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FICHE : DECLARATION SUR LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE DE L'ETUDIANT

Cas d'un(e) étudiant(e) Célibataire : N° de CINE de l’un des parents non renseignés
Information sur le cursus universitaire
Année d’inscription Ou de réinscription : 2022-2023
Personne de droit public Ou de droit privé : OFPPT
Etablissement : INSTITUT SPECIALISE INDUSTRIEL CASABLANCA

Coordonnées de l’étudiant
Nom et Prénom : BOUHDDI ABDESSAMAD
Date de naissance  : 26/12/2002
Adresse  : RES NAJMAT SIDI MOUMEN GH 16 IMM I NR 19 SIDI
MOUMEN CASABLANCA
Nationalité  : Marocain
N° du compte bancaire (RIB)  :
Couverture médicale de base   : Aucune Couverture

Information (s) sur le père

Nom, Prénom et Date de naissance : BOUHDDI MOHAMED Née le : 01/01/1900

Information (s) sur la mère

N° CNIE  : BE618230

Signature légalisée de l’étudiant Cachet de l’établissement

: Date d’inscription de l’étudiant : 01/09/2022
Date de validation de la fiche :

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