La

supplmentation
des femmes
enceintes durant
la grossesse :
rsultats d'une
enqute auprs
des Gyn-Obs
P. Sachet et J. Rey

Introduction
Faute d'une politique cohrente de supplmentation des
femmes enceintes durant ou avant la grossesse,
l'insuffisance des rserves en fer, la carence en vitamine D
et les dficits en folates demeurent un problme majeur de
sant publique dans de trs nombreux pays du monde,
mme parmi les plus dvelopps. Nul n'ignore pourtant
que les apports en fer des femmes sont souvent trop
marginaux par rapport leurs besoins pour leur permettre,
sans que leurs rserves s'puisent, de mener bien
plusieurs grossesses, en particulier multiples ou
rapproches.
Il est bien tabli d'autre part que l'hypocalcmie nonatale
et le rachitisme prcoce sont trs souvent la consquence
d'un dficit en 25-hydroxycholcalcifrol de la mre.
Enfin, de rares exceptions prs, toutes les donnes
dmontrent que la rcurrence ou la survenue d'un dfaut de
fermeture du tube neural (anencphalie, spina bifida...)
peuvent tre prvenues dans une trs large mesure par
l'administration d'acide folique durant la priode
priconceptionnelle.
Tous les comits et organismes qui se sont penchs sur ces
questions sont dans l'ensemble d'accord sur les
recommandations cet gard [1-4]. C'est la raison pour
1

laquelle, l'occasion de cette table ronde, il nous a paru

intressant d'analyser les pratiques d'un certain nombre de
gyncologues obsttriciens, exerant en pratique librale
ou hospitalire, et de membres du Collge national des
gyncologues et obsttriciens franais.

Mthodes
Deux enqutes distinctes ont t ralises. La premire a
t effectue par la SOFRES, par tlphone sur systme
CATI (Computer Assistance Telephone Interviews), les
1er et 2 juin 1994, auprs d'un chantillon reprsentatif de
100 gyncologues exerant en ville ou, temps partiel, en
clinique ou l'hpital ; un tiers avait son activit en rgion
parisienne et deux tiers en province ; un tiers avait une
activit exclusive de gyncologie mdicale et deux tiers
une activit de gyncologie et d'obsttrique ; 56 % avaient
de 35 45 ans, 8 % moins de 35 ans et 36 % plus de 45
ans ; la proportion des hommes et des femmes tait
pratiquement gale dans l'chantillon.
La seconde enqute a t effectue par courrier entre le 26
juillet et le 25 septembre 1994, auprs de 165 membres du
Collge, reprsentatifs de l'ensemble de ses membres. Elle
a consist en l'envoi d'une lettre et d'un questionnaire
comportant 17 questions, trs voisin de celui utilis pour
l'enqute tlphonique mais trs lgrement simplifi, avec
moins de rponses ouvertes, notamment sur les posologies
d'acide folique et les circonstances de sa prescription.
Deux lettres ne sont pas parvenues leur destinataire ; 84
rponses ont t enregistres, soit un taux de rponse de 52
%.

Rsultats et commentaires
Supplmentation en acide folique
Moins d'un tiers des gyncologues-obsttriciens rpond
qu'ils prescrivent systmatiquement de l'acide folique : 26
% selon la SOFRES et 32 % parmi les membres du
Collge ; on doit ajouter ces 32 % les 8 membres du
Collge (10 %) qui le font sans le dire, puisqu'ils
rpondent ultrieurement qu'ils prescrivent un complexe
fer-folates dans le cadre d'une supplmentation
systmatique en fer. Les 58 % restants des membres du
Collge en prescrivent parfois, aucun n'en prescrivant
2

jamais, alors que c'est le cas de 13 % des gyncologues

dans l'enqute SOFRES.
Sur les 35 membres du Collge qui en prescrivent
systmatiquement, 31 le font sous forme de complexe ferfolates. Sur les 27 qui prcisent leur posologie, les deux
tiers rpondent 0,35 ou 0,4 mg et les autres 1 mg, ce
dernier chiffre ne laissant pas de surprendre vu la teneur en
folates des spcialits disponibles (tableau 1). L'incertitude
sur les posologies est plus grande dans l'enqute SOFRES.
Sur les 87 % qui supplmentent systmatiquement ou
parfois les femmes enceintes en folates, 61 utilisent un
complexe fer-folates, mais seulement 15 % rpondent 0,4
mg/jour ; 37 % rpondent 1 mg ; 19 % ne savent pas ; pour
les 29 % restants, les doses vont de 0,7 50 mg (!) par
jour.
Les raisons d'une supplmentation occasionnelle sont
pratiquement identiques dans les deux chantillons : 86 et
85 % en cas d'antcdents de dfaut de fermeture du tube
neural, 53 et 54 % en cas de macrocytose et/ou d'anmie,
14 et 13 % en cas de prise de poids insuffisante de la mre
(?). Mais si la quasi-totalit des gyncologues ont le
rflexe de prescrire des folates aux mres ayant donn
naissance antrieurement un enfant anencphale ou
atteint de spina bifida, 9 % seulement des gyncologues
interrogs par tlphone rpondent qu'ils le font avant la
conception, et 44 % au cours du premier trimestre de la
grossesse.
Parmi les membres du Collge, aucun n'a rpondu "avant
la grossesse" et 23 % seulement "entre 1 et 3 mois". Ceci
s'explique probablement par le fait 1) qu'on ne dispose
d'informations sur les pratiques des membres du Collge
que pour ceux qui prescrivent systmatiquement de l'acide
folique ; 2) qu'ils le font pour 85 % sous forme de
complexe fer-folates et 3) qu'ils prescrivent le fer chez
plus des trois quarts des femmes (79 % de ceux qui
donnent systmatiquement du fer) au cours de la deuxime
moiti de la grossesse.
Quelles qu'en soient les justifications, on ne peut attendre
de cette pratique aucune rduction de la frquence des
dfauts de fermeture du tube neural. Il est important que
les gyncologues le sachent et que les pouvoirs publics
prennent des mesures pour que l'on dispose, pour les
3

femmes qui souhaitent avoir un enfant ou dont la grossesse

dbute, de prparations dont la teneur en acide folique est
comprise entre 0,4 et 1 mg, non enrichies en fer et en
vitamine A, permettant ainsi une supplmentation prcoce
des femmes enceintes, si possible mme avant la
conception.

Supplmentation en fer
L'attitude des gyncologues-obsttriciens vis--vis de la
supplmentation en fer ne diffre pas notablement dans les
deux enqutes. Tous prescrivent du fer aux femmes
enceintes, systmatiquement (59 % dans l'enqute
SOFRES et 56 % parmi les membres du Collge) ou
occasionnellement (41 et 44 %, respectivement). Les trois
quarts dbutent cette supplmentation au cours du 2e
trimestre et environ 20 % entre 1 et 3 mois de grossesse ;
trs peu (5 %) le font tardivement ou ne le prcisent pas.
Les indications de cette supplmentation chez ceux qui ne
la font pas systmatiquement sont dans 65 75 % des cas
un taux d'hmoglobine (Hb) infrieur 11 g/100 ml et,
parmi ceux-ci, une concentration d'Hb < 10 g/100 ml dans
15-20 % des cas. Les indications sont plus larges (Hb < 12
g/100 ml) chez 27 % des gyncologues interrogs, 2 %
dans l'enqute SOFRES fixant la barre 13 g. Deux
membres du Collge mentionnent les donnes de la
ferritine comme critre supplmentaire et un ajoute qu'il
tient compte galement de l'hmatocrite, ce qui, compte
tenu de la manire dont la question tait pose, n'exclut
pas que les autres en fassent autant.
Que la supplmentation soit systmatique ou
occasionnelle, le panel SOFRES fait appel un complexe
fer-folates dans 61 % des cas, un sel de fer sans folates
dans 38 %, un seul ne se souvenant pas. On retrouve peu
prs les mmes proportions parmi les 47 membres du
Collge qui supplmentent systmatiquement les femmes
enceintes en fer un moment ou un autre de leur
grossesse. En effet, 66 % prescrivent toujours un
complexe fer-folates ; 4 % le font parfois ; 7 % prescrivent
du fer et des folates et 19 % du fer sans folates ; 4 % ne
fournissent pas de rponse.
Les posologies utilises diffrent toutefois d'un panel
l'autre. Dans l'enqute SOFRES, 59 % des gyncologues
4

qui prescrivent du fer systmatiquement ou

occasionnellement disent en prescrire moins de 50 mg, 21
% de 50 100 mg et 12 % plus de 100 mg/jour, 8 % ne
prcisant pas. En revanche, la quasi-totalit des membres
du Collge qui en prescrivent systmatiquement le font
des doses suprieures 50 mg (73 % : 50-100 et 19 % >
100 mg), 4 % seulement en donnant moins de 50 mg et 4
% ne prcisant pas. Compte tenu de leur pratique - 70 %
prescrivent systmatiquement ou occasionnellement un
complexe fer-folates - et de la teneur en fer lment des
prparations disponibles (tableaux 1 et 2), on ne peut
s'empcher de penser que ces rponses traduisent une
certaine mconnaissance des spcialits existantes ou
qu'une confusion est faite entre les teneurs en sels ferreux
et en fer lment (tableau 2).
Il ressort d'autre part des deux enqutes l'absence quasi
constante de prescription de zinc en association avec le fer
(77 et 80 % des rponses), cette association n'tant utilise
que par moins de 20 % des gyncologues-obsttriciens
interrogs. Quoi qu'il en soit, une rflexion s'impose sur
les doses de fer rellement utiles et leurs effets
indsirables ventuels [5].

Supplmentation en magnsium
La moiti des gyncologues-obsttriciens interrogs
estime utile de supplmenter les femmes enceintes en
magnsium. La rponse est oui 51 % dans l'enqute
SOFRES ; 44 % des membres du Collge rpondent oui et
5 % pas systmatiquement. Parmi ceux qui rpondent
affirmativement, le magnsium est plus largement prescrit
par les gyncologues-obsttriciens libraux que par les
hospitaliers : 40 % du panel SOFRES en prescrivent plus
de la moiti des femmes alors que 76 % des membres du
Collge en prescrivent moins de 40 % de leurs patientes.
L'enqute auprs des membres du Collge permet d'autre
part de remarquer que la prescription de magnsium est
indpendante de celle du fer et/ou des folates.

Supplmentation en calcium et vitamine D

Un faible pourcentage de gyncologues-obsttriciens
conseille systmatiquement aux femmes enceintes
d'accrotre leurs apports en calcium (9 % dans l'enqute
SOFRES et 15 % dans l'enqute Collge). Parmi le panel
5

SOFRES, 68 % disent qu'ils le font parfois et 23 % jamais

; la question tait pose d'une manire moins dtaille aux
membres du Collge dont 83 % rpondent parfois, ce qui
pourrait laisser croire qu'ils donnent ce conseil 99 % des
jeunes femmes, ce qui est probablement excessif.
D'une manire globale, les deux tiers se limitent
(sagement) donner des conseils dittiques ; un tiers
prescrit des supplments calciques et 3 6 % associent les
deux recommandations. Toutefois, 7 sur 13 (54 %) des
membres du Collge qui supplmentent systmatiquement
les femmes enceintes en calcium le font sous forme
mdicamenteuse, ce qui traduit de la part de cette minorit
une certaine inquitude ou du moins une relative certitude
de cette ncessit. Notons que les comits d'experts ne
sont pas unanimes cet gard, certains recommandant des
apports plus levs de calcium durant la grossesse [1,3],
les autres estimant que cela n'est pas ncessaire [2,4].
Le comportement des gyncologues-obsttriciens vis--vis
de la vitamine D est plus surprenant, voire inquitant ; 51
% des membres du panel SOFRES rpondent qu'ils n'en
prescrivent jamais, alors que les comits d'experts sont
unanimes pour recommander 10 mg (400 UI) par jour [14]. Cette attitude ngative est moins rpandue parmi les
membres du Collge, dont 15 % seulement rpondent
jamais, 50 % parfois et 12 % en hiver et/ou au printemps.
En dfinitive, seulement 23 % d'entre eux et 16 % du
panel SOFRES en prescrivent systmatiquement.
A noter que ceux qui ne prescrivent jamais de vitamine D
sont plus souvent ceux qui ne prescrivent pas
systmatiquement du fer et/ou des folates (23 % contre 9
% chez ceux qui prescrivent fer et folates et 11 % chez
ceux qui prescrivent systmatiquement du fer, avec ou
sans folates). Vu que la frquence des hypocalcmies
nonatales et des rachitismes prcoces dpend troitement
des rserves maternelles en 25-hydroxy-cholcalcifrol,
une action des Pouvoirs Publics s'impose sans tarder.

Supplmentation en fluor
Prs de 80 % des membres du panel SOFRES disent qu'ils
supplmentent les femmes enceintes en fluor (33 %
systmatiquement et 43 % parfois), ce qui traduirait, si
c'est exact, une mdicalisation excessive des femmes
6

enceintes, la ncessit de cette supplmentation n'tant

nullement prouve. Les membres du Collge ont dans
l'ensemble une attitude plus rserve de ce point de vue,
puisque 23 % seulement disent en prescrire
systmatiquement et 3 % parfois.
Le fait de prescrire du fluor serait chez eux le tmoin d'une
attitude assez systmatique de supplmentation en
vitamines et en minraux des femmes enceintes ; en effet,
sur les 18 qui prescrivent systmatiquement du fluor, 12
prescrivent systmatiquement un complexe fer-folates (35
%) alors que le fluor n'est prescrit que par 14 % (5 sur 35)
des gyncologues qui ne prescrivent ni fer, ni folates de
manire systmatique. Une relation analogue entre la
prescription de fluor et celle de folates est retrouve chez
les membres du panel SOFRES qui prescrivent d'autant
plus souvent du fluor qu'ils supplmentent plus
systmatiquement les femmes enceintes en folates ; il n'y a
toutefois pas de corrlation dans ce groupe entre la
prescription de fluor et celles de calcium, de magnsium
ou de vitamine D, ce qui rend trs hasardeux
l'interprtation de ces donnes. Le plus sage est donc, en
dfinitive, de considrer que ces associations, si elles
existent, sont fortuites.
Remerciements
Nous sommes conscients de la multiplicit des enqutes et
questionnaires auxquels nos collgues sont soumis. Nous
sommes sensibles au fait qu'une centaine de gyncologues
aient bien voulu rpondre l'enqute tlphonique et que
plus de la moiti des membres du Collge interrogs aient
si aimablement rpondu notre demande. Nous
remercions le professeur Michel Tournaire, secrtaire
gnral du Collge, de son appui et de son accord l'envoi
de ce questionnaire, et le docteur Grard Brart (INSERM
U149) pour son aide dans la slection de l'chantillon. Ce
travail n'aurait pu tre ralis sans l'aide financire et
matrielle du CERIN.

Bibliographie
1. National Research Council - Food and Nutrition Board.
Recommended dietary allowances. 10th ed. Washington
DC : National Academy Press, 1999.

2. Committee on Medical Aspects of Food Policy. Dietary

reference values for food energy and nutrients for the
United Kingdom. Report on Health and Social Subjects.
London : HMSO, 2001.
3. CNRS-CNERNA. Apports nutritionnels conseills pour
la population franaise, 2e d. Dupin H, Abraham J,
Giachetti I, ds. Paris : Lavoisier, 2002.
4. Commission of the European Communities. Nutrient
and energy intakes for the European Community. Reports
of the Scientific Committee for Food (33th series).
Luxembourg : Office for Official Publications of the
European Communities, 2003.
5. US Prevention Services Task Force. Routine iron
supplementation during pregnancy. Policy statement.
JAMA 2003 ; 270 : 2846-54.
Tableau 1: Spcialits pharmaceutiques contenant de
l'acide folique ( l'exclusion des prparations usage
parentral) (1)
B9 Fer A
D
C
Contre(mg) (mg) (RE) (mg) (mg) indications
A teneur leve en acide folique
Spciafoldine 5
Complexes fer-folates
Azedavit
0,4 27 1500 10 90 grossesse
Carencyl
1
13 7500 1000 75
Forvital
0,4 27 600
Quotivit O.E. 0,4 10 300 5
80
Synergyl
0,2 9
750 10 30
Tardyfron
0,35 50 B9
Vivamyne
0,4 27 1500 10 90
Spcialits dpourvues de fer et de vitamine D
Plenyl
0,4 900 150
Zdne C
0,4 600
600mg

(1) par comprim, ou par capsule

Tableau 2: Spcialits pharmaceutiques contenant du fer
( l'exclusion des complexes fer-folates) (1)

Sel

Sel
ferreux
(mg)

Fer
lment
(mg)

Ascofer

ascorbate
ferreux

245

33

Erythroton

betanate
ferreux

100

15

Fer UCB

chlorure
ferreux

Fumafer

fumarate
ferreux

200

66

Inofer

succinate
ferreux

100

33

256

80

Tardyfron 80 sulfate
mg
ferreux

50

Vit C
(mg)

100

30

(1) par comprim, par glule ou par ampoule.

Jean REY et Paul SACHET Hpital des Enfants Malades et Centre d'Etudes et de
Recherches d'Information Nutritionnelles (CERIN) Paris