3

ANTIBIOGUIDE

Les germes

Streptocoque......................................................... p 83
Pneumocoque....................................................... p 85
Staphylocoque....................................................... p 87
Entrocoque ........................................................ p 89
Pyocyanique . ....................................................... p 91
Acinetobacter................................................................ p 93
Escherichia coli.............................................................. p 95
Stenotrophomonas maltophila........................................ p 93
Entrobactrie BLSE...................................................... p 93
Helicobacter pylori......................................................... p 95
Candida......................................................................... p 97
Aspergillus.................................................................... p 99
Prophylaxie des infections fongiques invasives....... p 99
Bacille de Koch............................................................p 101

83

LES GERMES

STREPTOCOQUE
TRAITEMENT
SITUATIONS
INFECTIEUSES

Absence d'allergie la pnicilline

1er choix

Alternative

Allergie la pnicilline***
1er choix

Alternative

6j
4j
5j
5j

Cfuroxime PO
250 mg x 2/j

ANGINE
Streptocoque

Amoxicilline 1 g x 2 g/j

Cefpodoxime PO
200 mg x 2/j

DURE

Cfotiam PO
200 mg x 2/j

Azithromycine PO
Clarithromycine PO **
Josamycine PO
Pristinamycine

500 mg/j x 1/j

500 mg/j x 2/j
1g x 2/j
1g x 2/j

3j
5j
5j
8j

ERYSIPLE

Pnicilline G
3-5 MU/6h
en continu

Amoxiciline
30-50 mg/kg/j
IV, PO

Pristinamycine
1 g x 2/j, PO

10-15j

CELLULITE
STREPTOCOCCIQUE

Pnicilline G IV
3-5 MU/6h
en continu

Amoxiciline IV
2 g x 3/j

Vancomycine IV
1 g x 2/j

15j

Vancomycine
Cfotaxime IV 3 g x 4/j 3-4 g/j en continu
+ Rifampicine IV
ou
Ceftriaxone IV 2 g x 2/j 600 mg x 2/j
ou Fosfomycine IV
4 g x 3/j

15-20j

MNINGITE
STREPTOCOQUE
A, B, C ou G

Amoxiciline IV
4 g x 3/j

OSTEOMYLITE
STREPTOCOCCIQUE

Amoxiciline IV
4 g x 3/j
+
Aminoside *

Pnicilline G, IV
3-5 MU/6h
+
Aminoside *

Vancomycine IV
1 g x 2/j

BACTRIMIE #
STREPTOCOQUE
A, B, C ou G

Amoxiciline IV
2 g x 3/j
+
Aminoside *

Pnicilline G, IV
3-5 MU/6h

Vancomycine IV
1 g x 2/j

Aminoside *

Aminoside *

# : pour les endocardites, cf prcisions complmentaires pages 37 - 41.

* : pendant les premiers jours de traitement (Cf : TRAITEMENTS p. 167).
++ : proposition de relais oral aprs un traitement intraveineux initial.

Aminoside *

Pristinamycine 1 g x 3/j
+ Rifampicine
1200 mg/j, PO ++

60j
au moins

10j

** aprs prlvement de gorge pour culture bactriologique et antibiogramme.

*** voir tableau allergie aux pnicillines et cphalosporines page 79.

85

LES GERMES

PNEUMOCOQUE
TRAITEMENT
SITUATIONS
INFECTIEUSES

Pneumo sensible (CMI<0,1 mg/l)

1er choix

OTITE

Amoxicilline

Pneumocoque
Haemophilus

+ Ac. clavulanique
1 g x 3/j (amoxi)

PNEUMONIE

Amoxicilline PO ou IV
1 g x 3/j

MNINGITE

Cfotaxime IV
200 - 300 mg/kg/j
ou
Ceftriaxone IV
70-100 mg/kg/j enfant
2 g X 2/j adulte

Alternative

Ceftriaxone IM ou IV
50 mg/kg/j enfant
1 g/j adulte
ou
Cfotaxime IV
50 mg/kg/j

Amoxicilline IV
200 mg/kg/j

Pneumo de moindre sensiblilit (CMI>0,1 mg/l)

1er choix

Alternative

DURE

Cfuroxime-axtil*

250 mg x 2/j

5j aprs ge de 2 ans

Cefpodoxime-proxtil

250 mg x 2/j

8j avant ge de 2 ans

Ceftriaxone IM

1 g x 1/j

1jour# 3 jours

Amoxicilline IV
1 g x 3/j

Cfotaxime IV
50 mg/kg/j
ou
Ceftriaxone IM ou IV
50 mg/kg/j enfant
1 g/j adulte
ou
Vancomycine IV
50 mg/kg/j

10j

Ceftriaxone IV
70-100 mg/kg/j enfant
2 g X2/j adulte
ou
Cfotaxime IV
2-300 mg/kg/j

Vancomycine IV
50 mg/kg/j
en continu
+
Rifampicine IV
(20 mg/kg/j)

15j

* : activit in vitro plus faible sur les PSDP

# : 1 jour si difficults de prise orale
: 3 jours en cas dchec dun traitement antibiotique antrieur

87

LES GERMES

STAPHYLOCOQUE
TRAITEMENT
SITUATIONS
INFECTIEUSES

Staph. Mti-S
1er choix

BACTERIMIE
NON COMPLIQUE
(+ retrait du cathter)

Cloxacilline IV
200 mg/kg/j
+
Gentamicine IV
3 mg/kg/j

Alternative
Cloxacilline IV +
Fosfomycine
200 mg/kg/j
Ofloxacine IV ou PO
200 mg x 2/j +
Rifampicine 20 mg/kg/j
voie IV puis relais
PO ds que possible

Staph. Mti-R
1er choix
Vancomycine IV
40 mg/kg/j
+
Rifampicine IV
20 mg/kg/j

Alternative

DURE

Vancomycine IV +
Gentamicine IV
Vancomycine IV +
Ac. Fusidique 1,5 g/j

2-3 sem.

Vancomycine IV +
Fosfomycine IV
200 mg/kg/j

ENDOCARDITE

Cloxacilline IV
200 mg/kg/j
+
Idem
Gentamicine IV
1,5 mg/kg/12h pdt 5 jours

Vancomycine IV
+ Rifampicine IV
+ Gentamicine IV
1,5 mg/kg/12h pt 5j

Vancomycine IV
+ Ac. Fusidique V
ou + Fosfomycine IV

4-6 sem.

MDIASTINITE

Cloxacilline IV
200 mg/kg/j
+
Rifampicine IV
20 mg/kg/j

Vancomycine IV
+ Rifampicine IV
+ Gentamicine IV

Vancomycine IV
+ Ac. Fusidique IV
ou
Vancomycine IV
+ Pristinamycine PO

2 mois

OSTO-ARTHRITE

MNINGITE

Ofloxacine IV/PO
400 mg/j +
Rifampicine IV, PO
20 mg/kg/j

Cfotaxime IV
200 mg/kg/j
+
Fosfomycine IV
200 mg/kg/j

Ofloxacine IV ou PO
+
Rifampicine IV
Pristinamycine PO 3 g/j
+
Rifampicine PO
20 mg/kg/j
Cloxacilline IV
200 mg/kg/j +
Gentamicine IV
3 mg/kg/j 5j puis
Rifampicine IV
20 mg/kg/j

Ofloxacine IV
+
Rifampicine IV
20 mg/kg/j

Vancomycine IV
40 mg/kg/j
+
Ac. Fusidique IV
1,5 g/j

Vancomycine IV
en perfusion
continue 30 mg/kg/j
+
Rifampicine IV
20 mg/kg/j

** IR = intrarachidien

Pristinamycine PO
3 g/j
+ Rifampicine IV, PO
20 mg/kg/j

> 2 mois

Pristinamycine PO 3 g/j
+ Ac. Fusidique IV, PO
1,5 g/j
Vancomycine IV
perfusion continue 30 ou 40 mg/kg/j
Gentamicine IV 4-6 mg/kg/j
( Vancomycine IR**)
Cfotaxime IV
+ Fosfomycine IV si souche
fosfomycine sensible

3 sem.

89

LES GERMES

ENTROCOQUE
TRAITEMENT
SITUATIONS
INFECTIEUSES

Absence dallergie la pnicilline

1er choix

Alternative

Allergie la pnicilline
1er choix

Alternative

DURE

Cystite
NON COMPLIQUE *

Amoxicilline PO
2-3 g/j

Cotrimoxazole
FORTE PO
3 cp

Cotrimoxazole FORTE
3 cp

Glycopeptide **

pylonphrite
ou prostatite

Amoxicilline IV 4-6 g/j

+
Aminoside #

Glycopeptide **
+
Aminoside #

Glycopeptide **
+
Aminoside #

Cotrimoxazole
+
Aminoside

BACTRIMIE
en l'absence
d'endocardite

Amoxicilline IV 4-6 g/j

+
Aminoside #

Glycopeptide **
+
Aminoside #

Glycopeptide **
+
Aminoside #

21j
(5 jours
dassociation)

ENDOCARDITE

Amoxicilline
+
Aminoside #

Glycopeptide **
+
Aminoside #

Glycopeptide **
+
Aminoside #

45j
(15 jours
dassociation)

* Les bactriuries asymptomatiques ne doivent pas faire lobjet dun traitement

antibiotique sauf chez la femme enceinte.
Dans tous les cas, laugmentation de la diurse par laugmentation des
apports liquidiens est indique, permettant parfois de se substituer
lantibiothrapie.
** Vancomycine ou Ticoplanine
En cas de signes de gravit
# Choix de laminoside en fonction du niveau de rsistance ; association inutile
si haut niveau de rsistance (Cf TRAITEMENTS p. 167)
Pour des prcisions complmentaires consulter les informations sur
lendocardite entrocoque (Cf SITUATIONS CLINIQUES p. 37)

7-10j

15-20j

91

LES GERMES

PYOCYANIQUE
SITUATIONS
INFECTIEUSES

TRAITEMENT
1er choix

Ceftazidime IV
2g x 3/j pendant 48h
puis 3g/j
+
Ciprofloxacine 400
mg/j IV ou 500 mg x
2/j PO

Alternative

En cas d'allergie

DURE

Piperacilline-tazobactam IV
4 g x 3/j
+
Aminoside IV***

Aztronam IV 1 g x 3/j*
+ Aminoside IV***
ou
Ciprofloxacine 400 mg/j IV
ou 500 mg x 2/j PO
+ Aminoside IV***

15j**

MNINGITE

Ticarcilline IV
250 mg/kg/j
+
Aminoside IV***

Ceftazidime
ou
Ciprofloxacine IV
+ Aminoside IV***

Ciprofloxacine IV *
ou Imipnme IV
+ Aminoside IV***
et/ou Fosfomycine IV

21j**

OSTO-ARTHRITE

Ciprofloxacine IV
400 mg/j
ou 500 mg x 2/j PO
+
Aminoside IV***

Ticarcilline IV
+
Aminoside IV***

Ceftazidime iv *
ou Aztronzam IV 1 g x 3/j
ou Imipnme IV
+
Aminoside IV ***

> 6 sem.**

BACTERIMIE
PNEUMOPATHIE
ENDOCARDITE

* Selon Antibiogramme Cf TRAITEMENTS p. 149

** Dure seulement indicative
*** Prfrentiellement amikacine

93

LES GERMES

ACINETOBACTER
TRAITEMENT
1er choix

Alternative
C3G active**
ou
Piper. + Tazobactam IV
4 g x 3/j
ou

Pipracilline IV
4 g x 3/j
+
Aminoside

Ticarcilline
+ Ac. clavulanique IV
5 g x 3/j
+
Aminoside

** Ceftazidime (3 g/j) ou cfpime (1 2 g/j) ; Cf TRAITEMENTS p. 167

ESCHERICHIA COLI
TRAITEMENT
Ampi-S
1er choix

Alternative

Amoxicilline

Quinolone

Aminoside

Aminoside

Ampi-R
1er choix
Cfotaxime
ou Ceftriaxone
+
Aminoside

Alternative
Quinolone
ou Aztronam
+
Aminoside

STENOTROPHOMONAS MALTOPHILA

ENTEROBACTERIE BLSE

Ticarcilline +
Ac. clavulanique IV
5 g x 3/j

Ertapenem IV
1 g /j

DURE

95

LES GERMES

Helicobacter pylori

SYNDROMES
OU
SITUATIONS

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES

(selon recommandations AFSSAPS, septembre 2005)

ALTERNATIVE

DURE

Spcialits

Posologie

Spcialits

Clarithromycine PO

500 mg x 2/j

Si CI lactamines :
Clarithromycine PO

500 mg x 2/j

15 kg < Enfants
< 40 kg :

15 kg <Enfants
< 40 kg :

+
Amoxicilline PO

7,5 mg/kg x 2/j

1g x 2/j
15 kg <Enfants
< 40 kg :

25 mg/kg x 2/j
+ IPP*

Posologie

7,5 mg/kg x 2/j

Mtronidazole PO
ou Tinidazole PO

500 mg x 2/j

10 mg/kg x 2/j

15 kg < Enfants
< 40 kg :

IPP*
Si CI Clarithromycine :
1g x 2/j
Amoxicilline PO
15 kg < Enfants
< 40 kg :

25 mg/kg x 2/j

Mtronidazole PO
ou TinidazolePO

500 mg x 2/j

10 mg/kg x 2/j

IPP*
* Inhibiteur de la Pompe Protons
Adulte :

Enfant de 15 30 kg :

Omprazole : 20 mg x 2/j
Lanzoprazole : 30 mg x 2/j
Pantoprazole : 40 mg x 2/j
Esomprazole : 20 mg x 2/j
Rabprazole : 20 mg x 2/j

Omprazole : 10 mg x 2/j

15 kg < Enfants
< 40 kg :

Ulcre duodnal
non compliqu :
7-14 j
Ulcre duodnal
compliqu ou
gastrite, gastrite
nodulaire
de lenfant :
Trithrapie de
7-14 jours puis
IPP* seul pendant
3-7 semaines

97

LES GERMES

CANDIDA
SITUATIONS INFECTIEUSES

CANDIDEMIE prsume
Patient NON
NEUTROPENIQUE

Adaptation secondaire
Mesures associes

Traitement initial
- Patient non grave : Fluconazole1
- Patient grave et/ou exposition
antrieure aux azols :
Caspofungine2

- Adaptation du traitement aprs identification du Candida et de son

antifongigramme
- Dsescalade pour Fluconazole1 si :

volution favorable

Candida sensible
- Dure : 2 semaines aprs ngativation des hmocultures
- Changement des VVC dans les 24 heures
- FO dans la semaine

CANDIDEMIE prsume
ou avre Patient
NEUTROPENIQUE

- Caspofungine2
(ou Ampho B liposomale3)
- A discuter si pas dexposition
aux azols si patient non grave :
Fluconazole1

- Pas de dsescalade sauf :

si C. parapsilosis, prfrer le Fluconazole1
- Traitement 2 semaines aprs ngativation des hmocultures
ET sortie daplasie
- Retrait VVC si possible et FO dans la semaine

Candida et
ENDOPHTALMIE

- Formes graves : bithrapie :

AmphoB liposomale3 + Flucytosine4
- Formes peu graves : Fluconazole1

Traitement de 4-6 semaines +/- geste chirurgical

(selon volution de lexamen ophtalmologique)

Ampho B liposomale3
+/- Flucytosine4
ENDOCARDITE Candida ou
(valve native ou non)
Caspofungine 50 150 mg/j
4
Infection de PACEMAKER +/- Flucytosine

Candida et urines
Candida et poumon

Atteinte muqueuse

- Dsescalade par Fluconazole1 :

si Candida sensible

si hmocultures strilises
- Chirurgie si possible :

remplacement valvulaire

ablation du matriel
- Dure : 6 sem aprs chirurgie - !! A vie si pas de chirurgie

Candidurie asymptomatique
Cystite : Fluconazole 3 mg/kg

pas de traitement
2 semaines

Pylonphrite : Fluconazole 3-6 mg/kg

2 semaines - Si candidmie associe : cf candidmie

Pas de traitement (colonisation +++)

Vulvo-vaginite : topique ou
Fluconazole PO 150 mg

1 fois

Oropharynge :
peu svre : solution buvable (mycostatine)
plus svres : Fluconazole PO 100 200 mg/j

7 14 jours

sophagienne : Fluconazole 200 400 mg/j

- Voie orale si possible- 14 21 jours

Autres situations : Mningites,

atteinte du SNC, os, articu- PRENDRE UN AVIS SPECIALISE
lation, thrombo-phlbites
1
2

Fluconazole IV : 12 mg/kg J1 puis 6 mg/kg

Caspofungine IV : 70 mg J1 puis 50 mg

3 Ampho B liposomale IV : 3-5 mg/kg par jour

4 Flucytosine IV : 25 mg/kg : en 4 injections/j

99

LES GERMES

Aspergillus
Traitement initial

SITUATIONS INFECTIEUSES

Aspergillose
pulmonaire invasive
confirme ou
fortement suspecte

=
Voriconazole IV
- IV : 6 mg/kg/12h J1

API
Aspergillose
tracho-bronchique

puis 4 mg/kg/12h
- Ou PO : 200 mg/12h

Aspergillose invasive
des sinus

REMARQUES

- Traitement initial IV, surtout si forme grave

- Relais PO possible
- Pas de place pour les bithrapies
- API rfractaires : relais par un autre antifungique (Casponfungine,
Ampho B liposomale, Posaconazole) ; bithrapie discuter
- Dure :
6 12 semaines selon volution
Rsolution de la neutropnie
- Chirurgie discuter selon les localisations des lsions (vaisseaux,
pricarde)

ABPA
(aspergillose bronchopulmonaire allergique)

Itraconazole PO : 200-400 mg/j

- En association avec une corticothrapie systmique

- Avis pneumologique

Atteinte du SNC

Idem API

- Pas de corticothrapie systmatique

- Pas dinjection intrathcale dantifungique

Prophylaxie des infections fongiques

invasives

Posaconazole PO 200 mg/8h

Pour qui ?
- Induction de LAM
- Allogreffe de moelle osseuse avec GVH

Fluconazole PO 400 mg/j

Conditionnement des patients allogreffs

101

LES GERMES

BACILLE DE KOCH
SITUATIONS
INFECTIEUSES

TRAITEMENT
Spcialits

Posologie

PRIMOINFECTION
ASYMPTOMATIQUE

Isoniazide
+
Rifampicine

5 mg/kg/j

TUBERCULOSE
PULMONAIRE
SYMPTOMATIQUE

Isoniazide*
+ Rifampicine *
+ Pyrazinamide*
Ethambutol

5 mg/kg/j
10 mg/kg/j
30 mg/kg/j
15 mg/kg/j

ostoarticulaire
ganglionnaire

Isoniazide*
+ Rifampicine*
+ Pyrazinamide*
Ethambutol

* : 1 cp RIFATER = 50 mg ISONIAZIDE +

120 mg RIFAMPICINE +
300 mg PYRAZINAMIDE
** : 1 cp RIFINAH = 150 mg ISONIAZIDE +
300 mg RIFAMPICINE

3 mois

10 mg/kg/j

TUBERCULOSE
EXTRA PULMONAIRE
mninge

Dure

5 mg/kg/j
10 mg/kg/j
30 mg/kg/j
15 mg/kg/j

2 mois
de tri ou quadrithrapie puis
4 mois Isoniazide +
Rifampicine**

2 mois
de tri ou quadrithrapie
puis
au moins 10 mois Isoniazide
+ Rifampicine**
(4 mois au moins Isoniazide +
Rifampicine **
DANS LA FORME
GANGLIONNAIRE)