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FICHE : DECLARATION SUR LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE DE L'ETUDIANT

Cas d'un(e) étudiant(e) Célibataire : N° de CINE de l’un des parents non renseignés
Information sur le cursus universitaire
Année d’inscription Ou de réinscription : 2022-2023
Personne de droit public Ou de droit privé : OFPPT
Etablissement : INSTITUT SPECIALISE DANS LES METIERS DE
TRANSPORT ROUTIER CASABLANCA

Coordonnées de l’étudiant
N°CNIE/N°CNE : BW27227 / R138242633
Nom et Prénom : QRIBIS HAMID
Date de naissance  : 01/07/2002
Adresse  : LAHOUMI SIDI NAIMI BLOC C RUE 3 NR 3
BOUSKOURA NOUACEUR CASA
Nationalité  : Marocain
N° du compte bancaire (RIB)  :
Couverture médicale de base   : Aucune Couverture

Information (s) sur le père

N° CNIE  : I262415

Information (s) sur la mère

N° CNIE  : BH281415

Signature légalisée de l’étudiant Cachet de l’établissement

: Date d’inscription de l’étudiant : 22/08/2022
Date de validation de la fiche : 27/10/2022

Cette fiche est considérée comme une déclaration sur l’honneur. Il s’en suit que toute fausse déclaration peut déclencher des
poursuites pénales à l’encontre de son auteur.