Evolutions

Les rdactions dAIM et de JIM Online ont retenu

dans la presse franaise et internationale 5 avances mdicales
qui pourraient sous peu changer votre pratique ou la changent dj*.
* Sous rserve, bien entendu, des mentions lgales, de lAMM et des dispositions des RMO

Insuffisance cardiaque chronique :

le bnfice des statines

De nombreux essais randomiss contrls ont

montr lefficacit des statines dans la prvention
des complications et des dcs lis lathrosclrose. Cependant les malades atteints dinsuffisance
cardiaque chronique (ICC) taient gnralement exclus de ces essais ; pour autant, la mortalit et la morbidit lies lICC restent considrables, en dpit
des progrs thrapeutiques accomplis.
Une tude de cohorte prospective a inclus
24 958 malades adultes avec une ICC diagnostique. Une statine a t prescrite 12 648 dentre
eux (51,4 %), gnralement des sujets plus jeunes,
de sexe masculin, souffrant dhypertension artrielle
ou dune maladie cardiovasculaire (MCV) connue.
Au terme dun suivi mdian de 2,4 ans, 8 235 dcs
ont t enregistrs.
Lanalyse des rsultats en intention de traiter
montre que le traitement par des statines diminue le risque de dcs ajust selon lge et le
sexe, soit 14,5 pour 100 sujets-annes, vs 25,3 en

labsence de traitement par des statines,soit un risque

relatif ajust (RRA) de 0,76.Le traitement diminue
galement le risque dhospitalisation pour insuffisance cardiaque, les chiffres correspondants
tant respectivement de 21,9 et 31,1 pour 100 sujets-annes, soit un RRA de 0,79 aprs ajustement selon les facteurs de confusion potentiels. Le pronostic est amlior, quil y ait ou non une maladie
coronaire sous-jacente.
Cette tude prospective, mais non contrle, suggre que ladministration de statines au cours de
lICC diminue le risque de dcs et dhospitalisation
lis cette affection, indpendamment des autres
facteurs de risque, avec ou sans maladie coronaire
associe.
Dr John Sorri
Go AS et al. JAMA 2006 ; 296 : 2105-11.
Lexposition aux statines est associe une
diminution du risque de dcs et dhospitalisation
pour insuffisance cardiaque

Taux ajusts selon lge et le sexe pour 100 sujets-annes

Taux
de dcs
35

Sans statines

Taux
dhospitalisation
35

RRA* = 0,79

Avec statines
30

30

31,1

RRA* = 0,76
25

25

25,3
20

20

15

15

10

14,5

21,9

10

* risque relatif ajust

Aspirine faibles doses - Antivitamines K :

un rapport bnfice risque peu favorable

En cas de traitement anticoagulant par antivitamines K (AVK), est-il lgirisque nest en effet pas modifi par lassociation A/A en cas de fibrillatime dajouter de lacide actylsalicylique faibles doses, pour obtenir une
tion auriculaire (OR, 0,99) ou encore de maladie coronaire (OR, 0,69)
protection cardiovasculaire optimale, notamment chez les sujets haut risque ?
qui sont deux situations cliniques nettement plus frquentes que le port de
Si la question est clairement pose, les rponses tout aussi claires font acprothses valvulaires mcaniques. De plus, la mortalit globale est la mme,
tuellement dfaut. Une revue systmatique des donnes de la littrature inquelle que soit la stratgie thrapeutique (OR, 0,98).
ternationale et une mta-analyse des tudes les plus pertinentes, publies jusLe risque dhmorragie majeure est en revanche augment de 43 %.
quen juin 2005, permettent dvaluer le
Cette mta-analyse nincite gure asrapport bnfice/risque de lassociation as- Risque relatif daccidents thrombo-emboliques
socier laspirine aux antivitamines K, en depirine/AVK (A/A).
hors du cas spcifique des porteurs de pro1,0
Au total, 10 essais randomiss de bonne
thse valvulaire mcanique,car les bnfices
qualit ont t retenus, ce qui reprsente
en termes de prvention cardiovasculaire
0,8
un effectif de 4180 malades. Dans tous les
paraissent bien minces en regard dun
0,99
cas, lassociation A/A a t compare la
risque hmorragique non ngligeable.
0,6
monothrapie par les AVK.
Dans les groupes A/A, le risque dacDr Philippe Tellier
0,69
cident thrombo-embolique artriel est
0,4
Francesco Dentali et al. Arch Intern
certes plus faible que dans les groupes
Med.2007 ; 167 : 117-124.
bnficiant dune monothrapie (odds
0,2
ratio [OR] de 0,66 soit une diminution du
0,27
Situations
risque de 34 %). Cependant, ce bnfice
0,0
cliniques
semble bien ne concerner que les maconcernes Le bnfice de lassociation thrapeutique ne
Prothse valvulaire Fibrillation
Maladie
lades porteurs dune prothse valvuconcerne que les malades porteurs de prothses
mcanique
auriculaire
coronaire
valvulaires mcaniques.
laire mcanique, avec un OR de 0,27. Le

A.I.M. 124 - 2007

Sachez-le aussi
Un antipileptique pour
diminuer la neurotoxicit
de la chimiothrapie
Dans une tude prliminaire publie
dans Neurology, une quipe grecque a rapport les effets bnfiques de loxcarbazpine, antipileptique de nouvelle gnration (qui a dmontr son efficacit dans les
pilepsies partielles et les douleurs neuropathiques), dans la prvention de la toxicit priphrique induite par loxaliplatine,
sels de platine largement utiliss dans le
traitement du cancer du clon.
Quarante patients avec un cancer du clon ont t randomiss. Tous ont eu 12 cures
de chimiothrapie base de sels de platine;
20 dentre eux ont reu de loxcarbazpine
(600 1200 mg/j) et les 20 autres un placebo. Les malades ont t valus cliniquement et en lectrophysiologie : les rsultats ont t intgrs dans un score de
neuropathie avec 3 grades (lger, modr
et svre). Une neuropathie est apparue
chez 32 % des patients sous oxcarbazpine et 75 % de ceux sous placebo.
Cette tude prliminaire portant sur un
faible effectif et ralise en ouvert reste critiquable mais ouvre des perspectives intressantes dans la prvention de la toxicit
neurologique de loxaliplatine dont le mcanisme principal daction repose sur ses
capacits de blocage des canaux sodiques
Dr C. G.
voltage dpendants.
Argyriou AA et al. Neurology 2006 ; 67 :
2253-2255

Epicondylite : lintrt
de la toxine botulique
Une tude clinique prospective, randomise en double aveugle, mene auprs de
130 patients, a valu lintrt des injections de toxine botulique dans lpicondylite afin de soulager les douleurs musculosquelettiques.
Les patients ont t randomiss en deux
groupes, lun recevant une injection locale
unique de toxine botulique A, lautre un placebo. Lvolution de la douleur (mesure
sur une chelle visuelle analogique), de la
force dextension du majeur et du poignet
et de la force de fermeture du poing, a t
value au cours du temps.
Rsultats : le groupe trait par la toxine
a montr une amlioration clinique significative vs le groupe placebo ; cela, ds la
deuxime semaine (p=0,003). Cela sest
traduit par une amlioration subjective significative 6 semaines (p=0,001) comme
18 semaines (p=0,001). Par ailleurs, la
force de fermeture du poing sest amliore au fil du temps dans les deux groupes,
davantage dans le groupe trait par la
toxine (diffrence non significative). Cependant la force dextension du majeur a
t nettement diminue dans le groupe
toxine botulique . Selon les auteurs, la
paralysie induite par la toxine obligerait les
extenseurs une mise au repos de un
deux mois, permettant au tendon de se rparer. Il nest pas exclus que la toxine ait
de surcrot un effet antalgique propre.
Dr D.-J. Bouilliez
Placzek R. et al. The Journal of Bone
and Joint Surgery 2007 ; 89 (2) : 255-60.
Retrouvez dautres
Evolutions sur JIM On-line,

Un antipileptique, le zonisamide
efficace contre le Parkinson

Les traitements lefficacit dmontre dans la maladie de Parkinson agissent via les rcepteurs dopaminergiques et cholinergiques. Divers arguments suggrent que la modulation des rcepteurs GABA, du
glutamate ou de ladnosine pourrait aussi modifier lexpression des signes moteurs de cette maladie.
Aprs avoir observ une amlioration des symptmes moteurs chez un parkinsonien sous zonisamide, un antipileptique de dernire gnration, une
quipe japonaise a men un essai randomis, multicentrique, en double aveugle vs placebo, chez 347 parkinsoniens ayant des fluctuations motrices. Ceux-ci ont t
randomiss en 4 groupes : placebo, zonisamide 25,
50 ou 100 mg par jour toujours associs la L-DOPA
(350 mg en moyenne) pendant 12 semaines.

Dr Christian Geny
Murata M. et al. Neurology 2007 ; 68 : 45-50.

Prvenir les TVP dans les affections

malignes : HBPM mieux que les AVK

Les affections malignes se compliquent souvent de thromboses veineuses profondes (TVP), avec en corollaire lembolie pulmonaire. Le
risque de rcidive thrombo-embolique est particulirement lev, au
point que les antivitamines K (AVK)
peuvent ici trouver leurs limites.
Les hparines de bas poids molculaire (HBPM) administres
en fonction du poids corporel
semblent reprsenter une alternative thrapeutique intressante, comme le suggrent les
rsultats dune tude multicentrique
randomise ouverte, dans laquelle
ont t inclus 200 malades atteints
la fois dune affection maligne et
dune thrombose veineuse proximale aigu. Deux groupes ont t
constitus par tirage au sort. L un
(n=100), recevait une HBPM raison dune injection sous-cutane
quotidienne et, lautre (n=100) un

Rsultats : chez les patients sous zonisamide, le

score UPDRS (Unified Parkinson. Disease Rating
Scale) et la dure de la priode off ont t diminus, sans augmentation des dyskinsies. Les effets indsirables ont t plus frquents dans le groupe
100 mg. Laugmentation de la dure de ltat on a t
similaire ce qui tait observ avec lentacapone ou la
rasagiline, qui ne diminuent pas le score UPDRS. Le zonisamide diminue lactivation des canaux sodiques et
la libration de glutamate ; il peut aussi stimuler la synthse de dopamine et diminuer son inactivation.

traitement conventionnel reposant

sur les AVK.
Au terme de 12 mois, les rcidives thrombo-emboliques
sont survenues plus frquemment dans le groupe AVK, soit
16 %, que dans le groupe HBPM,
soit 7 %, le risque relatif correspondant tant de 0,44 (p=0,044).
Des saignements gnralement mineurs ont t constats chez 27 %
des malades du groupe HBPM, versus 24 % dans le groupe AVK.Les hmorragies majeures, pour leur part,
ont concern un seul malade de ce
dernier groupe (versus 0 dans le
groupe HBPM). La mortalit 1 an a
t leve dans les 2 groupes, soit
47 %, du fait de la gravit de la maladie sous-jacente.
Cette tude contrle plaide en
faveur de lutilisation des HBPM dans
la prvention de la maladie thromboembolique rcidivante survenant

Rcidives thrombo-emboliques (%)

20

RR = 0,44

15

16

p = 0,044

10

Groupe
AVK

Groupe
HBPM

Groupe de
traitement

A un an, la prvention des TVP est meilleure

dans le groupe sous HBPM.

chez les malades atteints dune affection maligne.

Dr Philippe Tellier
Hull RD et al. Am J Med 2006;
119: 1062-1072.

Les performances du scanner

coronaire multicoupe

Dans environ 1 cas sur 2, le syndrome coronaire aigu

survient chez un patient asymptomatique. Or les techniques non invasives classiques ne sont pas toujours
concluantes ni ralisables.
Le but de cette tude tait dvaluer lintrt du scanner coronaire multicoupe dans la dtection prcoce des
atteintes coronaires asymptomatiques chez les patients
haut risque.
Elle a port sur 168 patients ayant au moins 1 facteur
de risque cardiovasculaire majeur et chez lesquels une
valuation non invasive stait montr non concluante.
Le scanner a permis le diagnostic dune atteinte
monotronculaire chez 16 % des patients et une atteinte bitronculaire ou tritronculaire respective-

ment chez 7 % et 4 % des sujets. Ces diagnostics

scannographiques ont t confirms dans 99 % des cas
par lexamen de rfrence (coronarographie). Les tests
statistiques indiquent que la sensibilit et la spcificit du scanner sont respectivement de 100 % et
98 % avec une valeur prdictive positive de 95 %
et une valeur prdictive ngative de 100 %.
Cette exploration prsente cependant linconvnient
dtre notablement irradiante. Reste galement le problme pratique de sa disponibilit, qui est loin dtre
optimale actuellement en France.
Dr Olivier Meillard
Romeo F et al.Am J Cardiol 2007 ; 99 : 325-28.

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A.I.M. 124 - 2007