TAT DE MAL EPILEPTIQUE

le point de vue du ranimateur

Pr M Jourdain

Service de Ranimation Polyvalente

Universit de Lille 2
 Dfinitions
Ltat de mal pileptique (EME) est une urgence mdicale
Le diagnostic dEME se heurte des difficults. La littrature est riche, quil
sagisse du type dEME ou encore du timing permettant de conclure quil
sagit dun EME

3 crises successives
EME => 30 minutes EME =>
5 10 minutes

Commission on Terminology of the ILAE. Epilepsia 1964 ; 5 : 297-

297-306 Remy C. Ran Urg 1995 ; 4 : 397-
397-400
 EMCG dfinition

Lowenstein : au del de 5 minutes

Dure de la majorit des crises est < 5 minutes
Risque de lsions neuronales
Vis vis dun malade qui convulse, attendre est difficile

DeLorenzo : au del de 30 minutes

Crises de 10 29 min sarrtent spontanment dans 43%, et

rpondent bien aux antipileptiques
Pas de donnes videntes sur le danger des crises prolonges
 Dfinitions - Classification
Franc
EMECGnralis Rfractaire

Larv

EMENC Confusionnels Gnraliss

(Petit mal absence)

Non confusionnels Partiels

Temporal Frontal

(EMEC Partiels simples)

 Frquence et gravit

En France 20 30.000 par an

Mortalit :
3% chez lenfant
26% chez ladulte
 Aspects dmographiques
Incidence annuelle des EME : 10 20 / 100 000 habitants
ge moyen : quarantaine
Prdominance masculine
Prdominance dpileptique connue
Population de ranimation (incidence dassistance ventilatoire ?)

Nombre de patient inclus 141

Sexe : homme/femme 73/68

Age : moyenne DS (min,max) annes 48,4 19,9 (14-87)

IGS : moyen DS (min,max) 45,2 13,8 (14-82)
Dure hospitalisation en Ranimation : moyenne DS (min,max) jours 9,7 12 (0,5-78)
Maladie pileptique connue : nombre (%) 76 (53,9)

Premier pisode dEME : nombre (%) 65 (46,1)

Mortalit en ranimation : % 12
Mortalit 3 mois : % 22,7

F Decamps et al.
 PRONOSTIC
Facteurs de pronostic:
tiologie (pas dATCD dpilepsie 79 vs 55%;p=00,4))
dure des convulsions (24h vs 12h; p=0,01)
ge (54 20 vs 4219 ans; p<0,001)
APACHE II (235 vs 186; p<0,001)
Claassen, Epilepsia 2002

Dautres facteurs:

prise en charge adquate

retentissement systmique de lEMCG
Complications lies au traitement
complications de la ranimation
EMCG franc ou larv
 EMCG : CAT

tablir le diagnostic
Prendre des mesures gnrales
Interrompre durablement l'activit pileptique
Recherche et traitement ventuel de la cause
et des facteurs favorisants
Etablir le diagnostic
Diagnostic positif

EMECG franc, ais

EME larv ("subtle generalized S.E."), difficile : EEG
Coma persistant au dcours d'une crise : EEG
(Malade curaris : EEG)
Diagnostic diffrentiel
Syncopes dites convulsivantes : E.C.G.
Pseudo EMECG (ou factice) +++
diagnostic +/- difficile ( parfois spectaculaire)
anamnse +++,
pas dencombrement, de dsaturation O
EEG +/- vido
EME myoclonique : clinique et EEG
Encphalopathie post-anoxique
(Crises toniques postrieures)
V. MONITORAGE EEG
Monitorage EEG

Trac brut dun EME TCG

Dcharges critiques
 Monitorage EEG

Trac dEME non convulsif

Anomalies delta angulaires, ondes aigus, pointes non rythmiques
 Monitorage EEG

Aspect de suppression-burst
Bouffes dactivits paroxystiques survenant sur une lectrogense dprime
Diagnostic tiologique
pileptique connu (30-45% EM)
- modification thrapeutique (40%)
- intoxication thylique (30%)
- privation sommeil, introduction mdicamenteuse risque convulsivant,
infection intercurrente....

EM inaugural souvent rvlateur d'une affection crbrale ou

systmique aigu
hglc, hNa (10-20%), hCa, mningo-encphalite (PL, pliocytose si EM
prolong), Anoxie crbrale, Intoxication ou sevrage (BZD, hro, cocane,
amphtamines...), clampsie ....
Affections cerbro-vasculaires (20-50%) thrombophlbite crbrale,
Tumoral (5-15%),
Post-traumatique, Infections aigus (5-15%)...
(Scanner large)

10-20% Pas de cause, 1re manifestation d'une maladie pileptique

 Etiologies

pileptique connu : 54%

9 Causes idiopathiques +++
9 Squelles vasculaires
9 Post traumatique
9 Tumoral
100
80 66,0
Pourcentage %

60
40 11,3
5,7 5,7 4,3 3,5 3,5
20

ue ue tr e eu
r C
h iq i q A u
m SN
at x Tu n
o p . To ct
io
i b fe
Id e ta In
M

Etiologies de la maladie pileptique initiale chez les patients

pileptiques connus
F Decamps et al.
 Etiologies

Epileptiques Premier
connus EME

Path squellaires 55,3 0 100

Idiopathique 0 13,8 80

Pourcentage %
Df. observance 27,6 0 60

40 29,8
Mtab/Intox 2,6 26,2
14,9 13,5 12,0
20 11,3
6,4 4,3 5,0
Infection 10,5 13,8 2,8
0
Tumeur 1,3 7,7

ue

ue
r
n

ie

ce

x.
s

eu
gu

io
i re

ps
to
iq

iq
an

ct

m
Ai

In
la

at
th

fe

Tu
rv
el

la
pa

m
c.

b.

In
se
q

Ec
as

au
Traumatique 0 10,8

ta
io

ob
S

.V

Id

Tr
M
h.

f.
th
t
Pa

D
Pa

Path Vasc Aigus 2,6 21,5

Etiologies de l'EME des patients admis en Ranimatio
Eclampsie 0 6,2

F Decamps et al.
Mesures gnrales
Objectif du TRT = 3
1- faire cesser le + vite possible les convulsions
2- Prvenir les rcidives
3- Limiter les consquences systmiques (D Rp, HTA,
Acidose, HT, lsions traumatiques)

Assurer une ventilation efficace

Maintenir pression artrielle
Surveiller ECG
Hypoglycmie ?
Abord veineux
Prlever sang et urine
Sal isotonique
Mesures gnrales (2)
Vitamine B1
Lutter contre l'hyperthermie
Considrer l'acidose
Dceler, prvenir et traiter :
Troubles de lhydratation
Dsordres ioniques
Hyperglycmie
Consquences des convulsions
(traumatismes, rhabdomyolyse)
Dfaillances multiviscrales
Interrompre durablement lactivit pileptique
La drogue idale

ANTIPILEPTIQUE IDAL POSOLOGIE ADAPTE

Activit AE rapide, spcifique et confirme

Voie I.V.
Maniable
Action rapide et prolonge
Pas d'action sdative
Pas deffet secondaire important
Ne saccumule pas
 AE daction prolonge
AE daction rapide
Stratgie de prise en charge de lEMCG
Phnytoine 18mg/kg
Diazepam 10mg IVD (Fosphnytoine 15mg/kg dEP)
Clonazepam 1mg IVD Phnobarbital 10-15mg/kg
Jusqu 3 x
Discuter Valproate de Na 30mg/kg
Si chec en fin
S Legriel et al Ra Urg 2007

de perfusion

Dose complmentaire de lAE daction prolonge initialement choisi

Si Phnitoine Si Phenobarbital Si Valproate de sodium

Complter par 12mg/kg Complter par 12mg/kg Complter par 10mg/kg
Si Fosphnitoine
Complter par 10mg/kg

Si chec en fin
de perfusion

Etat de mal pileptique rfractaire

 AE daction prolonge
AE daction rapide
Stratgie de prise en charge de lEMNC
Phnytoine 18mg/kg
Diazepam 10mg IVD (Fosphnytoine 15mg/kg dEP)
Clonazepam 1mg IVD Phnobarbital 10-15mg/kg
Jusqu 3 x
Discuter Valproate de Na 30mg/kg
Si chec en fin
S Legriel et al Ra Urg 2007

de perfusion

Dose complmentaire de lAE daction prolonge initialement choisi

Si Phnitoine Si Phenobarbital Si Valproate de sodium

Complter par 12mg/kg Complter par 12mg/kg Complter par 10mg/kg
Si Fosphnitoine
Complter par 10mg/kg

Si chec en fin
de perfusion

Dose complmentaire de lAE daction prolonge non initialement choisi

Etat de mal pileptique rfractaire

Efficacit Th = examen Clinique value

- Arrt des crises

- Evolution du niveau de conscience
- Retentissement sur les fonctions CV et Resp
- EEG/ 12 ou 24h
- Relai TRT PO et suivi Thrapeutique
PERSISTANCE DE LEMC APRS 60 min
EM RFRACTAIRE ?

Prcautions (EMECG factice)

Recherche de facteurs prennisants

Dfinitions variables

10 15%
 Dfinition oprationnelle de lEME
rfractaire

EMEGC ou larv dont l'activit certaine ou suppose,

sur le plan clinique et/ou EEG,
a persist 60 minutes
aprs une prise en charge correcte

Si EME larv, peut tre faut-il agir encore plus tt

EME franc rponse thrapeutique 2/3, mortalit 27%
EME larv rponse thrapeutique 1/4, mortalit 64%

TREIMAN N Engl J Med 1998 ;339:792-8

 Facteurs susceptibles de prenniser lEME

Consquences directes de lEME et de sa prise en charge

Dsordres mtaboliques (hyper ou hypoglycmie) ASSAL 2000

Hyperthermie
Thrapeutiques de ranimation
Traitements antipileptiques
Adquat ?
Doses suffisantes ?
AE daction prolong omis ?
Effet paradoxaux
Interfrences mdicamenteuses
WALKER 1996

tiologie

Mconnue (par exemple plomb, porphyrie, antibiotique)EFAWGSE JAMA 1993

Insuffisamment traite
Impossible traiter
 EME RFRACTAIRE : QUE FAIRE ?
Burst ?! 12-24h
Essai de
midazolam
bolus 0.2 mg/kg puis titrer 0.2 mg/kg/3 5 min puis relai 0.1-0.4 mg/kg/h Dcroissance
50%/3heures
propofol
bolus 2 3 mg/kg puis titrer 1 2 mg/kg/3 5 min puis relai 4 mg/kg/h
48h max car risque infusion Sd . Dcroissance 20%/3h

Si chec anesthsie barbiturique

thiopenthal
5 mg/kg en bolus puis titrer par 1-2 mg /kg en 3 5min jusqu' EEG "burst suppression". Puis relai par
3 5 mg/kg/h. Effets secondaires dordre cardio-vasculaires (hTa, VD, diminution contractilit
myocardique)

TOWNE 2003
Intrt du topiramate ?
Ensuite ?
NB : EEG continu
maintenir un traitement AE de fond +++
 C : casser lEME

R : recommandations

I : instaurer un AE daction prolonge

S : sdation

E : EEG

(s) : serein !