Des deux impratifs qui gouvernent l'anatomie vertbrale, solidit et mobilit, c'est le premier qui domine au niveau lombaire, au dtriment du second. Les cinq vertbres lombaires, assez semblables les unes aux autres, sont en effet massives et peu mobiles. Elles dessinent, de profil, une lordose. Chez l'enfant, la lordose lombaire apparat lors de l'acquisition de la bipdie.
Structure osseuse d'une vertbre lombaire type
1) Le corps vertbral Le corps vertbral lombaire est rniforme. Les faces suprieures et infrieures prennent le nom de plateau vertbral. Les plateaux vertbraux sont recouverts de cartilage. Ils sont bords par le listel marginal, zone priphrique lisse, lgrement surleve, d'ossification piphysaire (non recouverte de cartilage). L'ossification du listel marginal est perturbe lors de la maladie de Scheuermann, ou "piphysite de croissante". La face postrieure prsente un large orifice mdian, souvent ddoubl, par o sortent les veines du corps vertbral. Cet orifice est particulirement visible en IRM.
2) L'arc postrieur lombaire L'arc postrieur est compos de deux pdicules qui se poursuivent en arrire par les lames, ces dernires se rejoignant sur la ligne mdiane pour donner naissance l'pineuse (ou processus pineux). L'pineuse lombaire est volumineuse. Allonge vers l'arrire, elle attnue la cambrure du dos en loignant la peau du plan vertbral postrieur. Elle sert de point d'attache aux muscles lombaires qui maintiennent la lordose. Cette structure continue crotre en hauteur tout au long de la vie. C'est ainsi que chez les gens gs, les pineuses viennent souvent au contact les unes des autres (mme en l'absence de pincement discal ou d'hyperlordose). Les apophyses transverses s'attachent l'union lame-pdicule. Elles se dirigent latralement pour les vertbres lombaires hautes, et plus en arrire pour L4 et L5. Au sens strict du terme, il s'agit en fait d'apophyses costiformes. Embryologiquement, ce sont des ctes atrophiques qui se sont fusionnes aux vraies transverses, reprsentes par les tubercules accessoires en arrire de celles-ci. A l'union lames-pdicules se trouvent galement les processus zygapophysaires suprieur et infrieur. Le premier est paissi sa partie postrieure, formant le tubercule mamillaire, sur lequel s'insrent des fibres du muscle multifidus. En s'articulant avec leurs homologues sus et sous-jacents, ces processus forment les articulations zygapophysaires (dites aussi articulaires postrieures). Ces articulations sont organises comme des articulations priphriques (capsule, synoviale, cartilage). L'orientation de l'interligne est globalement sagittale, quoiqu'il dessine une courbe sa partie antrieure. Les articulations zygapophysaires lombaires comportent dans 50% des cas une formation faite d'un repli synovial (parfois assimil un mnisque). Quoiqu'elle soit innerve et que des neuromdiateurs de la douleur et de l'inflammation y aient t trouvs, son rle dans les douleurs vertbrales est quasi nul. La zone osseuse forme de l'union des pdicules, lames, processus zygapophysaires et de l'origine des apophyses transverses s'appelle l'isthme vertbral (ou pars interarticularis). Cette zone est quasiment virtuelle de L1 L4. Elle n'est dveloppe qu'en L5, surtout en cas de lordose accentue.
Vertbre L4 vue suprieure et latrale. Noter le foramen mamillo-accessoire droite, livrant passage la branche mdiale du rameau dorsal.
3) Les foramens vertbraux lombaires Le foramen vertbral est bord par le mur postrieur en avant, les pdicules sur les cts, les articulaires postrieures et les lames en arrire. L'empilement des foramens forme le canal lombaire. Il peut tre rtrci par une brivet pdiculaire, une saillie postrieure du disque (bulgus) ou une hypertrophie arthrosique des articulaires postrieures, ralisant une stnose lombaire centrale. Le foramen intervertbral (ou trou de conjugaison) est limit par le disque en avant, les pdicules en haut et en bas et les articulations zygapophysaires en arrire. L'association d'un bulgus discal et d'une hypertrophie de ces articulations peut le rtrcir svrement (stnose foraminale ou latrale). Le foramen mamillo-accessoire, de moindre intrt, est une formation osseuse inconstante lie l'ossification (acquise avec l'ge) d'un ligament tendu du tubercule mamillaire au tubercule accessoire, le ligament mamillo-accessoire. Il livre passage un nerf mixte important, le rameau dorsal du nerf rachidien (ou branche postrieure). Il existe surtout sur L5, parfois S1 et L4 et est prsent dans environ 30 % des cas.
Variations de la vertbre lombaire type
Les variations sont peu sensibles de L1 L3 ou L4 qui sont proches de la vertbre type. Elles se concentrent du bord infrieur de L4 au bord suprieur de S1. C'est la charnire lombo-sacre, au sens anatomique du terme (c--d comprenant L4, L5 et S1). Cette rgion doit transformer l'obliquit du plateau sacr (sur laquelle elle doit s'attacher trs fermement) en une surface presque horizontale sur laquelle L3 et le reste de la colonne pourront prendre appui. C'est dire que la lordose lombaire est surtout concentre ce niveau.
1) Variations intra-individuelles
La taille des corps vertbraux augmente progressivement jusqu'en L5. Leur face postrieure, d'abord concave de L1 L4 (foramen vertbral rond) devient plate en L5 (foramen vertbral triangulaire) puis convexe en S1 (foramen vertbral trifoli, du fait de la taille plus forte des articulaires postrieures qui 3
font saillie dans le canal). Ainsi se crent les rcessus, entonnoirs osseux o s'engagent les racines S1 avant de pntrer dans le foramen. Les articulaires postrieures se frontalisent en L5-S1, constituant un frein au glissement antrieur de L5 sur S1. Les apophyses transverses de L5 s'insrent sur la totalit de la face latrale du pdicule, ce qui permet d'identifier facilement cette vertbre sur un scanner. 2) Variations inter-individuelles Lies l'importance de la lordose lombaire. Le redressement lombaire (considr par rapport l'anatomie des quadrupdes) se fait par un double mcanisme la fois discal (le disque L5-S1 est cuniforme) et osseux (le corps vertbral de L5 est trapzodal). Si la lordose lombaire est accentue, deux consquences apparaissent : l'pineuse de L5 devient courte, n'atteignant pas la surface cutane (et donc non palpable) et l'isthme est tir entre les deux processus zygapophysaires suprieur et infrieur, donc fragilis (risque plus lev de spondylolisthsis). Les anomalies transitionnelles. Qu'il s'agisse d'un lombalisation ou d'une sacralisation, partielle ou totale, elles tmoignent du caractre non encore fix par l'volution de l'anatomie de la charnire lombo-sacre.
Le disque intervertbral lombaire
Le disque intervertbral est la structure cl de la colonne vertbrale, vue sous l'angle de la pathologie douloureuse. Cest la plus grande structure avasculaire de lorganisme. Son mtabolisme est trs lent. Il est habituel de le comparer un amortisseur, ce qui est une vue partielle de ses fonctions. Son rle de lien entre les corps vertbraux parat plus important encore. Le disque, du fait de sa situation et de sa constitution (fibres collagnes) peut en effet tre assimil un ligament volumineux attachant les corps vertbraux. Il est constitu de trois structures lies anatomiquement et fonctionnellement : l'anulus, ou anneau fibreux, le nuclus ou noyau glatineux et les plaques terminales. Aux tages lombaires, il est pais et reprsente le tiers de la hauteur du corps vertbral.
Schma montrant la contention du nucleus par les fibres annulaires et les lignes de forces osseuses qui les prolongent.
1) L'anulus L'anulus apparat globalement plus pais en avant et plus mince dans ses parties postrolatrales. Il est form de fibrilles de collagne groupes au sein de lamelles concentriques et abritant quelques cellules 4
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de type chondrocytaire. Les lamelles, au nombre de 10 12, sont solidaires entre elles. Chaque lamelle est constitue de fibres parallles direction oblique s'insrant sur les plateaux vertbraux. D'une lamelle l'autre, la direction s'inverse. Cette disposition alterne donne au disque une grande stabilit et accrot sa rsistance la torsion. Il faut distinguer l'anulus externe de l'anulus interne. Les fibres de l'anulus externe s'attachent directement sur l'os vertbral (listel et partie adjacente du corps). Elles sont constitues de collagne de type I (collagne des tendons et ligaments). Leur orientation permet l'anulus de rsister aux mouvements de flexion-extension, d'inflexion latrale et de rotation. Leur rle est donc ligamentaire. Les fibres de l'anulus interne, constitues de collagne de type II (collagne du cartilage articulaire), ne s'attachent pas sur l'os mais sur le cartilage des plaques terminales et se continuent au sein de ce dernier pour former une solide capsule ceinturant le nucleus. Leur rle est donc de contenir l'expansion du noyau sous pression.
2) Le nucleus pulposus
Le nucleus occupe une position centrale, lgrement dcale vers l'arrire. La transition est progressive avec la couche interne de l'anneau, et non pas brusque. Il est form d'un gel hydrophile muco- polysaccharidique et de fibrilles collagnes orientes trs irrgulirement. Ce gel est constitu d'eau et de protoglycanes, macromolcules composes d'une protine porteuse sur laquelle s'insrent des polysaccharides (chondroitine- et kratan-sulfate). La synthse en est assure par les cellules du nucleus. Ce sont ces macromolcules qui retiennent l'eau et lui donnent une pression positive. Cette pression varie largement de 1 20 kg/cm2 selon les conditions de charge. Elle assure aussi bien l'cartement des vertbres (le nucleus est trs peu compressible) que l'attnuation des chocs et la rpartition des forces lors de la mise en charge. Cette rpartition se fait de faon homogne sur toute la surface du plateau vertbral si le disque est sain. La mise en compression prolonge chasse l'eau du nucleus. C'est ainsi qu'en fin de journe, des adultes jeunes mesurent 1 2 cm de moins que le matin. Ni le nucleus ni l'anulus ne sont vasculariss. Le disque intervertbral est donc la plus large structure avasculaire de l'organisme.
3) Les plaques cartilagineuses
Une plaque cartilagineuse recouvre chaque plateau vertbral et donne insertion au disque. Elle est paisse d'environ 1 mm, plus mince en son centre o elle est permable et sert de voie d'change aux fluides entre l'os sous-chondral et le nucleus. Constitue de cartilage hyalin en regard du plateau vertbral, sa structure devient fibro-cartilagineuse en regard du disque en raison des fibrilles de l'anulus qui la traverse.
4) Variations avec l'ge
L'anatomie du disque varie avec l'ge. Son vieillissement se traduit par l'apparition de fissures circonfrentielles au sein de l'anulus, puis d'une dshydratation progressive du noyau. Il s'ensuit un affaissement du disque et un bombement postrieur (bulgus) de l'anulus. Les forces ne sont plus transmises directement par le nuclus et rparties de faon homogne sur l'ensemble du plateau vertbral lors de la mise en charge mais rparties de faon irrgulire. Elles se transmettent aux corticales osseuses, d'o l'apparition de collerettes ostophytiques.
Les autres ligaments intervertbraux lombaires
Le disque intervertbral est renforc par quatre ligaments. Ce sont les ligaments longitudinal antrieur, postrieur, jaune et inter-pineux. Il s'y ajoute d'autres ligaments, soit prsents un seul tage (ligament ilio-lombaire) soit d'importance mineure (ligaments inter-transversaire et mamillo-accessoire). Les ligaments contribuent, avec le disque et les articulations zygapophysaires, la formation du segment mobile.
1) Le ligament longitudinal antrieur (LLA) Tendu de la base du crne au coccyx, c'est un ligament extrmement solide qui s'insre sur la face antrieure et antro-latrale des corps vertbraux et passe en pont au-dessus des disques. Au niveau lombaire, il prolonge les piliers du diaphragme. Il stabilise le rachis lors des mouvements d'extension.
2) Le ligament longitudinal postrieur (LLP)
Lui aussi est tendu du pourtour du trou occipital au coccyx. Mince et troit au niveau lombaire (En L4- L5 et L5-S1, sa largeur est rduite quelques millimtres), il s'attache la face postrieure des disques par des expansions latrales qui se mlangent aux fibres les plus superficielles de l'anulus. Il passe en pont en regard de la face dorsale des corps vertbraux. Sous ce "pont" se trouvent des plexus veineux qu'il isole du sac dural. Il est parcouru par les fines branches de division du nerf sinu-vertbral, auxquelles il sert de tissu de soutien. Il envoie galement de petites extensions vers l'arrire, auxquelles s'attache le sac dural (connues sous le nom de ligaments de Hofmann). Son rle mcanique de stabilisation de la flexion lombaire est modeste.
A gauche, ligament longitudinal postrieur en L4-5 : une bande mdiane troite. A droite, le ligament jaune.
3) Le ligament jaune
Le ligament jaune (ligamentum flavum) doit son nom sa richesse en fibres lastiques (80 % contre 20 % de collagne). Etendu de lame lame (du bord infrieur de la lame sus-jacente au bord suprieur de la lame sous-jacente), il ferme en arrire le canal vertbral. Son lasticit lui permet de rester tendu en flexion lombaire (mais il ne peut la limiter) comme en extension. Comme son homologue antrieur (le LLP), il rend lisse une des parois de l'espace pidural. En avant et latralement, il est en continuit directe avec les capsules articulaires; en arrire, il se continue avec les ligaments inter-pineux et sur- pineux. C'est le principal stabilisateur de la flexion lombaire. Avec le vieillissement, il peut s'paissir et les lames se rapprocher (par pincement du disque). Il se plicature alors en extension ou en position neutre et rtrcit le diamtre du canal rachidien (d'o lamlioration de la claudication du canal lombaire troit lors de la flexion).
Mise en vidence de la continuit des ligaments jaunes avec le ligament inter-pineux et laponvrose lombaire. Une loge est ainsi forme qui enserre les muscles para-vertbraux. 6
4) Les ligaments inter-pineux et sur-pineux
Le ligament inter-pineux prolonge vers l'arrire le ligament jaune. Les fibres lastiques disparaissent au profit de fibres collagne dont la direction gnrale est celle d'un ventail, les fibres suprieures s'insrant sur l'pineuse sus-jacente, les infrieures sur la sous-jacente, et les fibres moyennes tant parallles leur axe antro-postrieur. Le ligament inter-pineux s'paissit son bord postrieur formant le ligament sur-pineux sur lequel s'insre solidement le fascia thoraco-lombaire droit et gauche. Il se poursuit vers le haut et le bas, adhrent fortement aux pineuses. Le complexe ligamentaire sert donc en arrire de point d'ancrage vertbral au fascia thoraco-lombaire. La mise en tension de ce dernier entrane un alignement des pineuses et une stabilisation lombaire. En avant, il maintient en permanence une tension sur le ligament jaune.
5) Autres ligaments lombaires
Les ligaments inter-transversaires sont tendus d'un tubercule accessoire l'autre.
Le ligament mamillo-accessoire relie le tubercule accessoire au tubercule mamillaire. Sans rle mcanique, il ferme en dehors l'encoche osseuse travers laquelle passe le rameau mdial de la branche postrieure. Sur L5 ou S1, il peut parfois s'ossifier, transformant l'orifice osto-fibreux en un foramen mamillo-accessoire que l'arthrose, son tour, peut rtrcir (risque de compression du nerf).
Le ligament ilio-lombaire relie l'extrmit de la transverse de L5 et parfois de L4, dont il prolonge la direction au versant ventral de la crte iliaque. Il joue un rle important dans la stabilit de la charnire lombo-sacre, en particulier en limitant la latro-flexion.
A gauche, vue de face de L5 et des deux ligaments ilio-lombaires (LIL). A droite, vue postrieure. La transverse de L5 se prolonge vers la crte iliaque par le LIL.
Les muscles lombaires
Il est simple de distinguer les muscles du plan antrieur (le psoas), du plan latral (le carr des lombes) et du plan postrieur (le multifidus et l'erector spinae).
1) Le psoas
Le psoas est situ la face antro-latrale du rachis de T12 L5. Il s'insre en partie sur les disques et la partie adjacente des corps vertbraux. D'une insertion l'autre, une petite arcade fibreuse laisse passer chaque tage une branche de l'artre lombaire et sa veine satellite qui vont vers le foramen inter- vertbral. Une autre partie, latrale, s'insre sur la face antrieure des transverses. Ses deux chefs d'insertion (corporo-discal et transversaire) dlimitent un espace cellulo-graisseux o se trouve le plexus lombaire. En bas, le psoas s'attache sur le petit trochanter. Son rle majeur est celui d'un flchisseur de hanche, exerant de plus, lorsqu'il se contracte, une force compressive sur le rachis lombaire. 7
A gauche, coupe IRM en L4-5 montrant les psoas en avant, de structure trs homogne et les para- vertbraux en arrire avec les multifidus mdialement et les erector spinae plus latraux. Latralement, sinsrant sur lextrmit des transverses, le quadratus lumborum. Leur structure est plus htrogne. Noter laponvrose des muscles para-vertbraux qui se continue avec le prioste des pineuses ou avec les ligaments inter-pineux et jaunes selon le niveau de coupe. A droite, coupe des recteurs spinaux.
2) Le carr des lombes (quadratus lumborum)
Le carr des lombes relie la crte iliaque au bord infrieur de la douzime cte. Il est stabilisateur de cette dernire et, accessoirement, latro-flchisseur du rachis.
3) Le plan postrieur : les muscles de la lordose lombaire
Le plan postrieur est plus complexe tudier. On peut dcrire deux plans, l'un profond, celui du multifidus, l'autre plus superficiel, celui de l'recteur du rachis (erector spinae) recouvert par le fascia thoraco-lombaire.
Le multifidus (anciennement transversaire pineux) recouvre les lames vertbrales de C2 L5. Il est constitu de faisceaux qui naissent et se reforment chaque tage. Chaque faisceau nat de la face latrale d'une pineuse et se divise en trois ou quatre parties qui se dirigent vers le bas et l'avant, en tapissant les lames, pour s'attacher chacune sur un tubercule mamillaire et la base d'une transverse sous- jacente. Les faisceaux ns des pineuses de L3 L5, particulirement volumineux, s'attachent en bas sur la face postrieure du sacrum et l'pine iliaque postro-suprieure (formant une partie de la masse sacro- lombaire). Formant la corde de l'arc lombaire, ses insertions lui donnent un bon bras de levier. Il est extenseur et, accessoirement, rotateur lombaire. Cette fonction d'extension s'exerce aussi dans la rotation du tronc, mouvement o sa contraction accompagne et renforce l'action rotatoire des abdominaux et s'oppose leur action flchissante. Il est plus puissant la partie infrieure du rachis lombaire qu' sa partie suprieure.
L'erector spinae est situ en dehors et en arrire du multifidus. C'est lui qui forme le relief paravertbral lombaire visible sous la peau. Il est en fait form de deux muscles, l'un mdial, le longissimus thoracis (anciennement long dorsal), qui s'tend le long du rachis thoracique et lombaire, l'autre latral, l'iliocostalis lumborum ou iliocostal. Une troisime composante musculaire, le spinalis, n'existe qu'au niveau thoracique.
L'insertion du longissimus se fait en haut sur les transverses et les ctes de T1 TI2 et sur les costiformes lombaires de L1 L5. L'insertion basse se fait sur l'pine iliaque postro-suprieure.
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L'insertion de l'iliocostalis lumborum se fait sur les ctes de T7 TI2. De T1 T7, il se prolonge par des lments costo-costaux jusqu' la premire cte et costo-cervicaux sur les cinq dernires cervicales. Au niveau lombaire. il s'insre sur les costiformes de L1 L5. En bas, il s'attache sur la crte iliaque.
L'erector spinae est le plus puissant extenseur lombaire (donc du tronc). Ceci est particulirement vrai au niveau L1-L2, o 80% de la puissance d'extension lui revient. En L5, il ne compte que pour 40%, le multifidus tant l'extenseur majeur.
La masse sacrolombaire reprsente la masse musculo-tendineuse d'insertion basse commune au multifidus et l'erector spinae. En profondeur, au contact de la face postrieure du sacrum (=gouttire sacre constitue des lames sacres fusionnes) se trouve une nappe charnue qui donne naissance au muscle multifidus. Elle est recouverte d'une lame tendineuse, ou aponvrose lombo-sacre qui s'insre sur les pineuses sacres et lombaires, l'pine iliaque postro-suprieure et le quart interne de la crte. Cette lame donne naissance l'erector spinae. L'ensemble est recouvert par le fascia thoraco-lombaire qui prolonge latralement son insertion sur la crte.
4) Les muscles monosegmentaires
Ils comprennent les inter-pineux (d'une apophyse pineuse l'autre) et des inter-transversaires (d'une apophyse transverse l'autre). Il s'agit essentiellement de capteurs proprioceptifs.
Les nerfs du rachis lombaire
1) Dans le canal lombaire
La moelle se termine entre T12 et le disque L1-L2 selon les cas (cne terminal). Elle se prolonge par les racines nerveuses (formes elles-mmes de l'union d'une racine mdullaire antrieure, motrice et postrieure, sensitive) qui forment la queue de cheval (cauda equina). Au sein de cette structure, les racines destination distale se tiennent au centre et en arrire, celles qui vont sortir en avant et l'extrieur. L'ensemble baigne dans le LCR contenu dans le sac dural qui se termine en regard de S2. A chaque tage, une paire de racine (la droite et la gauche) quitte le sac dural tout en conservant une gaine de dure-mre, passe sous l'aisselle du pdicule et sort de la colonne par le foramen intervertbral. La gaine de dure-mre se rflchit la circonfrence du foramen et devient le prioste vertbral. Racines postrieures et antrieures s'unissent la partie interne du foramen intervertbral. La racine postrieure prsente un renflement, le ganglion de la racine dorsale.
Coupe frontale montrant les racines de la queue de cheval. A chaque tage, une paire de racine passe travers le foramen inter-vertbral en passant sous laisselle du pdicule. On remarque le renflement du ganglion spinal situ sous ce dernier. Ce ganglion, situ la partie interne du foramen intervertbral, est constitu des corps cellulaires des neurones sensitifs, d'un tissu de soutient et d'une fine vascularisation. Il est considr comme le petit cerveau du mtamre correspondant, ou unit fonctionnelle vertbrale.
2) A la sortie du foramen intervertbral lombaire 9
A sa sortie du foramen, chaque racine lombaire porte le numro du pdicule sous lequel elle passe. Ainsi, entre L5 et S1 sort la racine L5. Elle se divise alors en deux rameaux ingaux.
Le rameau ventral, ou antrieur, est volumineux. Il prend le nom gnrique de nerf rachidien et peut, selon les tages, cheminer isolment (cas des nerfs intercostaux) ou s'anastomoser avec ses homologues pour former un plexus. Il en est ainsi du plexus lombaire, d'o naissent le nerf fmoral (anciennement crural), obturateur, fmoral latral (ou fmoro-cutan), ilio-hypogastrique (ou abdominognital), ou encore du plexus lombo-sacr (nerf sciatique).
Le rameau dorsal, ou branche postrieure, est de calibre beaucoup plus petit (1 2 mm). Il se dirige en arrire et se divise trs vite en un rameau mdial et un rameau latral. Le rameau latral perd tout contact avec le rachis et va innerver un double territoire, musculaire (l'erector spinae) et cutan (surtout pour L1 et L2. Pour les rameaux dorsaux des racines L3 S1, ce territoire est rduit ou inexistant.) Le rameau mdial passe dans la gouttire transverso-articulaire puis dans le dfil (parfois transform en foramen si le ligament est ossifi) mamillo-accessoire. Il donne des rameaux pour l'articulaire suprieure, pour l'articulaire infrieure et se continue vers le sommet de l'apophyse pineuse o il se termine. Il innerve le muscle multifidus.
A droite, la grosse flche montre le ligament mamillo-accessoire ossifi et les petites flches noires la branche mdiale du rameau dorsal.
3) Le sympathique pr-vertbral lombaire
Le tronc sympathique pr-vertbral envoie des rameaux communicants gris vers les foramen intervertbraux chaque tage. Il ne reoit un rameau communiquant blanc que des seuls rameaux ventraux T1 L2. Les rameaux communicants gris envoient de fines ramifications la face antrieure et latrale des disques et des corps vertbraux, assurant ainsi leur innervation antro-latrale. Ils franchissent le foramen intervertbral (aprs avoir reu une anastomose provenant du rameau ventral), prennent le nom de nerf sinu-vertbral et se rpartissent en de fins plexus situs dans le LLP. Ils innervent la partie dorsale de l'anulus, le sac dural, les plexus veineux et le LLP. L'innervation discale est trs majoritairement sous la dpendance du sympathique. Il s'agit d'une innervation de type viscrale. Ceci pourrait rendre compte du caractre sourd, profond et mal dfini de la douleur discale.
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A droite, innervation de la partie postrieure du disque L5-6 chez le rat. Une partie des fibres emprunte le nerf sinu-vertbral (SVN) et gagne la racine sensitive via le ganglion spinal, lautre partie emprunte le rameau communiquant (RC) puis le tronc sympathique et remonte jusqu la charnire thoraco-lombaire pour passer travers les rameaux communiquant vers les racines T13, L1 et L2 puis le ganglion spinal et les voies centrales. A gauche, innervation du disque L1-2 selon le mme schma. Ce sont cependant les racines T11 L1 qui sont concernes. 11
Anatomie du sacrum
Le sacrum constitue le socle sur lequel prend appui la colonne vertbrale. Il est compos de cinq vertbres fusionnes entre elles et affecte une forme triangulaire. De profil, il est concave en avant.
Anatomie osseuse
La face ventrale du sacrum fait apparatre les trous sacrs, circonscrits par les masses latrales qui fusionnent entre elles. La masse latrale de S1 prend le nom d'aileron sacr. La face dorsale comprend les apophyses pineuses des trois ou quatre premires vertbres sacres, les lames fusionnes qui forment la paroi postrieure du canal sacr et les trous sacrs postrieurs. Plus latralement s'tend la surface d'insertion des ligaments sacro-iliaques. Les lames de S5 sont en gnral dhiscentes, laissant apparatre le hiatus sacr. Ce hiatus est bord en haut de l'pineuse de S4 et latralement des deux cornes sacres (reliquat des articulaires postrieures de S5). Il peut tre plus tendu en hauteur, lorsque les lames de S4, voire de S3 ou mme S2, sont galement absentes. Le hiatus sacr donne accs au canal sacr et constitue une voie d'accs importante pour les infiltrations pidurales. Sur la face latrale du sacrum se trouve le versant sacr de l'articulation sacro-iliaque.
Les articulations sacro-i1iaques
1) Surfaces osseuses
Les articulations sacro-iliaques unissent le sacrum l'ilion. Elles sont extrmement stables car elles relient le rachis la ceinture pelvienne, mais restent pourvues d'une faible mobilit pour permettre une trs lgre dformation du bassin lors de la marche et une plus importante lors de l'accouchement. Le versant sacr de l'articulation prsente une dpression borde en haut et en bas de deux prominences, le versant iliaque prsentant la configuration inverse. Ces irrgularits sont plus marques chez l'homme que chez la femme. Elles rendent impossible tout mouvement vertical.
2) Ligaments
Le ligament interosseux, situ en arrire de l'articulation elle-mme, relie la face dorsale du sacrum l'ilium. 12
Le ligament sacro-iliaque dorsal recouvre le ligament interosseux. 13
Le ligament sacro-iliaque ventral passe en pont devant l'interligne antrieur.
Ces trois ligaments verrouillent l'articulation et stabilisent l'ensemble. Le ligament sacro-sciatique (ou sacro-pineux) relie l'extrmit infrieure du sacrum l'pine sciatique. Le ligament sacro-tubreux relie le bord latral du sacrum (de l'pine iliaque postro- suprieure la partie infrieure du sacrum) la tubrosit ischiatique. Ces deux ligaments limitent la nutation (mouvement du sacrum avec recul de sa pointe dans un plan sagittal).
3) Anatomie fonctionnelle
Lors de la marche, la mobilit des sacro-iliaques se fait selon un axe passant de la symphyse pubienne la grande chancrure sciatique. Chaque hmi-pelvis est ainsi entran par la mobilisation de la hanche correspondante dans une rotation autour de cet axe. Leur rotation se fait donc en sens inverse, et ne dpasse pas quelques degrs. Les sacro-iliaques permettent donc d'amortir et d'absorber les contraintes lies la marche (d'autant plus grandes que le pas est plus allong). Ces mouvements s'attnuent avec l'ge. L'tat de grossesse les rend plus amples par relchement ligamentaire.
Lors de l'accouchement, le recul du sacrum (nutation) facilite l'expulsion de l'enfant.
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Anatomie du rachis cervical
Le rachis cervical supporte la tte. Il doit offrir cette dernire, et en particulier au regard et la bouche, un maximum de mobilit dans les six directions de l'espace. La petite taille des vertbres cervicales, leurs larges surfaces articulaires et surtout le dessin trs particulier de CI et de C2 permettent d'assurer cette fonction. Mais il doit concilier cette mobilit avec la stabilit indispensable la protection des structures vitales qui passent par le cou (moelle pinire, artres carotides et vertbrales, trache ... ) et au maintien du regard dans un plan horizontal. On conoit donc l'importance de l'appareil musculaire qui soutient et oriente l'ensemble cervico-crnien. Ces muscles dits cervicaux prennent en fait insertion plus bas sur les ctes, les clavicules, le rachis thoracique. Ils sont une des cls de la douleur cervicale. Les vertbres cervicales sont au nombre de sept. Il est habituel de les rpartir en deux groupes anatomiquement et fonctionnellement diffrents, le rachis cervical infrieur de C3 C7 et le suprieur avec Cl et C2.
Structure osseuse d'une vertbre cervicale type 1) Le corps vertbral de C3 C7 Les vertbres cervicales infrieures sont composes chacune d'un corps et d'un arc postrieur qui limitent le foramen vertbral. Le corps, d'aspect rectangulaire, est allong transversalement. Sa partie suprieure est releve latralement et en arrire (et seulement en arrire) par les apophyses unciformes, donnant au plateau vertbral un aspect concave. Le plateau infrieur possde la configuration inverse, permettant l'articulation de ces apophyses ou processus uncins avec le corps vertbral sus-jacent. L'articulation inter-somatique ainsi forme revt l'aspect d'une articulation en selle deux degrs de libert. Son rle est de stabiliser les mouvements des corps vertbraux : - Lors de la flexion-extension, en empchant leur translation latrale, les apophyses unciformes servant de rails de guidage. - Lors de la rotation, guide par l'orientation des articulations zygapophysaires, en servant de bute latrale. Cette orientation interdit toute latroflexion cervicale. Ce qui apparat comme une latroflexion cervicale est en fait un mouvement compos associant rotation homolatrale du rachis cervical infrieur et rotation controlatrale de CI sur C2.
2) L'arc postrieur cervical L'arc postrieur cervical forme un anneau osseux d'une grande finesse. Il comporte les pdicules, les lames, les pineuses, les transverses et les articulations zygapophysaires. Les pdicules, trs courts, s'insrent sur la partie postro-latrale du corps vertbral. Les lames sont longues et trs fines, s'unissant en arrire pour donner naissance l'apophyse pineuse (ou processus pineux). Celle-ci, courte, est bifide. Cette terminaison en "Y" permet, lors des mouvements d'extension, un encastrement des pineuses l'une dans l'autre (plus prcisment de la fourche du Y sus-jacent dans le manche de son homologue sous-jacent), donc un gain d'amplitude. Les transverses naissent l'union des pdicules et des lames par deux racines qui circonscrivent le foramen transversaire. Elles se dirigent latralement et en avant. Elles sont formes d'une partie antrieure (qui drive embryologiquement d'une structure costale rudimentaire), et d'une partie postrieure (la vritable transverse) qui forment une gouttire dans la quelle passe le nerf rachidien. Les transverses se terminent par 2 tubercules sur lesquels viennent s'insrer de nombreux muscles. 15
Les articulations zygapophysaires forment l'lment postrieur du trpied vertbral. Volumineuses, elles sont inclines en moyenne de 45 sur l'horizontale, quoiqu'elles tendent se verticaliser aux tages cervicaux infrieurs, prenant progressivement une orientation thoracique. Elles sont unies par des capsules, comportent un revtement cartilagineux et parfois, de petits replis synoviaux entre les surfaces articulaires. Elles forment une colonne articulaire bilatrale dont le rle est la fois de transmettre des charges et de guider le mouvement rachidien, en synergie avec l'articulation en selle inter-somatique. Elles autorisent des mouvements de glissement. Lorsque les deux glissent simultanment vers l'avant ou l'arrire, il y a flexion ou extension. Lorsque leurs mouvements s'opposent (l'une glissant vers l'arrire, l'autre vers l'avant), il y a rotation autour d'un axe non vertical mais oblique de 45. Ce mouvement particulier, propre au rachis cervical, pourrait rpondre, et compenser le mouvement altern des paules lors de la marche.
3) Les foramen vertbraux cervicaux Le foramen vertbral est bord par le corps vertbral en avant, les pdicules et les lames latralement et en arrire. Leur empilement forme le canal cervical. Il contient la moelle et ses enveloppes au centre et, tout autour, rassembls dans l'espace pidural, les racines cervicales, de la graisse et des vaisseaux sanguins (en particulier des plexus veineux). Le foramen intervertbral (ou trou de conjugaison) est une formation bilatrale prsente chaque tage, limite en avant par le disque et les apophyses unciformes, en haut et en bas par les pdicules sus- et sous-jacents et en arrire par les articulations zygapophysaires. Il livre passage aux nerfs cervicaux. L'arthrose des apophyses unciforme (uncarthrose) est l'origine d'ostophytes agressifs pour la racine. L'empilement des foramen transversaires forme le canal transversaire. Il livre passage l'artre et la veine vertbrale qui vascularisent le tronc crbral, le cervelet et la partie postrieure du cerveau ainsi qu'au nerf vertbral.
Variations de la vertbre cervicale type
1) Une vertbre particulire : C7
C7 est une vertbre de transition entre le rachis cervical et le rachis thoracique. Sa partie infrieure est donc de type thoracique avec en particulier des facettes costales pour l'articulation des premires ctes et des articulations zygapophysaires verticalises. La partie antrieure de sa transverse peut tre hypertrophie (mga-transverse) voire constituer une vritable cte (cte cervicale). C7 prsente une volumineuse et prominente apophyse pineuse, facilement palpable la base du cou.
2) L'atlas ou C1 Atlas tait une divinit grecque qui, ayant pris parti contre les dieux, fut condamn par Zeus soutenir sur ses paules la voute cleste. C1 soutient donc le crne. L'atlas, premire vertbre du rachis cervical suprieur, ressemble un anneau de cl. Il est en effet dpourvu d'apophyse pineuse et de corps. Ce dernier, venu se fixer sur celui de C2 lors de l'embryognse, constitue l'apophyse odontode. Restent un arc antrieur court, un arc postrieur plus long et des masses latrales qui s'tendent loin sur les cts, augmentant ainsi le bras de levier des muscles courts rotateurs. Sur la face suprieure de ces dernires se trouvent les cavits glnodes, concaves, qui s'articulent avec les condyles occipitaux (articulation occipito-atlantodienne) et sur la face infrieure les facettes (lgrement convexes) s'articulant avec celles de C2. J uste en arrire de ces masses latrales, une gouttire osseuse est parcourue par l'artre vertbrale et le premier nerf cervical. L'atlas constitue une plate-forme qui soutient le crne par l'intermdiaire des articulations atlanto-occipitales. Les articulations atlanto- occipitales sont de type synovial. Leurs capsules constituent le plus solide ligament entre crne et atlas. Seule la flexion-extension est possible (dire "oui" avec la tte). Lors des mouvements de rotation, elles sont mises en tension et solidarisent crne et atlas.
3) L'axis ou C2 L'axis (axe en latin) est caractris par la prsence de l'apophyse odontode qui surmonte son corps vertbral et qui constitue le pivot autour duquel l'ensemble crne-atlas tourne. La partie antrieure de l'odontode est pourvue d'une facette cartilagineuse qui s'articule avec l'arc antrieur de l'atlas. Sur sa partie postrieure, le ligament transverse marque son empreinte. Contrairement aux autres vertbres cervicales, les articulations zygapophysaires de C2 ne se correspondent pas, la suprieure tant situe plus en avant que l'infrieure. Les lames sont trs paisses, et s'unissent en arrire pour former une forte apophyse pineuse qui sert d'insertion basse et de point d'appui de nombreux muscles, tmoignant de son rle fonctionnel particulier. Les articulations atlas-axis permettent les mouvements de rotation de C1 sur C2. Dans la rotation, crne et atlas totalement solidaires tournent ensemble autour de l'axis (dire "non" avec la tte). 4) Variations de lordose cervicale Cette courbure de redressement apparat au cours de la premire anne de vie. Elle est variable d'un individu l'autre, parfois trs marque, parfois absente. Un rachis cervical rectiligne sur une radiographie ne peut donc tre considr comme pathologique.
Le disque intervertbral cervical
Le disque intervertbral cervical est trs diffrent du disque lombaire. Il est plus pais en avant qu'en arrire, d'o la prsence d'une lordose. Sa fonction est d'abord celle d'un puissant ligament interosseux, puis celle d'un rpartiteur de pression sur toute la surface du plateau vertbral. Les segments mobiles C0-1 et C1-2 en sont dpourvus (et ceci autorise un surcrot de mobilit).
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Disque inter-vertbral cervical. L'anulus a une forme de croissant antrieur. II est pais en avant, il diminue d'paisseur latralement et se termine au niveau de la rgion unco-vertbrale. Sa structure est donc celle d'un puissant ligament interosseux antrieur. L'anulus postrieur est fin, form d'une couche mince de fibres collagne verticales, indpendant de l'anulus antrieur. Le nucleus est un noyau fibro-cartilagineux volumineux, s'tendant postro-latralement jusqu'aux apophyses unciformes, en avant jusqu' l'anulus. En arrire, il est contenu par l'anulus sur la ligne mdiane et, latralement, par les extensions du ligament longitudinal postrieur. Ds l'ge de 10-15 ans, apparaissent des fissures qui partent de la rgion unc-overtbrale pour se diriger plus ou moins loin vers le centre du nucleus, leur pntration s'accroissant avec l'ge. Cette disposition favorise vraisemblablement la rotation axiale.
Les autres ligaments intervertbraux cervicaux 1) Le ligament longitudinal antrieur Le ligament longitudinal antrieur a les mmes caractristiques qu'au niveau lombaire. Epais, il renforce l'anulus antrieur. 2) Le ligament longitudinal postrieur Le ligament longitudinal postrieur est plus large et plus pais qu'au niveau lombaire. Il tapisse entirement le plancher du canal cervical. En regard de C1 et C2, il s'largit encore et prend le nom de membrana tectoria, laquelle s'attache sur le pourtour du trou occipital. 3) Le ligament jaune Le ligament jaune (ligamentum flavum) commence en C2-C3. Il tapisse les espaces inter-lamaires. En C0-C1 et C1-C2, il est remplac par des structures membraneuses (membranes postrieures occipito-atlodienne et atlanto-axiale). 4) Le septum de la nuque Il n'y a pas, au niveau cervical, de ligament inter-pineux, mais une structure baptise septum de la nuque, lame fibreuse triangulaire s'insrant en haut sur la protubrance occipitale externe et s'tendant jusqu' C7. Il s'agit d'un fascia et non d'un ligament, constitu de l'accolement des aponvroses des muscles postrieurs de la nuque. 5) Les ligaments du complexe atlas-axis 17
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Les ligaments prsents au rachis cervical infrieur se retrouvent au rachis suprieur, mais seuls deux ligaments spcifiques renforcent et stabilisent cette zone d'extrme mobilit. Le ligament transverse situ immdiatement en avant de la membrane tectoriale, est tendu d'une masse latrale de C1 l'autre. Passant derrire l'odontode, il le plaque sur l'arc antrieur de l'atlas dans les mouvements de flexion. Une petite articulation synoviale, interpose entre la face antrieure de ce ligament et la face postrieure de l'odontode, facilite la rotation C1-C2. Le ligament transverse protge la partie basse du tronc crbral et la moelle. Il peut tre ls au cours de traumatismes violents ou en cas d'arthrite rhumatode, conduisant une instabilit de la charnire cervico-occipitale. Deux ligaments verticaux d'importance mineure prennent insertion sur le ligament transverse, dessinant une croix (et formant avec ce dernier le ligament cruciforme). Le suprieur s'attache sur le bord antrieur du trou occipital et l'infrieur sur le corps de C2. Les ligaments alaires s'attachent de chaque ct de l'odontode, sa partie suprieure. Ils se dirigent latralement et vers le haut pour s'attacher sur les bords du trou occipital, reliant directement C2 au crne. Ils sont mis en tension par la rotation du crne et maintiennent centr l'odontode. Ce sont donc de puissants stabilisateurs.
Les muscles du rachis cervical
La musculature cervicale est complexe. On dcrit habituellement les muscles paravertbraux, en quatre plans du plus superficiel au plus profond, dans l'ordre o ils se prsentent la palpation du clinicien, puis les muscles latraux.
1) Les muscles paravertbraux Le plan superficiel est form du trapze, large nappe charnue s'insrant mdialement sur l'occipital et sur la ligne mdiane (septum de la nuque et ligne des pineuses jusqu' TIO) et se terminant latralement sur la clavicule, l'acromion et l'pine de l'omoplate. Le trapze est avant tout un fixateur de l'paule, qu'il relie au rachis. Il est innerv par le nerf spinal, qui reoit un contingent provenant des racines C1 et C2. Les splenius, situs sous le trapze, sont au nombre de deux de chaque ct (splenius capitis et splenius cervicis). Leurs fibres obliques forment un V ouvert vers le haut. Ils recouvrent les muscles plus profonds. Le splenius capitis s'attache en bas sur l'pineuse de C7 et sur le septum de la nuque jusqu' hauteur de C3 et en haut sur l'occipital et la mastode. Le splenius cervicis s'insre en bas sur l'pineuse de T4 et les ligaments inter-pineux adjacents. En haut, il prend son insertion sur les transverses de CI, C2 et C3. Leur excellent bras de levier et la disposition de leurs fibres en font des extenseurs et des rotateurs de la tte. En position debout quilibre, ils n'ont pratiquement aucune activit lectrique dcelable. Les semispinalis sont situs sous le plan des splenius et recouvrent le multifidus. Il s'agit des semispinalis cervicis et capitis. Leur insertion basse se fait sur les transverses de T6 T1. En haut, le semispinalis capitis s'attache sur l'occipital, le semispinalis cervicis sur les pineuses de C2 C4. Les fibres de ces muscles sont verticales et leur situation en fait des extenseurs puissants, dont le rle est avant tout de maintenir la lordose cervicale. L'paisseur de ces muscles situs sous le trapze et les splenius, deux muscles plats, les rendent parfaitement accessibles la palpation dans les gouttires paravertbrales, le long de la ligne des 19
pineuses. Le plan profond est compos du multifidus et de l' erector spinae, des muscles monosegmentaires et des petits muscles profonds sous-occipitaux. Le multifidus reproduit depuis L5 jusqu' C2, la mme organisation. Chaque portion de ce muscle nat d'une pineuse et se dirige vers les trois ou quatre transverses sous jacentes. Ce muscle est avant tout un stabilisateur rachidien. L'erector spinae comprend, comme l'tage lombaire, le longissimus et l'ilio-costal. Il s'agit ici d'extenseurs peu puissants. Le longissimus comprend deux portions: L. cervicis et L. capitis, qui s'attachent en haut sur les transverses et l'apophyse mastode. L'ilio-costal cervical prolonge ses quivalents thoracique et lombaire. Les muscles monosegmentaires sont constitus des interpineux et des intertransversaires. Ils jouent le rle de capteurs proprioceptif. Les muscles profonds sous-occipitaux prennent sur C2 et CI le relais du multifidus. Les deux obliques comprennent l'oblique infrieur de la tte, joignant l'pineuse de C2 la transverse de CI, et l'oblique suprieur de la tte, qui va de la transverse de CI l'occipital. Les deux droits comprennent le grand droit postrieur de la tte qui va de l'pineuse de C2 au crne, et le petit droit postrieur de la tte, de l'arc postrieur de CI au crne. Leur rle est celui d'ajustement fin de la position de la tte, mais aussi de capteurs proprioceptifs.
2) Les muscles latraux Les muscles latraux sont reprsents par les muscles scalnes, au nombre de trois, et par le muscle levator scapula. Ces muscles constituent un haubanage latral du rachis cervical. Les muscles scalnes s'insrent sur les transverses cervicales (scalne antrieur de C3 C6, scalne moyen de C2 C7 et scalne postrieur, le plus court, de C4 et C5). Leurs insertions basses se font sur la premire cte pour les scalnes antrieur et moyen et sur la deuxime pour le scalne postrieur. Ils sont respirateurs accessoires ou latro-flchisseurs du cou. Entre les scalnes passent les vaisseaux sous-claviers et les nerfs du membre suprieur. Leur hypertrophie, la prsence d'une cte cervicale ou d'un cal osseux costal ou c1aviculaire peut tre l'origine d'une compression de l'un de ces lments vasculo-nerveux. C'est le syndrome des scalnes. Le muscle leva/or scapula, plus postrieur que les scalnes, s'insre en haut sur les transverses de CI C5 et, en bas, sur l'angle supro-interne de l'omoplate. Son action d'extenseur maintient la lordose cervicale. Il exerce galement une fonction de latro-flchisseur du cou en cas de contraction unilatrale. L'innervation du rachis cervical 1) Dans le canal cervical Dans le canal cervical se trouvent la moelle et ses enveloppes. Le renflement mdullaire cervical, qui s'tend de C5 C7, correspond au plexus brachial. De chaque segment mdullaire partent des radicelles qui s'unissent en racines antrieures, motrices et postrieures, sensitives. J uste avant que ces deux contingents ne s'unissent leur tour pour former le nerf rachidien cervical, la racine postrieure prsente un renflement, le ganglion de la racine dorsale. 20
Ce ganglion, situ la partie interne du foramen intervertbral, est constitu des corps cellulaires des neurones sensitifs, d'un tissu de soutient et d'une fine vascularisation. Il est considr comme le cerveau du mtamre correspondant, ou unit fonctionnelle vertbrale. Les racines mdullaires, le ganglion spinal postrieur et la racine dans sa portion intra-foraminale sont entours de leurs enveloppes mninges et de liquide cphalo-rachidien. 2) Dans le foramen intervertbral Dans le foramen intervertbral passent le ganglion de la racine dorsale et la partie proximale du nerf rachidien cervical. Ils sont en rapports troits avec en avant les articulations unco vertbrales et en arrire les articulations zygapophysaires. Traversent aussi le foramen une artre radiculaire, des veines et le nerf sinu vertbral. Chaque nerf porte le numro de la vertbre sous-jacente. Ainsi, le premier nerf cervical, purement moteur, nat au dessus de CI. Le huitime et dernier nerf cervical nat sous C7 ; il y a donc un nerf de plus que de vertbres. 3) Aprs le foramen intervertbral A la partie extrieure du foramen intervertbral, la dure-mre se rflchit sur l'os et devient membrane prioste. Les nerfs rachidiens cervicaux se divisent en deux rameaux ingaux. Les rameaux ventraux (ou branches antrieures) vont s'anastomoser entre eux pour former des plexus le plexus cervical (racines C1 C4) et le plexus brachial (racines C5 C8). Les rameaux dorsaux (ou branches postrieures), beaucoup plus fins, se dirigent vers l'arrire et se divisent leur tour en deux branches. L'une est mdiale, chemine dans la gouttire transverso- articulaire, passe sous l'articulation zygapophysaire qu'elle innerve, donne une branche descendante pour l'articulation sous jacente puis longe la lame et gagne le sommet de l'pineuse correspondante en innervant le prioste et la partie mdiale et profonde des muscles du cou. Elle a ensuite un territoire cutan d'importance variable (absent pour C1, important pour C2, C3 et C4, modeste pour C5 et souvent absent de C6 C8). L'autre est latrale. Elle s'carte du plan vertbral et innerve la partie latrale et superficielle de ces muscles. 4) Le sympathique prvertbral cervical Le tronc sympathique pr vertbral envoie des rameaux communiquant gris vers chaque foramen intervertbral. Au rachis cervical infrieur, ces rameaux, issus du ganglion sympathique cervical infrieur (le ganglion stellaire) gagnent d'abord le canal transversaire o ils forment le nerf vertbral, qui accompagne l'artre vertbrale, avant de franchir chaque tage le foramen intervertbral. Chaque rameau communiquant gris reoit une anastomose provenant du rameau ventral, formant ainsi le nerf sinu vertbral. Le territoire d'innervation est le mme qu'aux tages lombaires. Comme le disque lombaire, le disque cervical est majoritairement innerv par le sympathique. Une innervation de type proprioceptive y est galement prsente. 21