RAID BRESIL 10jours / 10 nuits du 1er au 12 Dcembre 2017

RENSEIGNEMENTS PILOTE

NOM
PRENOM
ADRESSE 1
ADRESSE 2
CODE POSTAL
VILLE
PAYS
TELEPHONE MOBILE
TELEPHONE AUTRE
E-MAIL
PROFESSION
NATIONALITE
PASSEPORT
DATE DE DELIVRANCE
DATE D'EXPIRATION
BESOIN AIDE POUR VISA OUI / NON /Sans objet
CNI
PERMIS DE CONDUIRE
VOUS VENEZ AVEC :
SSV de locationFOURNI PAR OAAO OUI / NON
QUAD de location FOURNI PAR OAAO OUI / NON
 VOTRE QUAD PERSONNEL OUI / NON
VOTRE SSV PERSONNEL OUI / NON
MARQUE
MODELE
CYLINDREE
N DE SERIE
N IMMATRICULATION
ASSURANCE
N DE CONTRAT
NOM DU TEAM (si affili)
VOTRE TAILLE DE CASQUE EN CM XS:53/54, S:55/56, M:57/58, L:59/60, XL:61/62, XXL:63/64
VOTRE TAILLE MAILLOT S/M/L/XL/XXL/XXXL
PRIX DE VOTRE RAID effacer ce qui ne vous concerne pas et validez votre montant
Indiquez si vous tes en chambre Double / Single / Matrimoniale
Vous tes en chambre D ou M Indiquez le nom de la personne
indiquez votre ville de dpart PARIS - LISBONNE (effacez la case qui ne vous concerne pas)

J'ai recu toutes les informations concernant ce raid, je mengage respecter les consignes de l'organisateur pendant toute la dure de l'vne
avance toute dcision ncessaire pour des raisons de scurit lies la mto et ou d'autre facteurs imprvisibles. Je confirme mon engageme
la somme de 2 400 avant le 01 mai 2017 en acompte de ma commande par chque l'ordre de TECHSNOW SARL ou par virement sur le c
1131 5000 0108 0022 0051 254 BIC : CEPAFRPP131 le solde sera acquit avant le 30 septembre 2017, Je sais que aucun versement effectu
j'ai pris connaissance des conditions de l'assurance annulation et des autres assurances proposes : "assurance escapade

Je dclare connatre les riques de la conduite d'un vhicule en tout terrain, et je m'engage informer le guide si je n'ai pas la capacit de f
technique et solliciter son aide le cas chant ou emprunter une voie de contournement qu'il m'indiquera. Je sais et j'accepte sans rserve
de l'organisateur ne soit en aucun cas engage si je perd le contrle de mon vhicule ou du vhicule fourni par oaao lors de tout accident ou in
Je dclare avoir vrifi que mon contrat d'assurance de mon vhicule personnel assure une couverture suffisante pour la pratique de raids spo
d'une assistance europenne. Dans le cas ou j'utilise un vhicule fourni par oaao, j'accpte sans rserve de prendre ma charge tout dgat
survenir sur le vhicule qui m'est confi et que le dpot de caution de 2000 que j'ai vers pourra le cas chant tre utilis c

Fait : .
LU ET APPROUVE


SIGNATURE
Vos horaires avion ALLER :
Vos horaires d'avion vous seront indiqus avant le 15 mai, La date et lieu de rendez-vous pour le chargement de votre machine en container av
 Bulletin d'inscription individuel raid Brsil 10jours/10 Nuits + optio
mbre 2017

LOCATION
QUAD
RENSEIGNEMENTS PASSAGER QUAD PILOTE SSV PILOTE SSV PASSAGER QUAD OU SSV
PASSAGER
OAAO
 3,800 3,200 5,800 3,200 4,500
D / S /M
qui est avec vous
erne pas) PARIS LISBONNE

oute la dure de l'vnement et accepte par

onfirme mon engagement ce raid en versant
ou par virement sur le compte : IBAN : FR76
cun versement effectu n'est remboursable et
s : "assurance escapade"

n'ai pas la capacit de franchir un passage

t j'accepte sans rserve que la responsabilit
rs de tout accident ou incident quel qu'il soit.
a pratique de raids sportifs et que je bnficie
ma charge tout dgat matriel qui pourrait
chant tre utilis cet effet.

Le :
 RETOUR :
machine en container avant le 15 septembre.
Nuits + options

ASSURANCE
SUPPEMENT
ASSURANCE TRANSPORT
CHAMBRE TOTAL
ESCAPADE DE VOTRE
SINGLE
VEHICULE
600 21,100