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  • AMO CME - Plateforme de Gestion PDF

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    sur 1

    16012300558

    FICHEN1:DECLARATIONSURLACOUVERTUREMEDICALEDEBASEDEL'ETUDIANT
    Casd'untudiantclibataire
    Informationssurlecursusuniversitaire
    Anned'inscriptionouderinscription:
    Personnededroitpublicoudedroitpriv:
    Etablissement:

    20152016
    Public
    Institutdeformationdestechniciensspcialissdestravaux
    publics(IFTSTP)dAgadir

    coordonnesdel'tudiant
    NCNIE/NCNE:
    Nom&Prnom:
    Datedenaissance:
    Adresse:
    Nationalit:
    NduComptebancaire(RIB):
    Couverturemdicaledebase:

    J515742/13000450
    M.CHAKIRIABDERRAHMANE
    01/06/1997
    IGHILOUDARDOURAGADIR,80000,AgadirIdaOutanane
    Marocaine
    Nant

    Information(s)surlepre
    NCNIE:
    Nom,prnometdatedenaissance:
    Datededcs:

    CHAKIRIBELKACEMCNle:05/06/1950

    Information(s)surlamre
    NCNIE:
    Nom,prnometdatedenaissance:
    Datededcs:

    Signaturelgalisedel'tudiant

    RABHAKAMILINle:11/03/1962

    Cachetdel'tablissement
    Dated'inscriptiondel'tudiant:
    Datedevalidationdelafiche:

    Cetteficheestconsidrecommeunedclarationsurl'honneur.Ils'ensuitquetoutefaussedclarationpeutdclencherdes
    poursuitespnalesl'encontredesonauteur.

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