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Progrs en Urologie (2013), Suppl.

2 S105-S125
Volume 24 - Novembre 2013 - Supplment 2

Disponible en ligne sur

Recommandations 2013-2016 en onco-urologie


ISSN 1166-7087

Comit de Cancrologie de lAssociation Franaise dUrologie

83664

www.sciencedirect.com

SIGU

RECOMMANDATIONS EN ONCO-UROLOGIE 2013

Recommandations en onco-urologie 2013 du CCAFU :


Tumeurs de la vessie
CCAFU Recommendations 2013: Bladder carcinoma
C. Pster*, M. Roupret, Y. Neuzillet, S. Larr, G. Pignot,
H. Quintens, N. Houed, E. Comprat, P. Colin, C. Roy,
J.-L. Davina, L. Guya, J. Irania, T. Lebreta, P. Colobya,
M. Souli et les membres du CCAFU
a

MOTS CLS
Carcinome
urothlial ;
Cytologie urinaire ;
Tumeurs de la vessie ;
Instillations
endovesicales ;
BCG ;
Mitomycine C ;
Cystectomie ;
Survie

Membres expert du sous-comit vessie

Rsum
Introduction.- Lobjectif tait une mise jour des recommandations du Comit de
cancrologie de lAssociation franaise durologie dans la prise en charge des tumeurs de
la vessie ninltrant pas le muscle vsical (TVNIM) et inltrant le muscle vsical (TVIM).
Mthodes.- Revue systmatique (Medline) de la littrature de 2010 2013 sur les lments
du diagnostic, les options de traitement et la surveillance des TVNIM et TVIM, en valuant
les rfrences avec leur niveau de preuve.
Rsultats.- Le diagnostic des TVNIM (Ta, T1, CIS) repose sur la cystoscopie et une rsection
tumorale complte et profonde. Lutilisation de la uorescence vsicale et lindication dun
second look (4 6 semaines) contribuent amliorer le diagnostic initial. Le risque de rcidive
et/ou de progression tumorale est valu en utilisant le score EORTC. La stratication des
patients en faible, intermdiaire et haut risque, permet de proposer le traitement adjuvant :
instillations endovsicales de chimiothrapie (postopratoire immdiate, schma dattaque)
ou de BCG (schma dattaque et dentretien), voire lindication dune cystectomie, pour les
patients rsistant au BCG. Le bilan dextension dune TVIM repose sur lexamen TDM abdominopelvien et thoracique, lIRM et le PET-FDG sont encore optionnels. La cystectomie associe
un curage ganglionnaire tendu est le traitement de rfrence des TVIM non mtastatiques.
Une entro-cystoplastie est propose chez lhomme et la femme en labsence de contreindications et lorsque la recoupe urtrale est ngative lexamen extemporan, sinon
lurtrostomie cutane transilale est le mode de drivation urinaire recommand. Lintrt
de la chimiothrapie noadjuvante est reconnu pour les TVIM de stades cliniques avancs T3T4 et/ou N1-3. Pour les TVIM mtastatiques, une premire ligne de chimiothrapie base de
sels de platine (GC ou MVAC) est recommande, si ltat gnral (PS >1) et la fonction rnale
(clairance crat > 60 ml/min) lautorisent (50 % seulement des cas). En deuxime ligne de
traitement, seule lindication de la vinuvine est aujourdhui valide.
Conclusion.- Ces nouvelles recommandations doivent contribuer amliorer non seulement
la prise en charge des patients, mais aussi le diagnostic et la dcision thrapeutique des
TVNIM et TVIM.
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

*Auteur correspondant.
Adresse e-mail : christian.pster@chu-rouen.fr (C. Pster).

2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

S106

KEYWORDS
Urothelial
carcinoma;
Cytology;
Bladder tumours;
Instillations;
BCG;
Mitomycine C;
Cystectomy;
Survival

C. Pster et al.

Summary
Introduction.- The objective was to update the guidelines of the French Urological
Association Cancer Committee for non invasive (NMIBC) and invasive bladder cancer (MIBC).
Methods.- A Medline search was performed between 2010 and 2013, as regards diagnosis,
options of treatment and follow-up of bladder cancer, to evaluate different references
with levels of evidence.
Results.- Diagnosis of NMIBC (Ta, T1, CIS) depends on cystoscopy and complete deep
resection of the tumour. The use of uorescence and a second-look indication are
essential to improve initial diagnosis. Risks of both recurrence and progression can be
estimated using the EORTC score. A stratication of patients into low, intermediate and
high groups is pivotal for recommending adjuvant treatment: instillation of chemotherapy
(immediate post-operative, standard schedule) or intravesical BCG (standard schedule
and maintenance). Cystectomy is recommended in BCG-refractory patients. Extension
evaluation of MIBC is based on pelvic-abdominal and thoracic CT-scan, MRI and FDGPET remain optional. Cystectomy associated with extensive lymph nodes resection is
considered the gold standard for non metastatic MIBC. An orthotopic bladder substitution
should be proposed to both male and female patients lacking any contraindications
and in cases of negative frozen urethral samples, otherwise trans-ileal ureterostomy is
recommended as urinary diversion. The interest of neoadjuvant chemotherapy is well
known for advanced MIBC as T3-T4 and/or N1-3. As regards metastatic MIBC, rst-line
chemotherapy using platin is recommended (GC or MVAC), when status (PS < 1) and renal
function (creatinine clearance > 60 ml/min) permits (only in 50 % of cases). In second line
treatment, only chemotherapy using vinuvine has been validated to date.
Conclusion.- These new guidelines will hopefully contribute not only to improve patient
management, but also diagnosis and treatment for NMIBC and MIBC.
2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Classication TNM 2010 des tumeurs


de la vessie
T Tumeur primitive
Le sufxe m doit tre ajout la catgorie T approprie
pour indiquer lexistence des tumeurs multiples. Le sufxe
is peut tre ajout toute catgorie T pour indiquer
lexistence de carcinome in situ associ.
Tx Renseignements insufsants pour classer la tumeur
primitive
T0 Pas de signe de tumeur primitive
Ta Carcinome de type papillaire non inltrant
Tis Carcinome in situ : at tumor
T1 Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous-pithlial
T2 Tumeur envahissant la musculeuse
pT2a Tumeur envahissant la musculeuse supercielle
(moiti interne)
pT2b Tumeur envahissant la musculeuse profonde (moiti externe)
T3 Tumeur envahissant le tissu pri-vsical
pT3a Atteinte microscopique
pT3b Atteinte macroscopique (masse extra-vsicale)

T4 Tumeur envahissant lune ou lautre des structures suivantes : prostate, vsicules sminales, utrus, vagin, paroi
pelvienne ou paroi abdominale
T4a Prostate, vsicules sminales, vagin ou utrus
T4b Paroi pelvienne ou paroi abdominale

N Ganglions lymphatiques rgionaux


Nx Renseignements insufsants pour classer latteinte des
ganglions lymphatiques rgionaux
N0 Pas datteinte des ganglions lymphatiques rgionaux
N1 Atteinte dun seul ganglion lymphatique pelvien (hypogastrique, obturateur, iliaque externe ou prsacr)
N2 Atteinte de multiples ganglions lymphatiques pelviens (hypogastrique, obturateur, iliaque externe ou
prsacr)
N3 Atteinte dun (ou plusieurs) ganglion(s) lymphatique(s)
iliaque(s) primitif(s)

M Mtastases distance
M0 Absence de mtastase distance
M1 Mtastase(s) distance

Tumeurs de la vessie

S107

Introduction pidmiologie
Un carcinome vsical est diagnostiqu ou trait dans le monde
chez 2,7 millions de personnes chaque anne et, dans la majorit
des cas, les tumeurs urothliales apparaissent aprs 60 ans [1,2].
En France, cette pathologie avec 11 965 nouveaux cas estims en
2012, dont 80 % chez lhomme, occupe la 5e place en incidence
et le 7e rang des dcs tous cancers confondus (InVs 2012) et
constitue le second cancer urologique aprs celui de la prostate.
Le carcinome vsical est responsable de 3 % des dcs par
cancer. Son incidence est en augmentation denviron 1 % par
an. La prvention des tumeurs de la vessie repose sur la lutte
contre les principaux facteurs de risque que sont le tabagisme
et lexposition professionnelle (carcinognes chimiques).
Il est aujourdhui recommand dutiliser la dnomination
TVNIM pour les tumeurs sans inltration du muscle vsical
et TVIM en cas dinltration tumorale du dtrusor [3].

IMPORTANT
Lappellation tumeur supercielle est remplace
par tumeur nin ltrant pas le muscle vsical
(TVNIM).
Lappellation tumeur invasive est remplace
par tumeur inltrant le muscle vsical (TVIM).

Stade T

Description

Dnomination

Diagnostic et bilan dextension


des tumeurs vsicales

pTa

Tumeur papillaire de grade


variable sans inltration du
chorion

TVNIM1

Symptmes et signes cliniques

Tableau 1. Classication des tumeurs de vessie.

Lors du diagnostic initial, 75 85 % des tumeurs sont des


TVNIM : 60 70 % des patients rcidiveront la premire anne
et 10 20 % progresseront vers des tumeurs invasives et/ou
mtastatiques. Les TVIM reprsentent 15 25 % des tumeurs
au diagnostic, elles sont associes un envahissement
ganglionnaire dans 20 60 % des cas et sont mtastatiques
demble dans 7 %.

pTis

Tumeur plane de haut grade


sans inltration du chorion

pT1

Tumeur papillaire de grade


variable avec inltration du
chorion mais sans inltration
du muscle

pT2

Tumeur qui inltre au moins le


muscle

Lhmaturie macroscopique, souvent terminale, est le signe


clinique le plus frquent. Des signes dirritation vsicale
(pollakiurie, impriosit mictionnelle, brlure urinaire), en
labsence dinfection urinaire, sont observs dans 20 % des
cas [1] (Niveau de preuve 4). Les touchers pelviens permettent dapprcier le degr dextension locale en cas de TVIM.
Dans une population risque de cancer de la vessie du
fait dune exposition professionnelle antrieure motivant
un dpistage cibl, il est recommand de mettre en place
les examens de dpistage 20 ans aprs le dbut de lexposition au cancrogne vsical (Grade B). Le protocole de
surveillance mdicale propos est rsum dans lalgorithme
suivant :

TVIM2

TVNIM : Tumeur de vessie sans inltration du muscle.


TVIM : Tumeur de vessie avec inltration musculaire.

Stratgie de surveillance mdicale pour les sujets exposs ou ayant t exposs


des agents cancrognes pour la vessie.
Niveau de risque
de groupe
professionnel

Groupe de travailleurs risque


trs lev (RR ou OR ou SMR
> 5)* ou professions avec niveaux
dexposition levs documents X

Dure dexposition

1 an

Surveillance

Recommande
(dans tous les cas)

< 1 an

Groupe de travailleurs
risque lev (2 < RR ou
OR ou SMR 5)*
1 an

Propose
(au cas par cas)

Latence minimale
aprs le dbut
de lexposition

20 ans

Examens proposs
en premire
intention et tous
les 6 mois

Cytologie urinaire

Groupe de travailleurs
risque modr
(1 < RR ou OR ou SMR 2)*

< 1 an
Non recommande
(en ltat des performances des tests
disponibles)

S108

Examens paracliniques vise diagnostique


Cytologie urinaire
La cytologie demeure avec la cystoscopie un des examens
de rfrence pour la dtection et la surveillance des TVNIM,
notamment de haut grade. La cytologie urinaire a une
sensibilit leve pour la dtection des cellules tumorales
de haut grade (avec une sensibilit de plus de 90 % dans la
dtection du CIS [2]), mais prsente une faible sensibilit
pour les tumeurs de bas grade (Niveau de preuve 2). Une
cytologie urinaire positive peut indiquer la prsence dune
tumeur nimporte o dans la voie excrtrice urinaire [3]. Une
cytologie ngative nexclut pas la prsence dune tumeur
nimporte quel niveau des voies excrtrices.
Aucun marqueur urinaire nest actuellement recommand pour une utilisation en pratique clinique (Niveau de
preuve 2) [4,5].

chographie vsicale
Lchographie par voie sus-pubienne a une sensibilit de 61
84 % pour les tumeurs de type polypode > 5 mm (Niveau
de preuve 3). Chez le patient obse ou en cas de vessie
vide, lchographie sera ralise par voie endorectale. Une
chographie ngative nlimine pas le diagnostic et une
cystoscopie doit tre ralise en cas de doute.

Endoscopie diagnostique
La cystoscopie diagnostique est habituellement ralise par
broscopie sous anesthsie locale. Il est conseill de raliser
auparavant un ECBU. Cette endoscopie est indique en cas
de suspicion de tumeur vsicale, lorsque lchographie est
ngative. Sa sensibilit est alors de 71 % et sa spcicit de
72 % [4]. Lorsque le patient est adress avec une chographie
voquant fortement une tumeur vsicale, ltape de la
cystoscopie diagnostique avant la rsection endoscopique
demeure optionnelle. La broscopie permet de prciser le
nombre, la taille, la topographie et laspect de la tumeur et
de la muqueuse vsicale (Niveau de preuve 3).

Examen tomodensitomtrique (TDM)


Lexamen TDM combin la cytologie urinaire est une
alternative la cystoscopie conventionnelle lors dune
hmaturie massive, de contre-indication ou de difcult
dinterprtation de lendoscopie [6].

Rsection transurtrale de la vessie (RTUV)


Le diagnostic de la tumeur de la vessie dpend principalement de lexamen histologique de la totalit de la lsion
rsque. Il est recommand de raliser auparavant un ECBU
an dliminer une infection urinaire. La cartographie des
lsions est essentielle. Elle prcise le nombre de tumeurs, leur
topographie par rapport lurtre prostatique et aux orices
urtraux, leur taille et leur aspect (pdicul ou sessile).
La rsection doit tre si possible complte et profonde
(prsence de faisceaux du dtrusor) (Niveau de preuve 2).
Labsence de muscle sur les copeaux de rsection est associe

C. Pster et al.

un risque signicativement plus lev de maladie rsiduelle


et de rcidive prcoce en cas de tumeur pT1 et/ou de haut
grade [7]. Les biopsies randomises de la muqueuse optiquement saine ne sont plus ralises en routine, car la probabilit
de dtecter des lsions de carcinome in situ associ est trs
faible (< 2 %) (Niveau de preuve 2). Elles sont par contre
indiques en cas de cytologie urinaire positive sans lsion
visible ou en cas de zones optiquement anormales voquant
un carcinome in situ.

Indications de la uorescence
(acide hexamino-lvulinate)
Lutilisation de la uorescence vsicale par Hexvix lors de
la RTUV amliore signicativement la dtection des lsions
tumorales (Ta, T1), et plus particulirement du carcinome in
situ [8,9], ainsi que la qualit de la rsection avec un impact sur
la survie sans rcidive tumorale (Niveau de preuve 2) [9-11].
Des faux positifs peuvent tre observs en cas dinammation,
de RTUV rcente et dans les 3 mois suivant un traitement par
BCG. La uorescence vsicale est indique en cas de suspicion
de lsions haut risque (cytologie de haut grade isole sans
lsion visible la cystoscopie, dantcdents de tumeur
haut risque T1G3 et/ou CIS) [11,12].

Examens paracliniques du bilan dextension


Examen tomodensitomtrique (TDM)
En cas de TVNIM, le bilan dextension par TDM nest pas
systmatique, mais il est dautant plus justi que le grade
cellulaire est lev ou que la tumeur est volumineuse (diamtre > 3 cm) puisquil existe un risque de sous-stadication.
Un uro-TDM (en hyperdiurse avec temps excrtoire) est
recommand au moment du diagnostic initial de TVNIM la
recherche dune ventuelle lsion du haut appareil urinaire
synchrone. Cet examen pourra ensuite tre ralis tous les
2 ans au cours du suivi. Le risque de dvelopper une tumeur
de la voie excrtrice suprieure au cours du suivi est accru
en cas de tumeurs multifocales ou haut risque [13].
En cas de TVIM, lexamen TDM thoraco-abdomino-pelvien
constitue la rfrence pour le bilan dextension. Il doit tre
ralis idalement sans, puis avec injection de produit de
contraste iod, si la fonction rnale le permet et en labsence
de contre-indication. Cet examen a pour but :
dvaluer le retentissement sur le haut appareil urinaire et de rechercher une lsion associe ventuelle
du haut appareil : un temps excrtoire tardif est donc
recommand ;
dapprcier lenvahissement des organes de voisinage et
linltration de la graisse pri-vsicale, avec un risque de
surestimation de lextension aprs RTUV du fait de remaniements inammatoires de la graisse pri-vsicale (Niveau
de preuve 3) [14]. Lexamen TDM ne dtecte quun envahissement massif de la prostate ou des vsicules sminales ;
de rechercher des adnopathies locorgionales : valeur
prdictive positive de lordre de 65 % (Niveau de
preuve 3) [15]. Le critre diagnostique dadnopathie
mtastatique pelvienne est fond uniquement sur la taille
(8 mm de plus petit axe) ;
dliminer des mtastases distance.

Tumeurs de la vessie

S109

Lexamen TDM crbral la recherche de localisations


secondaires nest indiqu quen cas de manifestations
cliniques neurologiques.

Imagerie par rsonance magntique (IRM)


En pratique, lIRM pelvienne nest utile que dans les indications suivantes :
en cas de suspicion dextension aux organes de voisinage
(abilit diagnostique de 94 %) ;
en cas de suspicion denvahissement de la paroi pelvienne
avec lyse osseuse ;
en cas de contre-indication la TDM avec injection de produit de contraste iode.
LIRM standard ne semble pas tre suprieure au
scanner pour la dtection des mtastases ganglionnaires
du cancer de la vessie [15]. LIRM de diffusion semble
avoir un rle prometteur dans lvaluation ganglionnaire
et comme prdiction de la sensibilit des TVIM la
radio-chimiothrapie [16].

Tomodensitomtrie par missions de positons


(TEP 18FDGCT)
Il nexiste pas actuellement de donnes sufsantes permettant de recommander le TEP-FDG dans le bilan des tumeurs
urothliales. Cependant, cet examen semble avoir une bonne
sensibilit et spcicit dans lapprciation de la tumeur
initiale et de latteinte ganglionnaire [17,18].

Scintigraphie osseuse
Elle nest indique quen cas de point dappel clinique. Les
foyers suspects seront contrls par radiologie conventionnelle ou au mieux par TDM. Une ponction biopsie guide
sous TDM est envisager en dernier recours si le doute
persiste.

Diagnostic anatomopathologique
Le diagnostic de TVNIM impose lexamen de la totalit
des copeaux de rsection. Le grade cellulaire et le stade
tumoral restent les 2 critres fondamentaux dans la prise en
charge ultrieure. La rfrence actuelle pour le grading des
tumeurs urothliales demeure la classication OMS 2004 [19].
Celle-ci majore la proportion de carcinomes de haut grade
par rapport la classication OMS 1973 :

OMS 1973
Carcinome G1

OMS 2004
Tumeur de faible potentiel de malignit
Carcinome de bas grade

Carcinome G2

Carcinome de bas grade


Carcinome de haut grade

Carcinome G3

Carcinome de haut grade

Les TVNIM sont divises en bas et haut grades dans la


nouvelle classication.
En pratique, la classification OMS 2004 (Niveau de
preuve 3) :
parat plus en adquation avec les marqueurs tumoraux
vsicaux ;
dcrit de faon exhaustive les diffrents variants
des tumeurs urothliales inltrantes. Ces contingents
variants pouvant modier la prise en charge diagnostique
et thrapeutique [20].
Lvaluation du stade tumoral (TNM) sera galement
ralise sur le matriel de rsection, mais avec quelques
rserves :
Elle ne permet pas de statuer sur la profondeur de linltration du muscle, cest--dire de sparer les T2a des
T2b (donne obtenue uniquement lors de lanalyse de la
pice de cystectomie) ;
La rsection ne permet pas daller au-del du stade T2
au moins . En effet, la prsence dlots de tissu adipeux
ne signie pas que la sreuse soit inltre, car du tissu
adipeux peut tre prsent au sein de la musculeuse et
du chorion ;
La prsence dembols vasculaires ne modie pas le stade,
mais doit tre prcise car sa valeur pronostique est
reconnue [21].
EN PRATIQUE, LES EXAMENS RECOMMANDS
POUR LE DIAGNOSTIC DUNE TVNIM SONT :
(Recommandation de grade B)
Cytologie urinaire.
Cystoscopie avec cartographie des lsions associe une
rsection endoscopique.
valuation du haut appareil par Uro-TDM.
Lutilisation de la uorescence lors de la RTUV est
indique en cas de suspicion de lsions haut risque
(cytologie de haut grade isole sans lsion visible la
cystoscopie ; antcdents de tumeurs haut risque T1G3
et/ou Cis).

EN PRATIQUE, LES EXAMENS RECOMMANDS


POUR LE DIAGNOSTIC
ET LE BILAN DEXTENSION DUNE TVIM SONT :
(Recommandation de grade B)
Cytologie urinaire.
Cystoscopie avec cartographie des lsions associe une
rsection endoscopique.
Bilan dextension avec TDM thoraco-abdomino-pelvienne
(sans et avec injection de produit de contraste iod et
temps excrtoires).

Traitement des tumeurs de la vessie


ninltrant pas le muscle (TVNIM)
En utilisant les 6 principaux paramtres clinicopathologiques (grade cellulaire, stade tumoral, taille de
la tumeur, dlai de rcidive tumorale, prsence de CIS
concomitant et nombre de tumeurs ou multifocalit), il est

S110

C. Pster et al.

possible de calculer la probabilit de rcidive tumorale et


de progression musculaire dune TVNIM selon les tableaux
de risque labors par lEORTC, European Organisation
for Research and Treatment of Cancer [1]. www.eortc.be/
tools/bladdercalculator
Ainsi, il est classique de diffrencier en fonction la fois
le risque de rcidive et de progression :
Risque

Caractristiques tumorales

Faible

Premier diagnostic et Ta et bas grade


ou LMP (low malignancy potential)
(grade 1) et unique et diamtre
< 3 cm

Intermdiaire

Ta bas grade ou LMP (grade 1-2)


multifocale et/ou rcidivante,T1 bas
grade (grade 1-2)

lev

Haut grade (grade 3) (quel que soit


le stade) ou T1 rcidivante ou CIS

Cependant, la validation externe de ces tableaux a montr quils surestiment le risque de rcidive tumorale et de
progression musculaire car les patients considrs navaient
pas eu de seconde rsection, dinstillation endovsicale priopratoire de chimiothrapie, ni de traitement dentretien
par BCG (Niveau de preuve 2) [2].

Diffrents traitements
Traitement initial : rsection transurtrale
de la vessie (RTUV)
La RTUV, aussi complte que possible, constitue le premier
temps du traitement. Dans la mesure du possible, les tumeurs
doivent tre rsques en un seul bloc emportant en profondeur la paroi vsicale sous-jacente jusquau muscle vsical.
Lorsque cela nest techniquement pas possible, la portion
exophytique de la tumeur et la paroi vsicale sous-jacente
doivent tre rsques et analyses sparment (Niveau
de preuve 4) [3].
Une seconde RTUV systmatique dans un dlai de 4
6 semaines est recommande en cas :
de tumeur de stade T1 et/ou de grade lev ;
de tumeur volumineuse et/ou multifocale (rsection
incomplte) ;
- ou dabsence de muscle identi sur la pice de rsection initiale.
Lobjectif de cette rvaluation endoscopique et histologique est de permettre une stadication plus prcise de
la tumeur, damliorer la slection (et donc la rponse) des
patients au traitement endovsical, de rduire la frquence
des rcidives et de retarder la progression de la tumeur
(Niveau de preuve 2) [4].

Traitement adjuvant : instillations endovsicales


En complment de la RTUV, un traitement par instillations
endovsicales peut tre ncessaire selon le risque de rcidive

et de progression, soit par chimiothrapie (mitomycine


C MMC), soit par immunothrapie (Bacille Calmette
Gurin BCG).

Instillation postopratoire prcoce de MMC


Aprs la RTUV, une instillation postopratoire prcoce (IPOP)
de mitomycine C est une option thrapeutique, en respectant
systmatiquement les contre-indications (hmaturie et perforation vsicale) (Niveau de preuve 2) [5]. Compte tenu
de complications graves, mais rares (ncrose vsicale), il
convient de toujours bien valuer la balance bnce-risque
pour le patient.
LIPOP doit tre ralise si possible dans les 6 premires
heures ou, au plus tard, dans les 24 heures qui suivent la
RTUV (Niveau de preuve 2). Elle diminuerait ainsi le risque
de rcidive tumorale de 12 39 % [5].

Mitomycine C (chimiothrapie)
Lefcacit de la MMC dpend de son mode dutilisation. Il
est recommand de prvoir (Niveau de preuve 2) [5,6] :
une rduction de la diurse 8 heures avant linstillation ;
une alcalinisation des urines par du bicarbonate de
sodium.
Le traitement classique est de 6 8 instillations de 40 mg
(instillation hebdomadaire), suivies ou non dinstillations
mensuelles (traitement dentretien). Les conditions dans
lesquelles sont ralises ces instillations sont essentielles,
car la mitomycine C peut tre facilement inactive. Aprs
linstillation, pour chaque miction survenant dans les
6 heures, il est ncessaire de neutraliser les urines par 200 ml
deau de Javel prte lemploi [5,6].

Gemcitabine (chimiothrapie)
La posologie valide est de 2 g de gemcitabine dilue dans
50 100 ml de srum physiologique et instille pendant
2 heures dans la vessie (hors AMM). Une alcalinisation des
urines par du bicarbonate de sodium permet daugmenter
la biodisponibilit tissulaire de la gemcitabine (Niveau de
preuve 2) [7].

BCG (immunothrapie)
Le BCG ne sera dbut que 4 6 semaines aprs la dernire
rsection et en labsence de toute hmaturie macroscopique
et infection urinaire (ECBU 48 h). Le traitement dattaque
est de 6 instillations hebdomadaires (suivi dun contrle
cytologique et endoscopique), complt par 3 instillations
hebdomadaires aprs 6 semaines darrt (schma classique
6 + 3). Enn, un traitement dentretien peut tre propos sur
une dure totale de 3 ans selon la tolrance au traitement
(Niveau de preuve 2) [8].

Indications des traitements endovsicaux


En fonction de lhistologie de la RTUV, la prise en charge thrapeutique est discute selon le risque estim de rcidive/
progression tumorale (Fig. 1).

Tumeurs de la vessie

S111

TVNIM
faible risque

IPOP + Surveillance
MMC x 6 - 8 + 1/mois pdt 1 an

TVNIM de
risque intermdiaire

chec

IPOP

RTUV

BCG x 6 + 3
R.A.S.

nde

2
RTUV

TVIM

BCG
x6

TVNIM
R. Interm.

Ctrl
Fibro
RTUV

TVNIM
haut R.

TVIM

R.A.S.

BCG x 3 + BCGe
BCG
x6

TVNIM
Haut risque

CT

BCG
x6
+
BCGe

Ctrl
Fibro
chec

TVNIM

Figure 1. Algorithme thrapeutique des TVNIM.


TVNIM : tumeur de la vessie ninltrant pas le muscle ; TVIM : tumeur de la vessie inltrant le muscle ; IPOP : instillation postopratoire
prcoce ; MMC : instillation endovsicale de mitomycine C ; BCG : instillation endovsicale de BCG ; BCGe : traitement dentretien par BCGthrapie ; Ctrl Fibro : cystoscopie de contrle pour le suivi carcinologique ; CT : cystectomie totale ; Haut R. : haut risque ; R. Interm. :
risque intermdiaire ; R.A.S. : rien signaler ; REV : rsection endoscopique de vessie.

TVNIM faible risque


Une IPOP rduit le risque de rcidive, surtout pour les
tumeurs unifocales et de petite taille : elle reprsente donc
une option thrapeutique. Aucun autre traitement ne devrait
tre propos chez ces patients en labsence de rcidive
tumorale (Niveau de preuve 1) [5].

TVNIM de risque intermdiaire


Linstillation postopratoire prcoce de chimiothrapie
ne semble pas modier lvolution des patients de risque
intermdiaire avec des lsions tumorales multiples (Niveau
de preuve 2) [5].
Le traitement de rfrence repose sur une chimiothrapie
endovsicale, mais sans vritable consensus sur la dure
et la frquence des instillations [8]. Une mta-analyse de
22 tudes prospectives randomises, valuant le rle de la
chimiothrapie intravsicale dans la prise en charge des
TVNIM de risque intermdiaire, na dmontr aucun bnce
sur la rduction du taux de progression en comparaison avec
une RTUV seule (Niveau de preuve 1) [9].
Les instillations de BCG peuvent tre discutes dans le
traitement des tumeurs de risque intermdiaire. Une mtaanalyse de 9 tudes prospectives randomises comparant le BCG
la MMC a permis de conclure que le seul BCG avec traitement
dentretien retardait la progression vers une maladie envahissant le muscle, tout en diminuant la frquence des rcidives
tumorales vsicales (Niveau de preuve 1) [10].
Les donnes de lessai EORTC 30911 suggrent que le
BCG est suprieur la chimiothrapie pour le traitement

des TVNIM de risque intermdiaire en termes de dlai


dapparition de la premire rcidive tumorale, de survies globale et spci que (Niveau de preuve 1) [11].
Cependant, lavantage long terme du BCG par rapport
la chimiothrapie endovsicale reste controvers compte
tenu de son plus grand risque de toxicit et de moindre
tolrance clinique.
Une mta- analyse de 6 tudes prospectives randomises comparant la gemcitabine la MMC ou au BCG
a conclu une efficacit suprieure et un profil de
toxicit infrieur de la gemcitabine par rapport
la MMC, une quivalence defficacit par rapport au
BCG dans les tumeurs de risque intermdiaire (Niveau
de preuve 1) [12].
Au total, les TVNIM de risque intermdiaire incluent un
groupe htrogne de tumeurs de la vessie, le choix dun
traitement adjuvant la RTUV par chimiothrapie ou par
BCG est dtermin par lvaluation individuelle du risque
de progression mis en balance avec le risque de toxicit
suprieur de la BCG-thrapie.

TVNIM haut risque


Indication dune seconde rsection avant
la BCG-thrapie
Les TVNIM haut risque rpondent aux critres de slection
dune seconde RTUV (Niveau de preuve 2) [4]. Par ailleurs,
toute immunothrapie par le BCG nest efcace que si la
RTUV a t complte except pour le CIS.

S112

C. Pster et al.

Immunothrapie dinduction par BCG


Quatre 6 semaines aprs rsection endoscopique complte,
le traitement adjuvant de rfrence consiste en 6 instillations
hebdomadaires de BCG suivies de 3 instillations hebdomadaires aprs un arrt de 6 semaines (schma classique 6 + 3).
Lobjectif est de prvenir ou de retarder la rcidive tumorale et
linltration du muscle vsical tout en permettant le contrle
dun ventuel CIS associ (Niveau de preuve 1) [2]. Rarement,
une cystectomie totale premire peut tre indique.

Risque

lev
(EORTC > 14)

Traitement dentretien par BCG


Lobjectif de ce traitement chez les patients haut risque
est avant tout de prvenir la progression tumorale. Une
mta-analyse de lEORTC regroupant 24 essais, incluant
un total de 4 863 patients, a dmontr que le traitement
dentretien par BCG est associ une rduction de 37 % du
risque de progression en comparaison aux groupes contrles
(RTUV seule, RTUV et chimiothrapie intravsicale, RTUV et
BCG dinduction seule) (Niveau de preuve 1) [13].
Le schma optimal du traitement dentretien reste
dnir. Le protocole propos par Lamm (6 instillations
hebdomadaires pour le traitement dinduction, suivies de
3 instillations hebdomadaires 3, 6, 12, 18, 24, 30 et 36 mois)
reste actuellement le plus utilis, mme si le nombre optimal
de cycles dentretien sur 3 ans nest pas toujours ralisable,
les patients tant encourags accepter au moins 3 cycles
dentretien (soit un traitement dentretien pendant 1 an) et
continuer les instillations tant quelles sont bien tolres
(Niveau de preuve 1) [13].
Pour les patients prsentant un carcinome in situ vsical,
la rponse la BCG-thrapie doit absolument tre value
3 mois aprs le traitement dinduction (cytologie urinaire,
biopsies vsicales randomises ou sous fluorescence)
(Niveau de preuve 4). En cas de persistance du CIS, il est
recommand de poursuivre le traitement par 6 nouvelles
instillations hebdomadaires. Si une rponse complte nest
pas obtenue aprs 6 mois, la cystectomie totale est alors
ncessaire [14].
De mme, une sous-population de TVNIM trs haut
risque peut tre clairement identie. En considrant lensemble des critres de mauvais pronostic, chez des patients
jeunes, il est possible de slectionner de rares candidats la
cystectomie prcoce (Niveau de preuve 3) [14].
Risque

Traitement adjuvant la RTUV

Faible

Surveillance simple.

(EORTC < 7)

Intermdiaire
(7 < EORTC < 13)

Instillations hebdomadaires de
mitomycine C (MMC) sur 6-8 semaines
conscutives aprs cicatrisation
vsicale (4 6 semaines).
Le BCG peut tre discut en
alternative aux instillations de MMC de
premire intention ou en cas dchec
du traitement par la mitomycine.

Traitement adjuvant la RTUV


Seconde RTUV puis instillations
endovsicales de BCG (sauf contreindications) aprs cicatrisation
vsicale (4 6 semaines).
Si les instillations de BCG sont bien
supportes, intrt dun traitement
dentretien.
En cas dchec du traitement par
BCG, la cystectomie totale demeure
le traitement de choix.
Aprs la RTUV, une cystectomie
demble peut tre discute en RCP
dans certaines formes de mauvais
pronostic chez des patients jeunes.

Rsultats
Modalits de suivi
Suivi li aux instillations vsicales
Mitomycine C : les effets indsirables principalement
rapports sont des effets locaux type de cystite chimique,
ainsi que des allergies cutanes.
BCG : compte tenu des risques imputables au traitement, un bilan spcique linitiation du traitement est
recommand et chaque nouvelle instillation est prcde
dun examen clinique, dune valuation de la tolrance des
instillations prcdentes et dun ECBU (< 36 h) [6].
Les principaux effets indsirables principalement rapports sont [15] :
locaux : cystite (pollakiurie, dysurie, hmaturie, fuites
urinaires) ;
rgionaux : douleurs pelviennes, constipation, prostatite,
pididymite, orchite, abcs rnal ;
gnraux : vre >38,5 C, syndrome grippal, douleurs
musculaires, asthnie, arthralgie, signes allergiques et
rash cutan.
La prise en charge spcique de ces effets secondaires
est dtaille en annexe (Tableau I).

Suivi carcinologique
En raison du risque de rcidive tumorale et de progression
de la maladie vsicale, la frquence des cystoscopies
est moduler en fonction du groupe de risque pour une
surveillance adapte. Lobjectif du suivi est dviter un
retard dans le diagnostic et la prise en charge thrapeutique de rcidives tumorales de haut grade fort potentiel
dinltration musculaire menaant la vie du patient [1,2].
Ainsi, le rsultat de la premire cystoscopie 3 mois de la
RTUV initiale est un facteur pronostique trs important tant
pour la rcidive tumorale que pour le risque de progression
musculaire (Niveau de preuve 3) [14].
Les examens du suivi sont effectus selon le groupe de
risque de la maladie vsicale [14] (Recommandation de
grade C).

Tumeurs de la vessie

S113

Risque

Examen de suivi

Faible
(EORTC < 7)

Cystoscopie : au 3e et 12e mois puis


annuelle pendant 10 ans ( vie si
persistance de lintoxication tabagique).

Intermdiaire
(7 < EORTC
< 13)

Cystoscopie : au 3e, 6e, 12e mois puis


annuelle pendant 15 ans ( vie si
persistance de lintoxication tabagique).
Cytologie urinaire : recommande,
couple la cystoscopie Uro-TDM : tous
les 2 ans et en cas de cytologie positive
ou de symptme en faveur dune
atteinte du haut appareil.

lev
(EORTC > 14)

Cystoscopie : au 3e, 6e, 9e, 12e mois,


puis tous les 6 mois la 2e anne, puis
annuelle vie.
Cytologie urinaire : 3e, 6e, 9e, 12e mois,
puis tous les 6 mois la 2e anne, puis
annuelle vie.
Uro-TDM : tous les 2 ans ou si cytologie
positive ou de symptme en faveur
dune atteinte du haut appareil.

du traitement, cause deffets secondaires importants. Dans


la situation dintolrance au BCG, il est propos :
La rduction des doses : un traitement tiers du dose
de BCG a montr la mme efcacit prvenir la rcidive
tumorale et le risque de progression avec moins de toxicit.
Une diminution de 40 % des effets secondaires de classes
1 2 tait observe, ainsi quune diminution signicative
des reports dinstillations et des arrts de traitement
dus la toxicit du BCG (Niveau de preuve 2) [20]. Ces
donnes semblent remises en cause par la rcente tude de
lEORTC-GU qui ne retrouvait pas de diffrence de toxicit
entre 1/3 et pleine dose et suggrait un traitement dentretien de 1 an pour les TVNIM de risque intermdiaire et de ne
rserver le traitement dentretien de 3 ans quaux patients
prsentant une TVNIM haut risque avec une diminution
signicative du risque de rcidive tumorale (Niveau de
preuve 2) [21].
Un traitement pharmacologique associ : la prescription
dooxacine, 6 heures aprs instillation de BCG, permet
de diminuer de manire signicative les effets indsirables
graves (Niveau de preuve 2) [15].

Prise en charge des checs du BCG


Cystectomie totale

chec des instillations endovsicales


chec aprs chimiothrapie intravsicale
Les patients prsentant des rcidives non inltrantes (TVNIM)
aprs la chimiothrapie intravsicale peuvent bncier
dans un second temps des instillations endovsicales de BCG
(Niveau de preuve 3) [16,17].

chec aprs BCG-thrapie : dnitions


Les checs du traitement par instillations de BCG recouvrent
des situations cliniques diffrentes qui sont les suivantes :
Progression tumorale : lorsquune TVIM est dtecte lors
du suivi systmatique.
Tumeur rfractaire :
Lorsquune TVNIM de haut grade persiste lors de la premire cystoscopie de suivi au 3e mois. La poursuite du traitement par BCG est alors associe un taux de progression
tumorale de 60 80 %. (Niveau de preuve 3) [18,19]. La
prsence de CIS associ est un facteur de pronostic indpendant : le taux de progression a t de 10 % 1 an et
29 % 5 ans pour les T1G3 sans CIS contre 29 % et 74 % respectivement en cas de CIS associ [1].
Lorsque du CIS isol est prsent lors de la premire cystoscopie de suivi au 3e mois ou de la seconde cystoscopie
au 6e mois. La poursuite du traitement par BCG est alors
associe une rponse complte dans 50 % des cas (Niveau
de preuve 3) [18,19].
Lorsquune TVNIM de haut grade est prsente lors du suivi
chez un patient recevant un traitement dentretien par BCG.
Rsistance au BCG : lorsquune rcidive de TVNIM haut
risque est diagnostique aprs la n du traitement par BCG
(Niveau de preuve 3) [18].
Ces situations dchec sont distinguer des cas dintolrance
aux instillations de BCG, dnies par linterruption prmature

Dans la prise en charge des TVNIM, en cas de tumeur


rsistante ou de tumeur rfractaire au BCG, sous forme de
rcidive de haut grade ou de CIS dans lanne, le traitement
de rfrence reste la cystectomie totale. Cette chirurgie
permet une survie 5 ans comprise entre 80 et 90 %. Lorsque
le traitement radical est dcid, il doit tre ralis sans dlai
(avant 3 mois), car le risque de progression de la maladie
vsicale est important (Niveau de preuve 2) [22,23].
En dehors dessais thrapeutiques, une cystectomie totale
immdiate doit tre indique chez les patients prsentant une
tumeur T1 de haut grade, avec des lsions associes de CIS,
ou en cas de rcidives multifocales de lsions de haut grade.

Deuxime traitement par BCG


Un temps total de traitement et de suivi dau moins 6 mois est
ncessaire pour identier lchec prcoce du traitement par
BCG. Les patients qui rcidivent sur le mme (ou moindre)
stade tumoral et grade cellulaire 3 mois ne doivent pas
tre considrs comme des checs puisquun deuxime
traitement dinduction de 6 semaines de BCG va permettre
dobtenir une rponse dans 35 % des cas (patients rsistant
au BCG) (Niveau de preuve 2) [24]. Dans cette tude, les
patients navaient pas de seconde rsection. Lapparition
dune lsion plus pjorative en stade tumoral et/ou grade
cellulaire ou la prsence de CIS au dcours du traitement
doivent tre considres comme un chec et faire discuter
la ralisation rapide dune cystectomie.

Combinaison BCG et interfron


Aprs chec du BCG, il existerait en deuxime ligne de
thrapie intravsicale une place pour linterfron alpha 2b.
Dans un essai multicentrique de phase II, comparant le suivi
de 467 patients en chec de BCG traits par faible dose de
BCG et interfron alpha 2b et 536 patients BCG nafs traits
par une dose standard et BCG et interfron alpha, 45 % des

S114

C. Pster et al.

patients en chec de BCG et 59 % des patients nafs de BCG


taient indemnes de rcidive tumorale avec un suivi mdian
de 24 mois (Niveau de preuve 3) [25].

Gemcitabine endovsicale

celle de la MMC avec une frquence de rcidive observe


de 29 % vs 38 % avec un recul de 36 mois [26], et galement suprieure celle dune seconde cure de BCG avec
une frquence de rcidive observe de 52,5 % vs 87,5 %
15,2 mois [27] (Niveau de preuve 3).

Dans la situation dune rcidive de TVNIM aprs un traitement


par BCG, lefcacit de la gemcitabine semble suprieure

Gestion des effets indsirables du BCG


Effet indsirable

Prise en charge spcique

Cystite

Survenue dans les 48 premires heures suivant linstillation :


Traitement symptomatique de la pollakiurie par :
phloroglucinol 80 mg x 6/j,
ou oxybutinine 5 mg x 3/j,
ou phnazopyridine 100 mg x 3/j,
ou bromure de propanthline 15 mg x 4/j
ou anti-inammatoire non strodien.
Persistance au-del de 48 heures :
Vrication de labsence dinfection urinaire.
Traitement symptomatique par anti-inammatoire non strodien.
Rduction des prochaines doses de BCG propose.
Persistance au-del de 7 jours :
Corticothrapie intraveineuse 0,5-1 mg/kg/j associe loocaxine ou un traitement
antituberculeux par isoniazide 300 mg/j et rifampicine 600 mg/j jusqu rsolution des symptmes.
Hospitalisation pouvant tre ncessaire en labsence damlioration.
Arrt dnitif de la BCG-thrapie.
Prvention :
200 mg dooxacine administre 6 et 18 heures aprs la premire miction suivant linstillation.

Hmaturie
macroscopique

En labsence danmie ou de rtention aigu durine :


Vrication de labsence dinfection urinaire.
Augmentation de la diurse.
Report de la prochaine instillation jusqu rsolution de lhmaturie.
Fibroscopie vsicale pouvant tre ralise en cas dhmaturie persistante la recherche dune
rcidive tumorale.

Prostatite
granulomateuse

En prsence de symptme infectieux :


Traitement antituberculeux par isoniazide 300 mg/j et rifampicine 600 mg/j pendant 3 mois.
Associ une corticothrapie 0,5-1 mg/kg/j pendant 15 jours maximum. Arrt dnitif de la
BCG thrapie.

Orchi-pididymite

Survenue dans les 48 premires heures suivant linstillation :


Traitement par ooxacine ou ciprooxacine.
Persistance au-del de 48 heures :
Corticothrapie 0,5-1 mg/kg/j pendant 15 jours maximum.
Arrt dnitif de la BCG-thrapie.

Raction
systmique au BCG
et/ou vre > 48 h

Hospitalisation gnralement indique en raison de laltration de ltat gnral.


Examens complmentaires bactriologiques (ECBU avec hmocultures), biologiques
(transaminases) et radiologiques (clich thoracique).
Antibiothrapie par isoniazide 300 mg/j, rifampicine 600 mg/j et ethambutol 1200 mg/j associe
une corticothrapie 0,5-1 mg/kg/j, intraveineuse puis per os. La dure recommande du
traitement antituberculeux est de 6 mois.
Arrt dnitif de la BCG-thrapie.

Arthralgie et/ou
rash cutan

En premire intention :
Traitement anti-inammatoire (AINS) et antihistaminique.
Suspension de la BCG-thrapie.
Persistance des symptmes au-del dune semaine ou en cas de syndrome inammatoire clinique :
Corticothrapie 0,5-1 mg/kg/j pendant 15 jours maximum associe un traitement
antituberculeux par isoniazide 300 mg/j et rifampicine 600 mg/j. Arrt dnitif de la BCG-thrapie.

Tumeurs de la vessie

Traitement des tumeurs de la vessie


inltrant le muscle (TVIM)
Cystectomie totale
Aspect carcinologique
Indication
La cystectomie est le traitement curatif de rfrence des
TVIM non mtastatiques, des tumeurs non urothliales et des
checs des traitements conservateurs. Elle peut aussi tre
propose pour les TVNIM haut risque de progression et dans
un but palliatif pour les checs de traitements moins invasifs
des complications locales des tumeurs mtastatiques.

valuation propratoire
Le traitement est associ une morbidit importante et
le choix du traitement est bas sur les comorbidits, lge
physiologique et le choix du patient correctement inform
des avantages et inconvnients de chaque possibilit [1].
Lvaluation des comorbidits peut tre ralise laide
du score de Charlson (Annexe 1) qui est corrl aux taux
de mortalit priopratoire et globale. Il est complt
par lvaluation de lactivit du patient laide du score
ECOG-PS qui est corrl la survie globale postopratoire et
par le score ASA [2] (Annexe 2). Une valuation onco-psychosocio-griatrique est recommande pour les patients gs
de plus de 80 ans an dvaluer au mieux les risques pour
les patients [3] chez qui la cystectomie est associe une
augmentation de la morbidit postopratoire (Annexe 3).
Toutefois, lorsquelle est possible, la cystectomie amliore
la survie spcique et globale dans cette population [1].

Dlai avant ralisation


La cystectomie doit tre ralise dans les 3 mois qui suivent
le diagnostic. Au-del, il existe une augmentation signicative
du stade de la tumeur sur la pice opratoire, les patients
ayant une tumeur localise la vessie passent de 81 52 % [4].

Technique
Chez lhomme, la cystectomie totale inclut lexrse de
la prostate et des vsicules sminales. La prservation des
vsicules sminales et/ou dune partie de la prostate amliore
la fonction rectile postopratoire, mais elle est associe un
risque plus lev de rcidive locale et doit tre vite (Niveau
de preuve 3). En cas denvahissement de lurtre prostatique,
une urtrectomie complmentaire doit tre ralise. La rcidive urtrale aprs cystectomie survient dans 8 % des cas, le
plus souvent dans les 5 ans. La survie moyenne aprs rcidive
est de 28 mois aprs le diagnostic. Il est donc recommand de
surveiller lurtre. Le mode optimal de surveillance nest pas
dni. Il repose sur la cytologie et la broscopie ralises de
faon rgulire. La surveillance doit tre plus frquente en cas
de facteur de risque : envahissement du stroma prostatique,
multifocalit, localisation cervicale et prsence de CIS (Niveau
de preuve 4) [5].
Chez la femme, la cystectomie inclut lexrse des
organes de voisinage (utrus et ovaires) ralisant une

S115

pelvectomie antrieure. Toutefois, en raison du faible


risque de lsion gnitale associe, un geste limit la
vessie peut tre propos chez une femme jeune (Niveau
de preuve 4) [6].
Une conservation urtrale avec novessie peut tre
propose, chez lhomme comme chez la femme, si la recoupe
urtrale lors de lexamen extemporan est ngative [7].
La cystectomie ralise par voie clioscopique classique
ou robot assiste est une option pour des chirurgiens expriments. Les donnes distance sont aujourdhui insufsantes
pour pouvoir conclure sur une quivalence de ces voies
laparoscopiques avec la voie ouverte [8].
Le curage ganglionnaire doit tre systmatique lors de la
cystectomie en labsence de difcults techniques (radiothrapie, pontage vasculaire). Il doit inclure les rgions obturatrices,
iliaques externes, iliaques internes et iliaques primitives distales
en remontant jusquau croisement des uretres. Ce curage
tendu permet lablation de 90 % des mtastases ganglionnaires
potentielles. Il garantit une stadication plus prcise, avec un
gain de survie spcique suggr par diffrentes tudes, celui-ci
augmentant avec le nombre de ganglions retirs. Limpact dun
curage tendu aprs chimiothrapie noadjuvante est inconnu.
Le curage tendu augmente la dure opratoire de 1 heure mais
nest pas associ un taux de complications suprieur (Niveau
de preuve 3) [9].
En cas de tumeur multifocale ou de CIS associ, un
examen extemporan des recoupes urtrales et urtrales
doit tre ralis avant la ralisation de la drivation urinaire
(Niveau de preuve 4).

Type de drivation urinaire


Prparation
La prparation intestinale propratoire par lavement nest
pas ncessaire, un rgime sans rsidu peut tre propos
3 jours avant lintervention. La mise en place dun programme fast track permet de raccourcir le dlai avant reprise
du transit et rduit le temps dhospitalisation. Il est bas
sur une mobilisation prcoce, loptimisation du traitement
antalgique en privilgiant les drogues non morphiniques, la
stimulation gastro-intestinale avec lutilisation du mtoclopramide ds J1 et la reprise progressive dune alimentation
avant la reprise du transit (Niveau de preuve 3) [10,11].

Montages chirurgicaux
Dun point de vue anatomique, la drivation des urines peut
tre faite :
la paroi abdominale directement (urtrostomie cutane
bilatrale) ou au travers dun segment digestif ralisant un
rservoir non continent (urtrostomie cutane transilale
de Bricker) ou continent (poche dIndiana ou poche de Kock) ;
lurtre avec ralisation dune entrocystoplastie orthotopique, voire au rectum ou au sigmoide (urtro-ilorectostomie).
Le choix du mode de drivation urinaire doit tre pris en
accord avec le patient correctement inform. Une novessie
ilale basse pression ou colique est idale permettant le
rtablissement de la continuit urinaire avec la prservation
de limage corporelle.

S116

Les contre-indications dune drivation urinaire continente sont : un envahissement de lurtre, une altration des
fonctions cognitives et des troubles psychiatriques (patient
incapable de sautosonder), une pathologie inammatoire de
lintestin ou des antcdents dirradiation pelvienne fortes
doses, la prsence dune insufsance rnale avance du fait
du risque de majoration dune acidose et une esprance de
vie limite du patient.
Lurtrostomie cutane transilale type Bricker est alors
le mode de drivation urinaire recommand. La drivation
par urtrostomie cutane bilatrale diminue la qualit de
vie et doit tre vite. Elle sera rserve aux cystectomies
palliatives ou lorsque ltat du patient ne permet pas un
autre mode de drivation. Les drivations sigmodiennes sont
abandonnes mais peuvent rester une option dans les pays ou
laccs aux poches de stomie est limit (Niveau de preuve 4).

Alternatives la cystectomie
Lorsquune chirurgie radicale est contre-indique ou refuse
par le patient, des possibilits thrapeutiques conservatives
existent comme la rsection de la tumeur de la vessie seule,
la cystectomie partielle, la chimiothrapie, la radiothrapie
ou la combinaison de certains de ces traitements.
Les tapes dun ventuel traitement multimodal
conservateur associent : 1) slection stricte des patients ;
2) rsection exhaustive transurtrale de la tumeur de la
vessie associe une radiothrapie et une chimiothrapie ;
3) contrle histologique de la rponse avec possibilit de
cystectomie de rattrapage ; 4) suivi strict avec valuation
endoscopique associ une histologie par des biopsies vsicales et une cystectomie si rcidive dune tumeur inltrant
le muscle vsical.

RTUV + radio-chimiothrapie concomitante


Les meilleurs rsultats oncologiques sont obtenus lorsque des
critres prcis sont appliqus : tumeur de moins de 3 cm,
absence de CIS, lsion T2 maximum (absence dhydronphrose) et rsection complte et profonde de la tumeur
(Niveau de preuve 3). Cest alors une alternative optionnelle
possible la cystectomie. Les taux de rponse complte
sont de 60 85 %, la survie globale 5 ans de 50 60 % et la
survie avec vessie en place de 40 %. Aucune tude randomise
na compar cette approche la cystectomie qui reste le
traitement de rfrence [12].

Cystectomie partielle
Cette alternative thrapeutique concerne potentiellement
5 % des patients ayant une TVIM. Elle rpond aux mmes
impratifs carcinologiques que la chirurgie radicale et
ncessite la ralisation dun curage ganglionnaire tendu.
La survie globale 5 ans est identique aux patients ayant
une cystectomie radicale lorsque des critres prcis sont
appliqus [13] : lsion unifocale et primitive sur une portion
mobile de la vessie plus de 2 cm du col et du trigone, de
stade T3a maximum, absence de CIS et de taille 4 cm. La
cystectomie partielle est aussi une option en cas de tumeur de
vessie intradiverticulaire. Au total, 51 % des patients auront
une rcidive vsicale 5 ans (Niveau de preuve 4) [14].

C. Pster et al.

Il existe cependant trs peu de donnes dans la littrature


sur lintrt dun traitement complmentaire (radiothrapie
et/ou chimiothrapie) (Niveau de preuve 4).

Radiothrapie externe
Cette option peut tre discute dans les mmes conditions que
lassociation radio-chimiothrapie concomitante. Elle nest
envisager quen cas de contre-indication la chimiothrapie
ou vise hmostatique palliative (Niveau de preuve 4).
Une association avec la curiethrapie est galement
possible lorsque la cystectomie nest pas possible ou refuse.
Une localisation trigonale ou proche des mats urtraux,
une taille > 5 cm ou un stade > T2 sont des contre-indications.
Aprs une rsection exhaustive de la tumeur, une radiothrapie externe (28 grays en 12 fractions) associe une
curiethrapie (Iridium 192) est ralise. La survie spcique
5 et 10 ans est similaire un groupe de patients identiques
traits par cystectomie [15].

RTUV seule
Cette option ne doit tre envisage que pour des patients gs,
dont lesprance de vie est courte (ASA 3). La RTUV seule ne
peut tre envisage que pour une tumeur unique pT2 dune
taille 3 cm sans CIS distance (Niveau de preuve 4).

Chimiothrapie seule
La chimiothrapie seule aprs RTUV permet dobtenir une
rponse complte vsicale (pT0) dans 12 50 % aprs MVAC
et 12 22 % aprs CG. Chez des patients trs slectionns,
lassociation RTUV et chimiothrapie peut permettre une
survie prolonge avec vessie en place [16]. Cette approche
nest pas recommande en pratique (Niveau de preuve 4).
TRAITEMENT DUNE TVIM
CYSTECTOMIE TOTALE CIEL OUVERT ASSOCIE
UN CURAGE ILIO-OBTURATEUR
La voie laparoscopique est encore en cours dvaluation.
Le curage tendu est recommand dans le but damliorer la stadication et les rsultats carcinologiques
(Recommandation de grade B).
Chez lhomme, la cystectomie emporte prostate et
vsicules sminales.
Chez la femme, la cystectomie emporte le plus souvent
lutrus.
Lentro-cystoplastie est propose chez lhomme et
chez la femme, en labsence denvahissement massif de
lurtre prostatique chez lhomme, en labsence denvahissement du col vsical chez la femme, en labsence
dimpossibilit anatomique et lorsque la recoupe urtrale
est ngative (lors de lexamen extemporan) (Recommandation de grade C).
Lurtrectomie doit tre ralise en cas de marges urtrales positives, en cas denvahissement massif de lurtre
prostatique chez lhomme, en cas denvahissement du col
vsical ou de lurtre chez la femme (Recommandation
de grade C).

Tumeurs de la vessie

S117

Annexes
Annexe 1

Annexe 2

Score de Charlson variant de 0 30 selon limportance des


morbidits comptitives.
Quatre grades de comorbidit croissante ont t tablis
selon le niveau du score :
faible comorbidit 3
comorbidit modre = 4-5
comorbidit leve = 6-7
comorbidit trs leve 8.
Nombre de points attribus aux morbidits comptitives
prises en compte dans le calcul du score de Charlson :

Classication de lASA (American Society of


Anesthesiologists).
Score

tat de sant du patient

ASA1

Patient sain, en bonne sant, cest--dire


sans atteinte organique, physiologique,
biochimique ou psychique.

ASA2

Maladie systmique lgre, patient prsentant


une atteinte modre dune grande fonction,
par exemple : lgre hypertension, anmie,
bronchite chronique lgre.

Nombre de
points attribus

Conditions

ASA3

1 point

50-60 ans
Infarctus myocardique
Insufsance cardiaque
Insufsance vasculaire priphrique
Maladie crbrovasculaire
Dmences
Maladie pulmonaire chronique
Maladie du tissu conjonctif
Maladie ulcreuse
Diabte

Maladie systmique svre ou invalidante,


patient prsentant une atteinte svre
dune grande fonction qui nentrane pas
dincapacit, par exemple : angine de
poitrine modre, diabte, hypertension
grave, dcompensation cardiaque dbutante.

ASA4

Patient prsentant une atteinte svre dune


grande fonction, invalidante, et qui met en
jeu le pronostic vital, par exemple : angine
de poitrine au repos, insufsance systmique
prononce (pulmonaire, rnale, hpatique,
cardiaque, etc.).

ASA5

Patient moribond dont lesprance de vie


ne dpasse pas 24 heures, sans intervention
chirurgicale.

ASA6

Patient en tat de mort crbrale, candidat


potentiel au don dorganes.

2 points

61-70 ans
Hmiplgie
Maladie rnale modre svre
Diabte avec lsions organiques
Tumeurs de toutes origines

3 points

71-80 ans
Hpatopathie modre svre

4 points

81-90 ans

5 points

Plus de 90 ans

6 points

Tumeurs solides mtastatiques


SIDA

Classication ECOG-PS
Grade

Activit du patient

Activit normale.

Patient restreint dans son activit physique


mais restant ambulatoire.

Patient alit moins de 50 % du temps.

Patient compltement alit.

S118

C. Pster et al.

Questions

tat

Points

Le patient prsente-t-il une perte dapptit ?


A-t-il mang moins ces 3 derniers mois par manque
dapptit, problmes digestifs, difcults de
mastication ou de dglutition ?

Anorexie svre

Anorexie modre

Pas danorexie

Perte rcente de poids (< 3 mois)

Perte de poids > 3 kg

Ne sait pas

Perte de poids 1-3 kg

Pas de perte de poids

Du lit au fauteuil

Autonome lintrieur

Sort du domicile

Dmence ou dpression svre

Dmence ou dpression modre

Pas de problme psychologique

IMC < 19

19 IMC < 21

21 IMC < 23

23

Oui

Non

Moins bonne

Ne sait pas

0,5

Aussi bonne

Meilleure

> 85 ans

80-85 ans

< 80 ans

Motricit

Problmes neuropsychologiques

Indice de masse corporelle


(IMC = poids/(taille)2 en kg/m2

Prise de plus de 3 mdicaments

Le patient se sent-il en meilleure ou moins bonne sant


que la plupart des personnes de son ge ?

ge

Annexe 3
Le questionnaire G8 est un outil de dpistage griatrique
qui permet aux oncologues didentier, parmi les patients
gs atteints de cancer, ceux qui devraient bncier dune
valuation griatrique approfondie.
Ce questionnaire est valid par lINCa et la gnralisation
de son utilisation est inscrite dans laction 23.4 du Plan
Cancer 2009-2013.
En cas de score 14, la ralisation dune valuation
griatrique est ncessaire.

Place de la chimiothrapie dans les tumeurs


de la vessie haut risque de progression
mtastatique
La cystectomie totale avec curage ganglionnaire extensif
est le traitement de rfrence pour les tumeurs inltrantes
de la vessie. Cependant, un grand nombre de ces patients
a une maladie micromtastatique au diagnostic et va
rechuter, avec une esprance de vie 5 ans de 60 % tout
stade confondu.

Tumeurs de la vessie

Chimiothrapie noadjuvante
Objectifs
La chimiothrapie noadjuvante est un traitement mdical
systmique ralis avant le traitement locorgional, dcid
de principe pour une tumeur considre comme extirpable.
Ses objectifs sont multiples [1] :
radiquer les micromtastases et viter limplantation de
cellules tumorales circulantes au moment de la chirurgie ;
rduire la taille de la tumeur et faciliter le geste chirurgical ;
prolonger la survie du patient.

Rationnel et donnes actuelles


Dans la littrature, 2 tudes randomises de grande envergure
ont montr limpact dune chimiothrapie no-adjuvante
(CTN) sur la survie (Niveau de preuve 1).
Le Medical Research Council and European Organization for
Research and Treatment of Cancer a men une tude avec 976
patients de 106 institutions dans 20 pays, prsentant des stades
T2 grade 3, T3, T4a, N0-NX et M0. Dans la dernire publication
du JCO 2011 [2], les donnes ont t actualises, avec un suivi
mdian de 8 ans. Les rsultats retrouvent une diminution du
risque de dcs de 16 %, du risque de mtastases de 23 % et du
risque de rechute locale de 13 % pour les patients ayant reu
une chimiothrapie noadjuvante base de sels de platine.
La rduction du risque de dcs a t retrouve quel que soit
le traitement locorgional retenu ensuite : cystectomie ou
radiothrapie. Ces rsultats long terme conrment limpact
de la chimiothrapie no-adjuvante, avec un gain en survie
3 ans et 10 ans de 6 % (passant de 50 56 % et de 30 36 %,
respectivement). La toxicit induite reste modre (1 % de dcs
toxique), condition que la fonction rnale soit normale (Cl
cratinine > 60 ml/min), ce qui nest pas le cas dans 40 % des cas.
Une tude intergroupe amricaine (SWOG) a compar
leffet de 3 cycles de MVAC en noadjuvant pralable une
cystectomie versus une cystectomie seule. Linclusion de
317 patients dans 126 centres a t lente et ralise sur
11 ans. La CTN a t associe un taux de rponse complte
(pT0) plus important. La mdiane de survie tait de 77 mois
avec la CTN comparativement 46 mois chez les patients
ayant eu une cystectomie seule. Aprs lanalyse statistique
selon un test bilatral, les rsultats ont rvl une tendance
vers une augmentation de la survie avec la CTN, mais sans
montrer damlioration signicative de la survie globale [3].
La mta-analyse publie par le groupe collaboratif
Advanced Bladder Cancer (ABC) a port sur 3 005 patients
randomiss dans 11 essais comportant une CTN [4]. Il na
pas t retrouv de bnce chez les patients ayant reu
du cisplatine en monochimiothrapie. Par contre, chez les
patients traits par du cisplatine en association, un bnce
absolu de 5 % a t observ amliorant la survie de 45 50 %
5 ans (tumeurs T2 et T3). La question du protocole de
chimiothrapie optimale se pose, MVAC ou MVAC intensi
donnant plus de rponse objective en situation avance que
le CMV, GC, ainsi que du nombre de cycles : 3 ou 4, en
gardant lesprit que les patients doivent rester dans un
tat gnral sufsant pour bncier ensuite du traitement
local optimal : cystectomie et curage ganglionnaire extensif
et que le traitement local ne doit pas tre diffr de plus de
3 mois en cas de non-rponse la chimiothrapie.

S119

Ces donnes sont relativement anciennes et htrognes,


notamment sur la stadication des patients. Elles conrment
lintrt dune chimiothrapie noadjuvante base de sels
de platine dans la prise en charge des tumeurs inltrantes
(TVIM) quel que soit le stade tumoral initial (Recommandation
de grade A). Lintrt est reconnu pour les TVIM de stades
cliniques avancs T3-T4 et/ou N1-3. Le bnce rel de la
CTN pour les TVIM localises (T2 N0 M0) sur les donnes de
limagerie moderne reste dbattu [5].
Cette chimiothrapie noadjuvante ne doit pas tre ralise si la fonction rnale est altre (clairance < 60 ml/min) ou
si ltat gnral du patient ne le permet pas (Recommandation
de grade A).

Chimiothrapie adjuvante
Objectifs
Le traitement par chimiothrapie adjuvante ralis aprs la
cystectomie est susceptible de :
complter une chirurgie qui na pas t microscopiquement complte ;
prolonger la survie du patient.

Rationnel et donnes actuelles


Les tudes cliniques adjuvantes ont prsent des problmes
mthodologiques majeurs, limites par un recrutement
insuf sant et/ou des bras exprimentaux utilisant une
chimiothrapie inadquate, ne permettant pas davoir un
niveau de preuve scientique adquate son utilisation
en standard de traitement. Peu dtudes randomises
ont valu une chimiothrapie adjuvante (CTA) et toutes
ont t limites de petites cohortes, incluant 50 110
patients. tant donn linterprtation dif cile de ces
tudes, une relecture systmatique a t entreprise [6].
Ainsi, une premire mta- analyse dABC utilisant les
donnes de survie de 6 tudes randomises exploitables,
soit 491 patients. Bien que les rsultats suggrent une
amlioration de la survie de 9 % 3 ans, les analyses ont
t clairement impactes par une puissance insufsante des courbes de survie [6]. Cette mta- analyse a fait
lobjet dune rcente mise jour en incluant les donnes
de 2 nouveaux essais randomiss : un essai italien ferm
galement pour dfaut dinclusion, les 102 patients traits
par 4 cycles de GC ne permettant de trouver une diffrence
signicative en survie par rapport au 92 patients suivis (SG
5 ans, 48,5 %) [7] ; un essai espagnol prsent lASCO
en 2010 et non encore publi incluant 142 patients au
total, dont la moiti traite par paclitaxel/gemcitabine/
cisplatine, retrouvant une diffrence signicative sur la
SG pour le bras trait. La nouvelle mta- analyse incluant
dsormais 8 essais randomiss et 827 patients a retrouv
un risque relatif de dcs diminu de 14 % pour un bnce
absolu de 4,9 % [8].
La chimiothrapie adjuvante na pas encore fait la
preuve de son efcacit dans les tumeurs inltrantes de
la vessie (Niveau de preuve 2). Elle peut tre indique en
cas de tumeur haut risque de rcidive sur les donnes de

S120

C. Pster et al.

lanalyse anatomopathologique et notamment stades pT3


et pT4, statut ganglionnaire N+ , marges chirurgicales positives (Recommandation de grade B). Cette chimiothrapie
adjuvante ne doit pas tre ralise si la fonction rnale est
altre (clairance < 60 ml/min) ou si ltat gnral du patient
ne le permet pas (Recommandation de grade A).
En conclusion, la chimiothrapie noadjuvante a montr un gain en survie de 5 % dans les TVIM et une plus grande
proportion de rponse complte pT0 aprs cystectomie.
Ce bnce nest pas retrouv pour la chimiothrapie
adjuvante. Le bnce existerait ds le stade T2, mais
dans des tudes anciennes (Niveau de preuve 1). Ce traitement demeure peu utilis en pratique (12 % seulement
des patients).

Recommandations de la chimiothrapie
dans les tumeurs de vessie haut risque
mtastatique

Prise en charge du cancer de la vessie


mtastatique
Au stade localement volu ou mtastatique, le meilleur
traitement reste en premier lieu la chimiothrapie base de
cisplatine (CDDP) avec une mdiane de survie de 14 15 mois,
chez les patients ligibles pour cette chimiothrapie [1,2]. Le
bilan dextension des mtastases repose essentiellement sur
des arguments radiologiques : scanner, scintigraphie osseuse,
voire TEP [3,4].

Facteurs pronostiques
Les 2 principaux facteurs impactant la survie sont : un
tat gnral altr (PS > 1) et la prsence de mtastases
viscrales, avec une esprance de vie de 18,2 mois si aucun
facteur de mauvais pronostic nest prsent 4,4 mois pour
les patients les plus dfavorables [5,6]. La possibilit pour
le patient de recevoir un traitement base de cisplatine
joue galement un rle important pour la survie globale,
dpendant de lge et de la fonction rnale, classant le
patient en t ou unt pour cette chimiothrapie.

Situation

Noadjuvant

Adjuvant

Patients

Standard de traitement en premire ligne


pour les patients ligibles
Le protocole standard initial de traitement de premire
ligne dans les tumeurs urothliales mtastatiques tait
depuis plus de 20 ans le M-VAC (mthotrexate, vinblastine,
doxorubicine, cisplatine) avec un taux de rponse de 76 % et
une mdiane de survie suprieure 1 an [7,8]. Le protocole
gemcitabine-CDDP (G-C) sur un cycle de 4 semaines a t
compar au protocole M-VAC sans G-CSF [9]. Cet essai a t
initialement construit pour prouver une supriorit dun
minimum de 4 mois en survie globale, mais les rsultats
sont revenus quivalents : mdiane de survie globale 13,8
et 14,8 mois pour le G-C et le M-VAC, respectivement. La
toxicit tait plus importante dans le bras M- VAC, avec un
taux de neutropnie de grade 3-4 de 82 % vs 71 %, daplasie
fbrile de 14 % vs 2 % et de sepsis sur neutropnie de 22 %
vs 1 % ; les mucites de grade 3-4 de 22 % vs 1 % ; les dcs
toxiques de 3 % vs 1 %, respectivement pour les bras M-VAC
et G-C [10]. Du fait de cette toxicit moindre pour une
survie globale quivalente, le G-C a supplant le M-VAC
dans cette indication. Le protocole G-C a galement t
test sur un cycle de 3 semaines [10], dans une tude
rtrospective chez 212 patients, dont 151 dans un schma
J1- J21. Le taux de rponse et la survie globale tant
identiques (59 % et 12,7 mois respectivement), avec une
toxicit hmatologique moindre dans le schma 3 semaines.
Le M-VAC haute dose (HD) a t compar au M-VAC standard
en situation mtastatique [11] permettant de doubler la dose de
cisplatine et de doxorubicine, mais sans gain en termes de survie
mdiane (15,5 vs 14,1 mois) malgr une lgre amlioration du
taux de rponse objective (62 % vs 50 %).
La place des associations 3 agents na pas encore t
dnie. Le premier essai de phase III randomis comparant
un triplet (gemcitabine- cisplatine-paclitaxel) au G-C en
premire ligne a inclus 627 patients. Il tait construit pour
montrer une supriorit de 4 mois en survie globale : la
diffrence tait signicative pour le taux de RO (57 % vs 46 %)
mais pas pour la survie (15,7 mois vs 12,8 mois ; p = 0,10) ;
toutefois une analyse en sous-groupe a mis en vidence
un bnce signicatif en survie pour les patients atteints
dune tumeur de vessie, par rapport aux tumeurs des voies
excrtrices (p = 0,03) [12].

Grade
A

PS 1 et Clairance crat.
60 ml/min

MVAC ou HD-MVAC

GC

PS > 1 ou Clairance crat.


< 60 ml/min

Pas de CTN

PS 1 et Clairance crat.
60 ml/min
PS > 1 ou Clairance crat.
< 60 ml/min

MVAC ou GC
Pas de CTA

Tumeurs de la vessie

Mais, seulement 50 % des patients avec un cancer de la vessie mtastatique sont capables de recevoir une chimiothrapie
base de cisplatine, soit du fait dune clairance de la cratine
< 60 ml/min, soit dune altration de ltat gnral (PS > 1).

Standard de traitement en premire ligne


pour les patients non ligibles
Sur ltat gnral
Une des options possibles pour les patients non ligibles
pour une polychimiothrapie et notamment base de sels
de platine est une monochimiothrapie par gemcitabine avec
une efcacit dmontre dans 3 phases II en monothrapie
(22 28 % de RO), avec 9 % de RC [13], peu toxique (pas
de toxicit de grade 3-4), mais avec une survie qui reste
limite : de 8 12 mois. Nanmoins les patients ayant un
tat gnral trs dgrad (PS 3 ou 4) nont aucun bnce
de la chimiothrapie.

Sur la fonction rnale


Environ un tiers des patients ne peuvent pas accder au CDDP
en raison dune altration de la fonction rnale : lalternative
est le Carboplatine. La publication dun essai randomis
de phase II a conrm nanmoins que le carboplatine est
infrieur au cisplatine, dans une combinaison avec de la
gemcitabine [14] : les taux de RO taient de 49,1, 40 %,
les mdianes de survie globale de 12,8 et 9,8 mois, respectivement pour les bras G-C et G-carboplatine. Un essai
de phase II/III pour cette population fragile a t publi
en 2009 et actualis en 2012 [15], comparant une association mthotrexate, carboplatine et vinblastine (M- CAVI)
au carboplatine-gemcitabine (G-Carbo), avec un taux de
rponse objective de 30 % vs 41 % respectivement et des
effets secondaires de grade 3 de 21 et 9 % respectivement.
La survie globale ntait pas signicativement diffrente,
8,1 vs 9,3 mois pour le bras G-Carbo. Aucun de ces schmas
na t retenu pour les patients avec un PS 2 et il na pas
t dmontr que le G-Carbo faisait mieux que le G seul.

Deuxime ligne de traitement


De nombreuses monochimiothrapies, thrapies cibles ou
associations ont fait lobjet de phase II, avec des taux de
RO variant de 7 28 % (doctaxel, paclitaxel, ifosfamide,
oxaliplatine-5FU, gemcitabine, permetrexed, topotecan,
lapatinib, ge tinib, bortezomib et sunitinib) [16]. La
vin unine (en association aux soins de support) a fait
lobjet dun essai de phase III [17], compar aux soins
de support seuls : la diffrence en survie globale tait
signicative (p = 0,04), aprs ajustement selon les facteurs
pronostiques connus et non en intention de traitement,
avec une survie globale de 6,9 mois vs 4,3 mois. En raison
de toxicits induites par ce traitement (neutropnie de
grade 3-4, 50 %, constipation de grade 3-4, 16 %), seuls
les patients ayant un PS < 2 ont t inclus dans cette
phase III, avec une rduction de dose pour les patients
ayant des antcdents de radiothrapie pelvienne. Cest
actuellement la seule molcule ayant une AMM dans cette
indication.

S121

Place de la chirurgie de rattrapage


Les patients avec un faible volume tumoral, en rechute
localise et sans facteur de mauvais pronostic, peuvent avoir
une rponse de qualit la chimiothrapie. Certaines tudes
rtrospectives ont montr quun traitement chirurgical
de rattrapage, lissue de la chimiothrapie et chez des
patients bons rpondeurs, pouvait amener une rmission
prolonge [18-21].
En conclusion, les tumeurs urothliales sont chimiosensibles : 50 % de rponse objective, mais non chimiocurables : 100 % de rechute aprs la 1re ligne, sans amlioration
de la survie globale depuis plus de 10 ans. Les patients
ligibles pour une premire ligne de chimiothrapie base
de CDDP reoivent le protocole G-C en premire intention ou
M-VAC (Niveau de preuve 1). Le CBDCA et les associations
sans platine ne sont pas recommands pour les patients
pouvant recevoir du CDDP (Niveau de preuve 2). Si ltat
gnral ou la fonction rnale ne lautorisent pas (patients
unt), loption la plus utilise est une polychimiothrapie
base de gemcitabine-carboplatine (Niveau de preuve 2). Il
ny a pas dindication un traitement systmique pour des
patients ayant un PS 2 (Niveau de preuve 2).
Enn, pour les patients plus gs ou avec de fortes comorbidits, une des options est une monochimiothrapie
base de gemcitabine seule (Niveau de preuve 2). En
deuxime ligne, la vinunine peut tre propose pour les
patients gardant un bon tat gnral (p < 2) (Niveau de
preuve 1). Il ny a pas dindication, hors essais cliniques,
un traitement par thrapeutique cible. tant donn le
pronostic de ces patients qui reste sombre et le peu de ressources thrapeutiques, il convient de favoriser au maximum
les inclusions dans les essais thrapeutiques.

Recommandations de la chimiothrapie
dans le cancer de la vessie mtastatique
Lignes

Patients
Fit

Unt

Premire

M-VAC/M-VAC-HD/G-C
grade A

G ou G-Carbo si
PS 1
grade B

Deuxime

Vinunine
grade A

Soins de
support
grade A

Liens dintrts
C. Pster : Essais cliniques (AstraZeneca, Sano Aventis, Novartis,
Astellas, Ipsen, Pzer, Takeda, Bayer) ; Conseil (Sano Aventis, Ipsen,
Ferring, Sano Pasteur) ; Confrences : intervenant (Ipsen, Ferring,
Novartis, Janssen).
M. Rouprt : Essais cliniques (GSK) ; Conseil (LILLY, GSK, Ipsen,
Sano Pasteur) ; Confrences : intervenant (GSK).
Y. Neuzillet : Rapports dexpertise (Ipsen, Bouchara-Recordati,
Janssen, Sano Pasteur) ; Confrences : intervenant (Ipsen, Sano
Pasteur) ; Confrences : auditeur (Bouchara-Recordati, Janssen).
S. Larr : Conseil (Sano Pasteur).

S122

C. Pster et al.

G. Pignot : Rapports dexpertise (Ipsen, Bouchara) ; Conseil


(Sano, Novartis) ; Confrences : intervenant (Ipsen, Pierre Fabre) ;
Confrences : auditeur (Ferring, Takeda).
H. Quintens : Essais cliniques (Ipsen, Sano Pasteur) ; Rapports
dexpertise (Ipsen, Sano Pasteur) ; Conseil (Ipsen) ; Confrences :
intervenant (Ipsen, Sano Pasteur) ; Confrences : auditeur (Ipsen).
N. Houd : Essais cliniques (Sano Aventis, BMS, Pierre Fabre,
Astellas, Ipsen) ; Conseil (Astellas, Janssen, Takeda) ; Confrences :
intervenant (Janssen, Takeda, Ipsen).
E. Comprat : Conseil (EAU).
P. Colin : Essais cliniques (Steba Biotech) ; Confrences : intervenant (Zambon, Ferring,) ; Confrences : auditeur (Zambon, Astellas,
Bouchara-Ricordati, Ipsen, Pierre Fabre).
C. Roy et L. Guy ont dclar navoir aucun lien dintrts pour
cet article.
J.-L. Davin : Conseil (Ipsen, Sano Pasteur).
T. Lebret : Conseils (Ipsen, Astellas, Novartis, Roche, Bayer,
Janssen, Amgen).
J. Irani : Essais cliniques (Ferring, Takeda) ; Rapports d'expertise
(IPSEN) ; Conseil (Sano Pasteur, Myriad Genetic) ; Confrences :
intervenant (Janssen) ; Confrences : auditeur (Sano).
P. Coloby : Essais cliniques (Ferring, Sano Aventis) ; Conseil
(Ferring, Janssen, Keocyt) ; Confrences : intervenant (Astellas,
AstraZeneca, Ferring, Janssen, Novartis, Pierre Fabre, Takeda) ;
Confrences : auditeur (Astellas, Ferring, GSK, Ipsen, Janssen,
Novartis, Pierre Fabre, Takeda).
M. Souli : Essais cliniques (AFU-GETUG PHRC) ; Rapports
dexpertise (HAS et INCa) ; Conseil (Boards Ferring, Sano, Janssen) ;
Confrences : intervenant (Astellas, GSK, Ipsen, Janssen, Pierre
Fabre, Novartis, Sano, Takeda, Zambon) ; Confrences : auditeur
(Ipsen, Ferring, Janssen, Pierre Fabre).

Rfrences

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