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DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANT

Ce document doit tre complt par lassur principal du contrat. Vous devez y joindre les prescriptions mdicales (1) ainsi que
les factures originales dtailles et acquittes par vos soins. Si les soins ont donn lieu une demande dentente pralable (2),
merci de bien vouloir joindre la copie de notre accord cette demande dentente pralable.
Merci de retourner ces lments : APRIL International Expat - 110, avenue de la Rpublique - CS 51108
75127 Paris Cedex 11 - FRANCE.
(1) Prescription mdicale : recommandation crite faite par un mdecin dactes mdicaux, dexamens et/ou de mdicaments.
(2) Demande dentente pralable : imprim complt par une autorit mdicale comptente permettant dobtenir laccord pralable dAPRIL International Expat pour certains actes
ou traitements.

Renseignements concernant votre entreprise

( complter si vous tes assur par lintermdiaire de votre entreprise)

Nom de lentreprise :

N de contrat dentreprise :

Renseignements concernant lassur principal

Nom : Prnom :

N Client : Nom de votre contrat :

Vos dpenses de sant

Si les soins sont lis la maternit, merci de nous adresser la dclaration de grossesse.

Bnficiaire des soins Date des soins Description des soins engags Montant des soins acquitts
(nom et prnoms) (JJ/MM/AAAA) (prciser si ceux-ci rsultent dun accident) (prciser la devise)

Je soussign, M/Mme.................................................................................., assur(e) APRIL International Expat, certifie sur lhonneur avoir
rgl les divers soins pratiqus ci-dessus et ne pas bnficier, ni mes ayants droit de prestations complmentaires par dautres organismes.
Jautorise le Mdecin Conseil dAPRIL International Expat prendre connaissance des donnes mdicales me concernant. Je certifie lexactitude
des renseignements ci-dessus. Toute information qui savrerait errone, falsifie, exagre ou toute dclaration frauduleuse entranera la
responsabilit de lassur et sera passible de poursuites. Cette dclaration concerne lensemble des personnes dont je suis le reprsentant lgal
et qui bnficient de la mme couverture que moi.

................................................................................. Le ................................................................................

Signature de lassur principal :

1
 Mode de rglement souhait
Sil sagit de votre premier remboursement et si vous navez pas fourni de Relev dIdentit Bancaire lors de la souscription
de votre contrat, le remboursement seffectuera par dfaut en chque en euros. Si vous souhaitez changer le mode de
rglement de vos remboursements, merci de nous lindiquer ci-aprs :

Mode de rglement souhait :

chque
m euros m US dollars (pour les rsidants aux USA uniquement) moyennant des frais bancaires votre charge
(sauf pour les bnficiaires dun contrat entreprise).

virement
m virement sur un compte bancaire en France : joindre un R.I.B.
m virement sur un compte bancaire ltranger moyennant des frais bancaires votre charge (sauf pour les bnficiaires
d'un contrat entreprise)

Veuillez remplir les lments ci-dessous :

Vos coordonnes bancaires
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Adresse de votre banque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Nouvelle adresse de rception des dcomptes

Si vous souhaitez changer ladresse de rception de vos dcomptes de remboursement, veuillez remplir les informations
demandes ci-dessous :

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prnoms : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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