LA CHIRURGIE HERNIAIRE PAR LAPAROSCOPIE.

Vous allez tre opr(e) prochainement d'une hernie inguinale (au-dessus du ligament
inguinal, ligament qui se trouve entre l'pine antrieure du bassin et le pubis) ou fmorale (qui
se trouve en dessous du ligament inguinal et se situe en dessous du pli inguinal).
Ce document est destin vous expliquer :
ce que reprsente cette maladie;
ce qu'est la laparoscopie;
quels sont les risques et les complications de cette technique, plus particulirement dans le
cadre de votre opration;

La hernie fmorale ou inguinale

Une hernie est une protubrance du pritoine travers une ouverture (orifice herniaire) se
trouvant entre les muscles abdominaux et le ligament inguinal. Cette faiblesse de la paroi
inguinale peut permettre une anse intestinale ou du tissu intra-abdominal de s'introduire
dans cet orifice. Ce phnomne donne l'impression de l'apparition d'une boule sous la peau.
Une hernie peut provoquer une douleur importante et donne lieu des complications svres,
qui peuvent ncessiter une intervention d'urgence.
Une hernie inguinale ou fmorale ne se ferme jamais spontanment. Une intervention
chirurgicale s'impose, sauf contre-indication stricte.

Le traitement de la hernie
L'opration de la hernie consiste essentiellement dans la reposition du contenu du sac
herniaire, dans la fermeture de l'orifice herniaire et dans le renforcement de la paroi
abdominale, afin d'viter une rcidive.
Deux mthodes chirurgicales sont dveloppes . celle par voie ouverte (c'est--dire par
l'intermdiaire d'une incision au niveau de la rgion inguinale ou au niveau du bas-ventre) ou
encore la mthode dite ferme par chirurgie endoscopique.
Les rsultats de la chirurgie laparascopique semblent tre plus ou moins identiques ceux de
la chirurgie ouverte. La mthode laparoscopique implique l'utilisation d'un corps tranger
(prothse) pour fermer la porte herniaire. Egalement dans la chirurgie classique, une prothse
(filet) peut tre utilise afin de diminuer la tension sur la musculature.
La chirurgie herniaire par laparoscopie 1 / 6
La chirurgie herniaire
Dans ce cas, on introduit toujours du matriel non rsorbable, filet inerte, qui est appliqu
entre le pritoine et la musculature abdominale. Le filet est beaucoup plus large que l'orifice

herniaire. De cette faon, la possibilit que le filet se dplace est trs faible, mais existante,
pouvant donner lieu des rcidives. Le risque d'infection lors de l'application du filet est trs
faible. La prsence de ce filet lors d'une intervention ultrieure dans le petit bassin, peut
rendre plus difficile l'intervention sans la rendre impossible, comme dans les oprations
ouvertes pour la prostate, des interventions gyncologiques ou vasculaires. Il est utile d'avertir
votre chirurgien, dans ce cas de la prsence d'un filet non rsorbable.

La chirurgie par laparoscopie

Informations gnrales communes toutes les techniques
A ltat normal, le contenu de labdomen est en contact troit avec la paroi musculaire. Pour
obtenir un espace, qui permet dintroduire la camra vido, il convient donc de raliser une
sorte de bulle de travail en gonflant labdomen. Pour ce faire, lintervention commence
par linjection de gaz CO2 dans labdomen, ou dans la paroi abdominale.
Cet espace de travail est cr laide dune aiguille protge, qui est introduite travers ou
dans la paroi abdominale.
Lorsque l'espace de travail a t cre, le chirurgien utilise des trocarts , qui sont des gaines
munies de valves, qui permettent de contenir le gaz dans labdomen.
Cest par lintermdiaire de ces trocarts que sont introduits la camra vido et les instruments
chirurgicaux. Ces trocarts sont mis en place par des petites incisions cutanes ralises sur la
paroi abdominale. Par la suite, lintervention se droule ventre ferm , votre chirurgien
manipulant les instruments lextrieur de votre abdomen, mais suivant les diffrentes
manipulations lintrieur du ventre sur un cran de tlvision.
Eventuellement un ou plusieurs drains peuvent tre mis en place.
Enfin, au rveil, vous prsenterez des douleurs aux paules. Elles sont provoques par le fait
que le ventre a t distendu, pour crer la bulle opratoire avec du gaz CO2, qui ne peut
jamais tre compltement vacu en fin d'opration. Ce gaz sera cependant rapidement
rsorb sans danger pour votre organisme. Ces douleurs sont passagres et disparatront
rapidement dans les jours suivant l'opration.
La chirurgie herniaire par laparoscopie 2 / 6
Il est vident que les instruments chirurgicaux utiliss sont diffrents de ceux de la chirurgie
conventionnelle, cest dire ventre ouvert . Certains de ces instruments sont dune telle
complexit technologique quils ne peuvent tre utiliss que chez un seul patient. On qualifie
ces instruments de disposables , ce qui signifie, quils sont jets aprs lopration. Nous
attirons votre attention sur le fait que le matriel usage unique nest pas systmatiquement
pris en compte par lINAMI. Ce surcot peut tre rpercut sur la facture du patient pour
certaines oprations. Vous devez vous renseigner sur ce cot financier ventuellement votre
charge avant votre intervention auprs de votre chirurgien.
Lintervention par laparoscopie comporte galement des risques spcifiques, mes
extrmement rares.

Lors de la cration de la bulle de gaz le CO peut passer dans les gros vaisseaux, causant une
embolie gazeuse, qui peut tre mortelle ou entraner des squelles trs graves. Cet accident est
rarissime.
Lintroduction de laiguille protge et/ou du trocart peut causer une plaie vasculaire rarissime
mais galement avec des consquences trs graves

Avant lopration
La veille de l'opration, vous devez rester jeun partir de minuit.
Si vous prenez des mdicaments de faon quotidienne, vous devez en discuter avec votre
chirurgien ou un membre de son quipe, qui peut souhaiter que vous preniez certains de vos
mdicaments le matin de la journe opratoire avec une gorge deau.
Si vous prenez de laspirine, des mdicaments anticoagulants ou anti-inflammatoires (contre
l'arthrite, l'arthrose, ), vous devez en discuter avec votre chirurgien, afin de fixer la date
darrt temporaire de ces mdicaments avant votre opration.
Souvent des mdicaments propratoires sont ncessaires.
Un membre qualifi de lquipe mdicale placera une aiguille fine ou un cathter dans une de
vos veines, afin de pouvoir administrer les mdicaments ncessaires durant lopration.
Vous serez le plus souvent sous anesthsie gnrale (endormi(e)) pendant lopration, qui peut
durer plusieurs heures.
Un sondage urinaire peut tre ncessaire avant ou pendant l'opration.
La dure de l'hospitalisation est variable et dpend de l'avis de votre chirurgien.
La chirurgie herniaire par laparoscopie 3 / 6
Les risques de la chirurgie herniaire
Cette opration est maintenant bien codifie, mais certaines complications peuvent survenir,
comme dans toute opration chirurgicale.
Certaines complications peuvent survenir PENDANT l'opration; les plus frquentes sont,
titre d'exemple :
une raction l'anesthsie gnrale;
un saignement;
une blessure un organe abdominal;
une complication pulmonaire;
une complication vasculaire. Cette liste n'est pas limitative.
D'autres peuvent survenir APRES l'opration :
un saignement post-opratoire;

 une blessure des viscres qui se dclare secondairement;

une infection des cicatrices et de la prothse ;
une infection dans le ventre, dans les poumons, dans les urines, Cette liste n'est pas
limitative.
Habituellement, les complications qui surviennent PENDANT l'opration sont traites
immdiatement. Dans certains cas cependant, il persiste un risque qui doit alors tre trait par
une voie d'accs plus large, par certains instruments spcifiques, et le chirurgien ne peut plus
continuer l'opration par laparoscopie. Il doit ouvrir classiquement l'abdomen (laparotomie).
Des facteurs favorisant la possibilit de changer de procdure ventre ferm en technique de
ventre ouvert sont par exemple :
lobsit;
une opration abdominale antrieure, qui cause des adhrences trs denses.
Cette ncessit est rare, mais vous devez en tre conscient et en discuter avec votre chirurgien.
Dans un certain nombre de cas, la mthode laparoscopique nest pas ralisable cause de
limpossibilit de visualiser ou de manipuler les organes de faon effective.
La chirurgie herniaire par laparoscopie 4 / 6
Les complications spcifiques la chirurgie herniaire sont les suivantes :
dveloppement d'un srome (collection de liquide sreux). Cette apparition est assez
frquente et il s'agit en fait d'un remplissage de la cavit occupe auparavant par la hernie, par
des scrtions tissulaires. Cette collection inguinale peut apparatre immdiatement aprs
l'opration. Dans la plupart des cas, une rsorption spontane se ralise aprs quelques
semaines, parfois il peut tre ncessaire de procder des ponctions rptes et dans des cas
trs rares, il peut tre ncessaire d'enlever cette collection tissulaire;
apparition d'un hmatome ou hmorragie. Il s'agit en fait d'un remplissage de la cavit,
occupe auparavant par la hernie, par une collection de sang. Cette collection inguinale peut
galement apparatre immdiatement aprs la chirurgie. Dans la plupart des cas, une
rsorption spontane se ralise galement, parfois il peut tre ncessaire de procder
galement des ponctions rptes et dans des cas assez rares, il peut galement tre
ncessaire d'enlever l'hmatome;
apparition chez l'homme d'une orchite (inflammation testiculaire ou dme du testicule), un
traitement mdicamenteux par anti-inflammatoires s'impose. Dans des cas rares, le testicule
peut s'atrophier (diminution importante de sa taille).
apparition d'une nvralgie.

Aprs l'opration
En dehors des complications mentionnes dans le chapitre prcdent, la miction (vidange de
la vessie) est parfois un peu difficile. Un sondage unique peut tre ncessaire pour rsoudre ce
problme.

A la sortie de lhpital

Le patient est invit se prsenter la consultation post-opratoire programme par son

chirurgien.
Les patients sont encourags reprendre une activit lgre quand ils seront rentrs de
lhpital.
Une douleur post-opratoire peut ncessiter une mdication anti-douleur.
Votre chirurgien vous informera quant la reprise de vos activits journalires aprs un bref
laps de temps, et des activits viter.
La chirurgie herniaire par laparoscopie 5 / 6
Quand faut-il contacter son chirurgien ?
Vous devez absolument contacter votre mdecin si vous constatez par exemple une des
situations suivantes :
une fivre persistante;
des frissons;
des saignements;
un gonflement du ventre qui augmente ou des douleurs qui augmentent;
la persistance de nauses ou de vomissements;
une toux qui persiste ou des difficults respiratoires;
un suintement de liquide par nimporte quelle incision;
apparition d'une boule l'endroit o se trouvait la hernie.

Qu'attendre de la chirurgie herniaire ?

Des tudes ont montr que la majorit des patients resteront asymptomatiques aprs cette
opration. Une rapparition des symptmes est toujours possible.
Les patients oprs par voie endoscopique ont habituellement moins de douleurs postopratoires et pourront ventuellement reprendre plus vite leurs activits.

Observation finale
Vous tes invits lire ce document trs attentivement.
Ce document est destin informer le patient dans la mesure du possible et ne peut aborder
tous les aspects de la chirurgie vise. Votre chirurgien rpondra par ailleurs toutes vos
questions et vous serez invit(e) signer un document consentement clair .
La chirurgie herniaire par laparoscopie 6 / 6

LOUVAIN MED. 119: S452-S457, 2000.

S452
INTRODUCTION
La cure chirurgicale de laine est lintervention la plus frquente en chirurgie
adulte. La chirurgie abdominale majeure et agressive
mne une incidence croissante de la maladie
herniaire iatrogne, cest--dire lventration
.
Lincidence de rcidive aprs cure chirurgicale
varie de 2 20% (!) pour les hernies de
laine et de 10 50% (!) pour les cures
dventration. Ces diffrentes donnes nous
indiquent donc que la pathologie herniaire
prsente un problme mdical important
dune part par sa frquence et dautre part
par son aspect socio-conomique (rapport
cot-efficacit). Ce dernier aspect est encore
plus dactualit depuis lintroduction de
la chirurgie herniaire laparoscopique (coteuse).
LA CHIRURGIE HERNIAIRE
J. LERUT, O. CICCARELLI et P. ASTARCI1
Mots clefs: chirurgie herniaire, hernie inguinale, hernie incisionnelle,
chirurgie laparoscopique
RSUM
La hernie de la paroi abdominale est une pathologie trs frquente ayant des
retombes
socio-conomiques importantes. Dans la majorit des cas, il sagit dune hernie de
laine ou dune ventration.
La cure chirurgicale de la hernie de laine est lintervention la plus frquente en
chirurgie adulte.
Le choix de la technique chirurgicale doit tre fait en combinant aspects
anesthsiologiques et chirurgicaux. La chirurgie ouverte (sous forme de cure
herniaire selon
Shouldice, Lichtenstein ou Stoppa) garde sa place ct de la chirurgie
laparoscopique, plus
en vogue durant les dernires annes. Cette dernire mthode a le dsavantage
quelle
implique dans chaque cas lutilisation de matriel prothtique et quelle ncessite
une
anesthsie gnrale.
Lventration abdominale, consquence dune chirurgie abdominale majeure et
parfois
itrative, constitue souvent un problme proccupant aussi bien pour le patient que
pour le
chirurgien. Il sagit dune maladie ayant diffrentes rpercussions entre autres
respiratoires et digestives. La reconstruction paritale avec fermeture sans traction
et
renforcement par mise en place de prothse non rsorbable permet dobtenir dans
la

majorit des cas une esthtique et une fonction de la sangle abdominale correctes.
La prparation adquate du patient, souvent porteur de diffrentes autres maladies,
et
lapplication correcte de la technique chirurgicale sont ncessaires afin de garantir
un succs
de cette chirurgie dite banale.
1 Service de Chirurgie de lAppareil Digestif et de Chirurgie
Gnrale (Pr R. Detry), Cliniques Universitaires Saint-Luc, avenue
Hippocrate 10, 1200 Bruxelles.
Ce texte a pour but de donner un guide
pratique quant lindication chirurgicale
dune part et la technique choisir dautre
part.
LA CHIRURGIE
DE LA HERNIE DE LAINE
Les rapports anatomiques normaux sont
tels quils favorisent la formation dune hernie
de laine. En effet, larcade musculaire au
niveau du pli inguinal (mieux connue sous la
dnomination de tendon conjoint des
muscles obliques abdominaux) dlimite, ce
qui a t dcrit par lanatomiste franais
Fruchaud, le trou musculopectoral. Celui-ci
a comme seule couverture le fascia transversalis,
structure qui saffaiblit durant le courant
de la vie.Cette prdisposition largir
cette seule couverture est encore accentue
par la position de vie de lhomme en station
debout. Lors de lapparition dune hernie de
laine, il est trs important de faire le diagnostic
diffrentiel entre une hernie inguinale
(celle-ci se trouvant au-dessus de larcade
crurale dans le canal inguinal) et une hernie
fmorale (celle-ci se trouvant en dessous de
larcade crurale dans la racine de la cuisse et
en dedans des vaisseaux fmoraux). Cette
dernire forme est beaucoup plus frquente
chez la femme et se prsente dans environ un
tiers des cas sous forme de hernie incarcre
(tableau I).
La chirurgie herniaire doit tre la plus
simple possible ncessitant une hospitalisation
courte et garantissant un taux de rcidive
minimal. Elle doit en plus sinscrire dans
un contexte dge et de polymorbidit.
Lincidence herniaire augmente avec lge et
le patient prsente souvent dautres conditions
mdicales telles que urologiques (prostatisme,...),
digestives (constipation suite
diverticulose, diverticulite, tumeurs rectosigmodiennes,...),

neurologiques (maladie de
Parkinson,...), cardiovasculaires (status aprs
chirurgie cardiaque ou vasculaire priphrique,
maladie thrombo-embolique veineuse
ou artrielle, anticoagulation, troubles du
rythme,...), et pulmonaires (syndrome pulmonaire
obstructif, emphysme,...).
Lvolution de la chirurgie et de lanesthsiologie
moderne a permis dlargir de faon
importante la prise en charge chirurgicale
non seulement du patient septuagnaire mais
galement octognaire, nonagnaire et mme
centenaire! La chirurgie herniaire ne doit
donc pas tre seulement vue comme intervention
chirurgicale de routine mais elle doit
sinscrire dans une prparation correcte du
patient, souvent g. Aprs cette mise au
point, une stratgie anesthsiologique et chirurgicale
sera prise.
Depuis la standardisation de la cure
herniaire inguinale par le chirurgien italien
Bassini en 1894, plus de 80 techniques ont t
dveloppes. Ces mthodes sont rpartir
essentiellement en deux groupes: celles qui
favorisent la reconstruction du canal inguinal
en utilisant les tissus musculaires et fascia
propres et celles renforant la paroi postrieure
du canal inguinal en utilisant du matriel
prothtique. Les techniques standards
de la chirurgie herniaire inguinale et fmorale
ouvertes et classiques sont actuellement les
interventions de Bassini-Shouldice, de
Lichtenstein et de Stoppa.
Dans tous les cas, la cure chirurgicale herniaire
inguinale doit tre base sur une
connaissance anatomique parfaite du canal
inguinal et de ses structures et sur une appliLOUVAIN MED. 119: S452-S457, 2000.
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TABLEAU I
Incidence dtranglement et
dincarcration herniaire
3 5% toutes hernies confondues
Hernie incisionnelle: 03%
Hernie inguinale: 10%
Hernie ombilicale: 15%
Hernie fmorale: 30%
cation correcte de la technique ralise. La
mthode de Bassini-Shouldice, mieux
connue comme opration canadienne,

reprsente une dissection extensive des structures

et une reconstruction du canal inguinal.
Les lments clefs sont la dissection minutieuse
de toutes les structures du canal inguinal,
lindividualisation des nerfs, la rsection
des muscles cremaster, lincision des fascia
transversalis et cribriforme, la cration dun
nouvel anneau inguinal interne et finalement
la reconstruction paritale postrieure par
quatre surjets (sutures continues) de fils non
rsorbables. Cette reconstruction par diffrents
surjets a le grand avantage que la force
de traction est mieux rpartie travers les
diffrentes structures reconstruites, ce qui
favorise la mobilisation prcoce (le jour
mme de lintervention) et ce qui diminue le
risque de rcidive herniaire 1 et 2%.
Un courant socio-conomique, surtout
men par les amricains, a conduit au dveloppement
de techniques moins laborieuses
pouvant se faire facilement en ambulatoire.
Lintervention de Lichtenstein se base sur
une dissection minimale de la rgion inguinale
faite par abord antrieur; la paroi postrieure
inguinale est renforce par linsertion
de matriel prothtique non rsorbable.
Cette mthode est plus rapide et nimplique
aucune suture sous tension, ce qui facilite sa
ralisation en ambulatoire.
Lintervention selon Stoppa, dveloppe
Amiens, est galement une rparation sans
traction dans laquelle le fascia endo-abdominal
est soit renforc soit remplac. Lapproche
consiste en une laparotomie sousombilicale
allant de lombilic jusquau bord
suprieur du pubis. Louverture de la ligne
blanche permet le repositionnement facile du
sac pritonal (et des hernies) et de son
contenu. Cette mthode a lavantage de permettre
une rduction des ou de la hernie de
laine sans courir le risque de provoquer des
lsions testiculaires ou neurologiques. La
couverture des orifices herniaires par la mise
en place dune prothse gante (en moyenne
de 13 sur 25 cm) de Mersylne (Dacron
matriel non rsorbable) en position prpritonale
concorde avec le principe hydrostatique
de Pascal. La prothse large recouvrira
les diffrents orifices herniaires de laine en
utilisant les forces abdominales qui, elles,

taient responsables du dveloppement de la

hernie. Il sagit dune opration rapide (30
40 minutes) qui permet de rsoudre dfinitivement
les problmes du vieillissement cicatriciel
et qui permet galement dobtenir un
renforcement parital adquat, ce qui est
dautant plus ncessaire en cas de destruction
du canal inguinal par chirurgie pralable
(rcidive herniaire).
Ces dernires annes, la chirurgie herniaire
a t bouleverse par le dveloppement,
parfois excessif, de lapproche laparoscopique.
Suite la survenue de diffrentes
complications majeures, cette approche a
progressivement t transforme dune
approche intrapritonale en une approche
compltement prpritonale. La chirurgie
laparoscopique qui implique toujours la
mise en place dune prothse a finalement
suivi les principes labors par Stoppa depuis
trente ans!
Lavantage de lesthtique chirurgicale
(incision minime) et labsence dune cure
herniaire sans traction sont nanmoins
contrebalancs par lutilisation systmatique
du matriel prothtique, mme chez le jeune
homme prsentant une hernie unilatrale, et
par le fait quelle met risque le patient par
complications de pneumopritoine potentiellement
ltales telles que lembolie pulmonaire
gazeuse. De plus, la cure herniaire
inguinale laparoscopique ne peut tre que
quasi exclusivement ralise sous intubation
endotrachale et relchement musculaire; par
contre, il est quasi toujours possible de raliser
la chirurgie inguinale ouverte sous anesthsie
(locale ou) loco-rgionale. La chirurLOUVAIN MED. 119: S452-S457, 2000.
S454
gie inguinale laparoscopique nest donc pas
une alternative chez les patients haut risque
tels que ceux ayant une co-morbidit cardiopulmonaire.
Le choix de la mthode chirurgicale utilise
afin de rparer une hernie de laine doit
prendre en considration ltat du canal
inguinal (laspect technique), lapplicabilit
dune anesthsie locale, loco-rgionale ou
gnrale (laspect anesthsiologique), la
dure de lhospitalisation, le retour rapide au
travail et le taux de rcidive qui devrait tre

imprativement en dessous de 2%. Chaque

technique a donc ses propres indications
(tableau II).
Un patient jeune prsentant une hernie
unilatrale sera prfrentiellement trait par
chirurgie ouverte; lintervention de
Shouldice reste lintervention gold standard
.
Une hernie complique ou une hernie
rcidivante sera prfrentiellement traite par
chirurgie ouverte suivant la procdure de
Stoppa. Les aspects mdico-lgaux (lsions
neurologiques et testiculaires vites puisque
absence dabord inguinal) sont un argument
important en faveur de cette attitude.
Le patient haut risque cardiopulmonaire
devrait bnficier dune chirurgie ouverte vu
les risques anesthsiologiques moindres en
cas dapplication dune anesthsie locale ou
locorgionale.
En cas de hernie bilatrale, la chirurgie
laparoscopique est indique condition que
soit utilise une approche compltement
prpritonale, vitant ainsi des complications
intra-abdominales prcoces (perforation
viscrale) ou tardives (adhsion intestinale...).
ASPECT SOCIO-CONOMIQUE
DE LA CHIRURGIE HERNIAIRE
INGUINALE
La chirurgie laparoscopique est en grande
partie responsable de llvation importante
des frais. Nanmoins, cet lment ne peut
pas tre le seul guide quant la dcision de
la technique utiliser; en effet, beaucoup
dinterventions chirurgicales ralises de
nos jours en routine taient galement
coteuses et difficiles lors de leur mise au
point.
Les diffrentes techniques devraient tre
appliques dune faon correcte parce que
complications et rcidives ont une rpercussion
financire importante. De courtes hospitalisations
peuvent tre obtenues aussi bien
aprs chirurgie ouverte quaprs chirurgie
laparoscopique. La ralisation ou non en
ambulatoire de la chirurgie herniaire dpend
essentiellement de la structure paramdicale
labore par lhpital.
LOUVAIN MED. 119: S452-S457, 2000.
S455

TABLEAU II
Cure chirurgicale hernie inguinale quelle opration?
CHAQUE TECHNIQUE A SES PROPRES INDICATIONS!
Patient jeune + hernie unilatrale chirurgie ouverte Shouldice
Hernie complique chirurgie ouverte Stoppa
Patient haut risque cardiopulmonaire chirurgie ouverte
(risque anesthsiologique)
Hernie bilatrale chirurgie laparoscopique en utilisant une approche
totalement
prpritonale
Hernie rcidivante chirurgie ouverte Stoppa (risque mdico-lgal)
La dure du sjour dhospitalisation et le
retour au travail sont souvent beaucoup plus
dtermins par des aspects dorganisation
que par des aspects purement mdicaux. Le
retour au travail dpend du systme de la
scurit sociale, de la motivation du chirurgien,
du mdecin gnraliste et... du patient
lui-mme.
En conclusion, la chirurgie herniaire
ouverte et la chirurgie herniaire laparoscopique
ont toutes les deux leurs avantages et
leurs indications spcifiques. Les objectifs
principaux des diffrentes techniques doivent
tre la rcidive herniaire et le taux de
complications. Lobjectif de chaque chirurgie
herniaire devrait tre lutilisation en routine
de lanesthsie locale ou loco-rgionale,
lhospitalisation courte (one-day ou overnight
surgery), un retour rapide au travail
(aprs 2 semaines) et un taux de rcidive bas
(< 2%).
LA CHIRURGIE DES VENTRATIONS
La ralisation frquente de grandes chirurgies
abdominales mne au dveloppement
de grandes ventrations abdominales.
Cette hernie iatrogne pose souvent un
grand problme aussi bien pour le patient, le
mdecin gnraliste et le chirurgien. Les
patients sont souvent trs handicaps, leur
problme existe souvent depuis longtemps et
les patients sont souvent dclars inaptes
tre rpars; dautres par contre ont t
soumis une rparation herniaire sans prparation
adquate, ce qui peut mener une
catastrophe abdominale paritale. La rparation
des grandes ventrations aprs chirurgie
abdominale complexe et itrative est souvent
sous-estime, ce qui explique le taux important
de rcidives (allant jusqu 50%!) et de

complications per- et postopratoires potentiellement

mme ltales.
La chirurgie des grandes ventrations
ncessite une prparation adquate du
patient. La grande ventration abdominale
doit tre vue comme une maladie ayant des
rpercussions respiratoires, cutanes, musculaires,
viscrales, et mme orthopdiques
(tableau III).
La grande ventration est responsable
dune atrophie musculaire ainsi que dune
fonction diaphragmatique rduite. La dlocalisation
des intestins dans le sac herniaire
(seconde cavit abdominale) peut tre responsable
dune atonie viscrale expliquant la
paralysie gastro-intestinale souvent prsente
en postopratoire. La rintgration des viscres
dans la cavit abdominale lors de lintervention
peut causer une diminution
abrupte de la capacit pulmonaire expliquant
la frquence leve de problmes cardiorespiratoires
postopratoires. Vu les antcdents
chirurgicaux lourds, des infections
cutanes sont souvent responsables des
infections postopratoires superficielles ou
profondes.
La chirurgie de lventration implique une
prparation cutane, viscrale et respiratoire
adquate mme pendant plusieurs semaines.
En cas dobsit, les conseils dittiques sont
importants. Linfection cutane, si prsente,
devrait tre traite dans un premier temps et
la prparation respiratoire implique une
kinsithrapie respiratoire et mme parfois
lapplication dun pneumopritoine.
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S456
TABLEAU III
La maladie de la grande ventration
Dysfonction diaphragmatique
Incidence accrue de maladie thrombo-embolique
Infection cutane bactrienne et mycotique
Atonie viscrale (circulation veineuse splanchnique
compromise)
Troubles de la statique (traction sur la colonne
lombaire)
Troubles de la miction (glissement de la vessie)
Diminution de la capacit pulmonaire lors de la
rintgration du contenu herniaire
Linjection rgulire dair dans la cavit

abdominale permet dtendre les muscles

abdominaux afin de faciliter une fermeture
musculaire sans traction.
Un rsultat durable de cette chirurgie
implique la reconstruction paritale (dconfection
et reconfection des structures paritales),
la fermeture sans traction et le renforcement
de la cure par la mise en place dune
prothse gante (en moyenne 30 cm sur
30 cm) non rsorbable de mersylne en position
rtromusculaire et prpritonale. Il est
souvent tentant de ne fermer que le(s)
petit(s) orifice(s) par le(s)quel(s) sextriorise
le contenu abdominal. Cette mthode
mne trs souvent lchec. En effet, la toute
grosse partie des ventrations abdominales se
prsente sous forme douvertures multiples.
La cure correcte ncessite de relier ces diffrents
orifices et de reconstruire plan par plan
la paroi. La reconstruction paritale implique
toujours une grande chirurgie dont la dure
est en moyenne de quatre heures.
Un dsavantage de la reconstruction
paritale est reprsent par la cration de
flaps cutano-graisseux larges donnant souvent
lieu un drainage prolong de srum
(ncrose graisseuse). Les hospitalisations
sont longues (en moyenne de 7 jours) et les
drainages aspiratifs ferms doivent souvent
rester en place pendant plusieurs semaines
(6 8).
Un suivi rigoureux du patient est ncessaire
afin de sassurer de labsence
dune infection de la prothse. Celle-ci est
prsente dans environ 1% des cas; elle ncessitera
des soins locaux souvent laborieux,
voire la rsection partielle ou totale de la prothse.
La chirurgie herniaire paritale est souvent
longue et complique mais trs gratifiante.
Un suivi pr- et postopratoire, avec
laide du mdecin rfrant et du mdecin
gnraliste, a une grande importance dans le
traitement de cette maladie.
LOUVAIN MED. 119: S452-S457, 2000.
S457
LERUT J., FOXIUS A., COLLARD A. Evaluation criteria of
inguinal hernia repair. Acta Chir Belg 98: 127-131, 1998.
LERUT J.P., LUDER P.J. Le traitement des hernies
inguinales par voie classique et sous anesthsie locale.
Ann Chir 50: 747-754, 1996.

LERUT J.P., LUDER P.J. Giant prosthetic reinforcement of

the visceral sac in inguinal hernia repair: the Stoppa
operation. In Hernia repair ed. G.J. MADDERN, J.R.
HIATT, E.H., PHILIPPS, Churchill-Livingstone, 133-144,
1997.
LERUT J.P., LUDER P.J., GERTSCH Ph. Treatment of giant
abdominal hernia. Chirurgie 61: 837-843, 1990.
RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

LA CHIRURGIE DE LA HERNIE INGUINALE

Vous allez tre opr(e) prochainement d'une hernie inguinale ou crurale.
Ce document est destin vous expliquer :
ce que reprsente cette maladie,
quelles sont les oprations qui sont pratiques,
quels sont les risques et les complications de ces oprations.
Service de chirurgie digestive, endocrinienne et gnrale
Clinique Saint-Joseph (Lige)
04.224.89.00 04.224.89.01
2

La hernie inguinale
Cette affection frquente correspond une anomalie de la paroi musculaire abdominale,
dont
le mcanisme est le suivant : chez le foetus de sexe masculin, le testicule est un organe
qui se
forme l'intrieur de la cavit abdominale. Au cours de la vie foetale, le testicule va
subir
une migration : il quitte l'abdomen, pour descendre dans la bourse. Pour cela, il traverse
la
paroi abdominale au niveau de la rgion inguinale, passe par dessus le pubis et descend
dans le
scrotum .
L'orifice par lequel est pass le testicule s'appelle l'orifice inguinal. Il est situ au
dessus du
pubis, au niveau de l'aine. Il ne se ferme jamais compltement car, bien videmment,
c'est
par cet orifice que passent l'artre et les veines du testicule, ainsi que le canal
dfrent, qui
emmne les spermatozodes depuis le testicule jusqu' la prostate.
A la suite d'efforts rpts ou dun relchement des muscles,
il peut arriver que l'orifice inguinal se distend sous la pression
abdominale. A travers l'orifice dilat peut alors passer un
segment d'intestin: c'est la hernie, petite tumfaction sous
cutane au niveau de l'aine.
Au dbut, la hernie est parfaitement rductible. La tumfaction n'est pas toujours
prsente:
elle apparat lorsque la pression abdominale augmente, l'occasion d'un effort, ou
lorsque
l'on tousse, puis la hernie se rduit spontanment et n'est plus visible. On peut aussi la
rduire en la repoussant avec le doigt. Progressivement, l'orifice inguinal slargit et la
hernie
va sextrioriser en permanence. Non traite, elle risque de s'aggraver et le contenu de
la
hernie peut descendre vers la bourse.

La hernie fmorale ou crurale

Plus frquente chez les femmes. On la retrouve au niveau de

laine. L'intestin grle descend sous le ligament inguinal, le long
de l'artre fmorale, l o elle passe de l'abdomen la cuisse.
Cette hernie est souvent petite et douloureuse.
Le diagnostic de hernie inguinale repose sur l'examen clinique: aucun examen
complmentaire n'est en gnral ncessaire. La palpation du sac et de l'orifice
herniaires
permet d'apprcier le volume de la hernie, la facilit de la rduction, la taille de
l'orifice et
son lasticit.

Le chirurgien vrifiera les deux orifices herniaires, droit et gauche, afin de dtecter
une
ventuelle hernie dbutante.
3

Habituellement, en cours dopration, le Chirurgien vrifiera et traitera les deux cts

si une
hernie commence se constituer.
Le risque principal d'une hernie est l'tranglement.
Lorsque l'orifice herniaire est troit, il peut arriver qu'une anse intestinale, passe dans
la
hernie, ne puisse plus tre rintroduite dans la cavit abdominale. Si votre intestin est
trangl, vous aurez des douleurs abdominales, des vomissements et d'autres
symptmes
d'inconfort. L'tranglement herniaire est une urgence chirurgicale. Heureusement,
cette
complication est rare (0.2%).
Une hernie inguinale n'a aucune chance de gurir spontanment et ne peut tre traite
que
par une opration chirurgicale.

Le traitement de la hernie

La chirurgie de la hernie est une chirurgie lective, cest dire quon peut la prvoir
l'avance. En cas de hernie trangle, la chirurgie doit au contraire tre ralise en
urgence.
Deux mthodes chirurgicales sont dveloppes : celle par voie ouverte (c'est--dire par
l'intermdiaire d'une incision au niveau de la rgion inguinale ou au niveau du bas-ventre)
ou
encore la mthode dite ferme par chirurgie laparoscopique.

La cure de hernie par voie ouverte

Le chirurgien fait une incision au niveau de l'abdomen ou de laine : il repousse le sac

contenant l'intestin dans sa position normale, dans la cavit abdominale. Il doit alors
refermer ou rduire le calibre de lorifice inguinal par lequel sortait la hernie.
Pour ce faire, il peut utiliser les muscles qui dlimitent lorifice inguinal. A laide de
points de
suture, il rapproche ces muscles pour rduire la taille de lorifice.
De plus en plus frquemment, les chirurgiens utilisent des moyens de renfort des
muscles qui
sont affaiblis : ce sont les treillis , plaques ou prothses , synthtiques, qui
recouvrent lorifice inguinal. Trs souvent, le chirurgien utilisera la mme incision pour
aller
renforcer les orifices inguinaux des deux cts.
Lopration chirurgicale dure environ une heure et se fait en hpital de jour.
Lanesthsie
peut tre gnrale, rgionale (rachianesthsie) ou locale.
4

La cure de hernie par laparoscopie

La laparoscopie est une technique chirurgicale grce laquelle le chirurgien opre

ventre
ferm , en saidant dinstruments particuliers et dune camra vidoscopique qui sont
introduits par des petites incisions cutanes de labdomen.
A ltat normal, le contenu de labdomen est en contact troit avec la paroi musculaire.
Pour
obtenir un espace de travail, il convient donc de raliser une sorte de bulle par
injection
de gaz CO2 dans labdomen, ou dans la paroi abdominale.
Lorsque l'espace de travail a t cr, le chirurgien utilise des trocarts , qui sont des
gaines munies de valves, qui permettent de contenir le gaz dans labdomen. Cest par
lintermdiaire de ces trocarts que sont introduits la camra vido et les instruments
chirurgicaux. La cure de la hernie se fait de lintrieur : la hernie est rduite, cest
dire
que lintestin est replac dans la cavit abdominale, tout comme en chirurgie ouverte.
La rparation de lorifice inguinal se fait galement en utilisant les renforts
synthtiques
( plaques ) qui le recouvrent et sont fixs par des agrafes spcifiques. Dans la grande
majorit des cas, le traitement sera appliqu des deux cts.
La cure de hernie par laparoscopie dure galement environ une heure, sous anesthsie
gnrale, en hpital de jour.
Quelle opration choisir?
La chirurgie de la hernie par laparoscopie existe depuis plus de dix ans. Les rsultats
obtenus
sont quivalents ceux obtenus en chirurgie ouverte .
Ses avantages sont surtout une nette diminution des douleurs aprs lopration, ce qui
permet
une hospitalisation trs courte (clinique de jour) et une reprise plus rapide des activits
physiques, sportives et professionnelles. De plus, elle ne laisse que de trs petites
cicatrices
et est donc plus esthtique. Cest actuellement la technique que notre Service propose
gnralement.
Dans certains cas, elle nest pas ou difficilement applicable : aprs une opration de la
prostate, de hernie inguinale ou dautres oprations abdominales. Votre chirurgien en
discutera avec vous.
Lintervention par laparoscopie comporte des risques spcifiques, mais extrmement
rares.
Lors de la cration de la bulle de gaz, le CO peut passer dans les gros vaisseaux,
causant une embolie gazeuse, qui peut tre mortelle ou entraner des squelles trs
graves. Cet accident est rarissime.
Lintroduction de laiguille protge et/ou du trocart peut causer une plaie vasculaire
rarissime mais galement avec des consquences trs graves.
5

Prparation en vue de lintervention

Aprs la visite chez le Chirurgien, vous serez vu par lAnesthsiste. Un questionnaire

vous sera remis pour cette consultation. Munissez vous de tous vos documents
mdicaux rcents (prises de sang, radiographies, examen cardiaque).
Si vous prenez de lAspirine, des mdicaments anticoagulants ou anti-inflammatoires
(contre l'arthrite, l'arthrose, ), vous devez en discuter avec votre chirurgien et
votre anesthsiste, afin de fixer la date darrt temporaire de ces mdicaments avant
votre opration.

L'opration

Il faut que vous soyez jeun depuis minuit la veille de lopration, que votre
anesthsie soit gnrale ou rgionale.
Vous devez prendre une douche ou un bain la veille de la chirurgie ou le matin mme.
Se laver avant la chirurgie permet de nettoyer la peau et de rduire les microbes
prsents sur celle-ci, diminuant ainsi les risques d'infection.
En hpital de jour
Vous vous prsenterez lhpital de jour lheure qui vous aura t confirme par
linfirmire qui vous tlphonera la veille de votre admission. Lheure de lopration
vous sera confirme.
Quelques formalits administratives seront effectues puis vous serez install(e)
dans votre chambre.
Vous devez vider votre vessie avant daller en salle dopration.
Vous serez alors conduit(e) au bloc opratoire o lanesthsiste vous prendra en
charge.
Lopration dure en moyenne 45 minutes. Vous tes ensuite surveill(e) en salle de
rveil durant environ 1 heure. Vous tes alors reconduit(e) vers votre chambre.
Aprs lintervention
Vous aurez une perfusion intraveineuse qui permet de vous hydrater et dinjecter des
anti-douleurs.
Il est possible que vous ayez un tube de drainage install dans la plaie opratoire. Le
tube de drainage permet d'vacuer le sang et les autres liquides qui pourraient
s'accumuler dans la plaie. Si tel est le cas, on vous l'enlvera probablement avant le
dpart de l'hpital.
En fonction de votre rcupration, l'infirmire vous aide vous asseoir dans le
fauteuil. Par la suite, lorsque vous tes assez en forme, elle vous fait marcher un peu.
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Il est possible que l'on vous offre boire ou qu'un repas vous soit servi. Si vous
n'avez pas de nauses, c'est un signe que vos intestins fonctionnent bien.
La miction (vidange de la vessie) est parfois un peu difficile. Un sondage unique peut
tre ncessaire pour rsoudre ce problme.
Si vous toussez, ternuez ou faites des exercices respiratoires, n'oubliez pas de
mettre un petit oreiller sur la plaie et de la soutenir afin de diminuer l'inconfort que
cela pourrait provoquer. Continuez cette pratique la maison, tant que la plaie n'est
pas gurie.
Vous pouvez avoir des douleurs aux paules. Elles sont provoques par le fait que le
ventre a t distendu, pour crer la bulle opratoire avec du gaz CO 2, qui ne peut
jamais tre compltement vacu en fin d'opration. Ce gaz sera cependant
rapidement rsorb sans danger pour votre organisme. Ces douleurs sont passagres

et disparatront rapidement dans les jours suivant l'opration.

En fin de journe, vous recevrez la visite de votre chirurgien pour un contrle avant
votre sortie. Il vous expliquera les soins effectuer et vous remettra un rapport pour
votre mdecin traitant qui vous prendra alors en charge.
Durant les deux premiers jours postopratoires, nous vous conseillons de prendre
systmatiquement des anti-douleurs, Dafalgan par exemple, 3 4 fois par jour.
Vous serez revu(e) en consultation de contrle par votre chirurgien 4 semaines aprs
lopration. Un rendez-vous peut tre pris notre secrtariat (ouvert de 8h 18h)
avant votre dpart.
Convalescence la maison
Vous devez absolument contacter votre mdecin si vous constatez une des situations
suivantes :
une fivre persistante, des frissons,
des saignements,
un gonflement du ventre qui augmente ou des douleurs
qui augmentent,
la persistance de nauses ou de vomissements,
une toux qui persiste ou des difficults respiratoires,
un suintement de liquide par nimporte quelle incision,
une difficult pour uriner,
une douleur importante au(x) testicule(s).
Dure de la convalescence
D'une huit semaines, selon votre tat de sant, le type de chirurgie, vos activits ou
votre
travail. Discutez-en avec le mdecin.
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Soins de la plaie
En cas de chirurgie par laparoscopie, les incisions sont fermes par des agrafes qui
seront enleves soit lhpital, soit par votre mdecin de famille.
En cas de chirurgie ouverte, vous avez des points rsorbables , fondants, non
apparents, situs sous la peau. Ils fondront par eux-mmes une trois semaines aprs
l'opration. Si les points sont apparents, il faut les faire enlever sept jours aprs la
chirurgie.
Il est prfrable de prendre une douche et de protger les pansements des
cicatrices.
Reprenez progressivement vos activits habituelles, selon votre tolrance.
Evitez les sports brusques ou de contact durant au moins deux mois. Si vous avez subi
une cure de hernie par laparoscopie, le temps de rcupration est gnralement moins
long.
Particularits
Il est frquent, aprs la chirurgie pour une hernie inguinale, de sentir un gonflement
la place de l'ancienne hernie. Il sagit d'un srome (poche de liquide sreux). Cette
observation est assez frquente et il s'agit en fait d'un remplissage de la cavit
occupe auparavant par la hernie, par des scrtions tissulaires. Cette collection
inguinale peut apparatre immdiatement aprs l'opration. Dans la plupart des cas,

une rsorption spontane se ralise aprs quelques semaines mais parfois il peut tre
ncessaire de procder des ponctions.
Afin d'empcher l'augmentation de l'enflure au scrotum, il est souvent recommand
de porter un sous-vtement ajust. De plus, le soutien fourni par le sous-vtement
aide diminuer l'inconfort.
Pour une chirurgie l'aine, il est normal que le scrotum soit enfl, gonfl et mme
bleut.
La douleur au scrotum peut durer plusieurs jours. N'hsitez pas prendre la
mdication recommande pour soulager la douleur.
Aprs une cure de hernie ouverte, la douleur est gnralement lgre ou modre. Elle
peut facilement tre soulage par des analgsiques, prescrits ou non, et des
antiinflammatoires.
Les risques de la chirurgie herniaire
Certaines complications peuvent survenir PENDANT l'opration; titre d'exemple:
une raction l'anesthsie gnrale,
un saignement,
une blessure un organe abdominal,
une complication pulmonaire,
une complication vasculaire.
Cette liste n'est pas limitative.
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D'autres peuvent survenir APRES l'opration :

un saignement post-opratoire ;
une blessure des viscres qui se dclare secondairement ;
une infection des cicatrices et de la prothse ;
une infection dans le ventre, dans les poumons, dans les urines,
Cette liste n'est pas limitative.
Habituellement, les complications qui surviennent PENDANT l'opration sont traites
immdiatement. Dans certains cas cependant, en chirurgie par laparoscopie, il persiste
un
risque qui doit alors tre trait par une voie d'accs plus large, par certains instruments
spcifiques, et le chirurgien ne peut plus continuer l'opration par laparoscopie. Il doit
ouvrir
classiquement l'abdomen (laparotomie).
Dans un certain nombre de cas, la mthode laparoscopique nest pas ralisable cause de
limpossibilit de visualiser ou de manipuler les organes de faon efficace, pour des
raisons
daccs. Il est alors prfrable de changer la voie daccs pour le succs de lopration.

Quels sont les cots de cette opration ?

Il faut distinguer les cots du Chirurgien (et des anesthsistes) et les cots de
lhpital.
Le Chirurgien
Chaque opration chirurgicale, dans toutes les disciplines, est codifie par lINAMI. Ce
code

dtermine un prix qui correspond celui que lINAMI, par lintermdiaire de votre
mutuelle,
verse lhpital pour la prestation du chirurgien. Lhpital prlve ses frais (salle
dopration,
infirmires) et verse ensuite un pourcentage de cette somme au chirurgien. Il en est
de
mme pour les prestations des anesthsistes, des cardiologues et tous les mdecins qui
peuvent intervenir lors dune hospitalisation.
Pour une opration de hernie inguinale, le remboursement INAMI de la prestation du
Chirurgien est de 246 pour le traitement dune hernie unilatrale et de 493 pour le
traitement dune hernie bilatrale. Cette somme est entirement prise en charge par
lINAMI.
A ct de ces frais de base, des supplments peuvent tre facturs au patient.
Dans tous les hpitaux belges, il existe trois catgories de chambres: commune, double
et
individuelle.
9

En fonction du type de chambre, un supplment htellerie est demand au patient. Ce

choix
du patient autorise galement les mdecins demander des supplments dhonoraires,
cest
dire un complment au remboursement de lINAMI.
Dans notre hpital, les supplments ne sont pas demands en chambre commune, ils
peuvent
atteindre 50 % en chambre deux, et 200% en chambre seule; cest dire quune
somme
quivalente la moiti du remboursement INAMI peut tre demande au patient en
chambre
deux et une somme quivalente deux fois le remboursement INAMI peut tre
demande
au patient qui choisi une hospitalisation en chambre particulire.
Note : des supplments peuvent tre demands non seulement par le chirurgien, mais
galement par tous les autres intervenants mdicaux (anesthsiste, cardiologue...).
LHpital
En plus des frais habituels de chambre, des forfaits mdicaments, etc. qui vous sont
appliqus, il existe galement un code qui dtermine le montant de remboursement du
matriel et/ou des instruments qui sont utiliss lors de lopration. Cette somme est
verse
lhpital, et non au chirurgien.
Un Arrt Royal (art.35 bis) dtermine non seulement le prix mais galement la partie
de
cette somme qui est charge de lINAMI (rembourse par la Mutuelle) et la partie qui
est
charge du patient (non rembours par la Mutuelle de base, mais bien par la grande
majorit

des assurances hospitalisation).

Cela apparat sur la facture en terme de matriel de viscrosynthse et/ou
endoscopie .
Si vous avez souscrit une assurance hospitalisation, nous vous conseillons de vrifier
les
montants que votre assurance accepte de couvrir, en frais dhtellerie et en frais
mdicaux.
Nous vous souhaitons un sjour agrable dans notre service et nous restons votre
disposition pour toute information complmentaire.
Si ces explications vous paraissent compltes, nous vous invitons signer le formulaire
de
consentement clair que vous nous remettrez votre arrive lhpital.
Si vous dsirez dautres informations, nhsitez pas contacter notre secrtariat au n
de
tlphone 04/224.89.00 04/224.89.01, ouvert de 8 18 heures du lundi au vendredi.
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FORMULAIRE DINSCRIPTION ET DE CONSENTEMENT ECLAIRE

Je soussign, Madame/Monsieur.
n(e) le . certifie que : au cours de la consultation du
Docteur.du., il a t convenu que je devais tre
hospitalis(e)
partir du la Clinique pour y subir une intervention chirurgicale,
prvue
pour le ... .
Le Docteur .. ma donn des informations prcises sur mes
problmes de sant. Il ma expliqu de faon simple et intelligible lvolution possible si
lon
ne recourait pas une intervention chirurgicale. Il ma inform(e) des autres types de
traitements, sils existent, avec leurs avantages et/ou inconvnients.
Il ma clairement indiqu la nature et le but de lintervention qui sera pratique,
linconfort
possible quelle est susceptible dentraner, ainsi que les risques et complications
potentiels
de cette chirurgie, non seulement dans les suites opratoires, mais aussi terme. Jai
dailleurs reu un prospectus explicatif ce sujet.
Jai galement t prvenu(e) du fait quau cours de lintervention, une dcouverte ou un
vnement imprvus pourraient conduire loprateur tendre lintervention en ralisant
des
actes complmentaires diffrents de ceux prvus initialement.
Jautorise, dans ces conditions, le chirurgien effectuer tout acte ou prescription quil
estimerait ncessaire en cas dabsolue ncessit.
En outre, jaffirme avoir t clairement averti(e) dune estimation du cot financier
(montant
de la contribution personnelle) li ce type de traitement en fonction de mes exigences
personnelles.

Jai eu la possibilit de poser des questions et le Docteur.. y a

rpondu
de faon complte et satisfaisante. Jai bien compris les rponses qui mont t
fournies. Je
donne mon consentement pour que soit ralise lintervention prvue dans les conditions
cidessus.
Je dclare en outre avoir inform loyalement le mdecin sur mon tat de sant
antrieur.
Fait .. , le . ,
Ce document doit tre remis, sign par vos soins, lors de ladmission, un membre de
lquipe
mdicale pour tre joint au dossier mdical.
Service de Chirurgie Digestive