VIH Allaitemekjnt PDF

ISBN 92 4 256271 8
Pour plus d'information, veuillez contacter:

Dpartement de la Sant et du Dveloppement de l'Enfant et de l'Adolescent
(cah@who.int) ou
Dpartement du VIH/SIDA (hiv-aids@who.int) ou
Dpartement de la Nutrition pour la Sant et le Dveloppement (nutrition@who.int)
20 Avenue Appia, 1211 Genve 27, Suisse
web site: http://www.who.int
UNICEF
Section Nutrition, Division des Programmes
3 United Nations Plaza
New York, NY 10017, Etats-Unis
Tel +1 212 326 7000
La transmission du VIH
par l'allaitement au sein
BILAN DES CONNAISSANCES ACTUELLES
Fonds des Nations Unies
pour la population
La transmission du VIH
par l'allaitement au sein
Bilan des connaissances actuelles
Fonds des Nations Unies
pour la population
Organisation mondiale de la Sant 2005
Tous droits rservs. Il est possible de se procurer les publications de l'Organisation mondiale de la Sant auprs des
Editions de l'OMS, Organisation mondiale de la Sant, 20 avenue Appia, 1211 Genve 27 (Suisse) (tlphone : +41 22 791
2476 ; tlcopie : +41 22 791 4857 ; adresse lectronique: bookorders@who.int). Les demandes relatives la permission de
reproduire ou de traduire des publications de l'OMS - que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale - doivent
tre envoyes aux Editions de l'OMS, l'adresse ci dessus (tlcopie: +41 22 791 4806 ; adresse lectronique:
permissions@who.int).
Les appellations employes dans la prsente publication et la prsentation des donnes qui y figurent n'impliquent de la
part de l'Organisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou
zones, ou de leurs autorits, ni quant au trac de leurs frontires ou limites. Les lignes en pointill sur les cartes reprsentent
des frontires approximatives dont le trac peut ne pas avoir fait l'objet d'un accord dfinitif.
La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agrs ou
recommands par l'Organisation mondiale de la Sant, de prfrence d'autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission,
une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un nom dpos.
L'Organisation mondiale de la Sant a pris toutes les dispositions voulues pour vrifier les informations contenues dans la
prsente publication. Toutefois, le matriel publi est diffus sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilit
de l'interprtation et de l'utilisation dudit matriel incombe au lecteur. En aucun cas, l'Organisation mondiale de la Sant ne
saurait tre tenue responsable des prjudices subis du fait de son utilisation.
Traduit par Micheline Karam-Cleusix.
Catalogue la source: Bibliothque de lOMS
La transmission du VIH par allaitement au sein : bilan des connaissances actuelles
1.Infection VIH - transmission 2.SIDA - transmission 3.Allaitement au sein - effets indsirables 4.Trans-
mission verticale maladie - prvention et contrle 5.Revue de la littrature I.Newell, Marie-Louise.
ISBN 92 4 256271 8 (Classification NLM : WC 503.3)
Imprim en Chine.
Les opinions exprimes dans la prsente publication n'engagent que les auteurs cits nommment.
Traduction revue par Andr Briend et Ren Ekpini.
Table des matires
iii
REFERENCES
Remerciements iv
Glossaire v
Rsum analytique 1
Introduction 4
Renseignements de base 7
Les avantages de lallaitement au sein pour la population en gnral 7
Les proprits anti-infectieuses du lait maternel des femmes infectes par le VIH 8
Les bienfaits de lallaitement au sein pour les enfants ns de mres infectes par le VIH 9
La mortalit chez les mres allaitantes infectes par le VIH 9
La transmission de la mre lenfant 12
Linfection de la femme par le VIH 12
Les taux de transmission de la mre lenfant et les facteurs de risque 13
La prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant 14
La transmission du VIH par lallaitement au sein 16
Les taux de transmission du VIH par lallaitement au sein 16
Les mcanismes de la transmission par lallaitement au sein 17
Le moment de la transmission postnatale par lallaitement au sein 17
La transmission postnatale tardive 18
Les facteurs influenant le risque de transmission du VIH par lallaitement au sein 19
Les facteurs maternels 19
Les facteurs infantiles 21
Prvenir la transmission du VIH par lallaitement au sein 23
La prvention primaire 23
Les options dalimentation des nourrissons visant prvenir la transmission
de la mre lenfant 23
Lalimentation de substitution 24
Lallaitement au sein exclusif avec sevrage prcoce 25
Les autres options dalimentation avec du lait maternel 26
Les recherches actuelles et futures 28
Conclusion 30
Bibliographie 31
Remerciements
HIV TRANSMISSION THROUGH BREASTFEEDING: A REVIEW OF THE EVIDENCE
iv
L
e professeur Marie-Louise Newell (Institute
of Child Health, Londres, Royaume-Uni) est
l'auteur de la prsente tude.
Elle exprime sa gratitude aux personnes
suivantes qui l'ont aide par leurs suggestions et
contribution : Dr Hoosen Coovadia (Universit
du KwaZulu Natal, Afrique du Sud), Dr Anna
Coutsoudis (Universit du KwaZulu Natal,
Afrique du Sud), Dr Franois Dabis (ANRS/
INSERM, France), Dr Mary Glenn Fowler
(Centers for Disease Control and Prevention,
Etats-Unis d' Amrique), Dr Ted Greiner
(Universit d'Uppsala, Sude), Dr Peter Iliff
(ZVITAMBO et Universit du Zimbabwe, Zim-
babwe), Madame Lida Lhotska (IBFAN/GIFA,
Suisse), Dr Lynne Mofenson (National Institutes
of Health, Etats-Unis d'Amrique), Madame
Pamela Morrison (IBCLC, Zimbabwe), Dr Ellen
Piwoz (Academy for Education and Develop-
ment, Etats-Unis d'Amriques), Dr Marina Rea
(Instituo de Saude, Sao Paulo, Brsil), Dr Nigel
Rollins (Universit du KwaZulu Natal, Afrique
du Sud).
L'auteur remercie aussi Monsieur David Clark,
Monsieur Arjan de Wagt et Dr Miriam Labbok
(sige de l'UNICEF, New York), Dr Lynn Collins
(FNUAP, New York) et Dr Catherine Hankins
(ONUSIDA, Genve) de leur soutien et conseils.
Dr Elizabeth Mason et Dr Charles Sagoe-
Moses (service de la PCIME, AFRO), Dr Isabelle
de Zoysa et Dr Ren Ekpini (Dpartement de la
prvention du VIH/SIDA), Madame Randa
Saadeh (Dpartement de la nutrition pour la
sant et le dveloppement), Dr Timothy Farley
et Dr Isabelle de Vincenzi (Dpartement de la
sant et de la recherche gnsiques), Dr Jose
Martines, Dr Peggy Henson et Dr Constanza
Vallenas (Dpartement de la sant et du
dveloppement de l'enfant et de l'adolescent) ont
apport l'auteur une assistance prcieuse en
examinant le document.
Dr James Gallagher a rvis la prsente publi-
cation.
Glossaire
v
HIV TRANSMISSION THROUGH BREASTFEEDING: A REVIEW OF THE EVIDENCE
ADN : acide dsoxyribonuclique, constituant du
noyau cellulaire qui assure la transmission des
gnes.
Aliment de complment : tout aliment fabriqu
industriellement ou confectionn la maison,
utilis pour complter lallaitement au sein ou
lalimentation par un substitut du lait
maternel.
Alimentation de substitution : alimentation
dun nourrisson, qui nest pas allait au sein,
avec des aliments qui lui fournissent les nutri-
ments dont il a besoin jusqu ce quil puisse
manger la mme nourriture que les autres
membres de la famille. Durant les six premiers
mois, lalimentation de substitution doit tre
assure par un substitut appropri du lait
maternel. Ensuite, ce substitut doit tre
complt par dautres aliments.
Alimentation mixte : alimentation constitue
par du lait maternel et dautres solides ou
liquides.
Allaitement au sein exclusif : le nourrisson ne
reoit que du lait maternel, sans aucun autre
liquide ou solide, ni mme de leau,
lexception de gouttes ou de sirops composs
de vitamines, de supplments minraux ou de
mdicaments. (On dit aussi : allaitement
maternel exclusif).
ARN : acide ribonuclique, substance prsente
dans le noyau de toutes les cellules vivantes et
dans de nombreux virus. Cest une forme
intermdiaire dADN. Cest le moyen par
lequel les instructions gntiques du noyau
sont transmises au reste de la cellule.
Arrt de lallaitement au sein : cessation totale
de lallaitement au sein.
AZT (azidothymidine, appele aussi
zidovudine [ZDV]) : mdicament antirtro-
viral qui empche la rplication du VIH. Cest
le premier mdicament homologu pour traiter
linfection par le VIH. Aujourdhui, il est
gnralement utilis en combinaison avec
dautres substances antirtrovirales pour
traiter linfection par le VIH et seul ou en
combinaison pour prvenir la transmission du
VIH de la mre lenfant.
Cellules CD4+ (aussi appeles T4 ou cel-
lules T auxiliaires ) : lymphocytes CD4+
(type de globule blanc du sang) indispensables
la rponse immunitaire tant humorale que
cellulaire. Elles sont les principales cibles du VIH.
Leur nombre diminue au fur et mesure que
linfection par le VIH progresse et leur taux sert
indiquer la gravit de linfection. Les cellules
CD8+ sont aussi un sous-type des lymphocytes
T qui jouent un rle important dans la lutte
contre linfection. Leur nombre augmente parfois
avec la progression de linfection par le VIH.
Charge dARN viral : rsultat dun examen de
laboratoire, exprim en exemplaires dARN par
ml de plasma ou dun autre fluide corporel ; il
indique la quantit de virus actifs qui se
multiplient dans le corps. Un niveau tempo-
rairement lev de charge virale dARN
apparat immdiatement aprs la contamina-
tion par le VIH. Ensuite, le niveau augmente
au fur et mesure que la maladie progresse.
Des taux levs dARN viral favorisent la trans-
mission de la mre lenfant.
Colostrum : lait pais, jauntre scrt par les
glandes mammaires durant les premiers jours
aprs laccouchement. Il se transforme
graduellement en lait mature entre les 3
e
et
14
e
jours post-partum; il est particulirement
riche en anticorps et en leucocytes.
LA TRANSMISSION DU VIH PAR L'ALLAITEMENT AU SEIN: BILAN DES CONNAISSANCES ACTUELLES
44
Entrocytes : cellules qui constituent lpithlium
de la paroi intestinale.
Immunoglobulines : les cinq anticorps distincts
prsents dans le srum sanguin et les scrtions
externes du corps (IgA, IgD, IgE, IgG et IgM).
Intrapartum : priode comprenant le travail et
laccouchement.
Lait maternel mature : lait produit partir
denviron 14 jours aprs laccouchement.
Lamivudine ou 3TC : mdicament antirtro-
viral utilis souvent en combinaison avec
zidovudine ou AZT.
Lipide : substance appartenant un groupe trs
vari de graisses et de matires organiques
semblables aux graisses.
Macrophage : type de leucocyte qui absorbe les
substances trangres. Les macrophages
contribuent dtruire les bactries, les
protozoaires et les cellules cancreuses et
stimulent les autres cellules du systme
immunitaire.
Mise en nourrice : allaitement au sein par une
femme autre que la mre du nourrisson.
Nonatal : dsigne la priode qui va de la
naissance au 28
e
jour de vie.
Nvirapine (NVP) : mdicament antirtroviral
utilis couramment soit pour traiter les infec-
tions dues au VIH soit titre prophylactique,
seul ou en combinaison avec dautres
mdicaments, pour prvenir la transmission du
VIH de la mre lenfant.
Nourrisson : enfant de la naissance 12 mois.
Prparation commerciale pour nourrissons :
substitut du lait maternel prpar industriel-
lement, conformment aux normes applicables
du Codex Alimentarius, pour satisfaire les
besoins nutritionnels du nourrisson durant ses
premiers mois jusqu lintroduction dali-
ments de complment.
RPC : raction polymrase en chane, technique
de laboratoire qualitative ou quantitative
permettant de dtecter ou damplifier le
matriel gntique (ADN ou ARN) du virus.
Substitut du lait maternel : tout aliment
commercialis ou prsent comme un produit
de remplacement partiel ou total du lait
maternel, quil convienne ou non cet usage.
Thrapie antirtrovirale trs puissante :
combinaison de trois mdicaments antirtro-
viraux ou plus utilise dans le traitement des
personnes infectes par le VIH pour rduire
la charge virale (HAART).
Transcytose : processus par lequel certaines
macromolcules, telles que les oligo-lments
ou les anticorps, sont absorbes par des cellules
pithliales polarises qui transportent la
macromolcule dans la cellule, travers celle-
ci et la librent de lautre ct.
Transmission de la mre lenfant : transmis-
sion du VIH dune mre infecte par le VIH
son enfant pendant la grossesse, laccouchement
ou lallaitement. Ce terme est utilis dans le
prsent document parce que la mre est la cause
immdiate de linfection de lenfant par le VIH.
Lutilisation du terme transmission de la mre
lenfant ne sous-entend aucune accusation, que
la mre soit consciente ou non de son infection.
Une femme peut tre infecte par le VIH lors
de rapports sexuels non protgs avec un
partenaire infect, lors dune transfusion de sang
contamin, en se piquant avec un instrument
non strile (par exemple, une seringue lors de
linjection de drogue), ou lors de gestes mdicaux
techniques contamins.
Transmission peripartum : transmission du VIH
de la mre lenfant peu avant, pendant ou
immdiatement aprs laccouchement.
Transmission postnatale : transmission du VIH
de la mre lenfant aprs laccouchement, par
lallaitement au sein.
Virus intracellulaire : VIH vivant lintrieur
dune cellule, mesur en ADN du VIH.
Virus libre : particule virale ou virion, mesur en
ARN du VIH, qui se trouve lextrieur dune
cellule.
Virus de limmunodficience humaine (VIH) : le
virus responsable du SIDA. Dans le prsent docu-
ment, le terme VIH signifie VIH-1, la transmis-
sion de la mre lenfant du VIH-2 tant rare.
vi
1
Rsum analytique
EXECUTIVE SUMMARY
L
allaitement au sein exclusif sans aucun au
tre liquide ou solide, pas mme de leau
est la meilleure alimentation du nourrisson
durant les six premiers mois de sa vie. Pour quil
bnficie de conditions optimales de croissance,
de sant et de dveloppement, le nourrisson doit
tre exclusivement allait au sein jusqu six mois;
ensuite, il doit recevoir une alimentation
complmentaire saine et quilibre, tandis que
lallaitement au sein continue jusqu 24 mois
ou plus. Toutefois, aprs lapparition de
lpidmie du VIH/SIDA et la constatation
quune mre infecte par le VIH peut transmettre
ce virus son nourrisson en lallaitant, des
recommandations spcifiques ont t labores
pour lalimentation du nourrisson n dune mre
infecte par le VIH. Lobjectif de ces recom-
mandations est dassurer lenfant un maximum
de chance de survie, tout en rduisant linfection
des nourrissons et des jeunes enfants par le VIH.
La transmission du VIH de la mre lenfant
peut se produire pendant le deuxime et le
troisime trimestres de la grossesse, pendant
laccouchement et tout moment pendant
lallaitement au sein. Le risque de transmission
par lallaitement au sein est cumulatif: plus
lallaitement au sein par la mre infecte par le
VIH dure, plus grand est le risque additionnel
de transmission par ce moyen. Dans les rgions
o lallaitement au sein est usuel et de longue
dure, la transmission par lallaitement maternel
peut tre la cause de jusqu la moiti des infec-
tions des nourrissons et des jeunes enfants par
le VIH. On peut prendre des mesures permettant
de rduire considrablement le risque de trans-
mission pendant la grossesse, le travail et
laccouchement, mais, ce jour, les efforts visant
rduire le risque pendant lallaitement au sein
connaissent nettement moins de succs. La re-
cherche sur la prvention de la transmission du
VIH par lallaitement au sein porte particu-
lirement sur leffet de la prophylaxie antirtro-
virale pendant lallaitement au sein soit sur le
nourrisson non infect soit sur la mre infecte.
Les premiers rsultats montrent un taux bas de
transmission par lallaitement au sein pendant
les trois premiers mois si le nourrisson bnficie
dune prophylaxie par la lamivudine ou la
nvirapine.
Le risque que la transmission du VIH par une
mre infecte se produise avant ou pendant
laccouchement (en labsence de toute interven-
tion visant rduire la transmission) est de 15
25%. Lallaitement au sein par une mre infecte
augmente le risque de 5 20%, soit un risque
total de 20 45%. Le risque peut tre rduit
moins de 2% grce une combinaison de
prophylaxie antirtrovirale administre la mre
pendant la grossesse et laccouchement et au
nouveau-n, une csarienne lective et au
renoncement lallaitement au sein. Une
monothrapie antirtrovirale pripartum elle
seule peut rduire le taux environ 15% trois
mois et une trithrapie moins de 6% six
semaines. Toutefois, linfection ultrieure par
lallaitement au sein peut augmenter le taux glo-
bal 18 24 mois plus de 20%. Des facteurs
maternels - une charge leve dARN viral
plasmatique, un taux de CD4+ bas et le SIDA -
laccouchement par voie vaginale et la
prmaturit augmentent beaucoup le risque glo-
bal de transmission du VIH de la mre lenfant.
Les facteurs maternels aggravent galement le
risque de transmission pendant lallaitement au
sein. Linfection rcente de la mre par le VIH
peut doubler le risque de transmission par
lallaitement au sein par rapport une infection
plus ancienne, probablement cause de la charge
virale leve due une infection rcente.
On ne sait pas si, ou dans quelle mesure, la
protection que lallaitement au sein assure
normalement contre les infections courantes de
2
lenfance existe lors de lallaitement dun
nourrisson infect par le VIH par une mre
sropositive. Des recherches effectues il y a peu
en Afrique subsaharienne indiquent que la
mortalit durant les premiers 12 18 mois est
semblable chez les nourrissons infects par le
VIH allaits au sein et non allaits au sein. On
ne sait pas non plus si et dans quelle mesure la
morbidit ou la mortalit globale jusqu 24 mois
dpend des diffrentes pratiques dalimentation
des nourrissons; il faut poursuivre les tudes dans
ce domaine.
La prvention de la transmission du VIH
de la mre lenfant
La femme enceinte infecte par le VIH doit
rflchir aux options dalimentation de son
nourrisson. Elle doit tenter dquilibrer les
avantages nutritionnels et autres de lallaitement
au sein et le risque de transmission du VIH
son nourrisson et choisir entre lallaitement au
sein exclusif et lalimentation de substitution
(prparation commerciale pour nourrissons ou
lait dorigine animale modifi domicile) ou
dautres possibilits de donner son nourrisson
du lait maternel (lait maternel exprim et trait
thermiquement, mise en nourrice ou lait de
donatrices provenant dun lactarium).
Quand lalimentation de substitution est ac-
ceptable, praticable, financirement abordable,
sre et durable, la mre infecte par le VIH
devrait renoncer entirement lallaitement au
sein. Quand ces conditions ne sont pas remplies,
il est recommand la mre infecte par le VIH
qui choisit dallaiter son nourrisson de le faire
de manire exclusive durant les quelques premiers
mois, puis darrter lallaitement au sein
progressivement, durant une priode de quelques
jours quelques semaines, plutt quabrupte-
ment, pour autant que les conditions permettant
lalimentation de substitution soient remplies ou
quil existe dautres options dalimentation par
le lait maternel.
Lors dune tude ralise en Afrique du Sud,
on a observ que lallaitement au sein exclusif
pendant les trois premiers mois du nourrisson
comportait moins de risque de transmission du
VIH que lalimentation mixte. On procde
actuellement dautres tudes pour analyser le
lien entre le mode dalimentation des nour-
rissons, le risque de transmission par lallaitement
au sein et la sant des nourrissons.
Il convient dinscrire la prvention de la trans-
mission du VIH par lallaitement au sein dans
un contexte gnral qui englobe la ncessit de
promouvoir lallaitement au sein des nourrissons
et jeunes enfants dans lensemble de la popula-
tion.
Les recherches actuelles ou prvues
concernant la transmission du VIH de la
mre lenfant
La principale question qui se pose actuellement
dans la recherche sur la sant publique est de
savoir si lallaitement au sein par la mre infecte
par le VIH peut tre rendu moins dangereux du
point de vue de la transmission, compte tenu des
effets nfastes possibles de labsence dallaite-
ment au sein. Plusieurs essais ou tudes, qui sont
en voie de ralisation ou de planification, por-
tent sur les deux modes dalimentation des
nourrissons (exclusif ou mixte) ou sur la thrapie
antirtrovirale administre soit la mre, soit
au nourrisson pendant la priode dallaitement
au sein.
Les domaines suivants font aussi lobjet de
recherches actuelles ou futures: les mcanismes
de transmission du VIH par lallaitement au sein,
surtout les rles jous par les virus libres et les
virus intracellulaires, le lien entre les concentra-
tions de virus dans le plasma et dans le lait, leffet
protecteur ventuel des cellules immunitaires
spcifiques du VIH dans le lait maternel des
femmes infectes, la corrlation entre le risque
de transmission et la prsence de substances anti-
infectieuses dans le lait maternel des femmes
infectes par le VIH, y compris les immuno-
globulines, la lactoferrine et les mucines, leffet
de la prophylaxie antirtrovirale sur lenfant non
infect ou sur la mre allaitante, la question de
savoir si ou dans quelle mesure la protection que
lallaitement au sein assure normalement contre
les infections courantes de lenfance existe lors
de lallaitement dun nourrisson infect par le
VIH par une mre infecte par ce virus, les taux
3
RSUM ANALYTIQUE
de survie selon les diffrents types de traitement,
et lvaluation des effets positifs dun soutien
nutritionnel pour les femmes allaitantes infectes
par le VIH.
Des lsions de lpithlium des muqueuses de
la bouche ou de lintestin du nourrisson (causes
par des facteurs nutritionnels ou infectieux tels
que lalimentation mixte ou le muguet buccal),
les crevasses des mamelons et les mastites
cliniques ou infracliniques peuvent augmenter le
risque de transmission du VIH par lallaitement
au sein. Des recherches en cours visent dceler
ces effets, leur gravit et lincidence ventuelle
sur la sant publique.
4
Introduction
L
es mesures prises pour rduire la morbidit
et la mortalit infantiles et pour promouvoir
la sant de la famille ont considrablement
amlior la sant de lenfant (World Health Re-
port, 1999 ; Walker et al., 2002 ; Black et al.,
2003). Les campagnes en faveur de lallaitement
au sein qui fournit une alimentation optimale,
protge contre les maladies courantes de
lenfance, rduit nettement la mortalit et aide
espacer les naissances y ont beaucoup contribu
(Nicoll et al., 2000 ; WHO Collaborative Study
Team, 2000). Dans les pays en dveloppement,
presque tous les nourrissons sont allaits au sein
aprs leur naissance, la plupart dentre eux
jusqu six mois au moins et souvent jusqu plus
dune anne (Nicoll et al., 2000 ; WHO Col-
laborative Study Team, 2000). Lallaitement au
sein au-del du sixime mois se pratique
normalement en Afrique subsaharienne et en
Asie, mais est beaucoup moins frquent ailleurs.
On estime que, dans le monde, jusqu 94% des
nourrissons sont allaits au sein, 79% jusqu
12 mois et 52% jusqu 24 mois, et que la dure
mdiane de lallaitement au sein est de 21 mois.
Dans lensemble, 41% des nourrissons de moins
de quatre mois et 25% des nourrissons de moins
de six mois bnficient dun allaitement au sein
exclusif; en Afrique subsaharienne, 23% des
nourrissons de moins de six mois sont allaits
exclusivement au sein.
En 2001, lAssemble mondiale de la sant a
adopt une recommandation indiquant que les
nourrissons doivent tre exclusivement allaits
au sein jusqu six mois, pour quils bnficient
de conditions optimales de croissance, de sant
et de dveloppement ; ensuite, ils doivent recevoir
une alimentation complmentaire saine et
quilibre, pendant que lallaitement au sein
continue jusqu 24 mois ou plus (rsolution
54.2, 2001 de lAssemble mondiale de la sant).
Dans ce document, elle tient compte des
avantages considrables de lallaitement au sein,
ainsi que des consquences dangereuses de
lalimentation artificielle un trs jeune ge.
Lallaitement au sein exclusif est la meilleure
alimentation du nourrisson durant les six pre-
miers mois de sa vie (WHO, 2001a). Il aide aussi
la mre espacer ses grossesses. Une femme qui
allaite exclusivement ou presque exclusivement
son enfant au sein durant les six premiers mois
et dont les menstruations nont pas recommenc
a un risque infrieur 2% de devenir enceinte
(WHO, 2000).
On a vu quil tait possible de parvenir
lallaitement au sein exclusif dans lensemble de
la population grce au soutien et la formation
appropris du personnel de sant (Kramer et al.,
2001 ; Bhandari et al., 2003).
Depuis le dbut de la pandmie du VIH
jusquen 2002, quatre millions denfants de
moins de 15 ans ont t infects dans le monde.
On estime quen 2003, le nombre de nouvelles
contaminations atteint environ 700 000 (entre
590 000 et 810 000) (UNAIDS/WHO, 2003),
la plupart survenant en Afrique subsaharienne;
dans cette rgion la majorit des enfants infects
par le VIH meurent avant leur cinquime
anniversaire, et le VIH provoque dj une hausse
du taux de mortalit infantile (Dabis et Ekpini,
2002; UNAIDS/WHO, 2002 ; Walker et al.,
2002). Mme si la transmission du VIH pen-
dant lallaitement au sein nest que partiellement
responsable de cette hausse, lincidence de
linfection par le VIH sur les pratiques
dalimentation des nourrissons constitue un
grave problme de sant publique pour deux
raisons : la malnutrition est une cause sous
jacente de 60% des dcs denfants et
linsuffisance pondrale est la principale cause
sous jacente dinvalidit et de maladie dans le
monde, surtout dans les pays o la mortalit in-
fantile et adulte est leve et o une alimentation
5
INTRODUCTION
inadquate est un facteur important dinsuf-
fisance pondrale World Health Report, 2002).
Sans prophylaxie antirtrovirale ou dautres
mesures efficaces pour aider les femmes enceintes
infectes par le VIH, lallaitement au sein pen-
dant 24 mois ou plus peut doubler le risque to-
tal de transmission du VIH de la mre lenfant
qui atteint alors 40% (Nduati et al., 2000 ;
Newell, 1998). On calcule que 5 20% des
nourrissons sont infects aprs leur naissance et
le risque augmente avec la dure de lallaitement
au sein. Par consquent, on peut estimer quen
Afrique, lallaitement au sein provoque entre un
tiers et la moiti des infections des nourrissons
et des jeunes enfants par le VIH (De Cock et al.,
2000). On peut prendre des mesures permettant
de rduire considrablement le risque de trans-
mission pendant la grossesse, le travail et
laccouchement, mais pas encore pendant
lallaitement au sein, la prophylaxie antirtro-
virale pripartum nempchant pas la transmis-
sion du VIH par lallaitement au sein. Etant
donn les risques que comporte lallaitement
maternel, la rduction de la transmission du VIH
par ce moyen est lun des problmes de sant
publique les plus pressants auxquels sont
confronts les chercheurs, les dcideurs et les
cadres des services de sant, ainsi que les femmes
infectes par le VIH dans de nombreuses parties
du monde, en particulier dans les pays en
dveloppement. Tout en sefforant de prvenir
la transmission du VIH par lallaitement au sein,
il faut promouvoir lallaitement au sein des
nourrissons et des jeu-nes enfants dans
lensemble de la population. Les autorits comp-
tentes doivent laborer (ou rviser) une politique
nationale globale en matire dalimentation des
nourrissons et des jeunes enfants, pour y inclure
lalimentation des nourrissons dans le contexte
du VIH, tout en continuant protger, encou-
rager et soutenir lallaitement au sein exclusif et
la poursuite de lallaitement, quand la mre est
VIH-ngative ou ignore son statut VIH.
Il est dsormais possible de rduire le risque
de transmission du VIH de la mre lenfant,
donc le taux dinfection des nourrissons et des
jeunes enfants. Des efforts considrables sont
dploys pour tendre les mesures de prvention
un plus grand nombre de personnes.
Dans une dclaration adopte par 189 Etats
membres lors de sa session extraordinaire sur le
VIH, tenue en juin 2001, lAssemble gnrale
de lONU sengage diminuer le nombre
denfants infects par le VIH de 20% jusquen
2005 et de 50% jusquen 2010 (United Nations,
2001). Une diminution aussi marque ne peut
se raliser que grce un vaste projet qui vise,
entre autres, rduire fortement le nombre
dinfections des jeunes femmes par le VIH (De
Cock et al., 2002). Lors de la mme session,
lONU a fix comme objectifs une rduction de
25 % chez les jeunes gs de 15 24 ans dans
les pays les plus touchs jusquen 2005 et sur
toute la plante jusquen 2010, ainsi que la
possibilit pour 80% des femmes enceintes qui
reoivent des soins prnatals daccder des ser-
vices de prvention du VIH.
Quand le dpistage rvle quune mre est
infecte par le VIH, il faut la prendre en charge,
ainsi que ses enfants infects ou non infects. Il
faut lui donner des conseils personnaliss quant
lalimentation de son nourrisson, en consid-
rant leffet ventuel quils peuvent avoir sur les
femmes qui ne sont pas infectes ou qui ne
connaissent pas leur statut VIH, car il convient
de continuer dencourager celles-ci allaiter leurs
nourrissons et de les soutenir. Quand
lalimentation de substitution est acceptable,
praticable, financirement abordable, sre et
durable, la mre infecte par le VIH devrait
renoncer lallaitement au sein. Dans les autres
cas, il est recommand la mre infecte par le
VIH dallaiter son nourrisson de manire exclu-
sive durant les quelques premiers mois, puis de
le sevrer ds quelle peut choisir une autre op-
tion. Il est ncessaire de linformer des risques et
des avantages que comportent les diffrentes
options dalimentation du nourrisson, pour la
guider dans son choix, en tenant compte des
circonstances locales et de sa situation. Il faut
galement que la mre puisse recevoir des soins
et un soutien suivi, notamment en ce qui
concerne sa propre nutrition et la planification
familiale (WHO, 2001b). Par ailleurs, il importe
deffectuer des recherches sur la sant au fil des
ans des enfants infects et non infects et de leurs
mres, la mortalit des enfants qui vivent dans
des familles frappes par le VIH et le sort dou-
6
loureux des orphelins de plus en plus nombreux
(UNAIDS, 2002). Il faut mesurer les effets des
programmes conus pour traiter ces problmes
et en valuer lefficacit.
Le prsent document fait partie dune srie de
publications sur lalimentation des nourrissons dans
le contexte du VIH. Il dresse un bilan des
connaissances scientifiques relatives la transmis-
sion du VIH par lallaitement au sein, connais-
sances sur lesquelles se fondent les principes
directeurs lintention des dcideurs et le guide
lintention des responsables et des cadres des soins
de sant , publis sparment par lOMS,
lUNICEF, le FNUAP et lONUSIDA (2003a ;
2003b). Il dcrit brivement les avantages de
lallaitement au sein pour les mres et les
nourrissons en gnral et traite de la transmission
du VIH-1 par lallaitement au sein dans le cadre
gnral de la transmission de ce virus de la mre
lenfant.
7
BACKGROUND
Informations de base
L
a Stratgie mondiale pour lalimentation
du nourrisson et du jeune enfant , adopte
par lOrganisation mondiale de la sant et
lUNICEF, indique que le type dalimentation
optimal pour assurer la survie de lenfant, en
gnral, est lallaitement maternel exclusif pen-
dant les six premiers mois du nourrisson, puis
lallaitement jusqu lge de 24 mois ou plus
accompagn dune alimentation complmen-
taire; elle englobe aussi la nutrition de la mre et
le soutien apporter celle-ci (WHO, 2003).
La Stratgie contient des recommandations
spcifiques sur lalimentation de lenfant dans
des situations de difficult exceptionnelle,
notamment quand lenfant nat dune mre VIH-
positive.
Les avantages de lallaitement au sein
pour la population en gnral
Lune des proprits les plus bnfiques du lait
maternel est quil protge le nourrisson contre
les maladies infectieuses courantes de lenfance,
telles que la diarrhe, la pneumonie, les
septicmies nonatales et lotite moyenne aigu
(Habicht et al., 1986 et 1988 ; Victora et al.,
1987 ; WHO Collaborative Study Team, 2000).
Toutefois, lon ne sait pas vraiment sil assure
une protection semblable dans les rgions forte
prvalence du VIH. Les rsultats, publis
rcemment, de lanalyse dun ensemble de six
tudes, effectues de 1983 1991, au Brsil, au
Ghana, en Gambie, au Sngal, au Pakistan et
aux Philippines, sur toutes les causes de dcs de
1123 enfants de moins de deux ans, confirment
que les nourrissons allaits au sein ont un risque
de mortalit infrieur ceux qui ne le sont pas
(WHO Collaborative Study Team, 2000). Dans
les trois tudes portant sur des pays non africains,
dans lesquels on a pu comparer les donnes
concernant les nourrissons allaits au sein et les
autres, les taux de mortalit taient nettement
plus levs chez le second groupe durant les huit
premiers mois de vie. La diffrence tait
particulirement frappante pour les premiers
mois de vie, avec un odds ratio global de 5,8
(intervalle de confiance 95% = 3,4-9,8) pour
les nourrissons de moins de 9 semaines, soit une
multiplication par presque six du risque de
mortalit chez les jeunes nourrissons non allaits
au sein. Durant les premiers six mois,
lallaitement au sein avait un effet protecteur de
six contre les dcs par diarrhe et 2,4 contre les
dcs dus aux infections respiratoires. Cette pro-
tection diminuait graduellement au fil des mois.
Les estimations pour la premire anne de vie
ne sappliquaient pas lAfrique subsaharienne,
parce quil y avait trop peu de nourrissons non
allaits au sein.
Selon une tude antrieure, dans laquelle 9942
nourrissons urbains des Philippines ont t suivis
de la naissance lge de deux ans (entre 1988
et 1991), les dcs dus la diarrhe taient dix
fois plus nombreux chez les nourrissons de moins
de six mois qui navaient jamais t allaits au
sein ou dont lallaitement avait cess que chez
les nourrissons allaits au sein, compte tenu de
facteurs dmographiques tels que lducation de
la mre et sa situation socio-conomique (Yoon
et al., 1996).
On considre que le mode dalimentation du
nourrisson influence galement la morbidit. Une
tude ralise au Brsil montre que les nourris-
sons qui ntaient pas allaits au sein au moment
de lenqute risquaient 17 fois plus que les
nourrissons allaits au sein dtre hospitaliss
pour une pneumonie (OR 16,7 ; intervalle de
confiance 95% = 7,7-36,0). Daprs un
sondage en grappe alatoire portant sur 17 046
couples mre-nourrisson, dans 31 hpitaux du
Belarus, la moiti des tablissements sefforaient
particulirement dencourager lallaitement au
8
sein (Kramer et al., 2001). Les conseils ainsi
donns conduisirent une augmentation du taux
dallaitement au sein exclusif et de la dure de
lallaitement et une rduction marque du ris-
que dinfections gastro-intestinales (OR 0,6 ;
intervalle de confiance 95% = 0,4 0, 9) et
deczma atopique (OR 0,54 ; intervalle de
confiance 95% = 0,31 0, 95) pendant la
premire anne de vie. De mme, il ressort dune
analyse critique dtudes importantes sur les
modes dalimentation des nourrissons et leur
influence sur la sant de ces derniers, effectues
aux Etats-Unis dAmrique et dans dautres pays
industrialiss depuis les annes 70, que labsence
dallaitement au sein entrane, chez les nour-
rissons, une augmentation des taux de diarrhes
et de maladies aigus des voies respiratoires
infrieures ainsi quun amoindrissement des
capacits cognitives (Heinig et Dewey, 1996).
Les proprits anti-infectieuses du lait
maternel des femmes infectes par le
VIH
On ne dispose gure dinformations sur la
capacit du lait maternel dune femme infecte
par le VIH de protger lenfant, quil soit infect
ou non par le VIH, contre dautres infections et
sur lampleur de cette protection. Les femmes
infectes par le VIH peuvent souffrir de
dysfonctionnement immunitaire et produire
moins danticorps et de cellules immunitaires
contre la diarrhe et les maladies respiratoires
que les femmes qui ne sont pas infectes par le
VIH.
Le lait maternel contient les anticorps de la
mre, y compris toutes les classes dimmuno-
globuline - IgA, IgD, IgE, IgG et IgM. La forme
la plus abondante est lIgA scrtoire (Lawrence,
1994). Des recherches sur laction inhibitrice des
anticorpscibles du VIH qui se trouvent dans le
lait maternel sur la transmission du VIH par
lallaitement au sein montrent, premirement,
que le lait maternel de femmes infectes par le
VIH contient de lIgG qui prsente un large spec-
tre dactivit contre les protines du VIH, com-
parable lIgG dans le srum, et, deuximement,
que le spectre dactivit de lIgA du srum contre
le VIH est semblable celui de lIgG du srum,
mais que lIgA scrtoire (sIgA) du lait maternel
nattaque quun nombre limit de protines
virales (protines denveloppe, gp 160, protines
du corps central).
Dans une tude dchantillons de lait maternel
provenant de 215 femmes infectes par le VIH
au Rwanda (Van de Perre et al., 1993), lanticorps
du VIH le plus frquemment dcel dans le lait
maternel tait lIgG (dans plus de 95% des
chantillons) ; lIgM venait ensuite (dans 41
78% des chantillons) et le moins frquent tait
lIgA (dans 23 41% des chantillons). La non-
persistance de lIgM spcifique au VIH dans le
lait maternel recueilli 18 mois tait perue
comme signifiant un risque lev de transmis-
sion du VIH aux enfants qui survivent plus de
18 mois, ce qui permet de penser que lIgM
protge contre la transmission du VIH pendant
lallaitement au sein (Van de Perre et al., 1993).
Dautres composantes du lait maternel protgent
contre les infections virales. On a observ que la
lactoferrine humaine inhibait le VIH in vitro
(Harmsen et al., 1995). Un autre lment du
lait maternel, peut-tre une protine sulphate,
la glycoprotine mucine ou glycosaminoglycan,
semble inhiber la fixation du VIH au rcepteur
CD4+ (Newburg et al., 1992). Des rsultats
prliminaires dtudes portant, aux Etats-Unis
dAmrique et en Zambie, sur onze femmes
infectes par le VIH et quatre femmes non
infectes paraissent indiquer que les cellules
CD8+ qui dtruisent le VIH dans le lait maternel
des femmes infectes peuvent contribuer limiter
la contamination par lallaitement au sein
(Sabbaj et al., 2002).
En rsum, les substances anti-infectieuses du
lait maternel des femmes infectes par le VIH -
y compris les immunoglobulines, la lactoferrine
et les mucines - peuvent attaquer le VIH ; cepen-
dant, il faut mener des tudes supplmentaires
pour dcouvrir la corrlation entre le risque de
transmission du VIH et la prsence de ces sub-
stances.
9
INFORMATIONS DE BASE
Les bienfaits de lallaitement au sein
pour les enfants ns de mres infectes
par le VIH
On possde peu de donnes sur les avantages de
lallaitement au sein pour les nourrissons infects
par le VIH; il faut donc poursuivre les recherches
sur ce sujet. Dans un essai randomis, entrepris
Nairobi, au Kenya, pour valuer les effets du
mode dalimentation des nourrissons sur le ris-
que de transmission du VIH de la mre lenfant
(Nduati et al., 2000), le taux de morta-lit
cumul sur deux ans des nourrissons aliments
par prparation commerciale tait de 20%, soit
proche des 24% du groupe de nourrissons allaits
au sein (rapport de risque 0,8, intervalle de
confiance 95% = 0,5-1,3), mme compte tenu
du statut VIH (rapport de risque 1.1, intervalle
de confiance 95% = 0,7-1,37). En outre, le
taux de survie sans infection par le VIH deux
ans tait considrablement plus bas chez les
nourrissons allaits au sein que chez les
nourrissons aliments par une prparation
commerciale (58% et 70% respectivement,
P=0,02). Lincidence de diarrhe pendant les
deux premires annes de vie tait aussi
semblable dans les deux groupes 155 et 149 par
100 annes-enfant pour les deux groupes
respectivement, alors que lincidence de la
pneumonie tait identique, soit 62 par 100
annes-enfant (Mbori-Ngacha et al., 2001). Les
nourrissons allaits au sein avaient un tat
nutritionnel (probabilit globale = 0,06) plutt
meilleur, surtout pendant les six premiers mois
de vie (P=0,003). Compte tenu du statut VIH,
les nourrissons allaits au sein jouissaient dun
tat nutritionnel nettement meilleur que le
groupe aliment avec la prparation commerciale
pour nourrissons sur la priode de deux ans
(P=0,04). La proportion denfants souffrant de
malnutrition dans la population tudie tait
relativement basse durant la premire anne de
vie (2%), mais atteignait 15% durant la seconde
anne.
Selon une petite tude rcente mene Dur-
ban, en Afrique du Sud, la sant des nourrissons
infects par le VIH tait moins bonne chez ceux
qui navaient jamais t allaits au sein que chez
ceux qui lavaient t ; 60% des 15 nourrissons
infects jamais allaits avaient subi au moins tr-
ois pisodes de morbidit durant leurs premiers
18 mois, compars 32% des 47 nourrissons
infects allaits au sein (Coutsoudis et al., 2003).
Durant les deux premiers mois de leur vie, les
nourrissons jamais allaits avaient t
proportionnellement presque deux fois plus
nombreux que les nourrissons allaits au sein
souffrir dune maladie (OR 1,91, P=0,006).
Lors dune tude antrieure en Afrique du Sud,
Bobat et collaborateurs (1997) avaient compar
les nourrissons infects par le VIH et les
nourrissons non infects partiellement allaits et
aliments exclusivement par une prparation
commerciale : lincidence des retards de crois-
sance, de diarrhes et de pneumonie tait
semblable chez les deux groupes.
Comme ltude de Nduati et collaborateurs
(2000) mentionne ci-dessus, les rsultats
prliminaires dune rcente mta-analyse des
donnes tires de sept essais de mdicaments
pour prvenir la transmission du VIH en Afrique
subsaharienne montrent que lallaitement au sein
par des mres infectes par le VIH ne protge
pas les nourrissons, infects ou non, contre la
mortalit infantile (Newell et al., 2003), quoique
lanalyse multivarie nait pas produit des
rsultats statistiquement significatifs. Les essais
comparaient des nourrissons allaits au sein
un certain moment et des nourrissons jamais
allaits.
En rsum, les preuves des avantages, du point
de vue de la morbidit ou de la mortalit ou de
ltat nutritionnel, de lallaitement au sein pour
les enfants ns de mres infectes par le VIH sont,
pour le moment, contradictoires et ne permettent
pas de tirer des conclusions.
La mortalit chez les mres allaitantes
infectes par le VIH
Les rsultats dune analyse secondaire des
donnes recueillies Nairobi lors de lessai
randomis comparant lallaitement au sein avec
lalimentation par une prparation pour
nourrissons, rvlent un taux de mortalit trois
fois plus lev chez les mres infectes par le VIH
qui allaitent que chez celles qui recourent une
10
prparation (Nduati et al., 2001). Au total, 24
des 397 femmes moururent dans un dlai de deux
ans aprs laccouchement : 18 des 197 femmes
allaitantes et six des 200 femmes utilisant la
prparation commerciale. Comme le but princi-
pal de cette tude ntait pas dvaluer la
mortalit, il convient dinterprter cette
constatation avec prudence (Newell et al., 2001).
Les auteurs pensent que la quantit dnergie
importante que doivent fournir les mres
allaitantes infectes par le VIH peut acclrer la
progression de la maladie vers la mort due au
SIDA. Si tel tait le cas, les femmes qui
pratiquent lallaitement au sein exclusif devraient
avoir un taux de mortalit suprieur celui des
mres qui donnent des aliments de complment
leurs nourrissons ou qui renoncent entirement
les allaiter.
Dans le cadre dune tude qui sest droule
Durban, en Afrique du Sud, les femmes ont choisi
lalimentation de leurs nourrissons en connais-
sance de cause ; il a t conseill celles qui
optaient pour lallaitement au sein de le pratiquer
de manire exclusive (Coutsoudis et al., 2001b).
Une analyse approfondie pendant une priode
moyenne de suivi de 11 mois tant des mres
allaitantes que des mres non allaitantes na
apport aucune indication dun accroissement de
la morbidit ou de la mortalit chez les mres
qui pratiquaient lallaitement au sein exclusif.
Sur 410 dentre elles, deux sont mortes, alors
que trois des 156 mres qui navaient jamais
allait sont aussi dcdes. En outre, on na
constat aucun lien entre ltat clinique de la
mre et la dure de lallaitement au sein. Ces
rsultats sont certes rassurants, mais le nombre
de participantes tait petit et ltude ne permet
pas dexclure toute hausse de la mortalit ou de
la morbidit chez les mres allaitantes.
Ni ltude de Nairobi, ni celle de Durban ne
contiennent des informations dtailles sur le
mode, la dure et la quantit dallaitement au
sein ou les risques de mortalit que celui-ci
comporte. De plus, les deux groupes de femmes
incluses dans les essais ntaient pas directement
comparables. Les mres de Durban jouissaient
en gnral dune meilleure sant que les mres
de Nairobi, comme le prouvent une prvalence
plus basse de lanmie et leur tat immunitaire
moins atteint au dbut de ltude. Le taux glo-
bal de mortalit chez le groupe de Durban tait
infrieur 1%, pendant une priode moyenne
de suivi de 10,5 mois, alors que le taux de
mortalit chez le groupe de Nairobi dpassait 4%
aprs une anne et 7% aprs deux ans. Il nest
pas possible de conclure de ces deux seules tudes
que le taux de mortalit est plus lev chez les
femmes infectes par le VIH allaitantes que chez
celles qui nallaitent pas.
Les donnes runies par un vaste programme
international visant estimer le risque de trans-
mission postnatale du VIH par lallaitement au
sein (Read et al., 2003) permettent dvaluer de
manire crdible les taux de mortalit des femmes
infectes par le VIH pendant une priode allant
de 12 18 mois aprs laccouchement. Sur les
4237 femmes suivies (Newell et al., 2003), 162
(3,8%) sont mortes dans les 18 mois suivant
laccouchement (temps mdian coul jusquau
dcs: 9,8 mois). Le CD4+ mdian (cellules /
mm3) au moment proche de laccouchement
tait de 646 (11% des femmes avaient moins de
200/mm3, 45% entre 200 et 499, et 44% plus
de 500). Le taux de mortalit total tait de 28,7/
1000 annes-personne au bout de 12 mois et de
32,2/1000 au bout de 18 mois; 3717 (87,7%)
femmes ont allait leurs nourrissons (dure
mdiane 8,8 mois).
Dans les analyses multivaries, les facteurs de
risque indpendants susceptibles de causer la
mort taient :
la numration CD4+ maternelle (un CD4+
bas augmentait le risque de dcs 12 mois
et 18 mois : P<0,001)
le mode dalimentation (les mres qui
avaient allait avaient un risque de mourir
plus bas que les mres qui navaient jamais
allait : P=0,033 12 mois et 0,068 18
mois)
le lieu dhabitation (Afrique australe,
orientale ou occidentale).
De nouvelles analyses sont en cours, notam-
ment pour tudier leffet de la dure de lallaite-
ment au sein sur la mortalit des femmes
allaitantes. A cet gard, il faut rsoudre la ques-
tion de la causalit inverse, cest--dire savoir si
le rsultat (la mort des femmes allaitantes) est
11
INFORMATIONS DE BASE
un dterminant du facteur prdictif suppos
(dure de lallaitement au sein) et non le
contraire. Plus le taux de mortalit chez une
population de mres allaitantes est bas, plus la
dure de lallaitement au sein est longue. Plus
prcisment, une femme dj trs malade a peu
de chance de pouvoir allaiter son nourrisson.
En rsum, les connaissances acquises ce jour
permettent de penser que la mortalit chez les
femmes infectes par le VIH durant la priode
qui suit laccouchement est due linfection et
non pas au mode dalimentation du nourrisson
(The Breastfeeding and HIV International Trans-
mission Study [BHITS] Group, non publie,
2004).
12
La transmission de la mre lenfant
Linfection de la femme par le VIH
L
infection par le VIH est due, le plus sou-
vent, des rapports sexuels non protgs avec
un partenaire infect, mais elle peut aussi se
produire lors dune transfusion de sang
contamin, par contact avec un instrument non
strile ou lors de gestes mdicaux techniques
contaminants (Buv et al., 2002). Comme la
plupart des enfants infects en dessous de 15 ans
ont t contamins par le virus transmis par la
mre, leur nombre indique la prvalence de
linfection chez les femmes en ge de procrer.
En Afrique, la prvalence du VIH varie
considrablement dune rgion lautre. Dans
presque tous les pays de lAfrique australe plus
dune femme enceinte sur cinq est infecte par
le VIH, et dans quelques pays subsahariens, la
prvalence mdiane du VIH constate dans les
services de soins prnatals dpassait 10% en
2003. Dans certaines zones urbaines de lAfrique
australe, la sroprvalence prnatale atteint au
moins 40% (Buv et al., 2002 ; UNAIDS, 2002).
Selon lONUSIDA, dans la plupart de lAfrique
subsaharienne, y compris dans certaines parties
de lAfrique australe, la prvalence du VIH chez
les femmes enceintes qui consultent un
dispensaire prnatal reste relativement stable
depuis plusieurs annes, mais elle se situe des
niveaux trs levs dans le sud du continent.
Relevons que la stabilisation des taux de
prvalence observs dans presque toute lAfrique
subsaharienne sexplique par la correspondance
entre le nombre toujours lev de nouvelles in-
fections par le VIH et le nombre galement lev
de dcs dus au SIDA.
En Afrique occidentale la prvalence du VIH
chez les femmes enceintes demeure en gnral
stable des niveaux bas, mais elle dpasse 10%
dans certaines agglomrations; dans les zones
rurales, les taux sont ordinairement plus bas. En
Afrique de lest et dans quelques pays du centre
du continent, la prvalence chez les femmes
enceintes sest fortement rduite par rapport aux
niveaux levs constats il y a une dizaine
dannes. Ainsi, Addis-Abeba, chez les femmes
enceintes ges de 15 24 ans, la prvalence est
pass de 24% en 1995 environ 11% en 2003
(WHO/UNAIDS, 2003).
LAsie connat une expansion rapide de
lpidmie: dans certaines villes ou provinces de
lIndonsie, du Cambodge, de lInde et de la
Thalande, les taux de sroprvalence se situent
entre 1% et 5% (UNAIDS/WHO, 2002).
LEurope de lEst subit, elle aussi, une augmen-
tation extrmement rapide de la prvalence,
surtout chez les toxicomanes qui utilisent des
seringues; prs de 80% des nouvelles infections
touchent des personnes de moins de 29 ans. Le
pourcentage de nouvelles infections par le VIH
diagnostiques chez les femmes augmente: 33%
en 2002 contre 24% une anne auparavant. Il
en rsulte, entre autres, une nette hausse du
nombre de transmissions de la mre lenfant.
Dans six pays des Carabes, les estimations
nationales les plus rcentes montrent que la
prvalence du VIH chez les femmes enceintes
atteint ou dpasse 2%. En Amrique centrale et
en Amrique du Sud, la prvalence du VIH-1
chez les femmes enceintes va de 0,1% 5%
(WHO/UNAIDS, 2003).
Le risque de transmission de la mre lenfant
saggrave si la mre est infecte pendant la
priode dallaitement au sein, cause de la viru-
lence initiale particulire du virus. Daprs les
conclusions prliminaires dune tude, effectue
au Zimbabwe, environ 4% de femmes, qui taient
VIH-ngatives au moment de laccouchement,
ont t infectes durant la premire anne qui a
suivi et le risque continue pendant la deuxime
anne (J. Humphrey, communication person-
nelle, 2002). Ce fait mrite de retenir lattention,
car, parmi cette population, 85% des femmes
13
poursuivent lallaitement au sein jusqu 15 mois
au moins et 30% jusqu 21 mois ou plus. Une
autre tude ralise au Zimbabwe aboutit une
constatation semblable : 66 nouvelles infections
chez 372 femmes, soit quelque 5%, pendant deux
ans aprs laccouchement (Mbizvo et al., 2001).
Des mesures de prvention du VIH destines
directement aux femmes enceintes et allaitantes
pourraient rduire considrablement la transmis-
sion du VIH de la mre lenfant, mais ce sujet
ne suscite gure de recherche et il existe trs peu
de programmes comprenant de telles mesures.
Les taux de transmission de la mre
lenfant et les facteurs de risque
La transmission du VIH de la mre lenfant
peut se produire avant, pendant ou aprs
laccouchement, mais rarement au dbut de la
grossesse. Sans mesures visant spcifiquement
rduire le risque de contamination, les taux de
transmission de la mre lenfant ou transmis-
sion verticale varient, selon les estimations, de
14% 25% en Europe et en Amrique du Nord
et de 13% 42% dans les pays en dveloppement
(Msellati et al., 1995). La diffrence de risque
dune population lautre sexplique essentie-
llement par les traits caractristiques de la popu-
lation tudie par rapport linfection par le VIH
et par la prvalence de facteurs influenant la
probabilit de la transmission. Les diffrences
dans les estimations reposent surtout sur le ris-
que supplmentaire d lallaitement au sein
(voir tableau 1) (Newell, 2001 ; Dabis et Ekpini,
2002).
Dans les pays dvelopps, le taux de transmis-
sion de la mre lenfant a diminu de faon con-
siderable. En Amrique du Nord et en Europe, ils
sont descendus au-dessous de 2% grce la
prophylaxie antirtrovirale, la csarienne lective
et au renoncement lallaitement au sein
(Dorenbaum et al., 2002; European Collaborative
Study, 2001). Dans les pays en dveloppement,
la prophylaxie antirtrovirale peripartum avec un
seul mdicament permet de rduire environ
10% le taux dinfection chez les nourrissons
allaits au sein, examins quand ils ont entre huit
et treize semaines (Dabis et Ekpini, 2002 ; Petra
Study Team, 2002 ; Guay et al., 1999); le taux
descend environ 7% six semaines, si la
prophylaxie comporte deux mdicaments ou plus
(Dabis et al., 2003). Toutefois, le nourrisson
demeure vulnrable linfection, tant que dure
lallaitement au sein (Leroy et al., 2002 ; Leroy
et al., 2003 ; Petra Study Team, 2002).
Le risque global de transmission du VIH de la
mre lenfant dpend de facteurs en rapport
avec le virus, la mre et le nourrisson (Newell,
2001). La charge virale dARN dans le plasma
maternel joue un rle important (Mayaux et al,
1997; European Collaborative Study, 1999 ;
Dabis et al., 1999 ; Shaffer et al., 1999 ; Simonds
et al., 1998). Quoique le risque augmente
sensiblement avec laccroissement de la charge
virale, le virus peut se transmettre au ftus ou
au nourrisson des niveaux trs bas, voire
indtectables de charge virale, mais de tels cas
sont rares. De mme, la transmission nest pas
certaine des niveaux trs levs dARN du VIH.
Les femmes ayant un CD4+ bas (moins de 200/
mm3) peu avant laccouchement et celles dont
la maladie est cliniquement grave risquent de
transmettre le VIH trois fois plus que celles qui
sont moins atteintes (European Collaborative
Study, 2001 ; Leroy et al., 2002).
On a trouv le VIH dans les scrtions
vaginales et cervicales de femmes enceintes (John
et al., 1997 ; Loussert-Ajaka et al., 1997) et dans
TABLEAU 1
Estimation des risques et du moment de la transmis-
sion du VIH de la mre lenfant, en labsence de toute
intervention (adaptation de De Cock et al., 2000)
Moment Taux de transmission
Pendant la grossesse 5-10%
Pendant le travail et laccouchement 10-15%
Pendant lallaitement au sein 5-20%
Total sans allaitement au sein 15-25%
Total avec allaitement au sein jusqu 6 mois 20-35%
Total avec allaitement au sein jusqu 18 24 mois 30-45%
Note : Les taux varient en fonction des diffrences dans les
caractristiques de la population, telles que la numration
cellulaire CD4+ et la charge dARN viral chez la mre, ainsi
quen fonction de la dure de lallaitement maternel.
LA TRANSMISSION DE LA MRE LENFANT
14
les scrtions gastriques de nourrissons ns de
mres VIH-positives (Ait-Khaled et al., 1998 ;
Nielsen et al., 1996). Des facteurs obsttricaux
- tels que laccouchement par voie vaginale et la
dure de la rupture des membranes, qui augmen-
tent le contact entre le nourrisson et les fluides
corporels de la mre infects par le VIH (scr-
tions cervico-vaginales et sang) intensifient les
risques de transmission (International Perinatal
HIV Group, 1999 ; European Mode of Delivery
Collaboration, 1999). Il existe une corrlation
entre les niveaux dARN dans le plasma et dans
les scrtions vaginales et cervicales; cependant,
on peut dtecter lARN du VIH dans les
scrtions, mme quand on ne peut le dceler
dans le plasma (Kovacs et al., 2001).
La prvention de la transmission du VIH
de la mre lenfant
Lapproche stratgique prconise par les Nations
Unis pour la prvention de la transmission du
VIH aux nourrissons et aux jeunes enfants
stalent autour de quatre composants :
1. la prvention des infections par le VIH en
gnral, surtout chez les jeunes femmes et les
femmes enceintes
2. la prvention des grossesses non dsires chez
les femmes infectes par le VIH
3. la prvention de la transmission du VIH des
mres infectes par le VIH leurs enfants, et
4. la fourniture de soins, de traitement et de sou-
tien aux femmes VIH-positives, leurs enfants
et leur famille.
Il ne sera possible daccomplir des progrs
durables et importants que lorsque des mesures
efficaces seront prises dans le cadre des quatre
composants. Le prsent document porte
particulirement sur la troisime composante,
savoir la transmission du VIH dune mre
infecte son enfant.
Les moyens utiliss actuellement dans le cadre
de la troisime composante, cest--dire prvenir
la transmission de la mre lenfant, inter-
viennent surtout dans la priode intra-utrine et
puerprale, notamment parce que cette priode
est relativement brve et comporte un risque
relativement lev: on estime que 40% des trans-
missions totales se produisent vers la fin de la
grossesse et pendant le travail et laccouchement.
La prophylaxie antirtrovirale pripartum rduit
le risque de transmission durant cette priode
(Dabis et al., 2000).
La csarienne pratique avant le dbut du tra-
vail et la rupture des membranes diminue environ
de moiti le risque de transmission du VIH de la
mre lenfant (European Collaborative Study,
1999 ; International Perinatal HIV Group,
1999), mme quand le risque est dj rduit par
une prophylaxie antirtrovirale (European Col-
laborative Study, 2001 ; Ioannidis et al., 2001).
Toutefois, la csarienne lective nest pas toujours
une solution sre dans les parties du monde o
la prvalence du VIH est trs leve, cause du
risque accru de complications infectieuses.
Daucuns conseillent de recourir des antisep-
tiques ou des virucides pour dsinfecter le trac-
tus gnital infrieur pendant le travail et
laccouchement, afin de rduire la transmission
puerprale du VIH-1. Mme si deux essais
randomiss raliss en Afrique subsaharienne
montrent que le lavage la chlorhexidine
namoindrit pas le risque global de transmission
de la mre lenfant, cette intervention peut tre
utile pour un sous-groupe de femmes avec un
delai prolonge entre la rupture des membranes
et laccouchement (Biggar et al., 1996 ; Gaillard
et al., 2001).
La monothrapie par la zidovudine pendant
le deuxime et le troisimes trimestres de la
grossesse, administre par voie intraveineuse
pendant laccouchement, et donne au nour-
risson pendant six semaines (schma appel
ACTG 076) rduit considrablement le risque
chez la population non allaitante (Connor et al.,
1994 ; European Collaborative Study, 2001 ;
Dorenbaum et al., 2002). On a observ que des
traitements plus courts, plus faciles raliser, qui
commencent vers la fin de la grossesse, diminuent
aussi la transmission pripartum quand la mre
renonce allaiter son nourrisson (Shaffer et al.,
1999 ; Lallemant et al., 2001) et quand la mre
pratique lallaitement au sein (Dabis et al., 1999;
Wiktor et al., 1999 ; Petra Study Team, 2002 ;
15
Guay et al., 1999). La thrapie antirtrovirale
pripartum peut rduire le risque gnral
dinfection par le VIH, mme quand la mre
allaite son nourrisson (Leroy et al., 2002).
Une thrapie comportant deux mdicaments
antirtroviraux ou plus parvient probablement
mieux quune monothrapie amoindrir le ris-
que de transmission verticale (European Collabo-
rative Study, 2001 ; Dorenbaum et al., 2002 ;
Petra Study Team, 2002). Dabis et collaborateurs
ont tudi, en 2003, deux cohortes vivant dans
les mmes conditions : lune se composait de
femmes recevant de la zidovudine pendant la
grossesse et de la nvirapine pendant le travail,
de la zidovudine tant administre leurs
nouveaux-ns; lautre tait un groupe tmoin
historique trait uniquement par la zidovudine.
Ladjonction de nvirapine au mdicament donn
la premire cohorte a abaiss de 49% le taux
global de transmission, par rapport aux effets de
la zidovudine seule, mais le taux de transmis-
sion chez les nourrissons dont la mre avait un
CD4+ infrieur 200/mm3 tait lev et
semblable dans les deux cohortes (18,6% et
21,2%).
Un bref traitement peripartum avec des
mdicaments antirtroviraux sous forme de
monothrapie ou de multithrapie montre que
les taux de transmission, valus quand les
nourrissons ont entre 4 et 8 semaines, vont de
4,5% 15% (voir tableau 2) ; le taux le plus bas
observ rsulte de la combinaison de zidovudine
et lamivudine (ZDV+3TC) administre pendant
les huit dernires semaines de la grossesse,
assortie de nvirapine donne la mre pendant
le travail et laccouchement, ainsi quau nouveau-
n (Dabis et al., 2003).
TABLEAU 2
Les taux de transmission de la mre lenfant (TME) calculs entre 4 et 8 semaines aprs laccouchement (indi-
quant linfection intra-utrine, intra-partum ou post-partum immdiate), selon la thrapie antirtrovirale peri-
partum utilise
Essai TME taux ge au moment Mdicaments CD4+ mdian par
en % de lvaluation antirtroviraux mm3 de plasma
(semaines) utiliss pendant un moment proche
a priode peri-partum de laccouchement
ANRS49 + Retro-CI (Dabis et al., 1999;
Wiktor et al., 1999 14,7 6 ZDV 545
HIVNET012 ;Guay et al., 1999) 11,9 6 NVP 461
SAINT (Moodley et al., 2003) 10,7 4 NVP 405
SAINT (Moodley et al., 2003) 8,1 4 ZDV+3TC 385
Petra medium (Petra Study Team, 2002) 8,9 6 ZDV+3TC 475
Petra long (Petra Study Team, 2002) 5,7 6 ZDV+3TC 445
ANRS 1201 V1.0 (Dabis et al., 2003) 6,.4 4 ZDV+NVP 370
ANRS 1201 V1.1 (Dabis et al., 2003) 4,5 4 ZDV+3TC+NVP 439
LA TRANSMISSION DE LA MRE LENFANT
16
La transmission du VIH par
lallaitement au sein
L
a transmission du VIH par lallaitement au
sein a t largement prouve. Les premires
tudes indiquant la possibilit de la transmission
du VIH-1 par le lait maternel portent sur des
enfants allaits au sein par des mres infectes
aprs laccouchement par une transfusion san-
guine ou par des rapports htrosexuels
(Palasanthiran et al., 1993 ; Van de Perre et al.,
1991; Stiehm et Vink, 1991 ; Hira et al., 1990 ;
Lepage et al., 1987 ; Ziegler et al., 1985).
Dautres rapports dcrivent les cas de nourrissons
dont la seule source dinfection est la mise en
nourrice ou la consommation de lait provenant
de plusieurs femmes (Nduati et al., 1994).
Les taux de transmission du VIH par
Selon les estimations fondes sur les donnes peu
nombreuses disponibles au dbut des annes
1990, le risque supplmentaire de transmission
par lallaitement au sein, sajoutant celui de la
transmission pendant la grossesse et laccou-
chement, en cas de sropositivit de la mre, tait
denviron 15% quand lallaitement au sein durait
24 mois ou plus (Dunn et al., 1992). Quand
linfection de la mre tait rcente (survenant
aprs laccouchement), le taux tait presque deux
fois plus lev. Des donnes plus rcentes et plus
dignes de foi, rsultant notamment dun essai
clinique randomiss effectu Nairobi, confir-
ment les conclusions initiales : des femmes
enceintes infectes par le VIH ont t rparties
alatoirement en deux groupes; dans le premier,
elles allaitaient leurs nourrissons (n = 212), dans
le second, elles recouraient aux prparations
commerciales (n = 213) (Nduati et al., 2000).
Lobservance du mode dalimentation prvu tait
de 96% dans le premier groupe et de 70% dans
le second. La dure mdiane de lallaitement au
sein tait de 17 mois. La probabilit cumulative
de linfection par le VIH 24 mois tait de 36%
chez les enfants allaits au sein et de 20,5% chez
les enfants nourris avec une prparation. Le taux
absolu de transmission par lallaitement au sein
tait donc estim 16,2% aprs deux ans de suivi;
chez les nourrissons du premier groupe, 44,1%
de toutes les transmissions pouvaient tre
attribues lallaitement au sein. Bien que
lallaitement au sein exclusif pendant les premiers
mois ait t recommand durant cette tude,
celle-ci ne fournit pas dinformation sur linten-
sit de lallaitement au sein, et lallaitement au
sein ntait probablement pas entirement
exclusif dans cette population.
Les rsultats dessais concernant une interven-
tion peripartum destine rduire le risque de
transmission confirment le taux de transmission
par lallaitement au sein. Les taux observs
durant ces essais sont, dans lensemble, confor-
mes aux rsultats de la recherche randomise,
puisquils passent de 10% 14% entre les ges
de 4 6 semaines et de 18 24 mois (Leroy et
al., 2002 ; Owor et al., 2000 ; Petra Study Team,
2002). Les diffrences entre les conclusions
peuvent sexpliquer par les diffrentes mthodes
utilises pour valuer le taux de transmission
(The Ghent Group, 2003), la variation dans la
dure de lallaitement au sein dune population
lautre, ou des diffrences dans les facteurs
maternels ou autres susceptibles daccrotre le
risque. De nouvelles valuations analytiques
normalises sont en cours dans le cadre dessais
de traitement bref par la zidovudine en Afrique
occidentale, dune tude sur lallaitement au sein
Nairobi, de lessai de traitement par la
nvirapine HIVNET 012 SAINT et dessais
PETRA (The Ghent Group, 2003).
17
Les mcanismes de la transmission par
Mme si le VIH a t dtect dans le lait maternel
(Nduati et al., 1995 ; Ruff et al., 1994 ; Van de
Perre et al., 1993), on ne comprend pas totale-
ment les mcanismes de transmission par
lallaitement au sein. On ne parvient pas encore
quantifier de manire sre les rles respectifs
du virus libre et du virus intra-cellulaire dans la
transmission par lallaitement au sein ou le lien
entre les concentrations de virus dans le plasma
et dans le lait. Il faut galement tudier la porte
dentre du virus par la muqueuse du nourrisson;
des expriences sur les animaux apportent
quelque lumire sur ce sujet (Featherstone, 1997;
Amerongen et al., 1991 ; Bomsel, 1997).
Aprs lingestion de lait maternel infect par
le VIH-1, les surfaces des muqueuses de lintestin
du nourrisson sont le lieu le plus probable de la
transmission. Le VIH-1 libre ou intra-cellulaire
peut pntrer dans la sous-muqueuse par des
ruptures ou des lsions muqueuses ou par
transcytose par des cellules M ou des entrocytes
qui possdent des rcepteurs spcifiques ; des
tudes de laboratoire permettent de penser que
lIgA ou lIgM peuvent inhiber la transcytose du
VIH-1 travers les entrocytes. Ainsi, les
immunoglobulines anti-VIH-1qui se trouvent
dans le lait maternel peuvent contribuer
protger contre la transmission. Les amygdales
peuvent galement constituer une porte dentre
pour le VIH-1 dans la transmission par le lait
maternel. Les amygdales contiennent des cellules
M proches des lymphocytes et des cellules
dendritiques; ces cellules M permettent la
rplication du VIH-1. La transmission par voie
orale a t dmontre chez un macaque SIV
(Baba et al., 1994).
On suppose que la mastite infraclinique chez
la mre augmente l es fuites dans l e
revtement cellulaire des canaux galactophores
et, par consquent, la quantit de virus laquelle
le nourrisson est expos (Semba et al., 1999 ;
Willumsen et al., 2003).
Daucuns estiment que la permabilit
intestinale chez le jeune nourrisson est un moyen
de pntration pour le virus, mais les preuves
sont limites (Rollins et al., 2001). Du point de
vue biologique, il semble plausible que
lalimentation mixte intensifie le risque de trans-
mission du VIH, en rendant lintestin plus sen-
sible, par des processus mcaniques ou
inflammatoires.
Le moment de la transmission
postnatale par lallaitement au sein
Le VIH peut se transmettre par le lait maternel
tout moment de la lactation. Le taux dinfection
chez les nourrissons allaits au sein augmente
donc avec la dure de lallaitement. A cause de
la persistance des anticorps maternels et de
lexistence dune fentre srologique pendant
laquelle il nest pas possible de dceler linfection
par les moyens techniques actuels, il est difficile
de dterminer si un nourrisson a t infect pen-
dant laccouchement (intrapartum) ou - par
lallaitement au sein - immdiatement aprs la
naissance. Les informations manquent pour
estimer le lien exact entre la dure de
lallaitement au sein et le risque de transmission.
Toutefois, il est clairement prouv que plus la
dure de lallaitement au sein est longue, plus le
risque de transmission est grand; en dautres
termes, le risque est cumulatif (Miotti et al.,
1999 ; Leroy et al., 1998 ; Read et al., 2003 ;
Leroy et al., 2002 ; Petra Study Team, 2002).
Il est difficile de dterminer le risque relatif
de transmission par le colostrum et par le lait
maternel mature (Ruff et al., 1994 ; Van de Perre
et al., 1993 ; Nduati et al., 1995 ; Lewis et al.,
1998). Premirement, le colostrum et le lait
maternel mature contiennent diffrents types de
cellules et des niveaux diffrents de composantes
qui influencent limmunit (telles que la vitamine
A, les immunoglobulines et la lactoferrine).
Deuximement, le nourrisson ingre beaucoup
moins de colostrum que de lait maternel mature.
Troisimement, le systme immunitaire du
nourrisson est moins bien dvelopp pendant les
quelques premiers jours de lactation quensuite,
et les jeunes nourrissons ont, dans le sang, une
concentration plus leve danticorps maternels.
Rien ne prouve que sil ne consommait pas de
colostrum, le nourrisson courrait un risque
moindre dtre infect par le VIH lors lallaite-
ment au sein.
LA TRANSMISSION DU VIH PAR LALLAITEMENT AU SEIN
18
La modlisation statistique, utilisant des
donnes tires dtudes portant sur un allaite-
ment au sein de dure limite, permet de penser
que la priode o le risque de transmission est le
plus lev se situe durant les premires semaines
de la vie et que linfectivit varie, dans une popu-
lation, selon les tapes de lpidmie (Dunn et
al., 1998). Ltude randomise, comparant,
Nairobi, lallaitement au sein et lalimentation
par une prparation pour nourrissons, montrait
que la diffrence cumulative de 10% dans les taux
dinfection entre les nourrissons allaits au sein
et ceux qui taient aliments laide dune
prparation commerciale sobservait quand les
nourrissons avaient six semaines, alors que la
diffrence cumulative totale tait de 16%. En
outre, 75% de toutes les transmissions dues
lallaitement au sein avaient eu lieu avant 7 mois
(Nduati et al., 2000).
Lors dune analyse ultrieure de ces donnes,
la probabilit de la transmission du VIH par
lallaitement au sein est estime 0,00064 par
litre de lait maternel ingr et 0,00028 par jour
dallaitement au sein (Richardson et al., 2003).
Linfectivit du lait maternel tait nettement et
considrablement plus leve chez les mres
ayant un CD4+ bas et une charge dARN viral
plasmatique leve. Il convient de relever que la
probabilit dinfection due lallaitement au sein
par jour ntait pas statistiquement diffrente
chez les nourrissons de moins de quatre mois et
chez les nourrissons plus gs (0,00015 contre
0,00031, P = 0,4). Ltude SAINT (Moodley et
al., 2003) a conclu que les nourrissons allaits
au sein couraient deux fois plus de risque
dinfection que les nourrissons non allaits au
sein durant les quatre premires semaines de vie
et sept fois plus entre la quatrime et la huitime
semaines. Cette constatation sexplique par le
fait que peu denfants nourris par une
alimentation de substitution sont infects par le
VIH aprs quatre semaines de vie.
La transmission postnatale tardive
Une autre faon destimer le risque dcoulant
de lallaitement au sein consiste examiner des
nourrissons ns de mres infectes et tests VIH-
ngatifs au dbut de leur vie, et de les suivre
jusqu aprs leur sevrage. Si lon prend comme
dnominateur les nourrissons qui ne montrent
pas de signe dinfection quand ils sont tout pe-
tits, on calcule le taux sur la base du nombre
denfants allaits au sein dont les tests
virologiques ultrieurs prsentent des rsultats
positifs ou la persistance danticorps au-del de
15 18 mois ou aprs larrt de lallaitement au
sein. Le moment partir duquel commence
lexposition au virus est dtermin par lge
quont les nourrissons lors du test. Ce dernier a
lieu en gnral vers quatre six semaines, mais
dans les tudes antrieures, il se situe entre trois
et six mois. Cette diffrence explique peut-tre
pourquoi les diverses tudes donnent des esti-
mations diffrentes des taux de transmission
postnatale tardive (voir tableau 3). Ces taux vont
de 9% 13% 18 mois.
Des tudes, effectues en Afrique sur 700 en-
fants allaits au sein de faon prolonge,
indiquent que le risque de transmission
postnatale aprs trois six mois dge tait estim
4% (intervalle de confiance 95% = 2-5%)
(John et al., 2001). Dans une mta-analyse
rcente, englobant un grand nombre de donnes
sur lallaitement au sein et la transmission
postnatale du VIH recueillies en Afrique
subsaharienne lors dessais randomiss dinter-
ventions peripartum, la transmission prcoce a
t dfinie par un test positif dinfection par le
VIH avant quatre semaines et la transmission
postnatale tardive par un diagnostic ngatif
quatre semaines ou plus, puis un test ultrieur
positif. Au total, 4 343 enfants ont t allaits
au sein et soumis des tests de dpistage du VIH.
On a considr quun enfant ne risquait plus
dtre infect aprs larrt de lallaitement au
sein, et la mthode utilise en a dment tenu
compte. Le taux global de transmission tait de
24%; sur les 993 infections denfants, 314
(31,4%) taient prcoces, 225 (23,1%) tardives
et 454 (45,4%) se sont produites un moment
inconnu. La dure moyenne de lallaitement au
sein tait de presque sept mois et la dure
mdiane de quatre mois. Le risque de transmis-
sion postnatale tardive a continu pendant toute
la priode dallaitement au sein et tait plus ou
moins constant dans le temps (The Breastfeeding
and HIV International Transmission Study
19
[BHITS] Group, sous presse). La probabilit cu-
mulative dtre infect par le VIH pour un
nourrisson de plus de 4 semaines tait de 1,6%
trois mois, 4,2% six mois, 7% 12 mois et
9,3% (intervalle de confiance 95% = 3,8-14,8)
dix-huit mois. On a estim 23%, mais peut-
tre jusqu 42% la part de la transmission
postnatale tardive (aprs quatre semaines) dans
la transmission globale (The Breastfeeding and
HIV International Transmission Study [BHITS]
Group, sous presse).
Les facteurs influenant le risque de
transmission du VIH par lallaitement au
sein
On dispose de donnes fiables en nombre limit
mais croissant concernant leffet des facteurs qui
augmentent ou diminuent la probabilit de trans-
mission par lallaitement au sein. Beaucoup de
facteurs dont on sait quils influencent le risque
global de transmission exercent aussi un effet
dans la transmission par lallaitement au sein :
la charge dARN viral dans le plasma et le lait
maternels, ltat immunitaire maternel li au
VIH, la sant des seins, y compris les mastites et
les abcs, ltat nutritionnel de la mre, le mode
dalimentation du nourrisson, les facteurs rela-
tifs au nourrisson (tels que les ulcres buccaux),
et, ventuellement, les lments protecteurs
contenus dans le lait.
Les facteurs maternels
La charge dARN viral dans le plasma et le lait
maternels
Le risque de transmission par lallaitement au
sein dpend probablement en grande partie du
niveau dARN dans le lait, mais limportance de
ce risque na pas encore t suffisamment
dtermine. Certains indices montrent que la
corrlation entre la charge dARN viral dans le
sang et celle qui se trouve dans le lait maternel
nest que partielle et que la charge dARN dans
le lait varie considrablement dun sein lautre
et dun moment lautre (Willumsen et al., 2001
; Willumsen et al., 2003). Une tude effectue
Durban, en Afrique du Sud, montre que la trans-
mission tait plus probable quand la charge
dARN viral dans le lait maternel tait dtectable
en tout temps pendant les six premiers mois aprs
laccouchement que quand elle ntait pas
dcelable (Pillay et al., 2000). Selon une tude
ralise au Malawi, le risque de transmission tait
multipli par cinq quand on dtectait lARN du
virus dans les chantillons de lait maternel
prlevs six semaines aprs laccouchement
(Semba et al., 1999). En Afrique occidentale, le
taux de transmission postnatale tardive se
multipliait par 2,6 pour chaque lvation
logarithmique de 10 dans la charge dARN viral
plasmatique mesure vers la fin de la grossesse
(Leroy et al., 2003).
TABLEAU 3
Les taux de transmission postnatale tardive, selon les estimations
Etude ge lors du test Incidence Pourcentage Pourcentage
ngatif par 100 cumulatif cumulatif
dterminant annes-enfant de nourrissons de nourrissons
le dnominateur dallaitement infects infects lors du
au sein 12 mois dernier
test de suivi (mois)
Malawi (Miotti et al., 1999) 1 mois 6,9 8,9 (18 mois)
10,3 (24 mois)
Afrique (Leroy et al., 1998) 3 mois 3 2,5 9,2 (36 mois)
Afrique occidentale (Leroy et al., 2003) 4 semaines 8,6 9,5 13,1 (18 mois)
13,1 (24 mois)
Afrique * (Read et al., 2003) 4 semaines 7 9,3 (18 mois)
*Etude internationale sur lallaitement au sein et la transmission du VIH
20
Le niveau dARN du VIH dans le lait na t
tudi que dans un petit nombre dchantillons
provenant de mres infectes par le VIH. Selon
les tudes menes par Willumsen et collabora-
teurs (2001 et 2003) en Afrique du Sud, la charge
dARN viral semble en gnral plus basse dans
le lait maternel que dans le plasma et les con-
centrations sont souvent trop faibles pour que
les mthodes de titrage actuelles puissent les
dceler. Les auteurs ont mesur la charge dARN
viral trois fois durant les trois premiers mois aprs
laccouchement dans des chantillons provenant
des deux seins de 145 femmes allaitantes. Les
fragments dARN variaient dun sein lautre et
dune priode lautre. Dans une grande partie
des chantillons, la charge virale dans le lait tait
infrieure la limite de dtection du titrage PCR
de lARN du VIH (<200 copies/ml) ; elle tait
trs variable et il tait difficile dtablir, pendant
les 14 premires semaines, sil sagissait de
facteurs maternels ou infantiles. Un CD4+
sanguin bas (<200mm3) pendant la grossesse
et un rapport Na+/K+ (marqueur de mastite
infraclinique) suprieur la moyenne saccom-
pagnaient nettement et en tout temps dune
charge dARN viral accrue dans le lait, mais il
ny avait pas de lien uniforme entre le mode
dalimentation du nourrisson (mixte ou allaite-
ment au sein exclusif) et la charge dARN viral
dans le lait. Les rsultats de ces tudes montrent
le caractre alatoire du passage du virus dans le
lait maternel.
Ltat immunitaire li au VIH
On possde davantage de donnes sur le lien
entre ltat immunitaire de la mre (numration
cellulaire CD4+) et la transmission du VIH par
lallaitement au sein que sur le lien entre la charge
dARN viral et la transmission. Lanalyse rcente
de lensemble des donnes tires de deux essais
de traitement par la zidovudine raliss en
Afrique occidentale (Leroy et al., 2003) montre
quun CD4+ plasmatique infrieur 500/mm3
peu avant laccouchement comporte un risque
triple de transmission postnatale tardive compar
un CD4+ gal ou suprieur 500/mm3 (Leroy
et al., 2003). En Ouganda, ltude comparative
de la nvirapine et de la zidovudine (Nakbiito et
al., 2002) indique un risque particulier dinfec-
tion chez les nourrissons dont la mre avait un
CD4+ bas au moment de laccouchement. On
observe galement que le CD4+ plasmatique est
bas lors de la dtection dADN du VIH dans le
lait maternel (Nduati et al., 1995). Dans la mta-
analyse des donnes provenant de neuf essais
dintervention en Afrique subsaharienne, le ris-
que dinfection postnatale chez les nourrissons
de plus de quatre semaines est clairement li la
numration cellulaire CD4+ de la mre: le taux
de transmission est multipli par huit quand le
CD4+ est infrieur 200/mm3 et par 3,5 quand
le CD4+ se situe ente 200 et 500/mm3, par rap-
port la numration cellulaire dpassant 500/
mm3 chez le groupe de rfrence (Read et al.,
2003).
Ltat des seins
On estime que la mastite clinique ou infraclinique
augmente le risque de transmission du VIH
(Semba et al., 1999 ; John et al., 2001). La
mastite infraclinique, qui est probablement plus
rpandue que la mastite clinique, nest pas
forcment infectieuse et peut se produire en cas
de stase laiteuse et dengorgement du sein. Dans
leur tude (2003), Willumsen et collaborateurs
ont tabli un lien entre la mastite infraclinique
et la charge dARN dans le lait, mais pas de lien
avec la transmission postnatale tardive, sans
doute cause du petit nombre dchantillons.
La mastite infraclinique survient le plus souvent
lors de la monte du lait aprs la naissance, quand
le drainage du lait est insuffisant (comme cest
le cas lors de lalimentation mixte), quand la prise
de sein nest pas bonne, quand un nourrisson
est malade et ne peut pas tter vigoureusement
ou lors dun sevrage rapide. Dans ltude dune
cohorte situe Nairobi, la transmission du VIH
semblait due des lsions des mamelons ou un
CD4+ maternel infrieur 499/mm3 ou au
muguet buccal des nourrissons de moins de six
mois ou une longue dure de lallaitement au
sein (Embree et al., 2000 ; John-Stewart et al.,
2004 ; Rollins et al., 2004). On ne sait pas si,
pour lensemble de la population, le traitement
des lsions mammaires permet de rduire le taux
de transmission par lallaitement au sein ; des
tudes sont en cours sur ce sujet.
21
Ltat nutritionnel
Ltat nutritionnel de la mre peut influencer le
risque de transmission tant global que par
lallaitement au sein. Un rapport rcent a
prsent les rsultats dune analyse compl-
mentaire des donnes dun essai randomis
portant sur les effets des oligo-lments et de la
vitamine A sur le risque de transmission du VIH
(Fawzi et al., 2002 ; Fawzi et al., 2003). Les
micronutriments sans vitamine A donns la
mre pendant la grossesse et lallaitement au sein
nont eu aucun effet sur le risque global de trans-
mission, tandis que la vitamine A seule paraissait
provoquer une petite augmentation des taux
globaux de transmission de la mre lenfant et
une augmentation du risque de transmission
pendant lallaitement au sein. Les micronut-
riments semblaient conduire une rduction mi-
nime de la transmission par lallaitement au sein
et de la mortalit durant les 24 premiers mois
du nourrisson. Une analyse plus pousse de ces
donnes montre que les enfants de femmes qui
ont reu de manire alatoire des micronut-
riments pendant la grossesse et la lactation cou-
raient un risque nettement plus bas de souffrir
de diarrhe (P = 0,03) et avaient un CD4+
nettement plus lev (P = 0,006) que les en-
fants des autres femmes. Les avantages taient
semblables pour tous les enfants, quils soient
infects ou non par le VIH. La vitamine A
administre la mre rduisait le risque daffec-
tions respiratoires chez lenfant (P = 0,03), mais
pas le risque de diarrhe. Ces rsultats confirment
limportance dun apport nutritionnel pour les
femmes allaitantes infectes par le VIH. Dautres
tudes (Coutsoudis et al., 1999 ; Kumwenda et
al., 2002) nindiquent pas deffet quaurait la
vitamine A, donne pendant la grossesse, sur le
risque de transmission du VIH lors de lallaite-
ment au sein.
Les facteurs infantiles
Lintgrit des muqueuses
Les affections qui causent des lsions dans les
muqueuses du nourrisson, telles que le muguet
buccal (Candida), peuvent conduire une aug-
mentation du risque de transmission du VIH par
lallaitement au sein. Toutefois, il est difficile de
distinguer la cause de leffet, car le muguet peut
tre le signe dun dbut dinfection par le VIH-1
(Ekpini et al., 1997 ; Embree et al., 2000). Le
muguet buccal du nourrisson peut aussi causer
la candidose mammaire ou des fissures des
mamelons. Des lsions de la muqueuse intesti-
nale peuvent tre provoques par la consom-
mation de lait de vache, des ractions allergiques
aux aliments de substitution et des infections.
Le mode dalimentation peut modifier la
permabilit intestinale du jeune nourrisson :
celui qui ne reoit que du lait maternel peut avoir
un pithlium intestinal moins permable, donc
plus sain, que le nourrisson qui lon donne aussi
dautres aliments. Toutefois, la seule tude
entreprise pour tudier ce sujet plus fond
indique que le mode dalimentation na pas
dincidence sur la permabilit intestinale chez
les nourrissons (mesure par le rapport entre le
lactulose et le mannitol, des disaccharides).
Cependant, les nourrissons, infects par le VIH
selon un diagnostic pos 14 semaines, avaient,
6 et 14 semaines, une permabilit plus grande
que les nourrissons non infects (Rollins et al.,
2001).
Linhibiteur scrtoire de la protase du
leucocyte humain
Le facteur naturel le mieux caractris considr
comme protgeant contre la transmission du
VIH-1 par la muqueuse est peut-tre linhibiteur
scrtoire de la protase du leucocyte (SLPI). On
estime que cet inhibiteur qui se trouve dans la
salive du nourrisson amoindrit le risque de trans-
mission tardive du VIH-1 par le lait maternel
(Farquhar et al., 2003). Mais, selon une tude
portant, Bangui, sur des chantillons de lait
maternel de 43 mres allaitantes infectes par le
VIH, prises au hasard, prlevs une semaine, un
mois et six mois aprs laccouchement, les
niveaux moyens de SLPI dans le lait des mres
de nourrissons victimes de linfection ne dif-
fraient pas considrablement des niveaux
constats chez les mres dont les nourrissons
ntaient pas infects (Becquart et al., 1999). Il
faut poursuivre les recherches pour confirmer le
rle jou, dans la transmission, par les inhibiteurs
maternels et infantiles soit seuls, soit conjugus
dautres facteurs immunitaires naturels et
spcifiques.
22
Le mode dalimentation des nourrissons
Un facteur particulirement important pour la
population en ce qui concerne les taux de trans-
mission du VIH par lallaitement au sein est le
mode dalimentation des nourrissons. Dans la
plupart des pays, les mres commencent en
gnral allaiter leurs nourrissons, mais compl-
tent bientt lallaitement au sein avec de leau
ou dautres boissons ou aliments (Nicoll et al.,
2000); lallaitement au sein exclusif recommand
pendant six mois est rarement pratiqu. Dans
une tude, effectue Durban, en Afrique du
Sud, 551 femmes infectes par le VIH ont choisi,
aprs avoir t conseilles, soit lallaitement au
sein, soit la prparation pour nourrissons
(Coutsoudis et al., 2001a). On a encourag celles
qui prfraient allaiter leur enfant le faire
exclusivement pendant trois six mois. Au to-
tal, 157 femmes ont recouru immdiatement
la prparation pour nourrissons, sans allaitement,
118 ont pratiqu lallaitement au sein exclusif
pendant trois mois ou plus, et 276 ont opt pour
une alimentation mixte. Les trois groupes ne
diffraient pas quant aux facteurs importants de
risque de transmission, et, la naissance, les taux
dinfection des nourrissons taient semblables et
se situaient environ 7%. Les nourrissons qui
recevaient du lait maternel et dautres aliments
risquaient beaucoup plus dtre infects 15 mois
(36,6%) que ceux qui avaient t exclusivement
allaits au sein (25%) ou aliments par une pr-
paration commerciale (19%). Lallaitement au
sein exclusif comportait un risque nettement
infrieur dinfection par le VIH que lalimenta-
tion mixte (rapport de risques 0,56, intervalle
de confiance 95% = 0,32-0,98) et donnait,
cet gard, des rsultats semblables labsence
totale dallaitement au sein (rapport de risques
1,19, intervalle de confiance 95% = 0,63-
2,22). De nouvelles tudes sont en cours pour
confirmer ces conclusions, qui influenceront
manifestement les recommandations en matire
dalimentation des nourrissons et de conseils
donns aux femmes infectes par le VIH pour
lesquelles il nexiste pas dalimentation de sub-
stitution acceptable, praticable, financirement
abordable, sre et durable. Les rsultats de
ltude de Zvitambo mene Harare, au Zimba-
bwe, qui seront connus sous peu, prsenteront
beaucoup dintrt (J. Humphrey, communica-
tion personnelle, 2003). Lvaluation de
lallaitement au sein exclusif est complexe ; les
conclusions des tudes entreprises Hlabisa, dans
lesquelles le mode dalimentation est examin
quotidiennement pendant neuf mois, fourniront
des informations sur leffet sur le taux de trans-
mission des types dalimentation autres que
lallaitement au sein exclusif (Rollins et al.,
2004).
Le sexe du nourrisson
La mta-analyse de la transmission postnatale
tardive (TPT) (Read et al., 2003) contient une
valuation des covariables susceptibles
dinfluencer la relation entre lallaitement au sein
et la TPT du VIH-1, y compris les variables
maternelles (ge, nombre denfants mis au
monde, numration CD4+) et les variables
infantiles (poids la naissance, sexe). Lge de la
mre, le nombre de ses enfants ou le poids la
naissance ninfluenaient gure la TPT,
contrairement au CD4+ de la mre et au sexe
du nourrisson. Les filles avaient 40% moins de
risque que les garons dtre infectes par
lallaitement au sein aprs lge de quatre
semaines (rapport de risques 0,6, intervalle de
confiance 95% = 0,4-0,9, P = 0,014). Le ris-
que tait le plus lev pour les garons allaits
au sein par des mres ayant un CD4+ infrieur
200 cellules/mm3, puis pour les garons allaits
au sein par des mres ayant un CD4+ entre 200
et 499 cellules/mm3, puis pour les filles allaites
au sein par des mres ayant un CD4+ infrieur
200 cellules/mm3. La dure de lallaitement
au sein tait semblable pour les deux sexes, mais
on ne sait pas partir de quel ge dautres
aliments ont t donns aux nourrissons ni quels
taient ces aliments. La diffrence de risque de
la transmission postnatale tardive entre les
garons et les filles est peut-tre due au fait que
les garons reoivent des aliments de complment
plus tt et ont donc une alimentation mixte, ce
qui peut augmenter leur risque dinfection. De
nouvelles recherches vrifient cette hypothse.
23
Prvenir la transmission du VIH par
L
a prvention de la transmission verticale du
VIH est le troisime des quatre domaines
daction inscrits dans la stratgie de lONU visant
prvenir la transmission du VIH aux nour-
rissons et aux jeunes enfants. Le prsent docu-
ment porte prcisment sur ce sujet.
La prvention primaire
Le meilleur moyen dviter linfection des
nourrissons et des jeunes enfants par le VIH, y
compris la transmission par le lait maternel, est
de prvenir linfection des adolescentes et des
femmes en ge de procrer (De Cock et al., 2002)
(premier domaine daction de la stratgie de
lONU). En Afrique subsaharienne, en Asie et
dans les Carabes, le principal mode de trans-
mission du VIH est le contact htrosexuel (Buv
et al., 2002). Dans les pays industrialiss, mme
si la plupart des femmes sropositives se sont
inject des stupfiants ou ont eu des partenaires
sexuels toxicomanes qui ont utilis des seringues
ou des partenaires bisexuels, la transmission
htrosexuelle est devenue une voie de contami-
nation de plus en plus frquente (European Col-
laborative Study, 2001). Le risque dinfection par
le VIH chez la femme est accru par des facteurs
tels que limmaturit des organes gnitaux,
lectopie cervicale, les maladies sexuellement
transmissibles et un mauvais tat nutritionnel
(Mostad et Kreiss, 1996). Des facteurs culturels,
sociaux et conomiques contribuent aussi la
transmission du VIH en renforant la vulnra-
bilit des adolescentes et des femmes (Buv et
al., 2002 ; De Cock et al., 2002)
La prvention de la transmission du VIH aux
nourrissons et aux enfants doit se conjuguer avec
des programmes conus pour apprendre aux jeu-
nes viter des rapports sexuels dangereux, pour
diagnostiquer et soigner les maladies sexuel-
lement transmissibles et pour assurer linnocuit
des gestes techniques mdicaux. Il faut expliquer
limportance de la prvention de linfection par
le VIH aux femmes enceintes qui sont sron-
gatives (dont un pourcentage lev peuvent tre
infectes dans les deux ans qui suivent laccou-
chement, alors quelles allaitent leur nourrisson
au sein), tant donn le risque particulirement
lev de transmission de la mre lenfant, si la
mre est infecte pendant la priode dallaite-
ment au sein.
Pour appliquer les mesures de prvention
recommandes, il est videmment important,
quoique difficile, datteindre des taux levs de
dpistage du VIH accompagn dun soutien psy-
chosocial pendant la grossesse, ainsi que des taux
levs dacceptation dinterventions, et de
procder au suivi de la mre et de son nourrisson
durant 18 24 mois aprs laccouchement
(Temmerman et al., 2003).
Les options dalimentation des
nourrissons visant prvenir la
transmission de la mre lenfant
Dautres publications (WHO, UNICEF, UNFPA
et UNAIDS, 2003a et b) dcrivent en dtail les
options dalimentation des nourrissons prvues
pour prvenir la transmission du VIH de la mre
lenfant. Plusieurs chercheurs ont tent
dutiliser des modles mathmatiques pour
guider les dcideurs dans lvaluation des risques
et des bienfaits de lallaitement au sein et des
autres options dalimentation des nourrissons
dans ce contexte (Nagelkerke et al., 1995 ; Nicoll
et al., 2000). La valeur de ces modles est limite
par le nombre rduit de donnes disponibles sur
les risques que comportent les diffrentes
mthodes dalimentation des nourrissons et par
lincapacit de tenir compte de tous les facteurs
qui influencent les dcisions relatives lalimen-
tation des nourrissons prises par les personnes
concernes.
PRVENIR LA TRANSMISSION DU VIH PAR LALLAITEMENT AU SEIN
24
Selon les recommandations actuelles de
lOMS, le nourrisson doit tre exclusivement
allait au sein jusqu six mois pour quil
bnficie de conditions optimales de croissance,
de sant et de dveloppement ; ensuite, il doit
recevoir une alimentation complmentaire saine
et quilibre, pendant que lallaitement au sein
continue jusqu 24 mois ou plus. Toutefois,
comme il faut rduire le risque de transmission
du VIH au nourrisson, tout en vitant autant
que possible les autres causes de morbidit et de
mortalit, il est recommand aux mres VIH-
positives de renoncer entirement lallaitement
au sein et de recourir lalimentation de substi-
tution, quand celle-ci est acceptable, praticable,
financirement abordable, sre et durable. Toutes
les mres infectes par le VIH devraient recevoir
des conseils comprenant des informations
gnrales sur les risques et les avantages des
diffrentes options dalimentation des nourris-
sons et une aide particulire pour choisir loption
qui leur convient le mieux; elles devraient aussi
pouvoir bnficier de soins de suivi et de soutien,
y compris en matire de planification familiale
et de nutrition (WHO, 2001b). Il faudrait tou-
jours respecter et soutenir le choix de la mre.
Compare lallaitement au sein exclusif,
lalimentation mixte comprenant du lait mater-
nel et dautres aliments semble accrotre le ris-
que dinfection du VIH pour le nourrisson
(Coutsoudis et al., 2001a) et devrait tre vite
dans tous les cas, parce quelle peut favoriser tant
linfection par le VIH que la diarrhe et dautres
maladies infectieuses.
Lun des bienfaits de lallaitement au sein
prendre en considration, surtout dans les popu-
lations pauvres, est son effet physiologique
contraceptif, qui contribue garder un espace-
ment appropri entre les naissances ; lamnor-
rhe lie la lactation a un effet contraceptif de
98% - ce qui donne de bons rsultats dans la
pratique usuelle et dexcellents rsultats dans une
pratique correcte et systmatique (WHO, 2000).
En outre, dans certaines cultures, les rapports
sexuels sont limits pendant la priode dallaite-
ment au sein, ce qui renforce la contraception.
Par consquent, quand, dans le souci dviter la
transmission verticale, la mre envisage dutiliser
une alimentation de substitution et darrter
lallaitement au sein, il faut toujours chercher
dautres moyens de contraception.
Il importe donc de trouver un moyen
dalimenter sans danger les nourrissons de mres
VIH-positives et de soutenir les mres dans leur
choix, quelles optent pour lallaitement au sein
ou lalimentation de substitution. Dans les
conseils donns une femme infecte par le VIH
au sujet de lalimentation de son enfant, il faut
parfois tenir compte de la progression de sa
maladie. Des recherches rcentes indiquent un
taux trs lev de transmission postnatale quand
la mre est gravement malade (Leroy et al.,
2003).
Pour nourrir son enfant, la mre VIH-positive
peut recourir soit une alimentation de substi-
tution sous forme de prparation commerciale
pour nourrissons ou de lait dorigine animale
modifi domicile, soit un allaitement au sein
exclusif de courte dure, la mise en nourrice,
au lait maternel exprim et trait thermique-
ment ou un lactarium, si elle prfre lui donner
du lait maternel.
Lalimentation de substitution
Il sagit de donner un nourrisson, qui ne reoit
aucun lait maternel, des aliments qui lui
fournissent tous les nutriments dont il a besoin.
La femme infecte par le VIH qui dcide de
suppri-mer le risque de transmettre ce virus par
lallaitement au sein doit renoncer allaiter son
enfant ds sa naissance et utiliser une alimenta-
tion de substitution approprie qui remplace le
lait maternel : soit une prparation commerciale
pour nourrissons, soit du lait dorigine animale
modifi domicile.
A ce jour, on possde peu dinformations sur
les effets de lalimentation de substitution sur la
morbidit ou la mortalit infantiles. Toutefois,
les rsultats prliminaires dtudes rcentes
permettent de penser que la mortalit est leve
chez les nourrissons, infects ou non, ns de
mres VIH-positives, indpendamment du mode
dalimentation (ML Newell, communication
personnelle, 2003 ; Becquet et al., 2003).
Il faut veiller ce que la mre puisse donner
son enfant une alimentation de substitution
approprie pendant toute la priode durant
laquelle il est normalement recommand de
25
lallaiter au sein et durant laquelle lenfant court
le plus de risque de malnutrition, cest--dire,
durant les deux premires annes de sa vie. On
considre gnralement que de la naissance six
mois, il est indispensable de nourrir lenfant
seulement avec du lait sous une certaine forme ;
aprs six mois, le nourrisson peut recevoir
diffrents aliments de substitution, dont des
aliments de complment, mais prfrablement
encore accompagns de lait sous une forme ou
une autre.
Lallaitement au sein exclusif de courte dure
Il est recommand la mre infecte par le VIH
qui ne dispose pas dune alimentation de substi-
tution acceptable, praticable, financirement
abordable, sre et durable, comme cest le cas
dans de nombreux lieux haute prvalence de
VIH, de pratiquer lallaitement au sein pendant
les quelques premiers mois, afin de protger le
nourrisson contre les maladies infantiles cou-
rantes et, ventuellement, de rduire le risque
de transmission du VIH (WHO, 2001b).
Les premires conclusions dun programme
pilote, labor au Botswana pour prvenir la
transmission de la mre lenfant, indiquent
quenviron 90% des femmes infectes par le VIH
tudies recouraient exclusivement une
prparation pour nourrissons. Sur les 10%
restant, savoir les femmes qui allaitaient leur
enfant, seules 20% le faisaient de faon exclu-
sive. Dans les villages inclus dans le programme,
le pourcentage de mres non infectes qui
pratiquaient lallaitement au sein exclusif tait
nettement plus bas que celui des mres ignorant
leur statut VIH dans les villages non inclus dans
le programme, ce qui rvle un certain effet
dentranement (Mompati et al., 2002). Mais
cette tude ne portait que sur les femmes qui
continuaient de se rendre au dispensaire dans le
cadre du programme et ne pouvait tenir compte
de ce que faisaient les femmes qui ne suivaient
pas les recommandations ou qui nallaient plus
au dispensaire, ce qui peut avoir fauss les
rsultats en accordant une importance excessive
lalimentation de substitution. A Mombasa, au
Kenya, on a constat que lallaitement au sein
exclusif tait mieux respect, si le partenaire
connaissait le statut VIH de la mre et participait
la prise de dcision concernant le choix entre
lallaitement au sein et la prparation pour
nourrissons (Mwanyumba et al., 2002). On a
pu observer des ractions semblables en Inde,
lalimentation mixte tant moins probable quand
les beaux-parents ou le mari sont consults
(Jonnalagadda et al., 2002).
Dans de nombreux pays, les taux dallaitement
au sein exclusif jusqu six mois sont bas dans
lensemble de la population. Des tudes longitu-
dinales et randomises menes dans diverses
circonstances ont montr que lencouragement
de lallaitement maternel amliorait le taux
dallaitement au sein exclusif (Prez-Escamilla,
2002). Certains pays ont russi augmenter ce
taux grce une srie de mesures adoptes
diffrents niveaux.
Il est recommand aux femmes infectes par
le VIH de renoncer entirement allaiter aprs
larrt de lallaitement au sein exclusif. A ce jour,
aucune tude na port sur les risques de
mortalit et de morbidit causs par un arrt
prcoce, mais un tel arrt, sil est total, rduit
lexposition, donc le risque de transmission du
VIH par lallaitement au sein, sans toutefois
lliminer, puisque le nourrisson a t expos
pendant les premiers mois de sa vie. Or, actuel-
lement, il ny pas dindication et gure dexp-
rience sur la manire dcourter lallaitement au
sein en nuisant le moins possible la sant de la
mre et celle du nourrisson. De plus, on ne sait
pas encore quel moment est le plus propice pour
arrter lallaitement au sein. Toutefois, il convient
de cesser lallaitement, ds que lalimentation de
substitution devient acceptable, praticable,
financirement abordable, sre et durable, en
tout cas vers six mois, quand lallaitement au sein
exclusif ne satisfait plus tous les besoins nutri-
tionnels du nourrisson et son effet anti-infectieux
dimi-nue rapidement. Il faut comprendre que,
comme prcis plus haut, il est ncessaire de
continuer de fournir un soutien la mre, au
bout des six mois, pour veiller ce que le jeune
enfant reoive une alimentation approprie
durant ses deux premires annes.
Larrt prcoce amoindrit le risque de trans-
mission en limitant le temps durant lequel le
nourrisson est expos linfection du VIH par le
lait maternel (Read et al., 2003). Cependant,
26
certaines mres ne parviennent pas fournir une
alimentation de substitution aprs que leur en-
fant a six mois, par exemple parce quil nexiste
pas daliments de substitution. Dans ce cas,
larrt prcoce peut augmenter la malnutrition
chez le nourrisson et le jeune enfant. En outre,
on ne sait pas combien de temps le sevrage
devrait durer. Les tudes en cours en Afrique
subsaharienne apporteront des donnes indispen-
sables pour formuler des recommandations
judicieuses concernant tous les aspects dun arrt
prcoce. Selon quelques rsultats tirs dune
tude (Ndagire et al., 2000), la disponibilit
daliments locaux de substitution contribue un
arrt prcoce de lallaitement au sein.
Les autres options dalimentation avec du lait
maternel
Les autres options comportant lalimentation du
nourrisson avec du lait maternel, tout en
rduisant le risque dinfection par le VIH sont
lallaitement au sein par une nourrice sron-
gative, le traitement du lait maternel pour le
rendre non infectieux et lutilisation de lait
provenant dun lactarium.
La mise en nourrice
La mise en nourrice peut tre envisage dans une
communaut qui pratique cette option. La
nourrice doit accepter de subir un test de
dpistage du VIH accompagn dun soutien psy-
chosocial et en comprendre la signification.
Comme elle doit se soumettre un test
rgulirement, elle doit bnficier dinformations
sur le VIH et viter une infection pendant la
priode dallaitement au sein. Selon des donnes
empiriques, il est advenu quun nourrisson
infect par le VIH transmette le virus la femme
non infecte qui lallaitait (Bobkov et al., 1994 ;
Pokrovski et al., 1990).
Le traitement du lait maternel
Toutes les mthodes utilises pour modifier ou
traiter le lait maternel afin de le rendre non
infectieux comprennent lexpression du lait, que
la mre doit apprendre effectuer; il faut aussi
la soutenir dans cet effort de longue haleine, pour
viter des problmes tels que la mastite. Ces
difficults ne devraient pas conduire taire cette
option. Si la mre la choisit, il faut lui donner
des conseils sur lalimentation de son nourrisson,
les rgles dhygine respecter et la dsappro-
bation quelle peut susciter. Lexpression et le
traitement thermique du lait maternel peuvent
tre une solution temporaire pendant les priodes
de risque accru de transmission, en cas de fis-
sures des mamelons ou dabcs du sein, ainsi que
pour les nourrissons malades ou ceux qui ont une
insuffisance pondrale la naissance et qui
courent davantage de risque si on leur donne une
alimentation de substitution. Cette mtho-de
vaut galement pendant le sevrage (Rollins et
al., 2004).
Des tudes in vitro prouvent que quand le lait
maternel auquel on a ajout une quantit connue
de VIH est soumis un traitement thermique,
selon le procd de pasteurisation de Holder (
62,5 C pendant 30 minutes), le titre infectieux
du virus libre ou dans une cellule est rduit
considrablement (Orloff et al., 1993). Cet effet
sobtient galement par dautres procds de
traitement thermique ralisables domicile
(Jeffery et al., 2000 et 20001).
Cependant, le traitement thermique amoindrit
aussi les proprits des lments immunitaires
et protecteurs qui se trouvent dans le lait
maternel. Le lait maternel contient des sub-
stances qui inhibent les agents infectieux
(Goldman, 1993). Plusieurs tudes indiquent
que le VIH est inactiv quand le lait est conserv
temprature ambiante pendant une demi-heure
(Orloff et al., 1993 ; Newburg et al., 1992). Les
auteurs de ces tudes attribuent leffet inhibiteur
du lait maternel lactivation de la lipase qui
libre des acides gras capables de dissoudre ou
de dtruire partiellement lenveloppe du virus.
Newburg et collaborateurs (1992) ont dmontr
que les glycosaminoglycanes du lait humain
empchent la glycoprotine gp120 du VIH de se
fixer sur les rcepteurs de la cellule-hte CD4+.
On peut inactiver le VIH en ajoutant des
microbicides au lait maternel et en les laissant
agir pendant 5 10 minutes. Il faut valuer les
autres mthodes pour traiter le lait maternel qui
utilisent ou intensifient laction des facteurs anti-
VIH naturels pour prvenir la transmission du
VIH par lallaitement au sein.
27
Les lactariums
Les expriences ralises avec les lactariums en
Amrique latine, surtout au Brsil (http://
www.redeblh.fiocruz.br/index_i.htm) ont t sa-
tisfaisantes, quoique peu nombreuses en ce qui
concerne linfection due au VIH. Les lactariums
peuvent tre trs utiles dans la lutte contre le
VIH. Il est recommand tous les lactariums
deffectuer le traitement thermique du lait
maternel. Il reste tudier la question de savoir
sils devraient procder systmatiquement au
dpistage du VIH chez toutes les donatrices.
28
Les recherches actuelles et futures
L
a principale question qui se pose aujourdhui
en ce qui concerne les recherches en matire
de sant publique est celle de savoir sil est pos-
sible de diminuer le risque de transmission du
VIH dune mre infecte son nourrisson par
lallaitement au sein, parce que labsence
dallaitement maternel peut avoir des effets
nfastes (pour des informations jour sur ce
sujet, consulter www.Ghentgroup.org). Divers
essais ou tudes en cours ou prvus portent soit
sur les deux modes dalimentation des
nourrissons (exclusive ou mixte), soit sur la
thrapie antirtrovirale administrer la mre
ou au nourrisson pendant la priode dallaite-
ment au sein.
Les rsultats dune analyse des donnes rela-
tives prs de 4500 nourrissons ns de femmes
infectes par le VIH, recueillies au Zimbabwe
dans le cadre de ltude de Zvitambo, contribue-
ront confirmer ou infirmer le lien entre le mode
dalimentation des nourrissons et le risque de
transmission du VIH par lallaitement au sein.
Des tudes entreprises en Afrique du Sud, en
Zambie et en Afrique occidentale visent
dterminer sil est acceptable, praticable et sr
de recommander lallaitement au sein exclusif et
comparer le risque dinfection pour les nourris-
sons nourris ainsi et pour les nourrissons qui ont
une alimentation mixte. Ces tudes prvoient de
recommander aux mres de pratiquer lallaite-
ment au sein exclusif pendant les six premiers
mois de lenfant, puis de le sevrer en une priode
assez courte. Le but est destimer les taux de
transmission du VIH par mode dalimentation
et la possibilit, sret et ncessit darrter
lallaitement au sein au bout denviron six mois.
Les experts mesureront galement la morbidit
des nourrissons par mode dalimentation et leurs
conclusions serviront de base aux principes
directeurs futurs concernant lalimentation des
nourrissons par des mres infectes par le VIH.
Un autre objet de la recherche est de
dterminer le risque quune femme allaitante soit
infecte pendant les deux ans qui suivent
laccouchement.
Il est prvu de procder une tude au Ma-
lawi pour valuer les effets du rle jou par la
communaut et de la sensibilisation de celle-ci
aux problmes de sant sur la prise de dcision
concernant le dpistage du VIH et lalimentation
des nourrissons.
Il convient aussi de raliser une recherche pour
valuer la morbidit et la mortalit chez les
nourrissons infects et non infects, allaits et
non allaits au sein dont les mres sont VIH-
positives, afin dacqurir les connaissances
ncessaires pour donner aux femmes infectes par
le VIH les meilleurs conseils possibles sur
lalimentation des nourrissons.
Une tude, mene en Afrique du Sud sur la
nutrition maternelle, compare les poids, tailles,
compositions corporelles et autres variables de
mres allaitantes sropositives et srongatives.
Au Malawi, un essai randomis value le sou-
tien nutritionnel apporter aux mres allaitantes
et aux nourrissons de plus de six mois qui reoi-
vent une alimentation de substitution.
Une autre recherche relative la sant
publique doit montrer si et dans quelle mesure
les diffrentes options dalimentation avec du lait
maternel amliorent ou diminuent le taux glo-
bal de survie des enfants de deux ans.
La prophylaxie antirtrovirale
La prvention de la transmission de la mre
lenfant sest borne essentiellement
administrer une prophylaxie antirtrovirale aux
femmes vers la fin de la grossesse et viter
lallaitement au sein. Les marqueurs de la pro-
gression du VIH, tels que le CD4+ maternel bas,
indiquent quau moins certaines femmes, dans
les pays pauvres, ont besoin dune thrapie
29
antirtrovirale trs puissante pour retarder la
progression de leur propre maladie. Linitiative
3 millions dici 2005, lance par lOMS et les
organisations avec lesquelles elle collabore, qui
vise fournir un traitement antirtroviral trois
millions de personnes souffrant du SIDA dans
les pays pauvres avant la fin de 2005, augmentera
sans doute considrablement le nombre de
femmes enceintes infectes par le VIH qui
reoivent un traitement antirtroviral et, au-del
de 2005, assurera peut-tre une thrapie
permanente toutes les mres qui en ont besoin.
Certaines femmes qui bnficient dune thrapie
intensive peuvent dcider dallaiter leur
nourrisson, en supposant que le risque de trans-
mission est faible ou inexistant. Or, il faut tudier
avec attention la capacit de la thrapie
antirtrovirale trs puissante, commence la
fin de la grossesse, laccouchement ou aprs
celui-ci, rduire galement le risque dinfection
postnatale du nourrisson (De Vincenzi et al.,
2002).
On dispose de peu dinformations sur
lefficacit, pour le nourrisson allait au sein, de
ladministration la mre ou lui-mme de
mdicaments antirtroviraux (Gaillard et al.,
2003). On commence valuer les effets de ces
mdicaments en tant que prophylaxie pour les
nourrissons allaits au sein ou en tant que
rducteurs de la charge virale pour les femmes
allaitantes (voir ci-dessous). Des essais sont en
cours de prparation ou dexcution selon trois
schmas destins rduire la transmission du
VIH aux nourrissons al l aits au sein :
ladministration ces nourrissons, jusqu six
mois, de nvirapine seule, ou de nvirapine et de
zidovudine, ou de lamivudine. La phase II du
projet HIVNET 023, qui se droule en Afrique
du Sud et au Zimbabwe, a montr que la
nvirapine donne de bons rsultats et conserve
une forte concentration plasmique quand elle est
administre quotidiennement ou deux fois par
semaine aux nourrissons (Shetty et al., 2001). Il
faut donc complter ces tudes pour mesurer son
efficacit dans la rduction du taux de transmis-
sion postnatale, si elle est administre pendant
six mois aux nourrissons allaits au sein. Il
importe danalyser attentivement son innocuit
pour le nourrisson et son acceptation par la
famille. Les conclusions prliminaires tires des
premiers essais de prophylaxie chez les nourris-
sons indiquent des taux de transmission bas
denviron 1% pendant les trois premiers mois de
vie des nourrissons qui reoivent de la nvira-
pine ou de la lamivudine (3TC) (Vyankandon-
dera et al., 2003). Il faut plus de recherche pour
confirmer ces taux bas, compars au taux de 1,6%
(intervalle de confiance 95% = 0,3-2,9%) de
la transmission postnatale tardive entre quatre
semaines et trois mois sans intervention (Read
et al., 2003).
Des essais actuels se concentrent sur
lvaluation de lutilisation prophylactique de
mdicaments antirtroviraux administrs aux
nourrissons allaits au sein dont les mres sont
infectes par le VIH. La prophylaxie varie entre
une semaine et six mois et comprend un ou
plusieurs mdicaments courants, comme la
zidovudine, la lamivudine ou la nvirapine. Le
but est de protger le nourrisson non infect tant
quil est expos la contamination par
lallaitement au sein.
Une autre mthode qui fait lobjet de plu-
sieurs essais consiste offrir un traitement pen-
dant et aprs lallaitement au sein. Les femmes
qui ont besoin dune mdication intensive cause
de leur propre maladie avec un CD4+ infrieur
200/mm3 - suivront, si elles le souhaitent, une
thrapie antirtrovirale trs puissante, y compris
pendant lallaitement au sein. Cette mesure est
conforme aux recommandations de lOMS, bien
quon ne connaisse pas encore son incidence sur
les taux de transmission du VIH de la mre
lenfant. Dans le cadre des mmes essais, on
value la thrapie antirtrovirale trs puissante
pendant la priode dallaitement au sein pour
dautres catgories de femmes qui nont pas en-
core besoin de traitement pour leur propre sant.
En outre, les chercheurs vrifient linnocuit de
lintervention antirtrovirale.
Le recours gnralis des monothrapies ou
des bithrapies brves pour les femmes infectes
par le VIH peut provoquer des mutations du vi-
rus qui le rendent rsistant aux mdicaments l
o sont raliss des programmes de prvention
de la transmission verticale. Il ny a pas de donne
LES RECHERCHES ACTUELLES ET FUTURES
30
concluante tayant lhypothse quune telle
rsistance provoque une aggravation du risque
de transmission quand la mre reoit de la
zidovudine pour prvenir la transmission. On
estime que les thrapies antirtrovirales trs
puissantes capables dabaisser les charges virales
des niveaux non dtectables comportent un
risque trs faible de provoquer une rsistance aux
mdicaments qui les composent. Pour mieux
comprendre et prvenir la transmission du VIH
par lallaitement au sein, il faut connatre les
mcanismes potentiels de rsistance virale dans
le lait maternel et savoir si cette rsistance diffre
de la rsistance dans le plasma. Ces mca-nismes
peuvent rvler une origine virale distincte ou
une concentration mdicamenteuse insuffisante,
ce qui expliquerait des diffrences.
Les tudes pharmacocintiques sur la diffu-
sion antirtrovirale dans le lait maternel sont
galement ncessaires. Au fur et mesure que
lon labore des schmas pour lutilisation
dantirtroviraux pendant la lactation, la rsis-
tance virale dans le lait maternel prendra de
lampleur. Lors des tudes qui porteront sur
ladministration aux mres allaitantes dune
thrapie antirtrovirale trs puissante, les
nourrissons risquent dtre exposs des niveaux
subthrapeutiques dantirtroviraux dans le lait
maternel et certains seront infects par le VIH.
On ne sait pas si, chez ces derniers, le VIH
acquerra une rsistance aux mdicaments
antirtroviraux ou si une telle rsistance nuira
leur futur traitement anti-VIH. Pour le savoir, il
faudra donc suivre ces enfants pendant
longtemps.
Limmunisation
On envisage aussi limmunisation active (par un
vaccin) ou passive (par les immunoglobulines)
des nourrissons, afin de rduire le risque
dinfection par lallaitement au sein, quand la
mre ne peut pas renoncer sans difficult
lallaitement. Cette mesure pourrait sajouter
une prophylaxie antirtrovirale pendant le
pripartum ou peu aprs la naissance (Safrit et
al., 2004).
La prophylaxie antirtrovirale associe la
vaccination
Le but final de la recherche est de prvenir la
transmission de la mre lenfant par une
combinaison de brves prophylaxies anti-
rtrovirales et de vaccination. Par consquent,
les recherches futures englobent llaboration de
protocoles randomiss pour les essais de vaccins
conus pour prvenir linfection pendant
lallaitement au sein. Dans ce cadre, on prvoit
pour les nourrissons ns de mres infectes par
le VIH une prophylaxie antirtrovirale assortie
de trois doses ou plus de vaccin.
Conclusion
Relevons, en guise de conclusion, que les
recherches actuelles ou futures devraient
contribuer dterminer sil est possible de rduire
sensiblement le risque de transmission du VIH
par lallaitement au sein durant les premiers mois
de vie des nourrissons dont les mres sont
infectes par le VIH et ne peuvent pas, par
manque de ressources, renoncer lallaitement
au sein, faute dune autre option acceptable,
praticable, financirement abordable, sre et
durable.
31
REFERENCES
Bibliographie
Ait-Khaled M et al. Intrapartum mucosal expo-
sure to human immunodeficiency virus type 1
of infants born to HIV-1-infected mothers cor-
relates with maternal plasma virus burden. Jour-
nal of Infectious Diseases, 1998, 177:10971100.
Amerongen HM et al. Transepithelial transport of
HIV-1 by intestinal M cells: a mechanism for
transmission of AIDS. Journal of Acquired Immune
Deficiency Syndromes, 1991, 4 (8): 760765.
Baba TW et al. Mucosal infection of neonatal rhe-
sus monkeys with cell-free SIV. AIDS Research
and Human Retroviruses, 1994; 10:351357.
Becquart P et al. Secretory leukocyte protease
inhibitor in colostrum and breast milk is not
a major determinant of the protection of ear-
ly postnatal transmission of HIV. AIDS, 1999,
13: 25992600.
Becquet R et al. Mortality in breastfed and formu-
la-fed children born to HIV-infected women in a
PMTCT project in Abidjan (Cote dIvoire): Di-
trame plus ANRS 1202. Abstract 62, 2nd IAS
Conference on HIV pathogenesis and treat-
ment, Paris, France, 1316 July 2003.
Bhandari N et al. Effect of community-based
promotion of exclusive breastfeeding on diar-
rhoeal illness and growth: a cluster randomised
controlled trial. Lancet, 2003, 361: 1418-
1423.
Biggar RJ et al. Perinatal intervention trial in
Africa: effect of a birth canal cleansing inter-
vention to prevent HIV transmission. Lancet,
1996, 347: 16471650.
Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why
are 10 million children dying every year? Lan-
cet, 2003, 361: 22262234.
Bobat R et al. Breastfeeding by HIV-1 infected
women and outcome in their infants: a cohort
study from Durban, South Africa. AIDS,
1997; 11:16271633.
Bobkov A et al. Identification of an env G sub-
type and heterogeneity of HIV-1 strains in the
Russian Federation and Belarus. AIDS, 1994,
8:1649-1655.
Bomsel M. Transcytosis of infectious human
immunodeficiency virus across a tight human
epithelial cell line barrier. Nature Medicine,
1997, 3:4247.
Buv A, Bishikwabo-Nsarhaza K, Muangadura
G. The spread and effect of HIV-1 infection
in sub-Saharan Africa. Lancet, 2002, 359:
20112017.
Connor EM et al. Reduction of maternal-infant
transmission of human immunodeficiency virus
type 1 with zidovudine treatment. New England
Journal of Medicine, 1994, 331:11741179.
Coutsoudis A et al., for the South African Vita-
min A study group. Randomized trial testing
the effect of vitamin A supplementation on
pregnancy outcomes and early mother-to-child
HIV-1 transmission in Durban, South Africa.
AIDS, 1999, 13: 15171524.
Coutsoudis A et al., for the South African Vita-
min A study group. Method of feeding and
transmission of HIV-1 from mothers to chil-
dren by 15 months of age: prospective cohort
study from Durban, South Africa. AIDS,
2001a, 15: 379387.
Coutsoudis A et al. Are HIV-infected women who
breastfeed at increased risk of mortality?
AIDS, 2001b,15: 653655.
Coutsoudis A et al. Morbidity in children born
to HIV infected women in South Africa: does
mode of feeding matter? Acta Paediatrica Scan-
dinavica, 2003, 92(8):890-895.
32
Dabis F et al. 6-month efficacy, tolerance and
acceptability of a short regimen of oral zido-
vudine in reducing vertical transmission of
HIV in breastfed children in Cote dIvoire and
Burkina Faso: a double blind, placebo-control-
led multicentre trial. Lancet, 1999, 353: 786
792.
Dabis F et al. Preventing mother-to-child trans-
mission of HIV-1 in Africa in the year 2000.
AIDS, 2000,14: 10171026
Dabis F, Ekpini ER. HIV-1/AIDS and maternal
and child health in Africa. Lancet, 2002, 359:
20972104.
Dabis F et al. Effectiveness of a short course of zido-
vudine and lamivudine and peripartum nevirapine
to prevent HIV-1 mother-to-child transmission. The
ANRS 1201 Ditrame-plus trial, Abidjan, Cote
dIvoire. Abstract 219, 2nd IAS Conference
on HIV pathogenesis and treatment, Paris,
France, 1316 July 2003.
De Cock KM et al. Prevention of mother-to-child
HIV transmissiion in resource-poor countries:
translating research into policy and practice.
Journal of the American Medical Association, 2000,
283(9):11751182.
De Cock KM, Mbori-Ngacha D, Marum E.
Shadow on the continent: public health and
HIV/AIDS in Africa in the 21st century. Lan-
cet, 2002; 360: 6772.
De Vincenzi I, Gaillard P, Farley T. Impact of highly
active anti-retroviral treatment (HAART) during
pregnancy and breastfeeding on mother-to-child HIV
transmission (MTCT) and mothers health in de-
veloping countries. Abstract WePeB5953, Vol II,
68, XIV International AIDS Conference, Bar-
celona, Spain, 7-12 July 2002.
Dorenbaum A et al. Two-dose intrapartum/new-
born nevirapine and standard antiretroviral
therapy to reduce perinatal HIV transmission:
a randomized trial. Journal of the American Med-
ical Association, 2002, 288: 189198.
Dunn DT et al. Risk of human immunodeficien-
cy virus type 1 transmission through breast-
feeding. Lancet, 1992, 340:585588.
Dunn DT et al. Mother-to-child transmission of
HIV. AIDS, 1998, 12: 22112216.
Ekpini E et al. Late postnatal transmission of
HIV-1 in Abidjan, Cote dIvoire. Lancet, 1997,
349:10541059.
Embree JE et al. Risk factors for postnatal moth-
er-child transmission of HIV-1. AIDS, 2000;
14: 25352541.
European Mode of Delivery Collaboration. Elec-
tive caesarean section versus vaginal delivery
in preventing vertical HIV-1 transmission: a
randomised clinical trial. Lancet, 1999, 353:
1035-1039.
European Collaborative Study. Maternal viral
load and vertical transmission of HIV-1: an
important factor but not the only one. AIDS,
1999, 13: 13771385.
European Collaborative Study. HIV-infected
pregnant women and vertical transmission in
Europe since 1986. AIDS, 2001, 15: 761770.
Farquhar C et al. Salivary secretory leukocyte
protease inhibitor is associated with reduced
transmission of human immunodeficiency vi-
rus type 1 through breast milk. Journal of In-
fectious Diseases, 2002,186: 11731176.
Fawzi WW et al. Randomized trial of vitamin
supplements in relation to transmission of
HIV-1 through breastfeeding and early child
mortality. AIDS, 2002, 16: 19351944.
Fawzi WW et al. Effect of providing vitamin
supplements to human inmmunodeficiency
virus-infected, lactating mothers on the childs
morbidity and CD4+ cell counts. Clinical In-
fectious Diseases, 2003, 36:10531062.
Featherstone C. M cells: portals to the mucosal
immune system. Lancet, 1997, 350:1230.
Gaillard P et al. Vaginal lavage with chlorhexi-
dine during labour to reduce mother-to-child
HIV transmission: clinical trial in Mombasa,
Kenya. AIDS, 2001; 15:389396.
Gaillard P et al. Use of antiretroviral drugs to pre-
vent HIV-1 transmission through breastfeeding:
from animal studies to randomized clinical tri-
als. JAIDS: Journal of Acquired Immune Deficiency
Syndromes, 2004, 35(2): 178-187.
33
BIBLIOGRAPHIE
Goldman A. The immune system of human milk:
antimicrobial, antiinflammatory and immu-
nomodulating properties. The Pediatric Infectious
Disease Journal, 1993,12:664671.
Guay L et al. Intrapartum and neonatal single-
dose nevirapine compared with zidovudine for
prevention of mother-to-child transmission of
HIV-1 in Kampala, Uganda: HIVNET012
randomised trial. Lancet, 1999, 354: 795802.
Habicht JP, DaVanzo J, Butz W. Does breast-
feeding save lives or are apparent benefits due
to biases? American Journal of Epidemiology,
1986, 123:279289.
Habicht J-P, DaVanzo J, Butz WP, Mothers milk
and sewage: their interactive effects on infant
mortality. Pediatrics, 1988, 81: 456461.
Harmsen MC, Swart PJ, de Bethune MP. Anti-
viral effects of plasma and milk proteins:
Lactoferrin shows potent activity against both
human immunodeficiency virus and human
cytomegalovirus replication in vitro. Journal of
Infectious Diseases, 1995, 172:380388.
Heinig MJ, Dewey KG. Health advantages of
breastfeeding for infants. A critical review.
Nutrition Research Reviews, 1996, 9: 89-110.
Hira SK et al. Apparent vertical transmission of
human immunodeficiency virus type 1 by
breastfeeding in Zambia. Journal of Pediatrics,
1990, 117: 421424.
Ioannidis JPA et al. Perinatal transmission of HIV
type 1 by pregnant women with RNA virus
loads < 1000 copies/ml. Journal of Infectious
Diseases, 2001,183: 539545.
International Perinatal HIV group. Mode of de-
livery and vertical transmission of HIV-1: a
meta-analysis from fifteen prospective cohort
studies. New England Journal of Medicine, 1999,
340: 977987.
Jeffery BS, Mercer KG. Pretoria Pasteurization: a
potential method for the reduction of postnatal
mother to child transmission of HIV. Journal of
Tropical Pediatrics, 2000, 46: 219223.
Jeffery BS et al. Determination of the effective-
ness of inactivation of HIV by Pretoria Pas-
teurization. Journal of Tropical Pediatrics, 2001,
47: 345349.
John GC et al. Genital shedding of human im-
munodeficiency virus type 1 DNA during preg-
nancy: Association with immunosupression,
abnormal cervical and vaginal discharge and
severe vitamin A deficiency, Journal of Infectious
Diseases, 1997, 175:5762.
John GC et al. Correlates of mother-to-child
human immunodeficiency virus type 1 (HIV-
1) transmission: association with maternal
plasma HIV-1 RNA load, genital HIV-1 DNA
shedding and breast infections. Journal of In-
fectious Diseases, 2001, 183: 206212.
John GC et al. Timing of breast milk HIV-1 trans-
mission: a meta-analysis. East African Medical
Journal, 2001,78: 7579.
John-Stewart G et al. Breastfeeding and transmis-
sion of HIV-1. JAIDS: Journal of Acquired Immune
Deficiency Syndromes, 2004, 35(2): 196-202.
Jonnalagadda ST et al. Factors impacting a change
in infant feeding practices of HIV-infected Indian
mothers. Abstract WePeD6330, Vol II, 167,
XIV International AIDS Conference, Barce-
lona, Spain, 712 July 2002.
Kovacs A et al. Determinants of HIV-1 shedding
in the genital tract of women. Lancet, 2001;
358: 15931601.
Kramer MS et al. Promotion of Breastfeeding In-
tervention Trial (PROBIT): a randomized trial
in the Republic of Belarus. Journal of the Ameri-
can Medical Association, 2001, 285: 413420.
Kumwenda N., et al. Antenatal vitamin A sup-
plementation increases birth weight and de-
creases anemia among infants born to human
immunodeficiency virus-infected women in
Malawi. Clinical Infectious Diseases, 2002,
35(5):618624.
Lallemant M et al. A trial of shortened zidovu-
dine regimen to prevent mother-to-child trans-
mission of HIV-1. New England Journal of
Medicine, 2001, 343: 982991.
Lawrence R. Breastfeeding: a guide for the medical
profession, 4th ed. St. Louis: Mosby, 1994.
Lepage P et al. Postnatal transmission of HIV
from mother to child. Lancet, 1987, ii: 400.
34
Leroy V et al. International multicentre pooled
analysis of late postnatal mother-to-child
transmission of HIV infection. Lancet, 1998,
352: 597600.
Leroy V et al. Twenty-four months efficacy of a
maternal short-course zidovudine regimen to
prevent mother-to-child transmission of HIV-
1 in West Africa. AIDS, 2002, 16: 631641.
Leroy V et al. Postnatal transmission of HIV-1
after a maternal short-course zidovudine per-
ipartum regimen in West Africa: a pooled anal-
ysis of two randomised clinical trials. AIDS,
2003, 17: 14931501.
Lewis P et al. Cell-free human immunodeficien-
cy virus type 1 in breast milk. Journal of Infec-
tious Diseases, 1998, 177:711.
Loussert-Ajaka I et al. HIV-1 detection in cervi-
covaginal secretions during pregnancy. AIDS,
1997, 11:15751581.
Mayaux MJ, Dussaix E, Isopet J et al. Maternal
virus load during pregnancy and mother-to-
child transmission of human immunodeficien-
cy virus type 1: the French perinatal cohort
study. Journal of Infectious Diseases, 1997,
175:172175.
Mbizvo MT et al. HIV-1 seroconversion inci-
dence following pregnancy and delivery among
women seronegative at recruitment in Harare,
Zimbabwe. Central African Journal of Medicine,
2001, 47: 115118.
Mbori-Ngacha D et al. Morbidity and mortality
in breastfed and formula-fed infants of HIV-1
infected women. Journal of the American Medi-
cal Association, 2001, 286: 24132420.
Miotti PG et al. HIV transmission through
breastfeeding. A study in Malawi. Journal of
the American Medical Association, 1999, 282:
744749.
Mompati K et al. Evaluation of infant feeding prac-
tices in PMTCT and non-PMTCT sites in Bot-
swana. Abstract TuPeF5408, vol I, 618, XIV
International AIDS Conference Barcelona,
Spain, 712 July 2002.
Moodley D et al. A multicenter randomized con-
trolled trial of nevirapine versus a combina-
tion of zidovudine and lamivudine to reduce
intrapartum and early postpartum mother-to-
cy virus type 1. Journal of Infectious Diseases,
2003;187(5):72535.
Mostad SB, Kreiss JK. Shedding of HIV-1 in the
genital tract. AIDS, 1996, 10:13051315.
Msellati P, Newell M-L, Dabis F. Rates of moth-
er-to-child transmission of HIV-1 in Africa,
America and Europe: Results from 13 perina-
tal studies. Journal of Acquired Immune Deficien-
cy Syndromes, 1995, 8:506510.
Mwanyumba FM et al. Partner involvement and
infant feeding choices in HIV infected women. Ab-
stract WePeB5942, Vol II, 65, XIV Interna-
tional AIDS Conference, Barcelona, Spain,
712 July 2002.
Nagelkerke NJO et al. The duration of breast-
feeding of HIV-1 infected mothers in devel-
oping countries: balancing benefits and risks.
AIDS, 1995,8:176181.
Nakabiito C et al. Effect of nevirapine for perinatal
HIV prevention appears strong among women with
advanced disease: subgroup analyses of
HIVNET012. Abstract TuOrB1174, Volume
I, XIV International AIDS Conference, Bar-
celona, Spain, 712 July 2002.
Ndagire L et al. Determinants of early cessation of
breast-feeding among HIV infected mothers in Kam-
pala. Abstract ThPeC5332, XIII Internation-
al AIDS Conference, Durban, South Africa,
914 July 2000.
Nduati R, John G, Kreiss J. Postnatal transmis-
sion of HIV-1 through pooled breast milk.
Lancet, 1994, 344:1432.
Nduati R et al. Human immunodeficiency virus
type-1 infected cells in breast milk: Associa-
tion with immunosupression and vitamin A
deficiency. Journal of Infectious Diseases, 1995,
172:14611468.
Nduati RW et al. Effect of breastfeeding and for-
mula feeding on transmission of HIV-1: a ran-
domized clinical trial. Journal of the American
Medical Association, 2000, 283: 11671174.
35
BIBLIOGRAPHIE
Nduati R, Richardson BA, John G, et al. Effect
of breastfeeding on mortality among HIV-1
infected women: a randomised trial. Lancet,
2001, 357: 16511655.
Newburg DS et al. A human milk factor inhibits
binding of human immunodeficiency virus to
the CD4 receptor. Paediatric Research, 1992,
31(1):2228.
Newell ML. Mechanisms and timing of mother-
to-child transmission of HIV-1. AIDS, 1998,
12:831837.
Newell ML. Does breastfeeding really affect
mortality among HIV-1 infected women? Lan-
cet, 2001a, 357: 16341635.
Newell ML. Prevention of mother-to-child trans-
mission of HIV: challenges for the current
decade. Bulletin of the World Health Organiza-
tion, 2001b, 79: 11381144.
Newell ML et al. Mortality among HIV-infected
mothers and childrens feeding modality: the Breast-
feeding and HIV International Transmission Study
(BHITS). Abstract 221, 2nd IAS Conference
on HIV pathogenesis and treatment, Paris,
France, 1316 July 2003.
Nicoll A et al. Infant feeding and HIV-1 infec-
tion: year 2000. AIDS, 2000; 14 (suppl 3):
S57S74.
Nielsen K et al. Presence of human immunode-
ficiency virus type 1 and HIV-1-specific anti-
bodies in cervicovaginal secretions of infected
mothers and in the gastric aspirates of their
infants. Journal of Infectious Diseases, 1996,
173:10011004.
Nakabiito C et al. Effect of nevirapine (NCP) for
perinatal HIV prevention appears strong among
women with advanced disease: subgroup analyses of
HIVNET012. Abstract TuOB1174, vol I, 371,
XIV International AIDS Conference, Barce-
lona, Spain, 712 July 2002.
Orloff SL, Wallingford JC, McDougal JS. Inacti-
vation of human immunodeficiency virus type
1 in human milk: effects of intrinsic factors in
human milk and of pasteurization. Journal of
Human Lactation, 1993, 9:1317.
Owor M et al. The one year safety and efficacy data
of the HIVNET 012 trial. Abstract LbOr1, XIII
International AIDS Conference, Durban,
South Africa, 914 July 2000.
Palasanthiran P et al. Breastfeeding during pri-
mary maternal immunodeficiency virus infec-
tion and risk of transmission from mother to
infant. Journal of Infectious Diseases, 1993,
167:441444.
Perez-Escamilla R. La promocin de la lactancia
materna en la era del sida. [Promotion of
breastfeeding in the AIDS era] Revista Pana-
mericana de Salud Pblica, 2001, 9(6): 357
361.
Pillay K et al. Cell-free virus in breastmilk of HIV-
1 seropositive women. Journal of Acquired Im-
mune Deficiency Syndromes, 2000, 24: 330336.
Pokrovski VV et al. Outbreak of hospital infec-
tion caused by human immunodeficiency vi-
rus (HIV) in Elista (in Russian). Z Microbiol
Epidemiol Immunobiol, 1990, 4: 1723.
Read JS et al. Late postnatal transmission of HIV in
breastfed children: an individual patient data meta-
analysis (The Breastfeeding and HIV International
Transmission Study). Abstract 97, 10th Confer-
ence on Retroviruses and Opportunistic Infec-
tions, Boston, USA, 1014 February 2003.
Richardson B et al. Breastmilk infectivity in
Human Immunodeficiency Virus Type 1 in-
fected mothers. Journal of Infectious Diseases,
2003,187: 736740.
Rollins N et al. Feeding mode, intestinal perme-
ability and neopterin excretion: a longitudi-
nal study in infants of HIV-infected South
African women. JAIDS: Journal of Acquired Im-
mune Deficiency Syndromes, 2001, 28: 132139.
Rollins N et al. Preventing postnatal transmis-
sion of HIV-1 through breastfeeding: modify-
ing infant feeding practices. JAIDS: Journal of
Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2004,
35(2): 188195.
Ruff A et al, Prevalence of HIV-1 DNA and P24
antigen in breast milk and correlation with
maternal factors. Journal of Acquired Immune
Deficiency Syndromes, 1994,7:6872.
36
Sabbaj S et al. Human Immunodeficiency Vi-
rus-specific CD8+ T Cells in human breast-
milk. Journal of Virology, 2002, 76: 73657373.
Safrit JT et al. Immunoprophylaxis to prevent
mother to child transmission of HIV-1. JAIDS:
Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes,
2004, 35(2):169177.
Semba R et al. Human immunodeficiency viral
load in breastmilk, mastitis and mother-to-
cy virus type 1. Journal of Infectious Diseases,
1999, 180: 9398.
Shaffer N et al. Short-course zidovudine for peri-
natal HIV-1 transmission in Bangkok, Thai-
land: a randomised controlled trial. Lancet,
1999, 353:773780.
Shetty AK et al. HIVNET023 a phase I/II study
of the safety and plasma concentrations of nevirap-
ine given daily, twice a week or weekly as HIV proph-
ylaxis in breastfeeding infants from birth to 24 weeks
in Durban, South Africa and Harare, Zimbabwe.
Abstract 123, 3rd Conference on global strat-
egies for the prevention of HIV transmission
from mothers to infants, Kampala, Uganda
913 September 2001.
Simonds RJ et al. Impact of ziduvodine use on
risk and risk factors for perinatal transmission
of HIV: Perinatal AIDS Collaborative Trans-
mission Studies. AIDS, 1998, 12:301308.
Stiehm R, Vink P. Transmission of human im-
munodeficiency virus infection by breastfeed-
ing. Journal of Pediatrics, 1991, 118:410412.
Temmerman M et al. Mother-to-child HIV trans-
mission in resource poor settings: how to im-
prove coverage? AIDS, 2003,17:12391242.
The Breastfeeding and HIV International Trans-
mission Study (BHITS) Group. Late Postna-
tal Transmission of HIV-1 in Breastfed
Children: an individual patient data meta-
analysis. Journal of Infectious Diseases, 2004 in
press.
The Ghent Group. Estimating the efficacy of
interventions to prevent mother-to-child
transmission of HIV in breastfeeding popula-
tions: comparing statistical methods. Ameri-
can Journal of Epidemiology, 2003, 158:596605.
The Petra Study Team. Efficacy of short-course
regimens of zidovudine and lamivudine in pre-
venting early and late transmission of HIV-1
from mother-to-child in Tanzania, South Af-
rica and Uganda (Petra study): a randomised
double-blind, placebo-controlled trial. Lancet,
2002; 359: 11781186.
UNAIDS/WHO. AIDS epidemic update 2003.
Geneva: UNAIDS.
UNAIDS/WHO. AIDS epidemic update 2002.
Geneva: UNAIDS.
UNAIDS. Report on the global HIV/AIDS epidemic.
UNAIDS/02.26E, Geneva 2002, 225 pages.
United Nations. Declaration of Commitment on
HIV/AIDS. United Nations General Assem-
bly Special Session on HIV/AIDS, New York
2527 June 2001, no 54.
Van de Perre P et al. Postnatal transmission of
human immunodeficiency virus type 1 from
mother to infant. A prospective cohort study
in Kigali, Rwanda. New England Journal of Med-
icine, 1991, 325:593598.
Van de Perre P et al. Infective and anti-infective
properties of breastmilk from HIV-1-infected
women. Lancet, 1993, 341:914918.
Victora CG et al. Evidence for protection by
breastfeeding against infant deaths from in-
fectious diseases in Brazil. Lancet, 1987, (ii):
319322.
Vyankandondera J et al. Reducing risk of HIV-1
transmission from mother to infant through breast-
feeding using antiretroviral prophylaxis in infants
(SIMBA study). Abstract LB7, 2nd IAS Con-
ference on HIV pathogenesis and treatment,
Paris, France, 1316 July 2003.
Walker N, Schwartlander B, Bryce J. Meeting
international goals in child survival and HIV/
AIDS. Lancet, 2002, 360: 284289.
WHO Collaborative Study Team on the role of
breastfeeding on the prevention of infant
mortality. Effect of breast-feeding on infant
and child mortality due to infectious disease
in less developed countries: a pooled analysis.
Lancet, 2000, 355: 451455.
37
WHO (2000). Improving access to quality care in
family planning: Medical Eligibility Criteria for
Contraceptive Use, 2nd ed. WHO/RHR/00.02
WHO (2001a). The optimal duration of exclusive
breastfeeding. Report of an expert consultation.
Geneva, 2830 March 2001. Geneva, World
Health Organization 2001, WHO/NHD/
01.09 and WHO/FCH/CAH/01.24.
WHO (2001b). New data on the prevention of moth-
er-to-child transmission of HIV and their policy
implications. Conclusions and recommendations.
WHO technical consultation on behalf of the
UNFPA/UNICEF/WHO/UNAIDS Inter-
Agency Task Team on Mother-to-Child Trans-
mission of HIV. Geneva, 1113 October 2000.
Geneva, World Health Organization 2001,
WHO/RHR/01.28.
WHO (2003). Global Strategy for Infant and Young
Child Feeding. Geneva, World Health Organi-
zation.
WHO/UNICEF/UNFPA/UNAIDS (2003a).
HIV and infant feeding: guidelines for decision-
makers (revised). Geneva, World Health Organ-
ization.
WHO/UNICEF/UNFPA/UNAIDS (2003b).
HIV and infant feeding: A guide for health-care
managers and supervisors (revised). Geneva,
World Health Organization.
Wiktor S et al. Short-course oral zidovudine for
prevention of mother-to-choild transmission
of HIV-1 in Abidjan, Cote dIvoire: a rand-
omized trial. Lancet, 1999, 353:781785.
Willumsen JF, Newell ML, Filteau S et al. Varia-
tion in breastmilk HIV-1 viral load in left and
right breasts during the first 3 months of lac-
tation. AIDS, 2001, 15: 18961898.
Willumsen JF et al. Breastmilk RNA viral load
in HIV-infected South African women: effects
of subclinical mastitis and infant feeding.
AIDS, 2003, 17(3), 407414.
World Health Report 1999 Making a difference.
Geneva: World Health Organization; 1999,
126 p. http://www.who.int/whr/1999/en/pdf/
whr9.pdf
World Health Report 2002 Reducing risks, pro-
moting healthy life. Geneva: World Health Or-
ganization; 2002, 248 p. http://www.who.int/
whr/2002/en
Yoon P et al. Effect of not breastfeeding on the
risk of diarrheal and respiratory mortality in
children under 2 years of age in Metro Cebu,
The Philippines. American Journal of Epidemiol-
ogy, 1996, 143: 11421148.
Ziegler JB et al. Postnatal transmission of AIDS-
associated retrovirus from mother to infant.
Lancet, 1985, i:896898.
BIBLIOGRAPHIE

VIH Allaitemekjnt PDF

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

VIH Allaitemekjnt PDF

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

ISBN 92 4 256271 8

Pour plus d'information, veuillez contacter:

Vous aimerez peut-être aussi