge du travail de
reproduction. Les femmes continuent effectuer seules la trs grande majorit
du travail domestique. Si les reprsentations sont galitaires, les pratiques le
sont beaucoup moins.
Les trajectoires affectives et conjugales se diversifient. Lorganisation
institutionnelle du mariage sest fortement affaiblie. Une part croissante des
individus vivent en couple sans tre maris. Ceux qui se marient le font beaucoup
plus tard aprs une priode de cohabitation et ont souvent dj des enfants. Le
PACS est la concrtisation officielle de cette volution o les unions
apparaissent moins stables aboutissant la rupture dun mariage sur trois et
dune cohabitation sur deux. Les individus connaissent de plus en plus des
alternances de vie seule et de vie en couple ce qui tend redessiner les
frontires entre la jeunesse et lage adulte autrefois clairement spars par le
mariage. La sexualit est devenue lexprience fondatrice des relations
conjugales et affectives. (diapo 13)
12
Lirruption de lpidmie dinfection VIH, transmission majoritairement
sexuelle, a boulevers les reprsentations des risques lis la sexualit et les
pratiques prventives, notamment lentre dans le sexualit. (diapo 14)
Les ages dentre en sexualit des femmes et des hommes se rapprochent :
lcart de prs de 2 ans en 1950 (20.6 ans pour les femmes contre 18.8 ans pour
les hommes est pass quelques mois aujourdhui (17.6 contre 17.2). Cette
entre en sexualit signe de moins en moins le dbut dune histoire conjugale
officielle en particulier pour les femmes : il y a 50 ans, 2/3 des femmes et 1/3
des hommes dcouvraient le sexualit avec leur futur(e) conjoint(e). Aujourdhui,
ce nest plus le cas que dune personne sur 10.
Les diffrences de reprsentation entre gnration se sont attnues :le
mariage nest plus le grand passage lage adulte et le droit une vie sexuelle
avant la vie de couple nest plus gure conteste. Les jeunes, comme les adultes,
sont une majorit penser que par nature, les hommes ont plus de besoins
sexuels que les femmes .
1/3 des femmes et des hommes de 35 49 ans ont dj connu au moins une
sparation conjugale au cours de leur vie. Du fait dune mobilit conjugale et
affective plus marque aujourdhui, les nouvelles gnrations auront
probablement plus de partenaires aprs 30 ans que les prcdentes. Une sorte
deffacement du seuil entre jeunesse et age adulte se mettrait donc en place.
Des volutions rcentes surtout chez les femmes : au fil des gnrations, les
modes de rencontre se sont transforms. Les rencontres se font de plus en plus
au cours de soires entre amis ou dans le cadre des tudes et de moins en moins
dans un cadre public (bals, ftes publiques). Depuis les annes 2000, larrive des
nouvelles technologies de la communication modifie le scnario des rencontres
affectives et sexuelles. Plus de 10 % des personnes interroges se sont dj
connectes des sites de rencontre sur internet.
Si la frquence des rapports sexuels reste stable depuis le dbut des annes
1970, les jeux amoureux et sexuels se placent sur un registre qui dissocie de
plus en plus sexualit et procration avec une diversification des expriences
fminines, celles des hommes voluant beaucoup moins.
La consommation de pornographie devient une pratique trs commune surtout
chez les hommes : un homme sur deux regarde rgulirement des films
pornographiques contre une femme sur cinq. Les hommes en font une
consommation plutt solitaire alors que les femmes les regardent plus souvent en
compagnie dun partenaire.
13
Les violences sexuelles : lenqute atteste dune forte augmentation des
dclarations dagressions sexuelles : attouchements, tentatives de rapports
forcs, rapports sexuels imposs par la contrainte. Plus prcisment, ce sont les
agressions subies pendant lenfance et ladolescence qui sont davantage
rapportes en 2006, notamment lorsquelles ont t commises par un homme de
la famille.
Au dbut des annes 1970, un fort clivage opposait les gnrations sur la
question de la sexualit. Les plus gs se caractrisaient par une morale
traditionnelle, une opposition majoritaire aux rformes en cours sur la
contraception, lavortement et le divorce. Au cours des dcennies qui ont suivi,
les clivages se sont effacs. Cependant cette recomposition na pas affect les
hommes et les femmes de la mme manire. En 2006, dans les jeunes
gnrations, les hommes sont plus nombreux que leurs ans dissocier sexualit
et affectivit alors que les femmes continuent placer leur vie sexuelle dans un
cadre relationnel dans lequel peut tre envisag la procration.
Prvention : lenqute 2006 souligne la persistance de prises de risques
frquentes surtout chez les personnes qui ont plusieurs partenaires avec des
ingalits : de sexe dabord : les femmes ont beaucoup de difficults faire
admettre leur partenaire lutilisation dun prservatif ; ingalits sociales en
suite :les personnes les moins diplmes ont une moindre propension utiliser
des prservatifs au premier rapport ou se faire dpister pour une IST ;
ingalits culturelles : les populations issues de limmigration ont plus de
difficults daccs la prvention et aux soins ; enfin ingalits
gnrationnelles : les personnes de plus de 35 ans utilisent moins de prservatifs
que les jeunes lors de linstauration dune nouvelle relation. Les enjeux prventifs
et contraceptifs sont troitement imbriqus, ce qui nest pas sans interroger sur
les clivages institutionnels dans le domaine de la sant sexuelle et reproductive
o les enjeux lis la contraception sont dissocis de ceux qui relvent de la
prvention du VIH, elle-mme souvent distingue des autres IST (papillomavirus,
chlamydia trachomatis et hpatite B entre autres).
La sexualit des adolescents (diapo 15)
Epidmiologie

Selon le baromtre sant jeunes 2005 Pays de Loire chez les 15 25 ans avec un
chantillon de 1517 jeunes rsidant dans la rgion. Ralis par lObservatoire
Rgional de la Sant.

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Lage au premier rapport sexuel
A 15 ans 17% des jeunes interrogs dclarent avoir dj eu des rapports sexuels
au cours de leur vie dont 4% ou avant 13 ans, 4% 14 ans et 9% 15 ans.
A 17 ans, prs de la moiti des jeunes (49%) ont dj eu des rapports sexuels
(ce pourcentage est plus lev dans les lyces professionnels (54%) que dans les
lyces denseignement gnral ou technique (45%).
Lentre dans la vie sexuelle des garons et des filles se fait un age de plus en
plus similaire. Autre fait marquant rcent : le recours de plus en plus frquent
internet pour la recherche de partenaire. (Enqute 2006 Contexte de la
sexualit en France)
Prservatif
Plus de 8 jeunes sur 10 ont utilis un prservatif lors du 1
er
rapport (9 sur 10
pour les 15-19 ans)
Partenaires
71% ont eu un seul partenaire au cours des 12 derniers mois
Lhomosexualit et la bisexualit concernent 4 % des garons et 2 % des filles

IST
Un recours au test de dpistage du SIDA est plus frquent chez les filles
surtout entre 15 et 19 ans : 21% chez les filles contre 9% chez les garons. Cela
est encore plus vrai en cas de changement de partenaire : 30% chez les filles
contre 15% chez les garons.

Contraception
97% des filles concernes disent utiliser un moyen de contraception et 86 %
dclarent prendre la pilule. (82% des 15-19 ans qui associent souvent un
prservatif ; le prservatif est utilis seul par 12% des 15-19 ans mais 6% des
20-25)

Contraception durgence
Le dlai maximal de la contraception durgence (72 heures) est connu seulement
de 39% des filles de 15-25 ans.
24 % des filles ayant dj eu un rapport sexuel ont eu recours la contraception
durgence, dans la majorit des cas (77%) la suite dun problme de pilule (35%)
ou de prservatif (42%).
Chez les 15-19 ans, 78% se sont procur la contraception durgence en
pharmacie ; 9% ont eu une ordonnance auprs dun mdecin ; 9% auprs dune
infirmire scolaire et 4% dans un CPEF.
12 % des filles ont eu des rapports non protgs entre la prise de la pilule
durgence et les rgles suivantes.
15
Linformation accompagnant la dlivrance de la contraception durgence semble
insuffisante surtout en pharmacie lieu o elle est le plus souvent dlivre.

Comparaison la situation nationale pour les 15-25 ans.
Il ny a pas de diffrence significative avec les enqutes ralises au niveau
national sauf pour lutilisation de la pilule contraceptive : 86% dans les Pays de
Loire contre 81% au plan national avec un moindre recours la contraception
durgence (23% versus 30%).

Evolution entre 2000 et 2005
Lage au 1
er
rapport sexuel est rest stable
Progression de lutilisation du prservatif au 1
er
rapport (de 84 88%)
Dpistage VIH identique ; progression du dpistage de lhpatite C (de 13 16%).
Lutilisation de la pilule contraceptive a fortement augment : de 76 86% et le
recours la contraception durgence a presque doubl.

Particularits des adolescents
Ladolescence commence la pubert qui a diminu de 4 ans en 100 ans passant
de 17 13 ans en moyenne. Quant sa fin, elle a tendance devenir floue et
sallonger avec la dure des tudes. La fin de ladolescence est souvent
arbitrairement fixe lage de la majorit civile.
Franoise DOLTO compare ladolescence au drame du homard : quand il change
de carapace, il est trs vulnrable avant de sen constituer une nouvelle.
Ladolescence marque laccession une vie sexuelle. Le processus psychologique
de ladolescent consiste intgrer les transformations de la pubert pour
accder une maturit affective et sexuelle. Entre le premier baiser, vers 14
ans, et la premire relation sexuelle, 3 ans scoulent au cours desquels sont
explors les variantes autour de lapproche et du toucher de lautre.
Lage moyen des premiers rapports sexuels, aprs une baisse importante de 19.2
ans chez les garons et de 21.5 ans chez les filles en 1972 17 ans en 1985, tend
depuis se stabiliser. En revanche, la distribution des ages au premier rapport
montre une translation vers les ges les plus jeunes : 21 % des garons et 10 %
des filles ont leur premiers rapports 15 ans ou moins.
Les garons sont plus instables que les filles. Ils changent plus souvent de
partenaire et ninvestissent pas la sexualit de la mme faon. Ce sont les
16
sentiments qui sont dclencheurs du rapport sexuel chez la fille alors que pour le
garon, il peut sagir dune attirance physique et dune envie dexploit.
Cest une priode souvent difficile vivre pour le jeune la recherche de son
identit. Ladolescent manque de confiance en lui-mme et compense cette
inscurit par des comportements agressifs, des conflits avec la famille, un
rejet des modles parentaux et un refus de lautorit.
Elle amne parfois ladolescent prendre des risques notamment dans le domaine
sexuel avec leurs consquences : grossesses non dsires, IST et leurs
consquences fonctionnelles.

Information, ducation, prvention (diapo 16)
La prvention des risques sexuels chez les jeunes pose un vritable problme de
sant publique qui ne peut tre abord que dans le cadre dune approche globale
de linformation et de lducation la sexualit. Celle-ci met en jeu diffrents
intervenants avec chacun son rle et ses limites : famille, copains, cole, CPEF,
mdias
Les parents
Plusieurs tudes montrent que la majorit des adolescents aimerait que les
renseignements sur la sexualit viennent de leurs parents, mais ce nest pas
toujours clairement exprim. Ainsi les jeunes aimeraient que leurs parents
ouvrent le sujet et les parents attendent que les jeunes les questionnent.
Lorsque les parents essaient de garder une relation continue, mme conflictuelle,
avec leurs adolescents, ceux-ci sen sortent mieux.
Lcole
A partir de 1973 (circulaire FONTANET), lducation sexuelle fait son entre
dans linstitution scolaire. Lirruption du VIH au dbut des annes 1980 entrane
un discours assez ngatif sur la sexualit, si bien que les jeunes sont de plus en
plus rsistants au discours pathologique : IST, SIDA, IVG, maltraitance, qui
omet laspect dynamique et positif de la sexualit : lamour, le plaisir,
lpanouissement. En 1998, de nouvelles directives largissent le champ de
linformation biologique aux dimensions psycho-affectives et sociales de la
sexualit. Ces thmes doivent tre abords au cours de 3 sances annuelles, du
primaire au lyce, inscrites dans la loi du 4 juillet 2001.
17
La circulaire de fvrier 2003 prcise le contenu de lducation la sexualit
dans le cadre scolaire avec les objectifs suivants :
- Comprendre comment limage de soi se construit travers la relation aux
autres.
- Analyser les enjeux, les contraintes, les limites, les interdits et comprendre
limportance du respect mutuel ; se situer dans la diffrence des sexes et des
gnrations.
- Apprendre identifier et intgrer les diffrentes dimensions de la
sexualit humaine : biologique, affective, psychologique, juridique, sociale,
culturelle et thique.
- Dvelopper lexercice de lesprit critique notamment par lanalyse des modles
et des rles sociaux vhiculs par les mdias, en matire de sexualit.
- Favoriser des attitudes de responsabilit individuelle et collective notamment
des comportements de prvention et de protection de soi et de lautre.
- Apprendre connatre et utiliser des ressources spcifiques dinformation,
daide et de soutien dans et lextrieur de ltablissement.
Les limites de cette ducation tiennent au facteur humain : personnel ducatif
form et motiv, priorit aux programmes purement scolaires, manque
dinfirmires scolaires qui souvent sont le pivot des cette ducation.
Les centres de planification et dducation familiale
Ils accueillent les adolescents seuls ou en groupes ; comportent du personnel
form lcoute, linformation et lducation sexuelle (les conseillers
conjugaux et familiaux) et surtout peuvent dlivrer les moyens contraceptifs,
dpister les IST de faon anonyme et gratuite pour les mineurs qui en font la
demande.
Malgr cela, ils souvent mal connus des jeunes surtout sils sont situs au sein
des hpitaux. Leurs horaires ne sont pas toujours adapts aux jeunes. Enfin ils
sont peu prsents en milieu rural ou pri-urbain.
Le corps mdical
Les mdecins ont un rle important dans la prvention du risque sexuel chez les
jeunes rcemment renforc par lapparition du vaccin anti HPV. En tant que
prescripteurs, ils doivent informer sur les mthodes contraceptives, leur
efficacit et leurs limites ; sur la conduite tenir en cas doubli et sur la
prvention des IST (vaccins hpatite B, HPV et prservatif).
18
Les limites du corps mdical sont sa propre mconnaissance de la sexualit des
adolescents; le manque de formation et dhabitude de faire du prventif. Pour le
Professeur NISAND chaque interne devrait avoir une formation qui lui
apprenne intervenir en milieu scolaire .
Un certain nombre dadolescents nabordent pas ce sujet de la sexualit avec
leur mdecin gnraliste pour les raisons suivantes :
- Crainte de parler de sa propre sexualit
- Prise de distance vis--vis du mdecin associ aux parents.
- Pas danonymat car la consultation sera paye et rembourse aux parents.
Solution : la mise en place de rseaux de gnralistes et de gyncologues en 1/3
payant anonymis afin de faciliter laccs la contraception sur tout le territoire
(cf lexprience de la valle de la BRUCHE dcrite plus haut).
Fil sant jeunes
Il sagit dune ligne tlphonique cre en 1995 pour rpondre aux demandes
dcoute des jeunes en matire de sant, complte en 2000 par un site internet.
La ligne est ouverte tous les jours de 8 heures minuit. Les coutants sont des
conseillres conjugales et familiales, des psychologues et des mdecins. Cest
anonyme et gratuit (n vert 0800 235 236). Sur 2700 appels en moyenne par
jour, 1000 sont traits dont les thmes sont :
- Sexualit, contraception : 40.5 %
- Relation amoureuse : 26.5 %
- Difficults psychologiques : 13.5 %
- Appels contenu somatique : 15.4 %
- Social : 4.1 %
Qui appelle ? : les sont des filles dont la moyenne dge est 16 ans ( 17.5 ans
pour les garons).
Internet
La sant au sens large et la sexualit en particulier sont des thmes dintrt
central pour les adolescents.
Le Docteur ALVIN pdiatre dans le service de mdecine pour adolescents de
lhpital parisien BICTRE a propos en 2003 une slection de sites traitant de
sexualit et de contraception :
19
- www.doctissimo.fr
- Objectif ducatif/prventif sur la sexualit ; ducation sexuelle pour
les parents ; sexualit de ladolescent(e) dont la premire
contraception . Forum et chat possibles.
- www.droitsdesjeunes.gouv.fr
- Ministre de la jeunesse et des sports avec dautres partenaires.
Sexualit guide 13/16 ans et guide 16 ans et plus. Chapitres courts avec
frquentes rfrences sur les droits et devoirs et les conditions daccs aux
soins.
- www.cdji.com
- Centre dInformation et de Documentation Jeunesse. Textes synthtiques,
actualis sur le cadre lgislatif. Information sexuelle :
contraception/IVG/IST : cahier pratique.
- www.generationcyb.com
- Textes courts. Sant : ma sant, jen prends soin ! La
contraception/IVG/maternit.
- www.ciao.ch
- Ralisation suisse de plusieurs associations. Sexualit : exhaustif avec de
multiples entres. Forum et possibilit de questions anonymes avec rponses
rapides par des professionnels comptents.
- www.filsantjeunes.com
- Ecole des parents et des ducateurs dIle de France, Ministre de lemploi.
Amour et sexualit , contraception , grossesse , IST . Rubriques
assez compltes. Forum et possibilit de questions anonymes.
- www.santejeunes.org
- Fondation de France, Ministre de lemploi et de la solidarit. Sujets
dactualit et rfrences douvrages et documentations consulter. Slection
de sites pour les jeunes et de numros verts.
- www.tasante.com
- Skyrock, le Comit Franais dEducation la Sant, lAssurance Maladie, Sida
Info Service. Prsentation dynamique et ludique, trs adapte aux jeunes.
Sexe et sentiments : pubert/prvention/contraception (complet, dont
mthodes viter)/premire fois/en couple. Possibilit de poser des
questions.
- www.contraceptions.org
- Association Franaise pour la Contraception. Uniquement la contraception.
Informations trs compltes. Prsentation dynamique. Possibilit de poser
des questions.
- www.planning-familial.org
- Mouvement Franais pour le Planning Familial. De nombreuses rubriques :
sexualit , contraception , avortement , violences , sida-IST ,
20
droits des femmes Rubriques trs compltes. Beaucoup de sites et
dadresses utiles. Prsentation ludique, desseins amusants. Possibilit de
poser des questions.

Les risques lis lutilisation dinternet sont labsence de limites. Le pire y ctoie
le meilleur. Chaque personne ou organisation peut crer son site avec le risque
que cela implique. Les contrles sont rares. Les moteurs de recherche posent le
problme de lier des sites pornographiques aux mots ducation sexuelle . Les
changes ou chatrooms prsentent le risque dinterlocuteurs mal
intentionns. Dans une tude amricaine rcente, des adolescents interrogs
ont rapport avoir visit des sites pour eux source dexpriences ngatives ou de
vcus dinscurit.
Lacquisition de la sexualit se fait entre rve et ralit ; entre dune part les
mdias et les parents et les ducateurs dautre part. Or les mdias vhiculent
des images sexuelles de plus en plus fortes avec une surenchre dans la diversit
et dans lintensit. Abreuv de toutes ces images fortes et violentes,
ladolescent vacille entre ce quil ressent, ce quil peut et ce quil croit devoir
faire ( quel modle doit-il se conformer ?)
Beaucoup reste faire dans ce domaine de linformation et de lducation la vie
affective et sexuelle pour appliquer ce que recommande la loi du 4 juillet 2001 :
Une information et une ducation la sexualit sont dispenses dans les
coles, les collges et les lyces, raison dau moins trois sances annuelles et
par groupes dge homogne. .
Une information et une ducation la sexualit et la contraception sont
notamment dispenses dans toutes les structures accueillant des personnes
handicapes.
La contraception ladolescence
Les difficults (diapo 17)
Les problmes daccs une contraception efficace ladolescence peuvent tre
dus une mconnaissance des moyens disponibles et surtout des lieux o se les
procurer, des facteurs culturels ou religieux, une peur de lexamen
gyncologique, des problmes daccessibilit des lieux o ladolescent peut se
procurer la contraception de faon anonyme et gratuite (CPEF), une
mconnaissance de la physiologie et du mode daction des contraceptifs
21
entranant une mauvaise utilisation, des difficults aborder ce sujet avec des
adultes.
Laccessibilit des moyens contraceptifs a t amliore depuis linstauration de
lanonymat et de la gratuit pour les mineurs dans les CPEF. La loi du 4 juillet
2001 prcise que le consentement des titulaires de lautorit parentale ou, le
cas chant, du reprsentant lgal nest pas requis pour la prescription, la
dlivrance ou l(administration de contraceptifs aux personnes mineures . Les
dcrets dapplication de 2002 permettent dobtenir la contraception
mdicamenteuse durgence (pilule du lendemain) de faon gratuite auprs des
infirmires scolaires, pharmacies et bien sur des CPEF. La dernire campagne
nationale dinformation sur la contraception en 2007 contribue aussi lever les
obstacles. (la mme loi de 2001 prcise par ailleurs que la strilisation vise
contraceptive, ligature des trompes ou des canaux dfrents ne peut pas tre
applique une personne mineure).
Malgr tout, lemploi dune contraception efficace peut savrer alatoire chez
ladolescent du fait dun cart entre lemploi optimal et lemploi rel qui en
restreint lefficacit. Il est donc ncessaire dinsister sur la ncessit de
lutilisation associe des prservatifs et des contraceptifs hormonaux (la double
protection qui russit si bien aux Pays Bas).
Le prservatif est efficace contre les IST. Comme moyen contraceptif, le taux
dchec chez les adolescents est lev (17.5 % contre 11.5 % chez les adultes) ce
qui nen fait pas une mthode de choix.
La contraception oestro-progestative prsente une bonne efficacit
contraceptive, est dutilisation facile, ne gne pas la spontanit de lacte sexuel
et ne ncessite pas la coopration du partenaire. Elle rgularise les cycles,
diminue les dysmnorrhes et les mnorragies ainsi que les kystes fonctionnels,
autant de troubles frquents chez les adolescentes.
La consultation de contraception (diapo 18)
Prciser ds le dbut que la consultation est confidentielle et que lexamen
gyncologique nest, sauf problme particulier, pas indispensable pour prescrire
une contraception hormonale. Ceci cre un climat de confiance, permettant la
jeune fille dtre plus disponible pour recevoir toutes les informations.
Ecouter la requte de ladolescent sans prjug (je veux une pilule, un implant, un
test de dpistage du SIDA). Rpondre aux questions sur la sexualit sans
intrusion.
22
La premire information donner est que labstinence priodique et les autres
mthodes naturelles (notamment le cot interrompu) ne sont pas adaptes
la fertilit leve des femmes jeunes. Il faut galement bien prciser que les
prservatifs sont la seule mthode ayant fait la preuve de son efficacit dans la
prvention de la transmission des maladies sexuellement transmissibles.
Toutefois, ils ne constituent pas une mthode idale long terme pour la
matrise de la fertilit chez les femmes jeunes.

Les antcdents
Senqurir dventuels antcdents familiaux ou personnels thrombo-emboliques,
cardiaques (valvulopathies, troubles du rythme), hypertensifs, de troubles du
mtabolisme lipidique et/ou glucidique, dantcdents hpatiques ; de la prise de
mdicaments inducteurs enzymatiques ; de la consommation de tabac.

Lexamen clinique
Les recommandations actuelles de lOMS en matire dutilisation des
contraceptifs indiquent que le seul examen mdical ncessaire avant prescription
dun contraceptif hormonal est la mesure de la tension artrielle. Lexamen
gyncologique nest pas indispensable pour la prescription dune contraception
hormonale. Il ne doit pas tre impos ni surtout servir de monnaie dchange
la prescription. Par contre, il doit tre expliqu : pourquoi on devra le faire et
comment il se passera. Cela permet la jeune fille dintgrer progressivement
lexamen faire. Il est surtout utile pour le dpistage des IST : frottis et
chlamydia (dont le prlvement peut se faire sur les urines ; quant aux frottis, il
ne sont recommands qu partir de 25 ans ou de plus de 5 7 ans dactivit
sexuelle.
Au contraire, chez certaines adolescentes, lexamen gyncologique nest pas
redout ; il est mme demand comme une sorte de rite de passage ltat
adulte ou pour sassurer de sa normalit.
Discuter avec ladolescente, en fonction de ses dsirs, de sa sexualit, ses
habitudes (tabac, oublis) du mode de contraception qui lui convient, quoi faire
en cas doubli ou de dcalage, les interactions avec certains mdicaments ou
plantes.
Parler de et prescrire la pilule du lendemain.
Aborder les IST, les violences sexistes.
Prvoir les examens biologiques si ncessaire.
Informer sur les vaccins : hpatite B, HPV, rubole.
23
Autant dire quil sagit dun temps assez long, entirement consacr la demande
et qui ne peut pas tre rgl entre deux portes . Lavantage dans un CPEF,
cest la pluridisciplinarit : information/coute assures par les CCF et le temps
mdical.

Les mthodes et leur efficacit (diapo 19)
Tableau 1. Efficacit des diffrentes mthodes contraceptives (OMS)

Grossesses pour 100 femmes au cours des 12 premiers mois dutilisation

Efficacit Mthode En pratique Thorique*

Toujours trs
efficaces
Implants
Vasectomie
Strilisation fminine
Progestatifs injectables
DIU
Pilules progestatives pures
(allaitement)
0.1
0.2
0.5
0.3
0.8
1
0.1
0.1
0.5
0.3
0.6
0.5
Efficace si
allaitement rgulier
et rapproch
Trs efficaces
lorsquelles sont
employes
correctement et
rgulirement
Mthode de lamnorrhe
lactationnelle
Contraception orale
oestroprogestative
Pilules progestatives pures (hors
allaitement)
2

6-8

0.5

0.1
0.5

Efficacit relative
amliore par
lexprience et la
rgularit
Prservatifs masculins
Retrait
Diaphragme et spermicide
Mthodes naturelles
Prservatif fminin
Spermicides
Cape cervicale (nullipares)
Cape cervicale (multipares)

14
19
20
20
21
26
20
40
3
4
6
1-9
5
6
9
26
Pas de mthode

85 85

24
Les risques sexuels ladolescence (diapo 20)
1) LIVG
En France, en 2004, 13400 IVG ont t pratiques chez des mineures (sur
220 000 au total soit 6.1 %) et ce chiffre na pas diminu depuis 10 ans. Dans les
Pays-de-Loire il est de 7% des IVG, stable ces dernires annes avec un taux de
moins dune jeune fille de 15-17 ans sur 100 (deux fois moins frquent que dans
la tranche 18-19 ans). Quand une jeune fille de moins de 18 ans est enceinte, elle
se tourne vers lIVG dans prs de 80 % des cas (chiffres 2006 Pays-de-Loire).

Centre S VEIL 2003 % 2004 % 2005 % 2006 % 2007 % 2008 %
<18 ans 102 5,38 91 4,70 90 5,12 102 5,63 85 4.75 111 4.3
TOTAL IVG 1895 100 1934 100 1759 100 1813 100 1788 100 1864 100

Le rapport de dcembre 2006 rdig par Isral NISAND gynco-obsttricien et
Laurent TOULEMON directeur de lINED apporte des explications cet tat de
fait : La premire explication, cest labsence ou linsuffisance dinformation
dans le milieu scolaire, et ce, en dpit de la loi du 4 juillet 2001 qui impose trois
sances annuelles dducation la sexualit en primaire, au collge et au lyce.
De nombreuses jeunes filles connaissent mal le fonctionnement de leur appareil
gnital avec des croyances errones sur la fcondit. Cette ducation dpend
aussi beaucoup du contexte familial : les interdits culturels ou religieux ne
facilitent pas labord de ces questions avant les premires expriences sexuelles
qui peuvent de ce fait tre catastrophiques.
Deuxime raison : les conduites risques, propres ladolescence, qui peuvent
entraner des rapports non protgs (y compris les rapports non consentis par
violence ou sous leffet de substances alcoolises associes ou non des
psychotropes). Les adolescents ont souvent une activit sexuelle imprvue et peu
frquente et peuvent considrer les mthodes contraceptives permanentes
efficaces comme peu adapte leur vie sexuelle. On peut ajouter le sentiment
dinvulnrabilit propre cette priode de la vie : a ne peut pas marriver ! mais
aussi parfois le plaisir de la transgression pouvant aller jusqu la fascination du
danger surtout si ladolescent manque destime pour lui-mme.
Les rapports de domination entre les sexes : le partenaire refuse le prservatif
ou de se retirer.
La grossesse dsire mais interrompue sous la pression de lentourage.
Enfin, laccs la contraception orale, la plus recommande cet age-l, pose
problme. Elle suppose une consultation chez le mdecin, quil faut payer et qui
peut nuire la confidentialit, dans la mesure o elle est prise en charge par la
scurit sociale des parents. Les adolescentes redoutent en outre dtre
25
soumises un examen gyncologique. De plus la contraception prescrite nest pas
toujours rembourse.
Le Haut Conseil de la Famille dans son avis rendu public le 5 dcembre 2006 note
que la situation des IVG chez les mineures nest pas satisfaisante : les
squelles psychologiques apparaissent plus graves que dans le reste de la
population ; en outre le dsarroi, les difficults daccs et le mauvais usage de la
pilule du lendemain les conduisent souvent recourir tardivement lIVG ce qui
comporte plus de danger. Il voque une insuffisante adaptation de la prvention
au comportement sexuel et aux problmes spcifiques des jeunes. Trois facteurs
ne sont pas assez pris en considration : la vulnrabilit au commencement de la
vie amoureuse, le besoin de confidentialit autour de la vie sexuelle et labsence
ou la faiblesse des ressources financires.
La sous-information contraceptive tend minimiser les risques de grossesse.
La question du secret est amplifie dans certaines situations familiales jusqu
devenir un impratif vital lorsque la culture ou le religion prohibent toue relation
sexuelle hors mariage.
Quant largent, les adolescentes nont parfois pas dautre choix que de prendre
la pilule du lendemain dlivre gratuitement dans les pharmacies ou en milieu
scolaire. Cette pratique rpte conduit un risque de grossesse et une
absence de prvention des IST.
Lexprience concluante de la valle de la Bruche, en Alsace.
Depuis 2003, la suite dun accord de tiers-payant entre la CPAM, les mdecins
et les pharmaciens volontaires, un rseau sest cr. Dans un premier temps, les
mdecins animent des sessions dinformation en milieu scolaire. Ensuite, ils
peuvent recevoir les jeunes filles en consultation gratuite pour la prescription de
la contraception orale sans examen gyncologique. Dans les pharmacies du
rseau, pilules et prservatifs sont dlivrs en tiers-payant. Rsultat : le nombre
dIVG chez les mineures est pass dune dizaine par an 1 ou 2, vitant ainsi
nombre de jeunes filles de commencer leur vie sexuelle par un avortement.

2) La maternit
Les naissances de mres ges de moins de 20 ans reprsentent 1.6 % des
naissances en Pays-de-Loire (contre 2% au plan national). Ce pourcentage a t
divis par deux entre 1980 et 1990 et est stable depuis.
80 % des adolescentes enceintes proviennent de familles nombreuses dsunies
et socio-conomiquement dfavorises. Il faut voquer linceste si le pre est
inconnu et en dessous de 15 ans. 2/3 des adolescentes enceintes ne sont pas
scolarises et nont aucune formation.
26
Les 2/3 des grossesses menes terme sont la consquence dun acte rflchi
en rponse des conditions de vie difficiles avec qute didentit sexuelle :
rassurance de se sentir femme, fertile et donc adulte.
Ces grossesses sont souvent mal suivies car de dcouverte tardive (dni de
grossesse ?) : 10 25 % sont dclares au 2
me
voire au 3
me
trimestre. 10 % sont
dcouvertes terme.
Carences et intoxications exognes dcoulent des conditions socio-conomiques
et familiales dfavorables : carences protiques, tabagisme pour 1/3, autres
drogues ; entranant un dfaut de prise de poids maternel (30 %), un retard de
croissance intra-utrin, une menace daccouchement prmatur et une
hypertension artrielle.
La jeune mre a interrompu sa scolarit dans 50 75 % des cas au cours de la
grossesse. Aprs laccouchement, la moiti ny retournera pas. Linsertion
professionnelle est souvent compromise par la charge de lenfant. Le couple
parental se rompt dans les 5 ans dans des situations. Si on y ajoute les
msententes avec la famille, cela aboutit une situation disolement.
Le nouveau-n prsente un risque de mort subite 5 fois plus frquent (5 %
contre 1 %). Il est galement 5 fois plus expos aux risques dinfections,
daccidents, de svices et de troubles psycho-comportementaux du fait des
perturbations prcoces des inter-relations mre-enfant.
La grossesse chez ladolescente doit tre considre comme une grossesse
risques et ncessite une prise en charge multi-disciplinaire mdico-psycho-
sociale.
3) Les IST
Les jeunes sont particulirement exposs aux IST. Selon lOMS, ce sont surtout
les 20-24 ans suivis par les 15-19 ans qui sont les plus exposs avec des
consquences qui engagent le pronostic fonctionnel (strilit par salpingite ou
pididymite chlamydia; atteinte du col par le HPV) ou vital (SIDA). Les CDAG
et les CPEF peuvent assurer le dpistage et le traitement de faon anonyme et
gratuite chez les mineures (loi CALMAT du 23 janvier 1990). En fvrier 2003, un
rapport de lANAES-HAS recommande ce dpistage chez les 15-25 ans
frquentant les CDAG, CPEF et dispensaires anti-vnriens. Ce dpistage peut se
faire sans examen sur un simple recueil durines et le traitement en prise unique.
Le VIH toucherait en France 4 5000 adolescents de 15 19 ans. LHPV peut se
manifester par des condylomes ou une atteinte du col utrin. Son dpistage
ncessite un examen gyncologique. Une technique de dtection sur les urines
est en cours dvaluation. Il existe maintenant un vaccin efficace sur les deux
virus les plus oncognes en Europe (avec un recul de 5 ans). Il est recommand
chez les filles lage de 14 ans.
27
4) Les violences
Quelques chiffres
15 % des filles et 2 % des garons ont dj eu des relations sexuelles forces
durant leur vie. 6 % des filles et 2 % des garons ont subi des violences
sexuelles, 1 % a subi un viol. La frquence des rapports forcs est plus
importante dans les sections les plus dfavorises de lenseignement
professionnel, l o les relations sexuelles sont les plus nombreuses et les plus
prcoces.
En Seine-Saint-Denis, lobservatoire de lutte contre les violences faites aux
femmes du conseil gnral donne un clairage sur ce quendurent les 18-21 ans.
Cette tranche dage est 2 5 fois plus victime que la tranche des 20-59 ans.
Prs dun quart (23%) ont subi, au cours de leur vie, des coups violents,
tentatives de meurtre, tabassages ou menaces darme. Parmi elles, les 2/3 en
ont t lobjet de manire rptitive avant lage de 16 ans. Dans la plupart des
cas les agresseurs sont des hommes de leur entourage .Dans 13% des
situations, il sagit dagressions sexuelles au sein de la famille. Pour deux sur
trois qui ont une relation de couple, 4% tmoignent datteintes sexuelles ou de
viol, 29% de harclement psychologique et 9% de coups. 15%, violentes
sexuellement se considrent en mauvaise sant. Une sur deux savoue dprime,
dsespre, 34% ayant tent de se suicider, contre 6% chez les non-maltraites.
Les dclarations de maladies chroniques triplent. Le risque de devenir nouveau
victime est multipli par trois, de mme que le risque de devenir son tour
agresseur. Les rapports sexuels non protgs sont deux fois plus frquents. Do
la ncessit de mettre en place, ds le plus jeune age, une politique de
prvention des comportements sexistes.
Les consquences pour nous, professionnels de sant :

Devant la rvlation de faits de violences mettant en jeu une personne mineure
de moins de 15 ans, la procdure est de faire un signalement au conseil gnral
la cellule des informations proccupantes (service de la protection de lenfance).

Le problme de lemprise dun adulte sur un(e) mineur(e).

La loi dfinit la notion dincitation de mineur la dbauche ou de corruption de
mineur pour incitation des pratiques sexuelles sur mineur (de moins de 18 ans).

En dehors du signalement la cellule des informations proccupantes, on peut
conseiller aux victimes de sadresser:
28
- A lADAVI (Association Dpartementale dAide aux Victimes
dInfractions), pour un conseil juridique : consultations juridiques
gratuites tous les mercredis aprs-midi la maison des adolescents, rue
Racine
- A lEspace Conseil Parents Enfants maison de quartier des Dervallires :
personnes reues par un couples avocat-ducateur

Aspects juridiques

Lapproche juridique de la prise en charge des mineures en gyncologie a
considrablement volu depuis la publication des lois du:
- 13 dcembre 2000 relative la contraception durgence
- 4 juillet 2001 relative lIVG et la contraception
- 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme
de sant

Jusquen 2000, linterlocuteur principal voire unique des professionnels de sant
tait le ou (les) reprsentant(s) lgaux de la mineure qui seul recevait
linformation, consentait aux soins et avait accs au dossier mdical de la
mineure par lintermdiaire du mdecin de leur choix.

Les lois du 13 Dcembre 200 et 4 juillet 2001 ont les 1res institues une
drogation lobligation de recueil du consentement des reprsentants lgaux en
matire de contraception et de contraception durgence [dispense dautorit
parentale pour ladministration de contraceptifs aux mineures et dlivrance
gratuite dans les CPEF] .La loi du 4 juillet 2001 a reconnu la mineure non
mancipe la possibilit de subir une IVG en opposant le secret mdical ses
reprsentants lgaux , dgageant, sous certaines conditions le mdecin de
lobligation de recueillir au pralable le consentement desdits reprsentants
lgaux sous rserve que lintresse se fasse accompagner dune personne
majeure.

Le lgislateur a tendu dans la loi du 4 mars 2002, cette possible opposition du
secret mdical aux reprsentants lgaux dune mineure lensemble des
dcisions mdicales prendre lorsquun traitement ou une intervention simpose
pour sauvegarder la sant dune personne mineure ; article 1111-5 du Code de la
Sant Publique (CSP ).

Il sagit dune disposition passe un peu inaperue, mais importante : il sagit
dune drogation majeure au principe de lautorit parentale.

29

En prsence de mineures, les professionnels de sant ont dsormais distinguer
plusieurs situations :

1) Droit commun (cest la situation gnrale)
Le principe de lautorit parentale sapplique avec association de la mineure en
matire dinformation et de consentement aux soins :
- information et obtention du consentement pour TOUT acte, de la
mineure ET de lautorit parentale.
- en situation durgence, dlivrance des soins sans autorisation parentale
sous rserve de rgulariser la situation ultrieurement (informer
lautorit parentale postriori).
- aucun acte ne peut tre ralis chez une mineure sans son
consentement, sous rserve quelle soit apte exprimer son
consentement.
- en cas de refus de consentement des parents des soins ,en labsence
de consquences graves respecter le refus , si le refus risque
dentraner des consquences graves pour la sant, le mdecin doit
informer le procureur et doit dlivrer les soins.

2) Emancipation : cest lassimilation une personne majeure
Une mineure est mancipe par le mariage mais dsormais le mariage nest pas
autoris avant 18 ans
NB : ni la grossesse, ni laccouchement nmancipent une mineure

3) La ou le mineur(e) en rupture de liens familiaux :
A partir de 16ans elle peut bnficier titre personnel de la CMU et est
assimile une personne majeure.

4) La ou le mineur(e) souhaitant opposer le secret mdical ses
reprsentants lgaux pour un traitement simposant pour sauvegarder sa
sant (art L 1111-5 du CSP).
- concerne toute mineure quelque soit son ge si elle est juge apte
exprimer son consentement (cest au mdecin de juger)
- applicable tout soin ds lors que la mineure en fait le choix
- obligation pour le mdecin de sefforcer dobtenir le consentement de la
mineure la consultation de ses parents [ documenter type CR crit de
lentretien dans le dossier]
- si la mineure maintient son opposition, le mdecin peut mettre en uvre
le traitement ou lintervention condition que la mineure se fasse
accompagner dune personne majeure de son choix (cf loi sur lIVG)
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- la personne majeure joue le rle de plante verte au sens o elle na
aucun attribut de lautorit parentale, nintervient pas dans la dcision de
la mineure ; elle a pour seule fonction dtre prsente
- tous les documents relatifs lacte mdical, aux traitements pour
lesquels la mineure souhaite garder le secret, doivent tre classs dans le
dossier dans longlet lments non communicables
- pas de facturation aux reprsentants lgaux (dispositif drogatoire de
financement). Les mdicaments doivent tre fournis par la pharmacie de
lhpital.
- en cas de complication, ne pas prvenir lautorit parentale mais le
procureur.

De manire gnrale en cas de dsaccord (mdecin/mineure/parents), de
situations difficiles, saisir les autorits judiciaires !

Autres informations:

Il nexiste pas de minorit/majorit sexuelle : la seule dfinition de la
minorit cest davoir moins de 18 ans.

En tablissement public de sant, il nexiste pas de prise en charge
anonyme en dehors de lIVG et de laccouchement sous X. (mais une prise
en charge confidentielle est possible et mme souhaitable)

La prise en charge anonyme et gratuite existe dans les CPEF (centres de
planification et dducation familiale) et les CDAG (centre de dpistage
anonyme et gratuit)

Une mineure peut accoucher sous X

Signalement de svices mineurs

Selon le code de dontologie (art 44), le mdecin a lobligation de signaler des
svices ou privations sil sagit dun mineur jusqu 15 ans ou dune personne
vulnrable. Cette obligation ne vaut quau regard de la responsabilit disciplinaire
du mdecin dans lhypothse o il ferait lobjet dune plainte devant le conseil de
lOrdre
Lorsqu'un mdecin discerne qu'une personne auprs de laquelle il est appel
est victime de svices ou de privations, il doit mettre en oeuvre les moyens les
plus adquats pour la protger en faisant preuve de prudence et de
circonspection. S'il s'agit d'un mineur de quinze ans ou d'une personne qui n'est
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pas en mesure de se protger en raison de son ge ou de son tat physique ou
psychique il doit, sauf circonstances particulires qu'il apprcie en conscience,
alerter les autorits judiciaires, mdicales ou administratives
Selon le code pnal (art 434 3) le mdecin (comme toute personne astreinte
au secret professionnel) a la facult mais non lobligation de signaler des
violences physiques, sexuelles ou psychiques dont il a eu connaissance dans son
exercice professionnel (avec laccord de la victime sil sagit dune personne
majeure, sans laccord de la victime sil sagit dun mineur <18ans)
Lart 223-6 du CP rprimant la non assistance personne en pril sapplique
cependant aux personnes soumises au secret professionnel : Quiconque pouvant
empcher par son action immdiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un
crime, soit un dlit contre l'intgrit corporelle de la personne s'abstient
volontairement de le faire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 100 000
euros d'amende. Sera puni des mmes peines quiconque s'abstient
volontairement de porter une personne en pril l'assistance que, sans risque
pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prter soit par son action personnelle, soit
en provoquant un secours
Personne en pril sous-entend un pril imminent, un vritable danger et non
pas un danger futur ou hypothtique, ncessitant un intervention immdiate ne
pouvant tre diffre.

La loi du 5 Mars 2007 (art L 221-1 5 et L 226-1 et suivants du Code de lAction
Sociale et des Familles) modifie le recueil et la transmission des informations
proccupantes dans le cadre de la protection des mineurs en danger.
Elle donne un rle pivot au Conseil gnral (avec les services de lAide Social
lEnfance), le prsident du conseil gnral est charg du recueil, du traitement
et de lvaluation, tout moment et quelle quen soit lorigine [signalement
administratif ou judiciaire] des informations proccupantes relatives aux
mineurs en danger ou qui risquent de ltre.
Cela doit donner lieu la cration dune cellule oprationnelle dpartementale
centralisant les informations proccupantes.
Les dcrets dapplication sont en attente (ils devraient paratre en 2008 ?)

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