Recueil d'informations pour la psychologue scolaire

Vous rflchissez la manire de prendre en charge un lve en difficult dans votre classe. Nous vous
demandons de remplir cette fiche en partenariat avec lenseignant spcialis si possible. Ce document est
indispensable la mise en place de l'aide. Tous les renseignements sont importants pour nous.

Nom : ........................................ Prnom : ........................................ N(e) le : ...................

Ecole : ................................................ Classe : .... Ens. : ...............................................

Nom et coordonnes des parents : ............................................................................................................

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Situation familiale particulire : (parents spars, famille recompose, famille d'accueil, dcs..)
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Fratrie et position dans la fratrie : ..........................................................................................................

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Parcours scolaire :
coles frquentes : .........................................................................................................................................
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maintien : oui / non en classe de ... passage anticip : oui / non en classe de ...
PPRE : oui / non Comptences vises : .......................................................................................................
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PPS : oui / non cole, date : ......................................................................................................................

( orthophonie, psychomotricit, psychologue, CMP,

Prises en charge, bilans antrieurs connus
Sessad.....) donner toutes prcisions connues :
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bilan psychologique ou neuropsychologique (bien vrifier sil y en a eu!!!)
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Suivis actuels : ( nom, adresse, tlphone, depuis quand.....)

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En termes aussi concrets que possible, comment, quels

Difficults qui motivent la demande
moments... se manifeste le problme qui vous semble prioritaire ?
- sur le plan scolaire : ...................................................................................................................................
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- sur le plan relationnel : ............................................................................................................................
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Quels sont selon vous les ressources et les points positifs sur lesquels s'appuyer ?
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Quelles solutions ont t proposes ou mises en place :

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Quelles sont vos relations avec la famille ? Est-elle informe, consciente des difficults,
comment ragit-elle, ..... ?
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Tout autre renseignement que vous souhaitez porter notre connaissance.

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Quattendez-vous de notre collaboration?

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Date et signatures:

Chef dtablissement Enseignant Matre E

Ce document est confidentiel. Nous vous remercions de votre contribution. Nicole PY Marie-Christine Bichon