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La Cancrologie des annes 2000

4 Protse totale
de genou aprs exrse
dun ostosarcome.

Ostosarcome :
une victoire
de la chimiothrapie

3a Ostosarcome
de la diaphyse
fmorale.
Reconstruction
par un pron
vascularis.

Dr Chantal Kalifa, IGR, Villejuif

Touchant surtout les grands enfants, les ostosarcomes sont trs


agressifs : dvelopps aux dpens dun os, ils mtastasent rapidement.
Cependant, leur pronostic sest trs nettement amlior depuis vingt ans
grce la mise au point de chimiothrapies efficaces.

Cette srie darticles est coordonne


par le Pr Michel Marty
(Institut Gustave-Roussy, Villejuif).
Dj parus :
1 Une nouvelle classification ouvre la voie de traitements plus efficaces (Pr Michel Marty). AIM 64.
2 Lexplosion des traitements mdicaux
(Pr Michel Marty). AIM 65.
3 Cancer du sein : il faut renforcer le dpistage
(Dr Marc Espi). AIM 66.
4 Cancers gnitaux fminins : meilleur pronostic pour lutrus, diagnostic trop tardif
pour lovaire (Dr Patricia Pauthier). AIM 67.
5 Cancer du clon : donner sa chance au
dpistage (Pr Jean Faivre). AIM 68.
6 sophage, estomac, foie, pancras : les
progrs sont lents (Pr Jean Faivre). AIM 69.
7 Cancer bronchopulmonaire : refuser le fatalisme (Pr Alain Depierre). AIM 70.
8 Leucmies aigus : tout dpend de la forme
exacte (Pr Bruno Varet). AIM 71.
9 Leucmies chroniques : de lidentification
des mutations aux espoirs thrapeutiques
(Pr Bruno Varet). AIM 72.
10 Lymphomes : une grande varit de formes
et de pronostics (Pr Bruno Varet). AIM 74.
11 Le mlanome : un danger grave sous le
masque du nvus (Pr Nicole Basset-Seguin).
AIM 76.
12 Carcinome cutan : attention, soleil dangereux (Pr Nicole Basset-Seguin). AIM 77.
13 Cancer du rein : de lintrt des bilans dHTA
(Dr Sylvie Ngrier). AIM 78.
14 Cancers du testicule et de la vessie :
organes voisins, pronostics contrasts
(Dr Aude Flchon). AIM 79.
15 Cancer de la prostate : toujours le dpistage
par le T.R. (Dr Aude Flchon). AIM 80.
16 Tumeurs crbrales de lenfant : assurer
une prise en charge globale (Dr Chantal
Kalifa). AIM 82.

Source :
Le Dr Chantal Kalifa exerce dans le service dOncologie Pdiatrique de lInstitut Gustave Roussy
(Villejuif). Photos : Dr Kalifa, IGR.

ostosarcome est une tumeur maligne des os


dont la forme typique, spontane, touche surtout les grands enfants et les adultes jeunes.

100 nouveaux cas par an


Lge mdian de survenue est de 16 ans. Ces
tumeurs sont exceptionnelles avant lge de 5 ans,
trs rares entre 5 et 10 ans, mais on en voit jusqu
lge de 40 ans.
Leur frquence est identique dans les deux sexes.
On compte 2 nouveaux cas par an et par million
dhabitants en France (soit environ 100 nouveaux
cas par an, tous ges confondus).
Les ostosarcomes se dveloppent dans la grande
majorit des cas au niveau des membres suprieurs
et infrieurs. Les ostosarcomes spontans des os
plats et des os courts sont beaucoup plus rares (de
lordre de 1 pour 10).

Des tumeurs spontanes,


mais parfois radio-induites
La forme tiologique type est spontane. Il
sagit dune tumeur des os longs touchant le sujet
jeune.
Deux maladies gntiques peuvent favoriser lapparition de ces formes typiques :
le syndrome de Li-Fraumeni (par mutation de
lanti-oncogne p53) prdispose aux cancers et en
particulier aux sarcomes et aux sarcomes ostognes;
le rtinoblastome (tumeur embryonnaire de la
rtine), dans sa forme hrditaire, prdispose aux
ostosarcomes spontans des membres.
Les radiations ionisantes peuvent provoquer

le dveloppement dostosarcomes. Ces ostosarcomes radio-induits sont la consquence dune radiothrapie antrieurement effectue pour traiter un
autre cancer (maladie de Hodgkin par exemple). Ils
concernent alors toutes les tranches dges et naissent dans un os situ dans le champ dirradiation.
Le rtinoblastome hrditaire prdispose aussi
aux ostosarcomes radio-induits au niveau de lorbite et de los temporal.

1 Ostosarcome de lextrmit infrieure du fmur.


Radiographie standard, face et profil.

Forme type :
lostosarcome des membres
Les ostosarcomes des membres se dveloppent
le plus souvent au niveau des mtaphyses, de prfrence lextrmit infrieure du fmur ou lextrmit suprieure du tibia, donc autour du genou.
Plus rarement, lextrmit suprieure de lhumrus
est atteinte. Tous les os longs peuvent tre touchs.
Ces tumeurs ont toutes la mme symptomatologie
et posent le mme type de problmes thrapeutiques.

Des douleurs parfois trompeuses


Il faut systmatiquement penser lostosarcome lorsquun(e) adolescent(e) ou un(e) pr-adolescent(e) se plaint de douleurs unilatrales dun
membre, souvent peu intenses mais permanentes.
Le diagnostic est facilit lorsque lexamen clinique rvle une tumfaction osseuse, souvent perceptible la palpation mais pas toujours visible
lil nu. Cest pourquoi il est indispensable de
bien examiner le membre douloureux, de le palper soigneusement.
En labsence de tumfaction palpable, deux
piges doivent tre vits : rapporter la douleur un
traumatisme (entorse, tendinite) aprs une preuve
sportive, ou porter le diagnostic dune maladie rhumatologique.

La radio standard
oriente vers la malignit,
la biopsie confirme
Des examens complmentaires simposent demble en cas de tumfaction, ou lorsque les douleurs persistent quinze jours aprs la premire
consultation.
La radiographie standard centre sur la zone

douloureuse est lexamen prescrire en premire intention (clich 1). Mme sils sont effectus prcocement, les clichs montrent toujours une lsion osseuse, souvent dj assez importante. Il sagit dun
remaniement osseux, qui prsente les caractristiques
A.I.M. - 2002 - N 83

3b Ostosarcome de
la diaphyse fmorale.
18 mois aprs
lintervention,
la radiographie
montre la croissance
du pron
vascularis.

2 Ostosarcome de la diaphyse fmorale.


La rsonance magntique nuclaire montre
lextension de la tumeur dans los.

des tumeurs malignes : destruction de la corticale,


soulvement du prioste, infiltration plus ou moins
importante de la tumeur dans les parties molles, modification de la trame osseuse, avec des zones dostolyse et des zones dostocondensation.
La lsion osseuse peut tre prdominance lytique ou prdominance condensante, mais gnralement, ds la radiographie standard, le diagnostic de tumeur maligne peut tre suspect.
Une biopsie osseuse doit tre ralise pour
affirmer le diagnostic dostosarcome. Sa technique rpond des rgles prcises qui conditionnent
le traitement local ultrieur.
Diffrents types histologiques dostosarcomes
sont dcrits : prdominance ostogne, chondroblastique, anaplasique, tlangiectasique sans que
ces distinctions influencent leur prise en charge,
lexception dune forme particulire trs rare, lostosarcome microcellulaire. Cette forme microcellulaire est un ostosarcome petites cellules qui ressemble au sarcome dEwing mais a t class dans
les ostosarcomes du fait de la prsence de substance
ostode (voir encadr Deux cas particuliers ).
Les chondrosarcomes purs (tumeurs dveloppes uniquement partir du cartilage) sont exceptionnels chez lenfant.
La rsonance magntique nuclaire (RMN)
value lextension de la tumeur dans los, dans les
parties molles et au niveau de larticulation (clich 2).
Il est consensuel de leffectuer avant la biopsie,
laquelle peut provoquer des modifications inflammatoires, mais sans toutefois perdre du temps dans
lattente dun rendez-vous. Ds le diagnostic dostosarcome suspect, il faut agir trs vite pour laffirmer.
Lextension distance est value par la scintigraphie osseuse du corps entier, qui montre une
hyperfixation lendroit de la tumeur et peut rvler dautres localisations mtastatiques, et sur la radiographie de thorax et le scanner pulmonaire,
la recherche de petites images de mtastases pulmonaires qui peuvent dj tre prsentes.
N 83 - 2002 - A.I.M.

Il nexiste pas de marqueur srique dostosarcome, mais les phosphatases alcalines sriques
sont souvent leves.

Une prise en charge


en trois temps
Les ostosarcomes sont des cancers trs agressifs, qui non seulement se dveloppent localement
mais donnent trs vite des mtastases. Mme
lorsque celles-ci ne sont pas encore prsentes au moment du diagnostic, un traitement prventif prcoce
doit tre mis en uvre.
Avant les annes quatre-vingt, on ne disposait
pas de chimiothrapie efficace, et le seul traitement
pratiqu tait lamputation du membre. Malgr cette
mesure radicale, huit patients sur dix dveloppaient
des mtastases pulmonaires, avec une mdiane dapparition de six mois.
Le traitement actuel dun ostosarcome localis
a deux objectifs : traiter la tumeur osseuse (traitement local) et prvenir lapparition des mtastases (traitement gnral).

La chimiothrapie pr-opratoire
prvient les mtastases
et rduit le volume tumoral
Le traitement commence par la chimiothrapie,
ds que la biopsie a confirm le diagnostic et que le
bilan a t effectu. Cette chimiothrapie permet de
prvenir la survenue des mtastases et de diminuer
le volume de la tumeur primitive. Le geste chirurgical effectu dans un second temps sen trouve facilit et est le plus souvent conservateur.
Les agents efficaces sont le mthotrexate
hautes doses, le cisplatine, la doxorubicine et lifosfamide. Ils sont donns en association, mais pas forcment tous en mme temps. Plusieurs protocoles
ont t proposs, qui donnent des rsultats sensiblement identiques. Le protocole de la Socit Franaise dOncologie Pdiatrique associe le mthotrexate fortes doses, lifosfamide et le vp16 (qui
potentialise lefficacit de lifosfamide).
Aprs trois mois, les enfants sont oprs.

La chirurgie est aujourdhui


le plus souvent conservatrice
La chirurgie de lostosarcome est un temps
extrmement important. Il est impratif de raliser
une rsection carcinologique en bloc de la tumeur, cest--dire sans provoquer deffraction tumorale. Celle-ci expose en effet au risque de rcidive locale.
Aprs la rsection, le temps orthopdique de
la reconstruction, dont dpend le rsultat fonctionnel ultrieur, varie selon la localisation tumorale, lge du patient
Lorsque la lsion osseuse nintresse que la
diaphyse, la rsection avec reconstruction par pron vascularis (clichs 3a et 3b) est une intervention trs satisfaisante qui donne dexcellents rsultats (voir encadr).

Deux cas particuliers


Les rares ostosarcomes microcellulaires se traitent habituellement comme les sarcomes dEwing. Les antimitotiques utiliss sont
diffrents, mais le principe du traitement est le
mme (trois mois de chimiothrapie avant lintervention chirurgicale carcinologique en bloc,
suivie de six mois de chimiothrapie). Du fait de
leur bonne chimiosensibilit, le pronostic de
ces ostosarcomes est bon.
Les ostosarcomes spontans des os
plats et des os courts sont trs rares. Leur
principal lieu dlection est le bassin (aile iliaque,
branches ilio- ou ischio-pubiennes, sacrum). Ils
peuvent galement atteindre les vertbres, voire
les os de la face (notamment la mandibule).
Le principe de leur traitement est le mme
que celui des ostosarcomes des membres,
mais dans certaines localisations, la chirurgie carcinologique en bloc ne peut tre ralise. Possible au niveau du bassin ou de la
mandibule (avec reconstruction par un pron
vascularis), elle est rarement ralisable en bloc
au niveau du sacrum ou des vertbres.

Quelques points capitaux


Lostosarcome spontan est un cancer des os qui touche surtout les adolescents.
Il nexiste pas de facteur tiologique connu, en dehors de maladies gntiques rares.
La tumeur primitive sige le plus souvent au niveau dun membre.
Les signes de la maladie sont douleur et tumfaction, lies au dveloppement tumoral.
Le tableau clinique est souvent trompeur en labsence de tumfaction osseuse,

dautant plus que les douleurs peuvent rester longtemps peu intenses.
Les examens complmentaires effectuer sont la radiographie standard de la zone douloureuse,

la rsonance magntique nuclaire, la biopsie, la scintigraphie osseuse, la radiographie de thorax


et le scanner pulmonaire.
Le traitement seffectue en trois temps : chimiothrapie, chirurgie de rsection, chimiothrapie

post-opratoire. Il sagit dun traitement complexe, multidisciplinaire, qui doit tre ralis
dans des centres spcialiss.
Le pronostic est plutt bon, de lordre de 80 % de survie globale.

La greffe du pron vascularis


5 Protse humrale
aprs exrse
dun ostosarcome.

Au niveau du genou, la reconstruction se fait


le plus souvent laide dune prothse totale de genou (clich 4) ; au niveau de lhumrus, laide
dune prothse de la tte de lhumrus (clich 5).
Certaines localisations nimposent pas de reconstruction, par exemple lostosarcome de lextrmit suprieure du pron.
Le problme de la croissance se pose pour
les enfants chez lesquels on a mis en place une prothse totale de genou.
Quand un dficit de croissance modr est prvu,
on effectue une piphysiodse sur le membre oppos, ce qui revient bloquer sa croissance, pour
viter que sinstalle une ingalit de longueur trop
importante entre les deux jambes.
Chez les enfants trs jeunes, on pose des prothses de croissance, que lon fait grandir en fonction de la vitesse de croissance.
La rducation post-opratoire est essentielle pour rcuprer une bonne fonction du membre.
Toute mise en place de prothse impose un suivi
orthopdique vie. La dure mdiane dune prothse totale de genou est denviron dix ans.

La chimiothrapie
est poursuivie en post-opratoire
Aprs trois mois de chimiothrapie et lexrse chirurgicale, la pice de tumorectomie doit
tre analyse par un anatomopathologiste charg
dvaluer lefficacit du traitement pr-opratoire.
On distingue les bonnes et les mauvaises
rponses la chimiothrapie, une bonne rponse
correspondant la ncrose complte ou quasi complte de la tumeur.
En cas de bonne rponse, on poursuit la mme
chimiothrapie aprs lintervention chirurgicale (mthotrexate + ifosfamide + vp16).
Si la rponse est mauvaise, le protocole est
chang et le patient reoit lassociation doxorubicine et cisplatine.

La rsection dun ostosarcome ne touchant que la diaphyse permet de conserver les articulations
de los concern. Une fois ralise, elle laisse un dfect osseux qui est combl par un pron, prlev sur
le patient avec son pdicule vasculaire. Celui-ci est anastomos au pdicule vasculaire du segment de
membre. Il sagit donc dune autogreffe osseuse : au fur et mesure que les annes passent, le pron
spaissit pour atteindre le mme diamtre que los quil a remplac.
Lutilisation de tissu vivant appartenant au malade vite les inconvnients des prothses mtalliques,
usure et remplacement plus ou moins long terme.
Cette intervention trs complexe ncessite lintervention de chirurgiens orthopdistes et de
chirurgiens vasculaires.

Au total, la chimiothrapie dure neuf mois :


3 mois avant lintervention chirurgicale et 6 mois aprs.
La survie actuarielle sans rcidive 5 ans avec
ce protocole est de lordre de 70 %.
Les protocoles qui utilisent demble toutes les
drogues procurent des rsultats comparables, mais
sont globalement plus toxiques.
Les protocoles qui nutilisent pas le mthotrexate
fortes doses donnent de moins bons rsultats.

Mtastases demble :
un pronostic pas toujours sombre
Lexistence de mtastases au diagnostic laisse
des chances de gurison, surtout sil sagit de mtastases pulmonaires peu nombreuses.
Le principe du traitement reste le mme. Aprs
trois mois de chimiothrapie, on intervient dabord
sur la tumeur primitive, puis sur les mtastases, puis
on reprend la chimiothrapie.

Des rechutes souvent curables


La chimiothrapie a modifi lhistoire natu-

relle de ces cancers.


Avant la chimiothrapie, les rcidives concernaient presque toujours les poumons, et survenaient
dans lanne suivant le diagnostic.
Aujourdhui, les rcidives apparaissent plus
tardivement, aprs un dlai mdian de 2 ans et demi
au lieu de 6 mois. De plus, la moiti de ces rcidives
seulement sont pulmonaires. Lautre moiti se partage en une petite proportion de rcidives locales (5
10 %) et une majorit de mtastases osseuses.
Le pronostic des rechutes dpend de leur
oprabilit.
La survenue dune premire pousse de mtastases pulmonaires oprables ou dune rcidive locale traite par amputation laisse encore au patient
une chance sur deux de gurir.
La survenue dune premire pousse de mtastases pulmonaires multiples et inoprables, de mtastases osseuses (gnralement multiples donc inoprables), ou dune seconde pousse de mtastases,
est de moins bon pronostic, avec une chance de gurison nettement plus faible. Chez ces patients a t
dvelopp un protocole de chimiothrapie base de
thiotpa hautes doses, qui permet certainement de
gurir une partie des patients.
Au total, la survie actuarielle globale des patients atteints dun ostosarcome est de lordre
de 80 % avec ce protocole.

Le pronostic a t transform
par la chimiothrapie
Plus de 80 % de gurisons
Aprs traitement dun ostosarcome, la survie
actuarielle sans vnement 5 ans est de 70 % (voire
80 % chez les bons rpondeurs la chimiothrapie,
contre 60 % chez les mauvais rpondeurs).
Au total, la survie actuarielle globale des ostosarcomes des membres est denviron 80 %.

Quels sont les facteurs


de mauvais pronostic ?
De grands progrs ont t obtenus depuis vingt
ans, puisquavant la mise au point de chimiothrapies efficaces, 20 % seulement des malades atteints
dostosarcomes gurissaient, contre 80 % aujourdhui.
Les checs que lon observe encore sont probablement le fait de tumeurs dotes de caractristiques
biologiques particulires.
Les recherches effectues aujourdhui dans ce
domaine consistent identifier des facteurs de
mauvais pronostic, par le biais de la biologie molculaire.

Propos recueillis
auprs du Dr Kalifa (IGR, Villejuif)
par le Dr Catherine Jean
A.I.M. - 2002 - N 83