Direction du logement,

de l'environnement
et de l'architecture
Service du logement et des
grances

Office communal du logement

Place Chauderon 7
5me tage

CP 5032 1002 Lausanne

Formulaire de prinscription pour un logement subventionn

(ou de mise jour dun dossier existant)

Ce formulaire vous permet de nous soumettre la situation de votre mnage en vue dune inscription un
logement subventionn. Il est remplir lisiblement, signer et remettre avec les documents requis dont vous
trouvez la liste sur le document annexe : aux personnes la recherche dun logement subventionn.
Les soussigns certifient de lexactitude des informations communiques et autorisent loffice du logement
contrler, si ncessaire, auprs de lautorit comptente leur exactitude. Ils sont informs que leurs donnes
financires, y compris fiscales, sont utilises par les autorits.

Inscription pour .........

personne(s) dont ........

enfant(s)

PRENEUR DE BAIL

CO-TITULAIRE (conjoint ou partenaire)

Nom : .

Nom : .

Prnom :

Prnom :

Date de naissance : .

Date de naissance : .

Adresse : ...

Adresse : ...

Code postal et ville :

..
A
cette adresse depuis : .

Code postal et ville : ......

Tl :

Tl :

Mobile : ..

Mobile : ..

Etat civil :

clibat.
spar

mari
divorc

partenariat
veuf

Nationalit :...Permis :....

A cette adresse depuis :

Etat civil :

mari
divorc

clibat.
spar

partenariat
veuf

Nationalit :...Permis :..

ENFANTS MINEURS NON SALARIES FAISANT MENAGE COMMUN

1) Nom :

....

Prnom :

....

N(e) le :

Permis : ..

2) Nom :

Prnom :

N(e) le :

Permis :

..

3) Nom :

Prnom :

..

N(e) le :

Permis :

..

4) Nom :

Prnom :

..

N(e) le :

Permis :

.....

ENFANTS MAJEURS FAISANT MENAGE COMMUN ET AUTRES PERSONNES OCCUPANT LE LOGEMENT

Oui : merci de remplir un formulaire sparment et de lannexer
LOGEMENT ACTUEL
Nombre de pices :
Motif du dmnagement :

Loyer max. souhait :

Loyer mensuel (sans charges) :

Loyer trop cher

Logement EVAM

Logement trop petit

Raisons mdicales

Trajets trop longs

Sans domicile

Arrt sous-location

Accessibilit/handicap

Arrt colocation

Log. de transition/secours

Indp./nouveau mnage

Etat du logement

Logement dmoli

Autres ( prciser)

Sparation/divorce

Bail rsili par le bailleur

.......................................

Sous-occupation

IMPORTANT : AU VERSO, VEUILLEZ INDIQUER LA SOURCE DE VOS REVENUS ET SIGNER

Page 1/2

SITUATION FINANCIRE
Revenus co-titulaire* :

Revenus preneur de bail* :

Salari

13me salaire :

oui

Salari

non

13me salaire :

oui

non

Salaire mensuel net : ..

Salaire mensuel net : ..

Employeur : ..

Employeur : ..

Lieu de travail : .

Lieu de travail : .

Depuis le : .

Depuis le : .

Rente AI : degr dinvalidit : ...

Rente AI : degr dinvalidit : ...

Rente AVS : ....

Rente AVS : ....

RI :

RI :

Chmage : ..

Chmage : ..

autre (s) revenu(s) :

autre (s) revenu(s) :

...
Pension alimentaire

reue

....

verse

Pension alimentaire

reue

verse

Montant : ...

Montant : ...

En formation* : ..

En formation * : ...

Bourse :

Bourse : .

Apprentissage/autre job :

Apprentissage/autre job :

*justificatifs fournir (ne pas les agrafer svp)

Imprimer le formulaire

Signature (preneur de bail) :

Signature (conjoint/partenaire) :

...

RAPPEL
Peuvent bnficier dun logement subventionn les personnes (ou mnage) qui sont domicilies en rsidence
principale ou qui travaillent Lausanne depuis les 3 dernires annes.
Cette demande ne garantit pas l'obtention du droit un logement subventionn. Elle ne fait office que de
prinscription en application des rglements sur les conditions d'occupation des logements subventionns.

SEULS LES DOSSIERS COMPLETS DMENT SIGNS SERONT TRAITS

A remplir par lOffice du logement :
Date de rception du dossier :

Visa :

Date du traitement du dossier :

Visa :

Inscrit

Mise jour

Refus

..

Page 2/2

En attente ..
.

Avril 2016