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N 11530*05
N11530*04

Demande au juge aux affaires familiales

(Articles 373-2 et suivants du code civil, articles 1070 et suivants,
1084, 1137 al.2 et suivants du code de procdure civile)

Vous souhaitez obtenir la fixation ou la modification des conditions dexercice de lautorit

parentale, du droit de visite et dhbergement, de la pension alimentaire ou de la rsidence
habituelle de vos enfants.
Ce formulaire ne peut pas tre utilis pour demander le divorce ou la sparation de corps pour cela vous
devez vous rendre chez un avocat.
De mme, les grands-parents qui souhaitent obtenir la fixation d'un droit de visite et d'hbergement doivent
recourir aux services d'un avocat.

Veuillez, avant de commencer remplir votre demande, vous reporter la notice.

Votre identit :
Madame

Monsieur

Votre nom (de naissance): ______________________________________________________________________

Votre nom dusage (ex. nom dpouse) __________________________________________________________
Vos prnoms : ___________________________________________________________________________________
Votre date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I _________________________________________
Votre nationalit : _________________________________ Votre profession : ___________________________
Votre adresse : __________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I

Commune: ______________________ Pays: ___________________________

Adresse courriel : _______________________________________________@_______________________________

Tlphone : I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I
Bnficiez-vous de laide juridictionnelle ? Oui

Non

si oui indiquez la date de la dcision I__I__I__I__I__I__I__I___I ou la date laquelle vous en avez fait la
demande I__I__I__I__I__I__I__I__I
1/7

Second demandeur : ( nutiliser que si les 2 parents signent la demande dans les autres cas allez
directement au paragraphe suivant)

Madame

Monsieur

Votre nom (de naissance):

________________________________________________________________________
Votre nom dusage (ex. nom dpouse)
____________________________________________________________
Vos prnoms : ___________________________________________________________________________________
Votre date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I
_____________________________________________
Votre nationalit : _________________________________ Votre profession : ____________________________
Votre adresse (si elle est diffrente de celle mentionne ci-dessus):_________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I

Commune: ______________________ Pays: ___________________________

Adresse courriel : _______________________________________________@_______________________________

Tlphone : I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I
Bnficiez-vous de laide juridictionnelle ? Oui

Non

si oui indiquez la date de la dcision I__I__I__I__I__I__I__I___I ou la date laquelle vous en avez fait la
demande I__I__I__I__I__I__I__I__I

Identit de lautre partie (votre ex-conjoint, autre parent de lenfant) :

Madame

Monsieur

Son nom de famille (naissance) : _________________________________________________________________

Son nom dusage (ex : dpouse) : _______________________________________________________________
Son (ses) prnoms : ______________________________________________________________________________
Sa date et son lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I _________________________________________
Son adresse : ____________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I

Commune: ______________________ Pays: ____________________________

Les enfants pour lesquels vous faites la demande :

Si plus de trois de vos enfants sont concerns par la demande, veuillez photocopier cette page ou donner
les mmes renseignements sur une feuille que vous joindrez celle-ci.

Nom du premier enfant: ________________________________________________________________________

Ses (ses) prnoms : _____________________________________________________________________________
Sa date et son lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I__I _______________________________________
Son adresse actuelle : __________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I

Commune: ______________________ Pays: __________________________

2me adresse, uniquement en cas de rsidence alterne: _________________________________________

Code postal I__I__I__I__I__I

Commune: ______________________ Pays: __________________________

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Nom du deuxime enfant: ______________________________________________________________________

Son (ses) prnom(s) : ____________________________________________________________________________
Sa date et son lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I _______________________________________
Son adresse : ___________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I

Commune: ______________________ Pays: ___________________________

2me adresse, uniquement en cas de rsidence alterne: _________________________________________

Code postal I__I__I__I__I__I

Commune: ______________________ Pays: __________________________

Nom du troisime enfant: _______________________________________________________________________

Son (ses) prnom(s) : ____________________________________________________________________________
Sa date et son lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I _______________________________________
Son adresse : ___________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I

Commune: ______________________ Pays: ___________________________

2me adresse, uniquement en cas de rsidence alterne: _________________________________________

Code postal I__I__I__I__I__I

Commune: ______________________ Pays: __________________________

(Si vous avez plus de trois enfants noubliez pas de joindre la page supplmentaire)

Votre situation :
Etes-vous divorc(e) davec lautre parent ?

Oui

Non

Si oui, veuillez indiquer la date de la dcision de divorce I__I__I__I__I__I__I__I__I

et le tribunal qui la rendue _________________________________________________________________
Si vous ntes pas divorc(e)de lautre parent, veuillez indiquer ventuellement
la date de votre sparation : I__I__I__I__I__I__I__I__I
Une dcision de justice a-t-elle dj t rendue concernant vos enfants ?
Par le juge aux affaires familiales

Oui

Oui

Non

Non

quelle date : I__I__I__I__I__I__I__I__I dans quel tribunal ________________________________

Par le juge des enfants :

Oui

Non

quelle date I__I__I__I__I__I__I__I__I dans quel tribunal __________________________________

Autre cas, veuillez prciser : ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Votre demande :
Vous demandez au juge aux affaires familiales du tribunal de grande instance de :
(Voir notice qui adresser votre demande )

Code postal I__I__I__I__I__I

Commune: ________________________________________________________

de fixer ou modifier les mesures concernant :

(Cocher la (les) case(s) utile(s))

1-

lautorit parentale :
Vous souhaitez que l'autorit parentale soit :
exerce en commun par les deux parents
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2-

3-

exerce par (indiquer le parent) ______________________________________________________

Autre demande___________________________________________________________________________
SI ncessaire vous pouvez prciser ci-dessous :_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
la rsidence habituelle du ou des enfants :
Vous souhaitez quelle soit fixe :
Chez (indiquer le parent)
De manire alterne
_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
le droit de visite et dhbergement :
Pour le droit de visite et dhbergement, vous souhaitez :
La mise en place dun droit de visite et dhbergement au profit de :
(indiquer le parent) ___________________________________________
La modification du droit de visite et dhbergement existant au profit de :
(indiquer le parent) ___________________________________________
La suppression du droit de visite et dhbergement existant au profit de :
(indiquer le parent) ___________________________________________

Ce droit sexercera de la manire suivante : __________________________________________

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
4-

la contribution lentretien et lducation des enfants (pension alimentaire):

Pour la contribution lentretien de (s) enfant(s, vous souhaitez :
La fixation dune contribution lentretien de(s) enfant(s) qui sera mise la charge de :
(indiquer le parent) ___________________________________________
dun montant de ____________ par mois et par enfant) pour les ___________ (nombre denfants)
La suppression ou

la suspension, de la contribution fixe, pendant __________mois

La modification de la contribution qui est fixe aujourdhui la somme de _________ par

enfant et par mois et que vous souhaiteriez voir dsormais fixe la somme de ___________ (par
enfant et par mois).
Autre _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

5-

la prestation compensatoire :
Vous en demandez
La modification compter du I__I__I__I__I__I__I__I__I
4/7

la suppression de la rente compter du I__I__I__I__I__I__I__I__I

la suspension de la rente (prcisez la priode) _____________________________________________
la diminution de la rente la somme de _________________________________________________
autre demande concernant la prestation compensatoire__________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

6-

autre demande : (prcisez) __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Motifs de la demande :
Dans tous les cas, veuillez exposer ci-dessous les motifs qui justifient votre demande:_______________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Noubliez pas :
Tous les documents que vous produisez lappui de votre demande doivent tre joints en autant
de copies que de personnes dont vous demandez la convocation devant le juge (voir notice).

Tentative de rsolution amiable du litige

Jai entrepris des dmarches en vue de parvenir une rsolution amiable du litige :
jai adress(s) un courrier lautre partie en vue dun accord
jai eu recours un mdiateur familial
autre, prcisez
Je nai pas entrepris de dmarches en vue de parvenir une rsolution amiable du litige et je
vous indique le motif : ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Dans ce cas je suis inform que le juge pourra me proposer une mesure de mdiation.

5/7

Votre consentement concernant la transmission par voie lectronique des avis

adresss par le greffe du tribunal
J'accepte que les avis utiles la prsente procdure me soient adresss par le greffe de la juridiction
au moyen d'un courrier lectronique ladresse suivante :
_______________________________________________@ _______________________________
Je suis inform que mon consentement peut tre rvoqu tout moment par dclaration orale au
greffe de la juridiction saisie ou par lettre recommande avec accus de rception adresse au
mme service.
Jai bien not quen cas de demande de rvocation par lettre recommande avec accus de
rception, ma rvocation prendra effet compter de la rception du courrier par le greffe.
Jai bien not que je dois signaler au service saisi de mon affaire tout changement dadresse de
messagerie.
J'ai bien not que je dois signaler au mme service toute circonstance ne me permettant pas de
consulter ma boite mail de manire durable. Dans ce cas, je sais quil mest recommand de
rvoquer mon consentement.
Article 748-8 du CPC : Par drogation aux dispositions du prsent titre, lorsquil est prvu quun avis est adress
par le greffe une partie par tous moyens, il peut lui tre envoy au moyen dun courrier lectronique ou dun
message crit, transmis, selon le cas, l'adresse lectronique ou au numro de tlphone quelle a
pralablement dclar cette fin la juridiction.
Cette dclaration pralable mentionne le consentement de cette partie lutilisation de la voie lectronique
ou du message crit transmis au numro de tlphone, pour les avis du greffe transmis dans linstance en
cours, charge pour elle de signaler toute modification de son adresse lectronique ou de son numro de
tlphone. Ce consentement peut tre rvoqu tout moment.*
* En cas de demande de rvocation, vous pouvez tlcharger et imprimer le formulaire de Consentement
la transmission par voie lectronique des avis du greffe dans longlet droit et dmarche formulaire pour les
particuliers, action en justice (http://www.vos-droits.justice.gouv.fr/) ou retirer ce formulaire au greffe de la
juridiction que vous avez saisie. Ce formulaire, tlcharg et rempli par vos soins, pourra tre dpos au greffe
ou adress au greffe par lettre recommande avec accus de rception.

ATTESTATION SUR LHONNEUR

Je soussign(e) ______________________ certifie sur lhonneur que les renseignements ports sur ce
formulaire sont exacts.
Fait : __________________________________ Le I__I__I__I__I__I__I__I__I
Signature

Second demandeur (si requte conjointe) :

Votre consentement concernant la transmission par voie lectronique des avis

adresss par le greffe du tribunal
J'accepte que les avis utiles la prsente procdure me soient adresss par le greffe de la juridiction
au moyen d'un courrier lectronique ladresse suivante :
_______________________________________________@ _______________________________
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Je suis inform que mon consentement peut tre rvoqu tout moment par dclaration orale au
greffe de la juridiction saisie ou par lettre recommande avec accus de rception adresse au
mme service.
Jai bien not quen cas de demande de rvocation par lettre recommande avec accus de
rception, ma rvocation prendra effet compter de la rception du courrier par le greffe.
Jai bien not que je dois signaler au service saisi de mon affaire tout changement dadresse de
messagerie.
J'ai bien not que je dois signaler au mme service toute circonstance ne me permettant pas de
consulter ma boite mail de manire durable. Dans ce cas, je sais quil mest recommand de
rvoquer mon consentement.
Article 748-8 du CPC : Par drogation aux dispositions du prsent titre, lorsquil est prvu quun avis est adress
par le greffe une partie par tous moyens, il peut lui tre envoy au moyen dun courrier lectronique ou dun
message crit, transmis, selon le cas, l'adresse lectronique ou au numro de tlphone quelle a
pralablement dclar cette fin la juridiction.
Cette dclaration pralable mentionne le consentement de cette partie lutilisation de la voie lectronique
ou du message crit transmis au numro de tlphone, pour les avis du greffe transmis dans linstance en
cours, charge pour elle de signaler toute modification de son adresse lectronique ou de son numro de
tlphone. Ce consentement peut tre rvoqu tout moment.*
* En cas de demande de rvocation, vous pouvez tlcharger et imprimer le formulaire de Consentement
la transmission par voie lectronique des avis du greffe dans longlet droit et dmarche formulaire pour les
particuliers, action en justice (http://www.vos-droits.justice.gouv.fr/) ou retirer ce formulaire au greffe de la
juridiction que vous avez saisie. Ce formulaire, tlcharg et rempli par vos soins, pourra tre dpos au greffe
ou adress au greffe par lettre recommande avec accus de rception.

ATTESTATION SUR LHONNEUR

Je soussign(e) ______________________ certifie sur lhonneur que les renseignements ports sur ce
formulaire sont exacts.
Fait : __________________________________ Le I__I__I__I__I__I__I__I__I
Signature

La loi n78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit daccs et de rectification des donnes
auprs des organismes destinataires de ce formulaire.

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