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Raliserlepotentieldessoinsprnatals

Programmeset
projets
Rapportsurla
santdansle
monde
Rapportactuel
Rapports
prcdents
Dossierdepresse

Commentrpondreauxattentesdesfemmesenceintes
Unegrossessefaitnatreungrandespoirpourlaveniretpeut
donnerlafemmeunstatutsocialparticuliertrsapprci.Ellefait
natreaussidefortesattentesenmatiredesoins,lesquelssont
souventbienaccueillisparlesfemmesenceintes.Celaexplique,tout
aumoinsenpartie,lesuccsextraordinairedesconsultations
prnatales.Lesfemmesveulentavoirlaconfirmationdeleur
grossesse.Enmmetemps,ellessaventquelagrossessepeuttre
quelquechosededangereux,particulirementdanslemondeen
dveloppement.Dansdenombreuxpays,lesfemmesenceintesont
entenduparlerdecasdedcsmaternels,demortinaissancesoude
dcsdenouveaunssurvenusdansleurfamillelargieoudans
leurcommunaut.Ilestnormalquesexprimeunefortedemande
desoinspourrassurerlafemme,rsoudrelesproblmesventuels
etconfirmerlestatutconfrparlagrossesse.

TableofContents
1.Introduction
2.Degrandesattentespourune
grossessemoindrerisqu
3.Raliserlepotentieldessoins
prnatals
4.Lesgrossessesnesontpas
toutesdsires
5.Fairefaceauxcomplications
del'avortement
6.Valoriserlagrossesse:une
questiondeprotection
juridique

Alheureactuelle,danslespaysrevenulevetrevenuintermdiaire,presquetouteslesfemmes
enceintesutilisentlesconsultationsprnatalessaufdansdesgroupesmarginalisstelsquemigrants,
minoritsethniques,adolescentesclibataires,personnestrspauvresetcommunautsrurales
isoles.Mmedanslespaysfaiblerevenu,lestauxdecouverturedessoinsprnatalsentoutcas
duneconsultationsontsouventassezlevs,etcertainementdebeaucoupsuprieurscequils
sontpourlesaccouchementspratiqusparunprofessionneldesantqualifi.
Pendantlesannes90,ilyaeuuneaugmentationsensibledurecoursauxsoinsprnatalsdansles
paysendveloppement.CestenAsiequelesprogrsonttlesplusnets,principalementenraison
deschangementsrapidessurvenusdansquelquesgrandspayscommelIndonsie(voirFigure3.1).
UneaugmentationmarqueagalementtenregistredanslargiondesCarabesetenAmrique
latine,mmesi,danslespaysdecesrgions,lestauxdeconsultationsprnatalestaientdj
relativementlevs.Enrevanche,enAfriquesubsaharienne,lerecoursauxconsultationsprnatales
naaugmentquemarginalementaucoursdeladcennie(encorequelestauxenAfriquesoient
relativementlevsparrapportceuxdelAsie).

Mmesilacouverturedessoinsprnatalssestnettementamliorecesderniresannes,nulne
contestequelesservicesdesoinsprnatals,actuellementdispenssdansbiendesrgionsdumonde,
necorrespondentpasauxnormesprconises.Ilyadonclunnormepotentielquinestpasencore
suffisammentexploit.Bienquedesprogrsaienttfaitssurleplanmondialentermes
dlargissementdelaccsetdaccroissementdelutilisationdesconsultationsprnatales,laproportion
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dlargissementdelaccsetdaccroissementdelutilisationdesconsultationsprnatales,laproportion
desfemmesquibnficientduminimumrecommanddequatreconsultationsestencoretropfaible(
1).Lapremireconsultationagnralementlieuunstadetardifdelagrossesse,alorsque,pour
obteniruneffetmaximal,ilfautquelessoinsprnatalssoientdispenssasseztt.Cessoinssont
assurspardesmdecins,dessagesfemmesetdesinfirmires,ainsiqueparbiendautrescadres
sanitaires(2).Onnesaitpasvraimentsilesagentsnonprofessionnels,telsquaccoucheuses
traditionnelles,ontlescapacitsrequisespourpratiquerdurantlagrossesselesinterventions
defficacitavre.

Lagrossesseunepriodequinestpassansdanger
Lessoinsprnatalsnontpasseulementpourbutdereprerlesfemmesquirisquentdavoirun
accouchementdifficile(3,4).Bienquelesrisquesquientourentlagrossessesoientmoinsimportants
queceuxdelaccouchement,ilssontloindtrengligeables.Lesfemmespensentquelessoins
prnatalsvontlesaiderfairefaceauxproblmesdesantventuelspendantlagrossesse
proprementdite.Fautedepriseencharge,certainsproblmespeuventmettreendangerleursantet
leursurvie,avantmmeladateprvuedelaccouchement.
Uneproportionimportantedesdcsmaternelspeuttrejusquunsurquatreseproduitpendant
lagrossesse.Cependant,lesdonnessurlamortalitparmilesfemmesenceintessonttrs
fragmentaires(5).Laproportiondesdcsmaternelspendantlagrossessevariebeaucoupdunpays
lautre,enfonctiondelafrquencedesavortementsnonmdicaliss,duniveaudeviolenceetdes
pathologiesdanslargionconcerne(6,7).EnEgypte,9%desdcsmaternelssurviennent
pendantlessixpremiersmoisdelagrossesseet16%pendantlestroisderniersmois(8).
Outrelescomplicationsdelavortementnonmdicalis,quipeuventtrevitesouprisesencharge
moyennantdessoinspostavortementdequalit,troisgrandsproblmesdesantpeuventsurvenir
pendantlagrossesse.Toutdabord,lescomplicationsdelagrossesseproprementdite,ensuite,une
maladiequisedclarechezlafemmeenceinteetquipeutounontreaggraveparlagrossesseet,
enfin,leseffetsngatifsdemodesdeviepeufavorableslasantsurlissuedelagrossesse.Cest
cestroisproblmesquedoiventsattaquerlessoinsprnatals.
Lagrossessepeutcomporterdenombreusescomplicationsquidemandentunepriseencharge(9).A
Lusaka(Zambie),prsde40%desfemmesenceintesavaientttransfreslhpitaluniversitaire
pourdesproblmeslislagrossesseproprementditeetnonpaslaccouchement:27%pourun
risquedavortementspontanoudescomplicationsdelavortement,13%pourunemaladienon
spcifiquedelagrossessecommepaludismeouinfection,et9%pourdestroubleshypertensifsdela
grossesse(10).DanslecadredunetudefaitercemmentdanssixpaysdAfriquedelOuest,ilsest
avrquuntiersdesfemmesenceintesavaientsouffertdunemaladiependantleurgrossesse(
lexclusiondesproblmeslisunavortementnonmdicalis)etque,dans2,6%descas,une
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lexclusiondesproblmeslisunavortementnonmdicalis)etque,dans2,6%descas,une
hospitalisationavaittncessaire(11).

Lescomplicationsclassiquesdelagrossessecomprennentlaprclampsieetlclampsie,quitouchent
2,8%desfemmesenceintesdanslespaysendveloppementet0,4%danslespaysdvelopps(12
),mettantdenombreusesviesendangerpuisquellesprovoquentchaqueannedanslemonde63000
dcsmaternels.Unehmorragielasuiteduneruptureduplacentaoudunplacentaprvia
survientchezenviron4%desfemmesenceintes(13).Lesgrossessesextrautrinesetles
grossessesmolairessontdescomplicationsmoinsfrquentes,maistrsgraves.
Unemaladieouunautreproblmedesantpeutsouventcompliquerlagrossesseousaggraver
pendantcettepriode.Ainsi,lepaludismesaggravechezunefemmeenceinteet,aveclanmie,ilest
loriginede10000dcsmaternelset200000dcsdenourrissonschaqueanne(voirEncadrs
3.1et3.2).LamortalitdueauVIH/SIDApendantlagrossessepeuttreimportantelola
prvalenceestleve.Latuberculose,souventdiagnostiquechezdesfemmesenceintes,est
responsablede9%detouslesdcsdefemmesengedeprocrer.Lamalnutritionmaternelleest
untrsgraveproblmedanslemondeentier,quilsagissedemalnutritionprotinocaloriqueoude
carenceenmicronutriments.Paradoxalement,lobsitfaitdeplusenplusproblme,carelleest
loriginedecasdediabteetdedifficultslaccouchement(45).

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Lesproblmesdesantmentalependantlagrossessesemblentplusfrquentsquonnelepensait
auparavant.Bienquelagrossessesoitconsidrecommeunepriodedebientrepsychologique
pourlafemme(46),destauxlevsdeproblmespsychiatriquesonttsignalschezlesfemmes
enceintes,parexempleenOuganda(47).Destroublespsychologiquesprexistantspeuvent
facilementfairesurface,commedpression,abusdesubstancesoutentativedesuicide,notamment
lorsquilsseconjuguentunegrossessenondsire.Lestauxdedpressionsontentoutcasaussi
levs,sinonplus,lafindelagrossessequedurantlepostpartum(4851).
Enoutre,lesfemmesenceintessonttrssouventexposesdesrisquesdirectementassocisleur
modedevie.Deschoixpeufavorableslasant,notammentconsommationdalcool,detabacoude
drogues,sontdangereuxpourlamreetleftus,carilspeuvententranerdesproblmestelsquele
dcollementprmaturduplacenta,lesyndromedemortsubitedunourrisson,lesyndrome
dalcoolismeftaloudesproblmesdedveloppementchezlenfant(52).Laviolencedirigecontre
lesfemmesoulexpositiondesrisquessurlelieudetravailnesontpastoujoursconsidresparles
femmesenceintescommedesproblmesquelesagentsdesantpeuventaiderrsoudre,alors
mmequilsagitdeproblmesdesantpubliqueimportantsmaissouse stims(voirEncadr3.3)

Ilfautsaisirlesoccasionsdagir
Dessoinsprnatalsdequalitneconsistentpasseulementprendreenchargelescomplicationsdela
grossesse.Lesfemmessontleprincipalgroupedutilisateursdesoinsquisollicitentactivementetde
pleingrlesservicesdesdispensaires.Ilyaldnormespossibilitsdutilisationdessoinsprnatals
commepointdedpartpourdesprogrammesaxsnotammentsurlanutrition,leVIH/SIDA,les
infectionssexuellementtransmissibles,lepaludismeetlatuberculose.Jusquici,cesoccasions,comme
dautres,nontpastsuffisammentexploites.Lessoinsprnatalsoffrenttroiscrneauximportants
quilnefautpasngliger.
Enpremierlieu,lesconsultationsprnatalessontloccasiondepromouvoirdesmodesdevie
favorableslasant,lesquelscontribuentlongtermeamliorerlesissuessanitairespourla
femme,sonenfantnatreetventuellementsafamille.Lapromotiondelaplanificationfamilialeen
estunexcellentexemplepuisquellepeutavoiruneffetpositifsurlerecourslacontraceptionaprs
laccouchement.Enfait,certainesfemmesprfrentdiscuterdesmthodesdeplanificationfamiliale
pendantleurgrossesseoudanslecadredessoinspostnatals(64,65).Lesprogrammesdesevrage
tabagiquelintentiondesfemmesenceintes,quisemblentdonnerdebonsrsultats,sontuneautre
occasiondepromouvoirlasantavantlaccouchement(66).Ilscontribuentrduirelesrisques
dinsuffisancepondralelanaissanceetdenaissanceprmaturetoutenamliorantlasantdela
femmeenceintelongterme.
Endeuximelieu,lessoinsprnatalssontloccasiondtablirunplandenaissance(67).Apartlefait
deplanifierlanaissance,cestloccasiondinformerlafemmeetsafamillequedesvnements
imprvuspeuventsurvenir.Laprparationlanaissanceproprementditeconsistenotamment
prvoirlelieuolafemmevaaccoucherainsiquelagentqualifietlecompagnonquellesouhaite
avoirsesctscemomentl,demmequdterminerosetrouveleservicedesoinsleplus
proche.Ilpeutsagirgalementdetrouverdelargentpourlesdpensesassocieslanaissanceet
uneventuelleurgence,dorganiserunmoyendetransportpourlaccouchementeninstitutionetde
trouverdesdonneursdesangcompatiblesencasdurgence.Desplansdenaissancesonttablisdans
denombreuxpaysdveloppsdepuisplusdunedcennieavecdebonsrsultats(6870),et
lintroductiondecetteformuleadonndesrsultatsintressantsdanslespaysendveloppement,
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lintroductiondecetteformuleadonndesrsultatsintressantsdanslespaysendveloppement,
mmesicelanesefaitpourlinstantquunechelletrslimite.

Entroisimelieu,laconsultationprnataleestloccasiondeprparerlafemmesonrlematernelet
auxvnementsquivontsuivrelanaissance.Lafemmeetsafamillepeuventapprendreamliorer
leursant,solliciterdelaideencasdebesoinet,choseessentielle,prendresoindunouveaun.
Lesconseilsquantaurlematernel,particulirementimportantspourlesadolescentesetlesfemmes
enceintesquimanquentdeconfianceenelles(71),peuventamliorerlessoinsquelesnouveauns
etlesenfantsvontrecevoir(72).Celaaideconstruireunenvironnementfamilialsain,lcoutedes
besoinsdelenfant.
Orientationsdterminantespourlavenir
Lessoinsprnatals,quisesontdveloppsdanslapremiremoitiduXXesicle,avaientaudpart
pourobjetdduquerlesfemmespeuinstruites,eninsistantsurlebientredunourrissonetde
lenfant.Ilsagissaitderagircequiapparaissaitcommeunmanquedattentionauxtches
maternellessusceptibledecompromettrelasantdesgnrationsfutures(73).Danslesannes50,
ilsonttutilisspourledpistage,lidetantdereprerlesfemmesexposesdesrisques
particuliersdecomplications.Bienquelessoinsprnatalssesoientavrsunmauvaisinstrumentde
dpistage,raressontceuxquisaventureraientnierquedesconsultationsprnatalesaxessurles
interventionsefficacespermettentdeprendreenchargedenombreusescomplicationsdela
grossesse,ainsiquedespathologiesetdesproblmesdesantassocis.
Lessoinsprnatalsontbeaucoupprogress,maisonpeutfairebeaucoupplusencore.Quatre
orientationsserontdterminantes:rationaliserlesrituelsdesoins,dvelopperlessoinsprnatalspour
enfairelepointdedpartdeplusieursautresprogrammesdesantessentiels,mieuxcommuniquer
aveclesfemmeset,enfin,viterlasurmdicalisationquipeuttreplusdangereusequebnfique.
Choseessentielle,ilfautrussiratteindretouteslesfemmesenceintescequinestpaslecas
aujourdhui.
Trssouvent,lessoinsprnatalssontaujourdhuiencoreplusunequestionderituelque
dinterventionsefficaces.Bonnombredestestsetactespratiquslorsduneconsultationprnatale
classiqueprsententpeudintrtscientifique(74).Onpourraitsepasserdecertainesinterventions
superflues,commelapesesystmatiquedelafemmechaqueconsultationpourvaluersonbien
treetlacroissanceduftus(75).Celaprenduntempsprcieuxquipourraittreplusutilement
consacruneactiondeconseilpourinformerlafemmedesmodesdeviefavorableslasantetde
questionstellesqueledpistageetlapriseenchargedesmaladiesexistantes.
Cetteinteractionentrelessoinsprnatalsetlapriseencomptedelasituationparticuliredelafemme
etdventuellesmaladiesprexistantesestlaspectdessoinspendantlagrossessequiestleplus
sousestim.Lepotentieldessoinsprnatalsdanscedomainenapastpleinementexploit.
Commepointdedpartdautresprogrammesdesant,axsparexemplesurleVIH/SIDAetdautres
infectionssexuellementtransmissibles,lepaludisme,latuberculoseoulaplanificationfamiliale,ils
constituentuneressourceextrmementprcieuse.IlexistedeslignesdirectricesdelOMS(42)
concernantlessoins,laprventionetletraitementdesmaladieschezlafemmeenceinte.Deplus,la
grossesseestunepriodeoledialoguesurlasantetlesquestionssocialespertinentespeut
stablirentrelafemmeetlesagentsdesant.Etablirlacommunicationaveclesfemmesetfairele
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stablirentrelafemmeetlesagentsdesant.Etablirlacommunicationaveclesfemmesetfairele
lienentrelemondemdicaletlemondesocialdonneraauxsoinsuncaractreplushumainet,en
dernireanalyse,permettrademieuxrpondreauxbesoins.

Lasurmdicalisationdelagrossessenormale,susciteparloffre,parfoispourdesraisonslucratives,
estunequestionsouventoublie,alorsquecephnomnepeutmettreendangerlasantdelamre
etdelenfantetexposerlafamilledesdpensesinutiles.Trssouvent,desanalysescomplexes,
tellesquchographies,sontpratiquessansjustificationchaqueconsultationprnatalealorsquedes
actesutiles,commelamesuredelatensionartrielle,sontngligsetquelonoubliedtablirunplan
denaissanceetdedonnerdesconseilsconcernantlesproblmesdesantexistants.Onestmme
arrivdessituationsextrmesdanscertainspaysolchographiesertdterminerlesexedu
ftusenvuedunavortementslectif.
Entermesdecouverture,onpeutencorefairedesprogrspouroffriraumoinsquatreoccasionsde
soinschaquefemmeenceinte,encommenantassezttpourquelesinterventionsefficacessoient
pratiques.Lesfemmesontbesoindeprestateurssuffisammentqualifispourdispenserdessoins
relisunsystmedesantolacontinuitestassureaveclessoinslaccouchement.Lextension
delacouvertureseheurtedeuxobstacles.Toutdabord,danscertainesrgionsaucunservicenest
assur,cequisoulignelancessitduneactiondeproximitoudeservicesmatriellement
accessibles.Ensuite,lesservicesnesontpastoujoursadaptsauxbesoinsdesfemmes.Ilnestpas
rarequecellesciseplaignentdumanquedecooprationetdegentillessedesagentsdesant,du
caractreimprvisibleetarbitrairedescots,delarigiditdesheuresdouvertureetdumanquede
participationdeleurpartenairemasculin.Deschangementsassezsimplesdelorganisationdessoins
prnatals(parexemple,nepaslimiterlessoinsprnatalsuneplagedeconsultationhebdomadaire)
peuventparfoisamliorertrsnettementlutilisationdesservices.Lesadolescentessont
particulirementvulnrablescetgard.Desserviceslcoutedesadolescentesetdesjeunes
femmescontribuerontnormmentaudveloppementdessoinsprnatals.Laquestionseposer
nestpasPourquoilesfemmesnefontpasappelauservicequenousoffrons?maisplutt
Pourquoinoffronsnouspasunserviceauquellesfemmesferontappel?(76).
Footnotes
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