DOSIMETRIE IN VIVO EN RADIOTHERAPIE Alain NOEL Centre Alexis Vautrin CRAN UMR 7039 Nancy Université CNRS 54500 Vandoeuvre-les-Nancy INTRODUCTION Les évolutions des techniques et des mentalités font que le traitement des malades est de plus en plus virtuel et n'est vu qu’au travers d'un écran. Les médecins et les physiciens médicaux ont aujourd'hui la tentation de ne plus aller sous les machines de traitement. Le retour au concret se fait par les systémes électroniques dimagerie embarquée avec la vérification du positionnement du patient entre la théorie et la pratique et par la dosimétrie in vivo qui confronte la dose prescrite avec celle réellement délivrée au patient. La dosimétrie in vivo (DIV) consiste a réaliser des mesures de dose directement sur le patient pendant Irradiation, a l'aide de détecteurs placés en des sites facilement accessible tels que la peau ou plus rarement des cavités naturelles du corps. La dosimétrie in vivo est unique solution pour verifier la dose réellement délivrée au patient. Il est prouvé qu'elle est utile. Elle est recommandée pour l'amélioration de la qualité des traitements et qu'elle permet la détection de plusieurs types d’erreurs. Les diodes sont les détecteurs de choix et sont aujourd'hui largement utilisées. Depuis les années 1980 des recommandations sur la nécessité de la dosimétrie in vivo dans le cadre des programmes d’assurance de qualité en radiothérapie ont été publiés [1-4] En 2008, la dosimétrie in vivo s'intégre au nouveau dispositif réglementaire des autorisations de soins en radiothérapie et elle sera exigible, comme tous les autres critéres d'agrément ‘opposables de I'inca en 2011 LES DIFFERENTES PHILOSOPHIES DE LA DOSIMETRIE IN VIVO Pourquoi des mesures in vivo ? Parce quil est impossible de tout verifier et que erreur fait partie de toute activité humaine. tl est couramment admis que le risque d'erreurs humaines varie de 1% & 3%. Deux objectifs principaux sont généralement identifiés en radiothérapie soit la détection d'erreurs soit |'évaluation de la qualité globale d'une technique particuliére de traitement ou dun service La détection d’erreurs La DIV peut étre mise en ceuvre pour chercher a détecter les erreurs systématiques qui peuvent se produire entre l'étape de préparation du traitement et le traitement. Les mesures sont généralement réalisées lors de la premiere ou seconde séance de traitement pour chaque faisceau lorsque cela est techniquement réalisable et & chaque changement d'un paramatre de traitement. La DIV est impérative avec un systéme de contrle des parameétres de traitement car ceux-ci ne suppriment pas toutes les sources d'erreurs possibles et peuvent mame générer d'autres types de défaillance. Il n'est pas réaliste a heure actuelle d'envisager de mettre en ceuvre la DIV pour chaque séance dirradiation afin de détecter les erreurs aléatoires qui peuvent étre commises au cours des séances.Evaluation de la qualité globale d'une technique de traitement lV est possible de répéter les mesures in vivo pour une technique de traitement selon un protocole défini soit sur un nombre limité de patients (€ventuellement tous les jours) soit sur un plus grand nombre de patients sur une plus grande période afin d’assurer la détection derreurs systématiques et aléatoires liges a la technique étudiée qu’elle soit nouvelle ou non Enfin, il est possible de recourir a la DIV pour mesurer la dose dans des conditions ou le calcul est imprécis (dose en dehors des champs dirradiation, dose sous les protections...) ou dans le cas ou les conditions de traitement peuvent différer du calcul prévisionnel (irradiation corporelle totale, ..) QUELLE MESURE POUR QUEL CONTROLE ? Evidemment le meilleur moyen serait de placer un dosimatre directement au niveau du point de prescription de la dose (dans le volume-cible) ce qui est rarement possible. Les détecteurs utilisés sont, pour des raisons pratiques positionnés a la peau du patient sur l'axe des faisceaux diirradiation ou il est possible de mesurer la dose a lentrée et/ou la dose de sortie. Généralement, la dose délivrée a la tumeur est reconstruite par caloul a partir des doses mesurées a l'entrée et a la sortie pour chaque faisceau. Mesure de la dose a ’entrée Cette mesure permet de contrdler la constance des caractéristiques du faisceau émis par la machine de traitement (valeur Unité Moniteur) le bon positionnement du patient (DSP ou DST) la réalité de la présence des accessoires interposés dans le faisceau (caches, coin) et le calcul du temps de traitement (temps diirradiation, nombre d'unité moniteur). La dose & Ventrée mesurée peut alors étre directement comparée a la dose d'entrée calculée. En cas d'écart, le niveau d'intervention est défini dans le programme d'assurance qualité du service de radiothérapie (seuil d'intervention généralement de #5% ou +10%) Mesure de la dose de sortie En plus de tous les paramétres diinfluence agissant sur la dose a lentrée, cette mesure permet de prendre en compte I'anatomie du patient, son épaisseur, et la prise en compte d'hétérogénéités. Couplée a la dose d'entrée, il est alors possible de calouler la dose au volume-cible et de comparer celle-ci a la dose prescrite par le médecin. En cas d’écart, le niveau dintervention est défini dans le programme d’assurance qualité du service de radiothérapie (seul d'intervention généralement fixé a +5%) Stratégie de la dosimétrie in vivo Avant de mettre en ceuvre la DIV, il est nécessaire de décider quels types de mesures in vivo seront réalisées (systématiques, particuliéres) dans le but de détecter des erreurs ou d'évaluer la qualité globale d'une technique en précisant le type de mesures a réaliser (dose & entrée et/ou dose a la sortie) et de définir les niveaux d'intervention Un certain nombre de questions restent 4 se poser : Qui fait les mesures, comment et quand ? Qui lit et interpréte les résultats 2 Quelle action en fonction des résultats 2 Quels moyens ? Quels dosimetres ? Quelle procédure 7| | | | | CONCLUSION La dosimétrie in vivo, utilisant aujourd'hui les diodes comme détecteurs de choix, est une méthode « robuste » qui ne nécessite aucune hypothése préalable et qui prend en compte toutes les conditions et les paramétres du traitement réellement réalisés. La dosimétrie in vivo est une « ligne de défense » indispensable qui permet de garantir la dose délivrée au patient, de détecter la plupart des erreurs systématiques et ainsi de contribuer a l'amélioration de la sureté et de la qualité des traitement en radiothérapie Références [1] Guide pour la mise en ceuvre en radiothérapie externe de assurance de qualité par mesures in vivo par dosimétres thermoluminescents et semi-conducteurs. Rapport SEPM n° 18-2000. [2] Practical Guidelines For The Implementation of In Vivo Dosimetry With Diodes In External Radiotherapy With Photon Beams (Entrance Dose). ESTRO, Booklet n°5 - 2001 [3] Diode in vivo dosimetry for patients receiving external beam radiation therapy. AAPM report n° 87 ~ February 2005. [4] Guide pour la pratique quotidienne de la dosimétrie in vivo en radiothérapie exteme. INCa ~— SFPM~ASN. Octobre 2008