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FICHE : DECLARATION SUR LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE DE L'ETUDIANT

Cas d'un(e) étudiant(e) Célibataire : N° de CINE de l’un des parents non renseignés
Information sur le cursus universitaire
Année d’inscription Ou de réinscription : 2023-2024
Personne de droit public Ou de droit privé : OFPPT
Etablissement : INSTITUT SPECIALISE DE TECHNOLOGIE
APPLIQUEE SIDI KACEM

Coordonnées de l’étudiant
N°CNIE/N°CNE : GK165289 / E131129389
Nom et Prénom : ZAIZOUNE YOUSSEF
Date de naissance : 05/01/2004
Adresse : QU EL FASSI NR 72 SIDI KACEM
Nationalité : Marocain
N° du compte bancaire (RIB) :
Couverture médicale de base : Aucune Couverture

Information (s) sur le père

N° CNIE : Gk35699

Information (s) sur la mère

N° CNIE : GJ6318

Signature légalisée de l’étudiant Cachet de l’établissement

: Date d’inscription de l’étudiant : 10/11/2023
Date de validation de la fiche : 05/12/2023

Cette fiche est considérée comme une déclaration sur l’honneur. Il s’en suit que toute fausse déclaration peut déclencher des
poursuites pénales à l’encontre de son auteur.