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Hpatites

Traitement.

virales.

Epidmiologie,

Etiopathognie,

Physiopathologie,

Diagnostic,

Hpatites virales. Epidmiologie, Etiopathognie, Physiopathologie, Diagnostic,


Traitement.

OBJ-1. Dfinir lhpatite virale.


OBJ-2. Dcrire lpidmiologie, les modes de transmission et les facteurs de risque des hpatites
virales en Tunisie et dans le monde.
OBJ-3. Dcrire les caractristiques virologiques des diffrents virus des hpatites.
OBJ-4. Expliquer les mcanismes immuno-pathologiques des hpatites virales selon le virus en cause.
OBJ-5. Poser le diagnostic dune hpatite virale partir des donnes anamnestiques, cliniques et
paracliniques.
OBJ-6. Interprter les diffrents profils srologiques des hpatites virales.
OBJ-7. Indiquer les modalits de surveillance clinique et paraclinique des hpatites virales selon le
stade volutif et le virus en cause.
OBJ-8. Planifier la stratgie thrapeutique des hpatites virales selon le stade volutif et le virus en
cause.
OBJ-9. Indiquer les mesures prophylactiques des hpatites virales selon le virus en cause.
PLAN :
I/ Introduction
II/ Epidmiologie
III/ Virologie
IV/ Anatomie pathologique
V/ Physiopathologie
VI/ Diagnostic positif
VII/ Formes cliniques
VIII/ Evolution de lhpatite virale
IX/ Diagnostic diffrentiel
X/ Traitement

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Hpatites virales. Epidmiologie, Etiopathognie, Physiopathologie, Diagnostic, Traitement.


I/ INTRODUCTION :
Les hpatites virales sont dfinies comme des maladies infectieuses au cours des quelles latteinte du
foie est responsable de la majorit des symptmes.
Six virus actuellement connus peuvent tre en cause : A, B, C, D, E, G
Il sagit de maladies frquentes habituellement bnignes bien que des formes graves parfois mortelles
et des formes chroniques soient possibles.
La prsentation clinique de ces maladies est polymorphe tant sur le plan symptomatique quvolutif.
II/ EPIDEMIOLOGIE :
1- Virus A :
a) Prvalence :
La prvalence de lhpatite virale A dpend du niveau dhygine.
Dans les pays sous dvelopps, faible niveau dhygine (la plupart des pays africains, asiatiques et
sud amricains) la contamination est prcoce ; les enfants font le plus souvent une infection
inapparente et dveloppent des AC anti VHA avant lge de 10 ans, 100 % des sujets ont des AC anti
VHA lge de 20 ans.
Dans les pays riches haut niveau dhygine tels que lAmrique du Nord et lEurope occidentale, la
contamination est plus tardive et moins frquente et elle se fait le plus souvent loccasion dun
voyage ltranger moins de 10 % des patients ont des AC anti VHA lge de 20 ans.
b) Mode de transmission :
La transmission du virus se fait par voie fco-orale. Il est transmis essentiellement par ingestion deau
ou daliments ayant subi une contamination dorigine fcale.
Une contamination interhumaine, directe, par lintermdiaire de mains souilles est possible.
2- Virus B :
a) Prvalence :
350-400 millions individus sont infects dans le monde par le VHB.
La prvalence de linfection par le virus de lhpatite B (VHB) est trs variable suivant les pays, on
distingue trois zones dendmicit :

Zones de forte endmie :


La prvalence de linfection par le VHB est entre 5 et 20 %. La contamination est prcoce et se fait en
grande partie la naissance, dans la priode nonatale et dans lenfance. Les pays de forte endmie
sont lAsie de Sud Est, la Chine, et lAfrique Sub-Saharienne.
Zones de moyenne endmie :
Ces zones sont reprsentes par lAmrique de Sud, lEurope de lEst et les pays du bassin
mditerranen, la prvalence de linfection est entre 1 et 5 % de la population gnrale.
Zones de faible endmie :
Cest lEurope du Nord et lAmrique du Nord o la prvalence de linfection est faible < 1 %. La
contamination a lieu principalement entre 10 et 30 ans et se fait soit loccasion dune toxicomanie
intraveineuse soit loccasion des rapports sexuels.
En Tunisie, les tudes sro-pidemiologiques rapportent un taux de portage de lAg HBs de 4 7 %.
b) Transmission :
Il existe trois modes de contamination principaux du VHB :
- parentrale (sanguine)
- voie sexuelle
- prinatal (vertical).
Parentral :
-Contamination post transfusionnelle = Le sang est ses drivs (facteurs anti hmophyliques VIII et
IX, cryoprcipits, fibrinogne, thrombine, plasma frais congel et immunoglobulines) peuvent
transmettre le virus de lhpatite B.

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Ce mode de contamination est devenu plus rare depuis le dpistage et lexclusion des donneurs de
sang porteurs chroniques du virus B.
- Contamination :
* Volontaire chez les toxicomanes ou aprs utilisation des aiguilles usage unique dans
lacupuncture, tatouage, soin .dentaires, endoscopes non striliss
* Accidentelle (accident dexposition au sang) par piqre avec une aiguille contamine
ou par pntration du sang infect travers une blessure cutane .
Voie sexuelle :
La prsence du VHB dans le liquide sminal et dans les scrtions vaginales explique que lhpatite
B soit une maladie sexuellement transmissible.
Cinq 10 % des homosexuels masculins sont porteurs de lAntigne HBs et 70% 80 % sont porteurs
de marqueurs de gurison (Anti HBs Positif). Chez les htrosexuels le risque est li au nombre des
partenaires (5% chez les prostitues).
Transmission :
La transmission verticale de la mre son ftus ou son nouveau-n a lieu dans 95 % des cas lors
de laccouchement et dans le post-partum.
Le risque de contamination et de passage la chronicit est li essentiellement au statut rplicatif
(prsence de lAg HBe, positivit de lADN du VHB).
Le risque de transmission est de 7090% si la mre est positive pour lantigne HBe ; le risque est de
1040% si la mre nest positive que pour lantigne HBs. Le taux de transmission est estim 60
70% lors dhpatite B aigu en fin de grossesse.
Groupe risque :

Toxicomanie IV

Homosexuels

Srologie HIV positive

Partenaires des porteurs chroniques du VHB

Enfants ns des mres porteuses chroniques du VHB.

Hmodialyss

Hmophiles

Polytransfuss

Personnel de sant

Voyageurs dans les zones de forte endmie.


3- Virus D :
a) Prvalence :
* Dans les pays o linfection par le VHB est peu frquente (<1 %) comme les Etats-Unis et lEurope
du Nord et de louest, linfection par le virus de lhpatite D se rencontre essentiellement chez les
toxicomanes par voie IV. Elle touche 1 % des malades infects par le VHB.
* Dans les pays o la frquence est intermdiaire du porteur chronique du VHB (1 5 %) comme le
pourtour mditerranen ( Italie du Sud, Grce) et le Moyen Orient, linfection par le VHD touche 5
20 % des sujets infects par le VHB.
Il existe dans ces rgions une transmission intra familiale du VHD.
*Dans les pays o la frquence de linfection par le VHB est leve (10 20 %), linfection par le
VHD peut tre soit peu frquente comme en Asie, soit diffrente dune rgion une autre comme en
Afrique.
b) Contamination : Elle se fait selon deux modalits :
- Il peut sagir dune coinfection : Contamination simultane par le VHB et le VHD.
- ou dune surinfection : Un sujet atteint dinfection chronique par le VHB est secondairement infect
par le VHD.
Aprs une coinfection, le risque dinfection chronique est relativement faible probablement < 5 %.
Aprs une surinfection, le risque dvolution vers une infection chronique due lHBV et lHDV est
lev (90 %).

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4/ Virus C :
a)
Prvalence :
150 millions de personnes sont infectes dans le monde par le virus de lhpatite C (VHC), dont 4
millions aux Etats-Unis et 5 millions en Europe.
La prvalence du VHC varie selon les pays :

zone de haute endmicit : Asie Afrique (5 % de la population).

Zone de faible endmicit : Europe Ouest sauf Italie, Amrique du Nord, la prvalence est <
1 % ; 70 % sont reprsents par les toxicomanes.
En Tunisie, cette prvalence est de 1,7%.
b) Transmission :
Lhpatite C est beaucoup moins contagieuse que lhpatite B. Lhpatite C se transmet
essentiellement par le sang et le matriel souill du sang infect.
Le risque de lhpatite C post transfusionnelle tait jusque tout rcemment de lordre de 1 % par unit
de sang ou de plasma frais congel administr.
Chez les hmophiles 70 % ont une srologie C positive. La prvalence des AC anti VHC est de
lordre de 60 % chez les toxicomanes sadministrant une drogue IV. Le risque de transmission du
VHC par une aiguille contamine par du sang positif pour lAR N du VHC est de 10 %. La
transmission sexuelle semble possible, mais probablement mineure. La transmission verticale (Mre
Nouveau-n) est faible < 5%. Ce risque augmente en cas de coinfection par le VIH et ou en cas de
virmie leve. La contamination sexuelle semble trs rare (infrieure 1%). Elle aurait lieu
encas de lsions muqueuses gnitales ou de rapports au moment des rgles. Dans 50 % le mode de
transmission reste indtermin.
Groupe risque:
Antcdents de transfusion
Hmophiles
Toxicomanie intraveineuse
Srologie HIV positive
Hmodialyss
Personnels soignants
Originaires de zone endmique
Enfants ns dune mre atteinte dhpatite C
5-Virus E :
a) Prvalence :
La distribution gographique du virus de lhpatite E (VHE) est encore imparfaitement inconnue.
Lhpatite E touche surtout les adolescents et les adultes jeunes. Elle est responsable dune mortalit
leve chez la femme enceinte (10-20 % des cas).
b)
Contamination :
La contamination est due lingestion deau ou daliments souills transmission fco-orale). La
transmission verticale est responsable dune mortalit et dune morbidit importante chez lenfant. En
zone dendmie, la femme est expose lhpatite fulminante, au risque de mort ftal et
lavortement.
6- Virus G :
a) Prvalence :
La prvalence du VHG chez les donneurs de sang va de 1,7 4,5 %. Une prvalence leve du VHG
a t trouve chez des malades atteints dhpatite aigu ou chronique mais, il ne semble pas que ce
virus soit en lui-mme hpatotoxique, ni quil dclenche dhpatite ou aggrave une hpatite
prexistante (due par exemple au virus C).
c)
Transmission :
La transmission du VHG est parentrale (transfusion, toxicomanie, hmodialyse). La transmission de
mre enfant et la transmission sexuelle sont plus frquentes quavec le virus C.
III- VIROLOGIE :
1/ Virus A :

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Il appartient la famille picornavirus. Le virus A est une particule non enveloppe dont le
diamtre est de 27 nm. Le gnome est constitu de RNA, simple brin denviron 7500 nuclotides.
Aprs contamination, la priode de virmie est brve de 5 10 jours expliquant labsence de
transmission sanguine.
Pendant cette priode de virmie, le virus est limin dans les selles. Il ny a jamais de virmie
chronique.
2/ Le virus B :
Il sagit dun virus ADN envelopp de 42nm de diamtre.
Le virus appartient la famille des hpadnavirus. Le virus comprend un ADN circulaire
partiellement bicatnaire avec en brin long (L) de longueur constante, codant et un brin court (S) de
longueur variable. Au microscopie lectronique on identifie dans le srum humain infect trois types
de particules :
- Particules de Dane de 42nm de diamtre ou virus complet comprenant :
* une enveloppe lipo-proteque externe de surface portant lAg HBs qui entoure la nuclocapside
(ou core) de forme icosadrique de 27nm de diamtre et qui porte les Ag HBc et HBe.
* A lintrieur de la capside on trouve le gnome viral qui est constitu de DNA en partie double
brin comprenant 3200 nuclotides, en plus de DNA viral on trouve lADN polymrase, enzyme qui
permet la rplication virale.

- De particules sphriques de 22 nm de grand axe


- De tubules ou de micro filaments de 22 nm de grand axe.
Ces particules sphriques et ces tubules, plus nombreux que les virions complets sont des particules
virales incompltes constitues de protines denveloppe (Ag HBs) qui ne sont pas infectieuses mais
entranent une immunisation anti HBs.
3- Virus C :
Le VHC est un petit virus envelopp de 55 65 nm de diamtre qui a, aujourdhui, t visualis
en microscopie lectronique.
Le VHC est un virus ARN appartenant la famille des flavivirus ; le gnome est form par un
ARN mono-catenaire.

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Il existe plusieurs gnotypes, en fonction de leur rpartition gographique on trouve :


gnotype 1,2, 3 : Europe Ouest Tunisie (1b le plus frquent en Tunisie)
gnotype 4 : Afrique Centrale Afrique du Nord Moyen Orient (Egypte).
gnotype 5 : Afrique du Sud
gnotype 6 : Asie de Sud Est (Inde Hong Kong).
4- Virus D :
Le virus D ou delta est un virus ARN appartenant la famille des virodes et qui a besoin de la
prsence du virus B pour se multiplier. Il mesure 36 nm de diamtre. Le virus D est entour dune
enveloppe constitue par lAg HBs.
5-Virus E :
Le virus E est une particule non enveloppe ARN dont le diamtre est de 34 nm et qui appartient la
famille des calicivirus. Pendant la phase de virmie, le virus est limin dans les matires fcales. Il
ny a jamais de virmie chronique.
6- Virus G :
Cest un virus qui appartient la famille des flavivirus. Lorganisation de son gnome est semblable
celle du virus C.
IV/ ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
- Les lsions histologiques de lhpatite virale aigu sont diffrentes de celles de lhpatite chronique.
1- Hpatite virale aigu :
Au stade aigu, les lsions sont reprsentes par une infiltration inflammatoire et des altrations
hpatocytaires.
a) Infiltration inflammatoire : Elle est faite par des cellules mononucles, lymphocytes ou
plasmocytes. Elle sige dans lespace porte, souvent au contact des hpatocytes ncross. Dans
linfection par lHCV, linfiltrat inflammatoire forme souvent des follicules lymphodes.
b) Altrations hpatocytaires (ncrose hpatocytaire): Elles sont reprsentes par la
ballonisation et la dgnrescence acidophile. Les altrations des hpatocytes sont rparties dans le
lobule sans prdominance pri portale et cento-lobulaire. Leur intensit varie dun cas lautre. En cas
dhpatite fulminante, la quasi-totalit ou mme la totalit des hpatocytes est ncrose.
Selon le degr de la cholestase, il existe des amas pigmentaires dans le cytoplasme des hpatocytes et
des thrombus biliaires.
2/ Hpatite virale chronique :
Les lsions lmentaires de lhpatite virale sont la ncrose hpatocytaire, linfiltration
inflammatoire et la fibrose.
a)
Ncrose hpatocytaire : Elle est focale, le plus souvent topographie
pri portale affectant les hpatocytes de la lame bordante (c'est--dire les hpatocytes au contact de
lespace porte), cette ncrose porte le nom de ncrose parcellaire ou ncrose dinterface (piece meal
ncrosis). La ncrose peut tre en pont (bridging) runissant un espace porte et une veine
centolobulaire ou 2 VCL entre elles.
b) Infiltration inflammatoire : Elle accompagne souvent la ncrose hpatocytaire et elle est faite par
des cellules mononucles (lymphocytes et plasmocytes). Elle prdomine dans lespace porte et la
rgion pri portale.
c) La fibrose : Elle est point de dpart portal et stend parfois vers le lobule. Dans les cas les
svres, cette fibrose devient extensive ralisant des septas fibreux disposs en pont (Bridging fibrosis)
runissant un espace porte et une VCL ou 2 VCL entre elles.
Lvaluation semi quantitative de la svrit des lsions histologiques peut tre faite grce au score de
Knodell, de Mtavir ou dIshak. Les plus utiliss en Tunisie et en France est le score de Mtavir.
V/ PHYSIOPATHOLOGIE :
Les lsions hpatocytaires sont gnralement la consquence de la rponse immunitaire cellulaire ;
les hpatocytes infects exposent leur surface des Ag viraux contre les quels est dirige la rponse de
limmunit cellulaire. Ce mcanisme est plutt plus important au cours de lhpatite virale B. En outre,
les virus A, E, D et C sont cytopathognes (toxicit directe).

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Les manifestations extra hpatiques des hpatites virales sont dues essentiellement au dpt de
complexes immuns forms par les Ag viraux et les anticorps correspondants.
VI/ DIAGNOSTIC POSITIF :
Forme type de description : Hpatite virale aigu dans sa forme commune ictrique bnigne :
1/ Tableau clinique : on distingue trois phases :
a)
Phase dincubation :
La dure dincubation est variable.
Hpatites A, C, D, E = 15-45 jours
Hpatite B = 50-100 jours
b) Priode pr ictrique :
Elle dure de 5 15 jours syndrome pseudo grippal +++
Les manifestations sont lasthnie, la cphale, myalgies, lanorexie, les nauses, les douleurs
abdominales, la fivre, les arthralgies et les ruptions en particulier lurticaire.
Toutes ces manifestations sont rarement prsentes chez un mme malade. Les plus caractristiques
sont larthralgie et lurticaire.
c) Phase ictrique :
Lictre sinstalle progressivement et atteint son maximum en 5 10 jours. Son intensit varie dun
malade un autre. Les urines sont peu abondantes et fonces. Les selles sont normales ou dcolores.
Les manifestations de la priode pr ictrique sattnuent, puis disparaissent lorsque lictre se
dveloppe. Le foie est de volume normal ou lgrement augment ; il est parfois douloureux. Une
SMG modre est observe dans 25 % des cas.
Lictre dcrot progressivement, sa dure est habituellement de 2 6 semaines. Lasthnie disparat
progressivement avec un retour de lapptit.
Lorsquune hpatite aigu virale gurit compltement, il ny a aucune squelle.
2/ Biologie :
- Lanomalie la plus caractristique concerne les aminotransfrases. Leur lvation, gnralement
entre 10 et 100 fois la limite suprieure de la normale, elle dbute avant lictre. Llvation est plus
marque pour lalanine amino-transfrase (ALAT) ou SGPT que pour laspartate aminotransfrase
(ASAT) ou SGOT.
- La bilirubinmie est leve prdominant sur les bilirubines conjugues.
- La gammaglutamyl transpeptidase ( gamma GT) et les phosphatases alcalines sont normales ou
modrment augmentes.
- Le taux de prothrombine et le facteur V sont normaux ou modrment abaisss (> 50 %) dans les
formes bnignes (non svres).
- Lhmogramme sanguin peut montrer une leuconeutropnie.
- Lors de la gurison, les tests hpatiques redeviennent strictement normaux. Lalpha foetoproteine
slve transitoirement lors de la gurison (rgnration hpatocytaire).
3/ Srologie virale : +++
Un certain nombre dexamens srologiques sont indispensables afin de prciser le virus responsable
de lhpatite aigu :
a)
Virus A : AC anti HVA de type IgM
b)
Virus B : - Ag HBs
- Ac anti HBc de type IgM
c) Virus C : - Anti VHC
d) Virus D : - Anti D de type IgM
e) Virus E : - Anti VHE de type IgM

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Srologie virale en cas dhpatite aigu virale voluant vers la gurison :


Phase infectieuse

Phase de gurison

Hpatite aigu A
Anti VHA (IgM)
Anti VHA (IgG)

Hpatite aigu B
Ag HBs
Anti HBs
Anti HBc (IgM)
Anti HBc (IgG)
Ag HBe
Anti HBe

+
+

+
-

+
+
+

+
(coinfection) +
(surinfection) -

Hpatite aigu C
Anti VHC
ARN du VHC

+
+

+
-

Hpatite aigu
Anti VHE (IgM)
Anti VHE (IgG)

Hpatite B+D
Ag D
Anti D
Anti HBc (IgM)

4) Imagerie :
Lchographie nest pas utile pour le diagnostic dhpatite virale aigu. Elle est quelque fois
effectue parce quun ictre obstructif est suspect. Le foie est normal ou lgrement augment de
taille. La vsicule est vide avec souvent une paroi paissie.
5) PBF : Elle nest pas indique dans lhpatite virale aigu, si elle est faite, elle montre les lsions sus
dcrites.
VII/ FORMES CLINIQUES :
1Formes asymptomatiques :
Elles sont de loin les formes les plus frquentes. 90 % des hpatites virales aigus sont
asymptomatiques.
2Formes anictriques :
Les symptmes, en particulier lasthnie et larthralgie sont identiques ceux de la forme ictrique
lexception de la jaunisse.
3Formes cholestatiques :
Au lieu de sattnuer lictre sintensifie, sassocie un prurit et les selles se dcolorent.
Les transaminases se normalisent, tandis que croissent les taux de la bilirubine conjugue, des
phosphatases alcalines et des gammas GT. Ces formes peuvent simuler une cholestase extra

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hpatique. Les srologies virales et lchographie hpatobiliaire permettent le plus souvent de


rsoudre le problme. Ces formes cholestatiques rgressent parfois trs lentement (3 4 mois).
4Forme fulminante et sub fulminante :+++++
Ces formes gravissimes comportent des signes dinsuffisance hpatocellulaire svre,
clinique (encphalopathie) et biologique (TP<50 % ; Facteur V<50 %).
Lencphalopathie peut se manifester par un astrixis avec inversion du rythme
nycthmral (stade I), un syndrome confusionnel (stade II) ou un coma (stade III).
Le foie est de petite taille = atrophie hpatique (signe de gravit devant une hpatite
aigue) et un syndrome hmorragique peut apparatre.
Lvolution spontane est mortelle dans 80 % des cas.
Le seul traitement efficace est la transplantation hpatique en urgence qui permet 75
% des patients survivre.
Le risque dhpatite fulminante est de 0,1 % pour l hpatite aigu A ictrique, de 1 %
pour lhpatite B aigue ictrique ; il est encore plus rare pour les hpatites C. Dans lhpatite E,
lhpatite fulminante ou subfulminante survient chez la femme enceinte dans 15 20 %.
5Formes avec manifestations extra hpatiques :
Des manifestations extra hpatiques peuvent se voir au cours des hpatites aigus et chroniques.
On peut observer les manifestations suivantes :
- Digestives :
Douleur pigastrique ou de lhypochondre droit, nauses, vomissements avec parfois un tableau
pseudo chirurgical. Un tableau de pancratite, est galement possible.
- Rhumatologiques : arthralgies, beaucoup plus rarement des arthrites.
- Neuromusculaires : Elles sont rares et habituellement rversibles. On peut observer un
moment variable de lvolution les manifestations suivantes : syndrome de Guillain et Barr,
mningite, mningo-encphalite, mylite, neuropathies priphriques et atteinte des nerfs crniens.
- Cardio-respiratoires : pleursie, myocardite et pricardite.
- Rnales : Au cours de lhpatite virale aigu B, on peut voir des glomrulopathies dues des
dpts de CIC comportant de lAg HBs. Au cours de lhpatite C, une atteinte glomrulaire est
galement possible.
- Priartrite noueuse (PAN) : la PAN est une complication classique mais peu frquente de
lhpatite B et est exceptionnelle pour lhpatite C. Elle survient habituellement 3 6 mois aprs le
dbut de lhpatite B.
- Hmatologiques : une aplasie mdullaire peut sobserver lors de la convalescence. Elle est
exceptionnelle.
- Cryoglobulinmie : la cryoglobulinmie est une manifestation frquente mais le plus souvent
asymptomatique de lhpatite C, plus rarement de lhpatite B (ou dune autre hpatopathie).
6Formes associes dautres infections :
Les sujets atteints dhpatite aigu virale sont exposs dautres agents infectieux ayant un mme
mode de transmission et une pidmiologie voisine.
Linfection par le VHA peut tre associ une salmonellose. Linfection par lHVB peut tre associe
une autre infection sexuellement transmisse : gonococcie, chlamydiose, syphilis et SIDA, lHVB
peut tre galement associe une infection par le VHC.
VIII/ EVOLUTION DE LHEPATITE VIRALE :
1/Gurison :
La gurison survient dans 99,9 % des hpatites aigu A, 90 % des hpatites B et B + D
coinfection, mais de 20 % des hpatites virales C aigus. En cas de surinfection B + D, la
gurison se voit dans 10 % uniquement. Lhpatite E est dvolution le plus souvent bnigne sauf
pour la femme enceinte (forme fulminante 20%). Il ny a jamais dvolution vers la chronicit en
cas dhpatite E.
Lvolution favorable se fait vers la disparition de lictre (en 2 6 semaines) et des autres signes.
Une asthnie peut persister quelques mois. Les transaminases se normalisent souvent avec retard (2 4
mois).

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La cintique des taux des AC est donne dans les figures 1 et 2 pour lhpatite A et B.
Il arrive quune hpatite virale aigu se prolonge plus longtemps, ou rechute une fois, aprs gurison
complte. La gurison est aussi ici habituelle.
Les volutions dfavorables sont marques soit par la survenue dune forme fulminante soit par
le passage vers la chronicit.
2/ Hpatite virale chronique :
Ce sont les hpatites virales B, D et C qui peuvent passer vers la chronicit ; 80 % dans lhpatite C
et 10 % dans lHVB.
a) Clinique :
* Lhpatite chronique virale est le plus souvent asymptomatique, dcouverte fortuitement
lors dun bilan dembauche, dun examen prnuptial dun don du sang rvlant un Ag HBs et ou des
anti VHC positifs. Elle peut tre dcouverte galement devant un bilan biologique hpatique perturb.
* Ailleurs, elle peut saccompagner dune asthnie (symptme le plus frquent), ictre ou
subictre, douleur de lhypochondre droit, darthralgies et de fbricule.
* Lexamen clinique est le plus souvent normal. Parfois il existe un ictre, une HMG, une
SMG (25 %) et des signes en rapport avec des manifestations extra hpatiques.
b) Biologie :
* Les transaminases peuvent tre normales de faon persistante ou modrment
augmentes (2 8 x N) dans les formes actives (lanomalie biologique la plus caractristique).
Par convention, dans les suites dune hpatite virale aigu, on parle dhpatite chronique lorsque la
cytolyse persiste plus de 6 mois.
Dans lhpatite chronique C, lvolution de la courbe de transaminases est typiquement fluctuante.
*Les gammas GT et les PAL sont normales ou lgrement augmentes.
c) Marqueurs viraux :
* Lhpatite chronique B :
Dans lhpatite chronique B, il faut rechercher lAg HBs, les anti HBc de type Ig G, lAg HBe et les
AC anti HBe.
En cas de positivit de lAg HBe, la rplication virale de VHB sera confirme par la prsence
dans le sang de l ADN du VHB( lAg HBe et lADN viral B sont les deux marqueurs de
rplication virale). On parle dans cette situation dhpatite chronique B Ag HBe positif.
Chez un patient HBs positif il est essentiel de rechercher les marqueurs du VHD.
- Chez certains malades, originaires du bassin mditerranen, lagent infectieux est un virus B
mutant qui est incapable de synthtiser lAg HBe. De ce fait la phase rplicative, lAg HBe est
absent, lanti HBe peut tre prsent ou absent , le seul tmoin la rplication virale est alors
lADN viral B. On parle dans cette situation d hpatite chronique B antigne HBe ngatif.
- On ne parle de porteur chronique inactif ou asymptomatique de lAg HBs que si :

Les transaminases sont normales plusieurs reprises.

Ag HBe ngatif, AC anti HBe positif

Charge virale B faible dans le sang entre 10.000-100.000 cop/ml

Si on pratique la PBF qui est normalement non indique, le foie est normal ou
comporte des lsions minimes.
- On parle dinfection B occulte si :
Ag Hbs ngatif
AC anti HBc positif ou ngatif
Charge virale B positive (ADN viral positif) un titre souvent faible < 100.000 cop /ml.
* Hpatite chronique virale C :
Le diagnostic se base sur la recherche des Ac anti VHC (test ELISA de 4 me gnration) et sur la
recherche qualitative de lARN du virus C.

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d) La PBF :
Elle est indispensable au diagnostic positif dune hpatite chronique.
Elle a galement un intrt pronostique en prcisant le stade de fibrose (F) et le grade dactivit (A)
(score de Knodell, Mtavir, Ishak).
Elle peut montrer galement des signes histologiques en faveur de lhpatite B (hpatocytes en verre
dpoli, noyaux sableux) ou de lhpatite C (lsions des canaux biliaires, follicules lymphodes dans les
espaces portes et une statose macro vsiculaire). Des techniques dimmuno-histochimie sur les
biopsies ou de biologie molculaire peuvent permettre de dtecter dans les hpatocytes des Ag viraux
(B, D, C).
e) Complications : Les hpatites chroniques B, B + D et C peuvent voluer vers la cirrhose qui peut se
compliquer de carcinome hpatocellulaire (CHC). Lhpatite chronique peut galement se compliquer
directement de CHC sans passage par la cirrhose. Ce risque est corrl au degr de rplication virale
B.
Modalits volutives de lhpatite B :

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INFECTION VIRALE B

Hpatite aigu
Asymptomatique
(90 %)

Hpatite aigu
symptomatique
(10 %)

Gurison (90%)

Portage chronique de lAG


HBs (10 %)

Foie normal (1/3)

Hpatite peu active (1/3)

Hpatite active (1/3)

Cirrhose 3%/an (30 %)

CHC 6 % / an
Possibilits volutives de lhpatite C :

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Infection virale C

Disparition du VHC = Gurison

Hpatite chronique
80 %

20%

Cirrhose (20 %)

Cancer (3 5 %/an)

Caractristiques des diffrents virus :


Virus
A

Virus
B

Virus
D

Virus
C

Virus
E

Transmission

Fecoorale

Parentrale+++
Sexuelle+++
Verticale+++

Parentrale +++
Sexuelle ++
Verticale +

Parenterale+++
Sexuelle +
Verticale +

Fco- orale

Gnome

ARN

ADN

ARN

ARN

ARN

Gurison %

99,9%

90 %

Coinfection=90 %
Surinfection=10%

20 %

Adulte=97-99
Grossesse=80
3me trimestre

Chronicit%

10 %

Coinfection <5%
Surinfection 90 %

80 %

Hpatite
fulminante%

0,1 %

1%

5%

0 ( ?)

Adulte = 1-3%
Grossesse
3meT= 20 %

IX/ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

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Le diagnostic diffrentiel se pose en attendant les rsultats de la srologie virale avec les autres causes
dictre et de cytolyse.
1/ Devant une cytolyse :
a)
Hpatites aigus secondaires dautres virus :

Infection Epstein Barr Virus (EBV)

Mononuclose infectieuse : latteinte hpatique est constante mais elle est gnralement
asymptomatique. Le diagnostic est bas sur les tests srologiques.

Infection cytomgalovirus

Infection herptique

Virus de la varicelle, de la rougeole . . .


b) Hpatite aigu alcoolique :
Diagnostic :
Interrogatoire (Ethylisme +++)
Douleur de lhypochondre droit
Fivre, ictre
Biologie : ASAT>ALAT, Macrocytose, gamma GT
Histologie : corps hyalins, infiltration polynuclaires neutrophiles et fibrose pri
cellulaire.
c) Hpatites aigus infectieuses non virales :
Syphilis
Fivre typhode
Leptospirose
Lgionellose
Fivre Q
Septicmie bacille Gram ngatif.
d) Hpatite mdicamenteuse.
e) Hpatite auto-immune
f) Maladie de wilson.
g) Foie de choc
2/Devant un ictre :
a) Lithiase de la voie biliaire principale (VBP) :
Les hpatites virales dans leur forme cholestatique peuvent donner un tableau similaire de celui de la
lithiase de la VBP.
b) Les autres causes de cholestase intra et extrahpatique :
Le diagnostic diffrentiel est gnralement ais grce au contexte clinique, aux explorations
biologiques et limagerie (Echographie abdominale +++).
3/ Devant la forme fulminante :
On doit liminer les autres causes dhpatite fulminante : toxiques, mdicamenteuses, alcooliques,
maladie de wilson..
On doit galement liminer les autres causes de coma : encphalites, intoxication, AVC.
X/ TRAITEMENT DES HEPATITES VIRALES :
1/ Traitement prventif :
a)Mesures prventives gnrales :
- Virus B, D, C :
La recherche systmatique de lAg HBs de lAc anti HBc et des anti VHC chez les
donneurs du sang et lexclusion des donneurs positifs ces marqueurs ont rduit significativement le
risque dhpatite transmise par le sang et ses drivs. Lemploi de matriel dinjection jetable diminue
galement le risque dinfection chez les personnels de sant.
Amlioration de techniques de dsinfection du matriel mdical

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Port des gants lors du travail chez le personnel de la sant.


Le dpistage antnatal du virus de lhpatite B est obligatoire en Tunisie de prfrence au
6me mois de grossesse depuis 1996. Le dpistage systmatique de lAgHBs chez les donneurs de
sang a t introduit depuis le dbut des annes 1980. Le dpistage des Ac anti-VHC chez les donneurs
de sang est devenu systmatique en Tunisie depuis 1994.
- Virus A, E :
Lamlioration du niveau dhygine permet de rduire les infections virales A et E.
b) Prophylaxie avant le contact avec le virus :
- Virus A :
Elle se base sur la vaccination .Il existe depuis peu un vaccin contre le
VHA. Il est obtenu par inactivation du virus entier. La vaccination
comporte deux injections intramusculaires (rgion deltodienne) 1
mois dintervalle et un rappel 6 mois aprs. Certains proposent deux injections 6-12 mois
dintervalle. Le rappel assure une
protection de plus de 10 ans. Linnocuit est totale. Il est indiqu chez
les personnes amenes voyager dans les pays forte endmie
dhpatite A.
- Virus B :
Elle se base galement sur la vaccination. Les vaccins contre lhpatite B sont constitus
dAg HBs. Certains sont prpars partir de plasma
donneur HBs + (Hepavac*). Le vaccin rcent est recombinant :
Engerix B* et Genevac* qui contient outre lAg HBs, la protine prS2. Limmunisation (taux protecteur danticorps anti HBs >10
mUI/ml) est obtenue partir de 2me mois chez 95 % des sujets sains
mais seulement chez 50 % chez les alcooliques ou des hmodialyss.
Les mauvais rpondeurs sont galement les sujets gs > 45 ans et les
obses. Le vaccin anti VHB protge videmment aussi contre le VHD.
Outre les sujets risque, la vaccination est indique chez les enfants
la naissance, les adolescents et les femmes enceintes.
-

Il existe deux schmas de vaccination :


Trois injections 1 mois dintervalle, avec un rappel un an, puis tous les 5 ans.
Deux injections 1 mois dintervalle, une 3 me injection au 6me mois, puis un rappel tous
les 5 ans.
c)

Prophylaxie aprs contact avec le virus :

Les mesures dhygine pour lentourage dun patient ayant une hpatite aigu sont peu efficaces car la
contagiosit du malade est maximale la fin de lincubation. On prendra des mesures dhygine
simples concernant les matires fcales en cas dhpatite A, le sang (brosse dent, rasoir, couverts) et
les rapports sexuels en cas dhpatite B, B+D et le C.
Virus A :
Linjection de gammaglobulines polyvalentes ou spcifiques (0,02 0,12 ml/kg), faite le plus tt
possible aprs le contact prsum, est trs efficace
(90 %). Il faut sans doute commencer une vaccination simultanment. La dure defficacit est de 3
mois en moyenne.
Virus B :
Il faut combiner ici les immunoglobulines spcifiques anti HBs : 5ml chez ladulte : 500 UI et 1- 2 ml
= 30UI/kg (100 UI =1ml) chez le nouveau le nouveau-n et la premire dose vaccinale, qui seront
injects en deux endroits diffrents. Cette srovaccination simpose dans les circonstances suivantes :
-entourage dun malade atteint dune hpatite B aigu.
-nouveau-n dune mre ayant une hpatite aigu, ou porteuse chronique de lAg HBs : Dans cette
situation une deuxime injection dimmunoglobuline doit tre faite un mois plus tard.

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- piqre accidentelle avec une aiguille souill de sang contamin : On demande une recherche dAg
HBS et danti HBs avant de procder sans dlai la srovaccination.
Virus C :
Il ny a ni immunoglobulines ni vaccin contre le virus. Chez les malades contamins par le VHC, il
faut surveiller les transaminases, la srologie du VHC et lARN et envisager un traitement anti-viral en
cas dinfection confirme.
2/ Traitement curatif :
Il se base sur les antiviraux :
a. Traitement de lhpatite virale aigu :
Il ny a pas de traitement spcifique de lhpatite virale aigu A, B, D et E. Il ny a pas de rgime
spcial mais certaines prcautions sont utiles (abstention dalcool et de mdicaments).
Les formes svres (TP infrieur 50%) doivent tre hospitalises pour surveillance et dcision de
transplantation urgente en cas daggravation. En cas dhpatite virale C aigu. Un traitement par
interfron de 3 6 mois permet de diminuer le risque dvolution vers la chronicit.
b. Le traitement de lhpatite chronique virale : il repose sur le traitement anti-viral.
Hpatite chronique virale B :
Lobjectif du traitement antiviral est dentraner un arrt de la rplication virale, juge par la
disparition de lADN viral B du srum et de lAg HBe. La disparition de lAg HBs et lapparition des
AC anti HBs se produit rarement et de faon tardive.
Le traitement est indiqu en cas dhpatite chronique active : ALAT,activit histologique ( PBF=A2
et ou F2) avec des signes de rplication virale (ADN >2.000 UI/ml). Il se base en premier lieu sur
linterfron Pegyl (INF + Poly thylne glycol) qui a une activit immuno-modulatrice et antiprolifrative la dose 180 micro gramme par semaine pendant 48 semaines (12 mois).
En cas dchec ou de contre-indications on fait recours l Entcavir
(analogue nuclosidique) qui est une molcule trs efficace avec faible taux de rsistance
contrairement la Lamivudine ( analogue nuclosidique galement) utilise au paravent.
En cas de rsistance l Entcavir, on utilise le Tnofovir (analogue nuclotidique non disponible en
Tunisie).
Hpatite chronique virale C :
Le traitement antiviral est indiqu en cas dhpatite chronique active (cytolyse hpatique, ARN du
VHC positif et F2).
En Tunisie, le traitement se base aujourdhui sur linterfron PEG (poly-thylne glycol) raison
dune injection sous cutan par semaine associ la ribavirine (800 1200mg/j per os) pendant 24
semaines si gnotype 2,3 ou pendant 48 semaines si autres gnotypes.
CONCLUSION :
Les hpatites virales sont des infections tableau clinique trs vari et polymorphe.
Les principales voies de transmission sont fco-orale (virus A E) ; parentrale, sexuelle et
nonatale pour lhpatite B ; parentrale pour le virus C.
Le passage la chronicit ne peut sobserver que dans les hpatites B, B+D et C.
Une hpatite virale peut tre fatale par hpatite fulminante
(virus A, B+D, E, exceptionnellement C) ; cirrhose
(virus B, B +D, C) carcinome hpatocellulaire (virus B, B+D, C).
Le traitement prventif occupe une place importante, la vaccination contre lhpatite B
permet dobtenir une immunisation dans 95 % des cas et reprsente la seule arme efficace permettant
de prvenir le carcinome hpatocellulaire.
Des progrs importants ont t raliss ces dernires annes dans la prise en charge
thrapeutique des hpatites chroniques virales afin damliorer la rponse virale prolonge et dviter
le passage la cirrhose.

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