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Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2012) 41, 803816

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ACCOUCHEMENT EN CAS DUTRUS CICATRICIEL

Rupture utrine : prdiction, diagnostic et prise en


charge
Uterine rupture: Prediction, diagnosis et management

O. Parant a,b,c,

a
Inserm, UMR1027, 31073 Toulouse, France
b
Universit de Toulouse III, UMR1027, 31073 Toulouse, France
c
Ple de gyncologie-obsttrique, hpital Paule-de-Viguier, CHU de Toulouse, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse
cedex 9, France

Disponible sur Internet le 1er novembre 2012

MOTS CLS Rsum


Rupture utrine ; But. valuer les facteurs prdictifs du risque de rupture utrine (RU) sur utrus cicatriciel.
Dhiscence ; Dnir les critres diagnostiques, les modalits de prise en charge et le pronostic obsttrical
Tentative de voie ultrieur de la RU.
basse ; Matriels et mthodes. Analyse bibliographique partir de la base de donnes Medline , de
Utrus cicatriciel ; la Cochrane Database Library et des recommandations des socits savantes internationales.
Csarienne Rsultats. La RU est une complication grave pour la mre (mortalit < 1 %, morbidit svre
15 %) et pour lenfant (mortalit 36 % terme, asphyxie nonatale 615 %), survenant dans
0,2 0,8 % des tentatives de voie basse aprs csarienne (TVBAC). Le risque individuel de RU
lors dune TVBAC est multifactoriel et les scores prdictifs nont pas montr dutilit clinique
en routine (grade B). Le risque de RU apparat diminu en cas daccouchement antrieur par
voie vaginale et augment en cas de cicatrice corporale, dantcdent de RU, de dclenche-
ment du travail (surtout avec prostaglandines), dutrus bicicatriciel, de macrosomie ftale
et dun intervalle infrieur six mois avant la grossesse suivante. La surveillance du travail,
y compris par tocomtrie interne, ne permet pas danticiper la RU dont le diagnostic repose
sur lassociation anomalies du rythme cardiaque ftal (RCF) et douleurs pelviennes inhabi-
tuelles. Sa prise en charge ncessite une laparotomie immdiate (accord professionnel). Une
grossesse ultrieure nest pas contre-indique, mais le risque de rcurrence de RU est lev et
une csarienne avant travail est alors recommande (grade B).
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Summary
KEYWORDS Objectives. To evaluate predictors of uterine rupture (UR) after previous cesarean birth. To
Uterine rupture; dene the diagnosic criteria of UR, management and prognosis of subsequent pregnancies.

Ple de gyncologie-obsttrique, hpital Paule-de-Viguier, CHU de Toulouse, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9,

France.
Adresse e-mail : olivier.parant@wanadoo.fr

0368-2315/$ see front matter 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2012.09.036
804 O. Parant

Materials and methods. Analysis of Medline database , Cochrane Library Database and inter-
Dehiscence; national guidelines.
Trial of labour; Results. Uterine rupture is a serious complication both for mother (mortality < 1 %, severe
Previous cesarean morbidity 15 %) and child (mortality at term 36%, perinatal asphyxia 615%), occurring in
birth; 0,2 to 0,8 % of trial of labour after cesarean (TOLAC). The individual risk for UR after TOLAC is
Cesarean-section multifactorial and predictive scores showed no clinical utility in routine (grade B). The risk of
UR is decreased in case of previous vaginal delivery and increased in case of classical C-section,
previous UR, induction of labour (especially using prostaglandins), more than one previous
caesarean section, fetal macrosomia and interval less than 6 months before the next pregnancy.
Monitoring of labor, including intrauterine pressure catheters, do not allow to anticipate the
diagnosis. This one relies on a combination of severe pathologic patterns of FHM with unusual
pelvic pain. Suspected UR requires expedited laparotomy (consensus opinion). A subsequent
pregnancy is not contraindicated, but the risk of recurrent UR is high and a repeat cesarean
section is then recommended (grade B).
2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Abrviations plus souvent symptomatique et ncessite une rparation


chirurgicale urgente [1] ;
la RU incomplte (ou sous-sreuse), souvent qualie de
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality dhiscence, nintresse que lendomtre et le myomtre
AUC aire sous la courbe et respecte le pritoine viscral. Elle est le plus souvent
AVAC accouchement vaginal aprs csarienne asymptomatique, de diagnostic fortuit (au cours dune
CNGOF Collge national des gyncologues et obsttriciens csarienne itrative) et de meilleur pronostic materno-
francais ftal que la rupture complte [2].
CPAC csarienne programme aprs csarienne
CU contractions utrines Lincidence de la RU en population gnrale est trs
EPF estimation du poids ftal faible dans les pays industrialiss, de lordre de 0,5
FCSp fausse couche spontane prcoce 3/10 000 accouchements alors quelle est plus leve en
IC intervalle de conance cas dUC [1,3]. En cas de TVB sur utrus unicicatriciel,
IMC indice de masse corporelle lincidence de la RU dans les pays industrialiss varie
IMG interruption mdicale de grossesse de 0,2 0,8 % selon les sries, les dnitions, le mode
ND non disponible daccouchement envisag et les facteurs de risque associs
NP niveau de preuve [1,49] (NP2). Soixante-quinze 80 % des cas de rupture
OR odds ratio surviennent lors dune TVBAC.
RCF rythme cardiaque ftal La variabilit du taux dincidence rapport est en partie
RU rupture utrine lie aux diffrences de mthodologie (revues systmatiques
TVB tentative de voie basse ou non, sries rtrospectives, analyse en intention de trai-
TVBAC tentative de voie basse aprs csarienne ter) et au fait que les sries regroupent souvent des relles
UC utrus cicatriciel ruptures utrines et des dhiscences de cicatrice asympto-
USI unit de soins intensifs matiques.
Les objectifs de cette revue bibliographique sont les
suivants : faire la synthse des facteurs prdictifs de RU,
Introduction identier ses critres diagnostiques, proposer des recom-
mandations sur sa prise en charge obsttricale et prciser
La rupture utrine (RU) constitue la complication la plus le pronostic obsttrical ultrieur aprs survenue dune RU.
grave de la TVBAC. Non exceptionnelle, elle engage le pro-
nostic vital materno-ftal.
La RU se dnit comme une solution de continuit de la Mthodologie
paroi utrine survenant pendant la grossesse ou le travail.
Elle correspond deux entits de pronostic diffrent : La mthodologie a consist raliser une recherche infor-
matise des bases de donnes Medline et Cochrane
la RU complte (vraie) intresse lensemble des couches Database Library an de rechercher lensemble des tudes
tissulaires de la paroi utrine y compris la sreuse pri- cliniques, revues systmatiques, mta-analyses, tudes
tonale (pritoine, myomtre et endomtre). La poche contrles et grandes tudes non contrles publies sur le
des eaux peut tre rompue, ce qui est le cas le plus fr- sujet jusquen avril 2012. Seuls les articles rdigs en anglais
quent, ou rester intacte. Elle peut saccompagner dune et en francais ont t retenus.
issue du ftus et/ou du placenta dans la cavit abdomi- La recherche a t effectue en utilisant des combinai-
nale. la diffrence de la rupture incomplte, elle est le sons des mots cls suivants : vaginal birth after cesarean
Rupture utrine sur utrus cicatriciel 805

section (VBAC), previous cesarean section, prior cesarean Rupture utrine sur cicatrice de csarienne
delivery, internal uterine pressure, internal tocography, segmentaire
uterine rupture, uterine dhiscence, prediction, trial of
labor (TOL), subsequent pregnancy, termination of pre- La RU sur cicatrice de csarienne segmentaire (transver-
gnancy. sale ou verticale) constitue la situation la plus frquente.
Au 27 avril 2012, les quations testes taient uterine Les donnes disponibles ne permettent pas de connatre
rupture AND previous cesarean section (n = 492), uterine la frquence respective des RU compltes ou incompltes.
rupture AND prior cesarean delivery (n = 238), uterine Dans une importante tude multicentrique, Landon et al.
rupture AND internal uterine pressure (n = 5), uterine rup- ont compar deux cohortes prospectives de patientes ant-
ture AND prediction (n = 36), uterine rupture AND trial of rieurement csarises, selon leur voie daccouchement :
labor (n = 457), uterine rupture AND subsequent pregnancy 17 898 TVBAC et 15 801 csariennes programmes aprs
(n = 258), uterine rupture AND termination of pregnancy csarienne (CPAC) [4]. Dans le groupe des TVBAC, le taux
(n = 86). de RU compltes (n = 124 ; 0,7 %) tait comparable au taux
Cette recherche informatise a t complte par une de RU incompltes (n = 119 ; 0,7 %) (NP2). Cependant la part
recherche manuelle dans les rfrences des articles slec- des patientes ayant accouch normalement par voie vagi-
tionns an didentier dautres articles dintrt et par la nale et ayant eu une rvision manuelle systmatique de
consultation douvrages. Un chapitre consacr lUC [10] a leur cicatrice utrine nest pas prcise. Dans le groupe
t rdig en 2000 dans les recommandations du CNGOF sur CPAC, la frquence des dhiscences observes lors de
la csarienne [11]. lintervention tait de 0,5 % (n = 76) (NP2). Guise et al.
Enn, les recommandations et les informations dispo- [17], dans une revue de la littrature, retrouvaient en
nibles mises par les socits savantes suivantes ont t 2004 des taux compris entre 0,5 et 2 % des TVB sur ut-
consultes : rus unicicatriciel, avec une moyenne pondre de 1,3 %
(NP3).
Haute Autorit de sant (HAS) :
www.has-sante.fr/publications ;
CNGOF : www.cngof.org [11] ; Rupture utrine sur cicatrice de csarienne
National Institute for Health and Clinical Excellence corporale
(NICE) : www.nice.org.uk ;
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2007 Le risque de RU lors dune TVB sur cicatrice verticale cor-
(RCOG) : www.rcog.org.uk [12] ; porale (classical ou T-incision) ou segmento-corporale est
Agency for Healthcare Research and Quality 2010 (AHRQ) : signicativement major avec des taux rapports entre 4 et
www.ahrq.gov [5] ; 9 %, atteignant mme 12 % dans certaines sries [16]. La RU
American College of Obstetricians and Gynecologists 2010 est le plus souvent complte [5,1820] (NP3). Cest la rai-
(ACOG) : www.acog.org [13] ; son pour laquelle ce type de cicatrice contre-indique la TVB
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada dans lensemble des recommandations nord-amricaines et
2005 (SOGC) : www.sogc.org [14]. du Royaume-Uni [1113].

Formes anatomocliniques
Rupture utrine sur cicatrice dorigine
gyncologique
Les RU sur utrus sain (non cicatriciel) semblent avoir un
pronostic materno-ftal plus svre que les RU sur UC
(transfert en ranimation, hystrectomie, transfusion san- La RU peut galement survenir sur des cicatrices
guine, tat nonatal) [2,15] (NP3). Plusieurs hypothses utrines dorigine gyncologique (myomectomies partiel-
peuvent tre avances pour expliquer cette diffrence : lement ou totalement intramurales, hystroplastie des
utrus cloisonns ou bicornes, perforation utrine, sal-
pingectomie avec rsection de la portion interstitielle
un risque hmorragique moindre en cas de dsunion de de la trompe). Le tableau anatomoclinique dpend
cicatrice en raison de berges cicatricielles souvent scl- du type de cicatrice et la probabilit de RU est
reuses ; difcile chiffrer en raison du manque de don-
un retard au diagnostic plus frquent en cas dutrus non nes.
cicatriciel car il sagit dune complication non attendue, Les cicatrices tendues transfundiques sont probable-
beaucoup plus rare que sur UC ; ment les situations le plus risque de RU (ex. myomectomie
une topographie diffrente de la lsion (dsunion segmen- intramurale avec effraction de la cavit utrine) [21]. Dans
taire de cicatrice versus plaie myomtriale postrieure ou une revue bibliographique, Sentilhes et al. ont rapport
fundique). 18 cas de RU dans les suites dune hystrocopie opratoire
[22]. Il sagissait dans la majorit des cas (89 %) dune mtro-
Le risque de RU associ chaque type de cicatrice utrine plastie (cloisons, synchies). Le risque spcique de RU
est dtaill dans le chapitre de Gilles Kayem [16]. Le cas aprs mtroplastie dagrandissement est mal dni [23].
particulier de la rcidive de rupture (aprs antcdent de RU Lutilisation dun courant monopolaire et la survenue dune
lors dune grossesse prcdente) sera abord dans le dernier perforation utrine peropratoire taient des facteurs de
paragraphe de ce chapitre. risque supplmentaires (NP4).
806 O. Parant

Rupture utrine sur myomtre sain et pour moiti sur utrus sain. Rappelons quen France, le
taux global corrig de mortalit maternelle est estim entre
La RU sur utrus sain est exceptionnelle dans les pays haut 8 et 12 dcs pour 100 000 naissances vivantes (7,3 ; IC 95 % :
niveau socioconomique. Son incidence est estime entre 5,69,4) en 2007, soit 70 75 femmes par an [25] (NP3).
0,3 et 0,8 pour 10 000 accouchements [2,7,24] alors quelle Dans une revue bibliographique de 1989 2001 analysant
est beaucoup plus leve dans les pays mergeants (de 72 publications, Chauhan et al. ont tudi les complications
lordre de 1 %) o elle constitue un rel problme de sant de la RU survenant au cours dune TVBAC [26]. Le taux
du fait de sa gravit [3]. Ces ruptures sont souvent observes de RU observ tait de 0,62 % (880 cas sur 142 075 TVB).
en cas de disproportion fto-pelvienne mconnue, de dys- Lincidence des complications associes la RU (rap-
tocie de prsentation (prsentation de lpaule) ou de MFIU porte au nombre de TVBAC) taient les suivantes :
macre avec expulsion retarde dans un contexte septique. hystrectomies 0,09 % (n = 54/58 149 TVB) ; plaies gnito-
Il sagit souvent de ruptures verticales latrales para- urinaires de voisinage 0,08 % (n = 31/36 060 TVB), transfu-
mtriales, susceptibles datteindre plus frquemment le col sion sanguine 0,18 % (n = 36/19 579 TVB), mortalit mater-
et le pdicule vasculaire utrin homolatral. Elles peuvent nelle 0,002 % (n = 1/53 968 TVB). Quatre morts mater-
cependant concerner les diffrentes parties du corps utrin nelles ont t observes, mais une seule tait lie
[2] (NP4). directement une RU (soit 0,11 % des cas de RU)
Dans la plupart des tudes rapportant des sries de RU (NP3).
[2,7], on retrouve des utrus sains et des UC. Nous nous Une tude rtrospective rcente [27] a collig tous les
efforcerons de considrer dans ce chapitre uniquement les cas de RU survenus entre 1990 et 1998 dans ltat du Mas-
RU survenant dans la sous-population des UC. sachusetts (tats-Unis). Durant la priode tudie, 461 RU
Au total, lincidence et la topographie de la RU varient vraies ont t comptabilises parmi les grossesses singletons
selon le type de cicatrice utrine (NP3). Les ruptures ut- entre 37 et 42 SA prsentant une cicatrice utrine en rap-
rines corporales paraissent avoir un pronostic plus svre port avec une csarienne antrieure. Parmi ces patientes,
que les ruptures segmentaires (NP4). La frquence des 347 ruptures (75 %) sont survenues aprs une TVB et 114
dhiscences (rupture utrine incomplte) le plus souvent (25 %) en labsence de TVB. Une complication maternelle
asymptomatiques nest pas connue avec prcision ; elle svre a t observe dans 14,1 % des cas de RU aprs
serait comprise entre 0,5 et 2 % des TVB sur utrus unici- TVBAC (la complication svre concernait la mre et/ou
catriciel (NP3). lenfant dans 24,8 % des cas (n = 86)). Les complications
maternelles observes comportaient : hystrectomie 41,7 %,
Complications et morbidit de la rupture ventilation assiste 20,8 %, transfert en ranimation 39,6 %,
transfusion 87,8 % (dont un tiers avec cinq culots ou plus),
utrine tat de choc 42,8 %. Il ny a pas eu de dcs maternel
(NP3).
Complications maternelles Dans la srie de Fitzpatrick (Royaume-Uni) [7], le taux
dhystrectomie en lien avec la RU tait de 9 % (n = 15) et
Le rapport dvaluation technologique de lAHRQ amri- le taux datteinte dau moins un organe de voisinage tait
caine a collig 12 tudes de cohorte ayant rapport la de 6 % (n = 10). Quarante-trois pour cent des femmes du
mortalit maternelle associe une TVBAC ou une CPAC groupe RU prsentaient au moins un lment de morbidit
(n = 402 883) [5]. Le dcs maternel demeurait un vne- en lien avec la RU (NP2). Dans la srie de Landon et al. [4],
ment trs rare quel que soit le mode daccouchement avec 41 hystrectomies ont t effectues dans le groupe TVBAC
26 cas colligs au total (taux global de dcs maternel (124 RU vraies au total) mais cinq seulement en raison dune
denviron 7 pour 100 000 naissances). Cependant, aucun cas rupture grave non rparable (NP2).
de mort maternelle en lien direct avec une RU na t signal Le risque dhystrectomie en lien avec la RU est donc
dans ce rapport (NP2). Les dcs rapports sont pour la plu- trs variable selon les sries, de 5 42 % [5] (NP3). Il parat
part lis aux hmorragies du post-partum, aux placentas major lorsque la RU survient sur utrus non cicatriciel ver-
accreta et aux complications des csariennes ralises en sus sur UC (risque relatif = 4,9 (IC 95 % : 1,715,8)) [2] (NP3).
cours de travail. Pour Guise et al., le taux moyen dhystrectomie est de 13 %
Dans la srie britannique de Fitzpatrick et al. (tude cas- en cas de RU, ce qui indique que 3,4/10 000 femmes (IC
tmoins nationale conduite au Royaume-Uni en 20092010, 95 % : 0-12,6) engages dans une TVBAC prsenteront une
comportant 159 RU et 448 tmoins), 87 % des RU (n = 139) RU ncessitant une hystrectomie [17] (NP2). La variabi-
sont survenues sur UC. Deux dcs maternels ont t obser- lit du taux dhystrectomie observ est probablement en
vs parmi les RU, soit une ltalit de 1,3 % (IC 95 % : 0,24,5) partie lie lvolution des pratiques en cas de RU (hyst-
[7] (NP2). rectomie plus frquemment ralise dans les sries les plus
En France, les donnes du Comit national dexperts anciennes) et lvolution des techniques de csarienne
sur la mortalit maternelle (donnes 20012006) consta- (moins dhystrotomies corporales).
taient que les causes obsttricales directes dominaient trs Lextension des lsions aux organes de voisinage (vagin,
largement les causes de dcs maternels observs (73,2 % vessie, pdicules vasculaires), observe dans 5 10 % ces
des cas). Parmi ces causes, les hmorragies sont au pre- cas, constitue un facteur de gravit. Le risque de trans-
mier plan. Le nombre de dcs maternels observs en lien fusion massive est de lordre de 30 % [2,7,17] (NP3). Le
direct avec une RU tait de 11 cas (4,4 % des dcs) pour la pronostic obsttrical (et notamment lvolution des gros-
priode 20012003 et de deux cas (0,9 % des dcs) pour la sesses ultrieures ventuelles) sera abord plus loin dans ce
priode 20042006. Ces RU survenaient pour moiti sur UC chapitre.
Rupture utrine sur utrus cicatriciel 807

Complications nonatales Principaux facteurs de risque de rupture

Les complications nonatales associes la TVBAC ont dj De nombreuses tudes ont valu le risque de RU en mesu-
t abordes dans le chapitre dEmmanuel Lopez [28]. Nous rant lassociation de la RU avec diffrents facteurs de risque
nenvisagerons que les complications pdiatriques (morta- utrins ou obsttricaux [4,5,29,31,32].
lit, anoxo-ischmie) spciquement lies la survenue Pour lAHRQ [5], les principaux facteurs majorant le
dune RU. Les complications ftales sont lies au dlai risque de RU sont le type dincision utrine (risque major
dintervention. Lextrusion ftale et/ou placentaire dans la en cas de cicatrice corporale versus cicatrice segmen-
cavit abdominale est un lment pjoratif reconnu [5,29] taire transversale basse ou verticale), le dclenchement
(NP2). du travail terme quelle quen soit la technique (majora-
Dans la revue systmatique de Guise et al., le risque tion du risque par rapport au travail spontan), la mthode
global de dcs prinatal en cas de RU symptomatique de dclenchement (taux de rupture valu 1,1 %, 2 % et
(28 tudes) tait de 6,2 % [5]. Ltude nationale nerlandaise 6 % en utilisant respectivement locytocine, la PGE2, et
de Zwart et al. retrouvait des rsultats concordants avec un la PGE1) (NP2). Un antcdent daccouchement par voie
taux de mortalit prinatale de 5,9 % [2] (NP3). Les sries, vaginale est un facteur protecteur du risque de rupture
moins nombreuses, ayant valu la mortalit prinatale en [5].
cas de RU terme ont retrouv des taux moindres, entre Dans une tude cas-tmoins rcente, Fitzpatrick et al.
0 et 2,8 % [5]. ont tudi lincidence de la RU au Royaume-Uni et ont
Parmi les 114 RU terme de la srie prospective mul- tent de prciser le pronostic ainsi que les facteurs de
ticentrique de Landon et al., le risque dencphalopathie risque associs (donnes nationales du Royaume-Uni davril
nonatale anoxique tait globalement de 6,2 % (IC 95 % : 2009 avril 2010) [7]. Cent cinquante-neuf femmes avec
1,810,6 %) et le risque de dcs nonatal de 1,8 % (IC 95 % : RU ont t compares 448 tmoins porteurs dun UC.
04,2 %) [4] (NP2). Les auteurs rapportaient dans ce mme Quatre-vingt-sept pour cent des RU ont t observes
groupe 40,4 % (n = 46) de transferts en USI nonatale, 33 % chez des femmes porteuses dun UC. Lincidence glo-
(n = 23) de pH lartre ombilicale infrieure ou gale bale de la RU tait de 0,02 % (0,21 % dans le sous-groupe
7,00 et 14 % de score dApgar 5 min infrieur ou gal 5 des TVB sur UC). Les facteurs associs la RU taient :
(n = 16) [4] (NP2). deux antcdents de csarienne ou plus (ORa = 3,02 ;
Dans la srie de Barger et al. (347 RU aprs TVB), le IC 95 % :1,167,85), dlai de moins de 12 mois depuis
taux de dcs prinatal tait de 2,9 % (n = 10) et 11,3 % la dernire csarienne (ORa = 3,12 ; IC 95 % : 1,626,02),
des nouveau-ns prsentaient des lments de morbidit dclenchement du travail (ORa = 3,92 ; IC 95 % : 1,0015,33)
prinatale (pH AO < 7,00, encphalopathie nonatale, score (NP3).
dApgar bas 5 min) [27] (NP3). Dans la cohorte hollan- Le risque de rupture a dj t abord dans dautres
daise de Zwart, le taux de dcs prinatal tait de 5,9 % chapitres de ces recommandations [3335]. Limpact des
et le taux dasphyxie de lordre de 15 % aprs RU [2] principaux facteurs sur le risque de RU ainsi que les cons-
(NP3). quences obsttricales qui en dcoulent ont t rsums
Chauhan et al., lors dune revue bibliographique incluant dans le Tableau 1. Dans ce tableau, nous avons arbitrai-
72 tudes entre 1989 et 2001, retrouvaient un taux de mor- rement considr que laugmentation du risque de RU en
talit prinatale li la RU (rapport au nombre de TVB) cas de TVBAC versus CPAC tait minime lorsque lodds
de 0,04 % (n = 40/91 039) et un taux dacidose nonatale ratio (OR) des tudes comparatives tait compris entre 1 et
svre (pH de lartre ombilicale infrieur 7,00) de 0,15 % 2, modre lorsque lOR tait compris entre 2 et 5, et
(13/8857) sur la priode tudie [26] (NP3). La majo- majeure pour des OR suprieurs 5. Rappelons que le
rit (60 %) des asphyxies observes aprs TVBAC (1/2500 risque de RU lors dun travail spontan sur UC est estim
1/5000 TVBAC) est lie une RU [4,30]. 0,5 %.
Au total, la RU sur UC est une complication rare, asso-
cie une morbidit maternelle svre de lordre de 15 %
(hystrectomie, transfert en ranimation, lsions visc- Les scores prdictifs du risque de rupture utrine
rales associes, transfusions sanguines) (NP2). La morbidit
observe lors dune RU aprs csarienne parat cependant Plusieurs auteurs ont tent dtablir des scores prdictifs du
moins svre que celle observe lors dune RU sur utrus succs ou de lchec de la TVBAC dune part (cf. chapitre de
sain (NP3). La mortalit maternelle en lien avec la RU parat Jean-Baptiste Haumont) [35], et du risque de RU dautre
faible (< 1 %) (NP3). La mortalit prinatale lie la RU est part. Nous nenvisagerons que les scores valuant la pro-
comprise entre 3 et 6 % terme (NP2) et le taux dasphyxie babilit de survenue dune RU. Trois scores ont t publis
(pH AO infrieur 7,00 ou encphalopathie nonatale) entre dont les principales caractristiques sont dtailles dans le
6 et 15 % (NP2). Tableau 2 [32,36,37].
Lobjectif principal de ces scores est de permettre au
clinicien didentier avec plus de prcision les patientes
Facteurs prdictifs du risque de rupture risque lev de RU an dorienter la nature de linformation
dlivrer et ventuellement daider au choix de la voie
La prdiction du risque de RU est une question dimportance daccouchement. Lutilit de ces scores titre individuel,
la fois pour informer les patientes et pour mettre en pour aider les patientes prendre une dcision entre ten-
uvre des mesures prventives (aide la dcision obst- tative de VB et csarienne programme na cependant pas
tricale). t tablie [12] (NP2).
808 O. Parant

Tableau 1 Facteurs inuencant le risque de rupture utrine lors dune tentative daccouchement par voie basse sur utrus
cicatriciel.
Factors inuencing the risk of uterine rupture during trial of labour after previous cesarean birth.

Critres Risques de ruptures utrinesa Consquences pratiques

Cicatrice corporale Augmentation majeure (NP3) Csarienne itrative


recommande (Grade B)
Utrus multicicatriciel Augmentation modre (NP3) TVBAC possible avec prudence
Utrus bicicatriciel Donnes insufsantes (Accord professionnel)
Utrus tricicatriciel et + CPAC recommande (accord
professionnel)
Antcdent de rupture utrine Augmentation majeure (NP4) CPAC recommande (Accord
professionnel)
Antcdent de csarienne < 37 SA Augmentation minime (NP3) TVBAC possible (Accord
professionnel)
Mesure chographique du segment Donnes insufsantes Utilit clinique non dmontre.
infrieur Examen complmentaire non
recommand en routine (Accord
professionnel)
Fivre en post-partum Donnes insufsantes TVBAC possible (Accord
professionnel)
Malformation utrine associe Donnes insufsantes TVBAV possible (Accord
professionnel)
Myomectomie (laparotomie, Donnes insufsantes TVBAC possible en fonction des
clioscopie, hystroscopique) donnes du compte rendu
opratoire (Accord professionnel)
Suture utrine en 1 plan versus Donnes insufsantes TVBAC possible (Accord
2 plans professionnel)
Intervalle entre la csarienne et Augmentation modre (NP3) TVBAC possible avec prudence
dbut de la grossesse suivante (Accord professionnel)
infrieur 6 mois
Dclenchement versus travail
spontan
Ballon transcervical Donnes insufsantes Utilisation possible avec prudence
(Accord professionnel)
Ocytocine Augmentation minime modre (NP2) Utilisation possible avec prudence
(Grade C)
PGE2 Augmentation modre majeure (NP2) nutiliser quau cas par cas
(Accord professionnel)
Misoprostol aux doses tudies Augmentation majeure (NP4) Utilisation non recommande
(Accord professionnel)
Antcdent(s) daccouchement(s) par Rduction minime modre (NP3) TVBAC encourage (Grade C)
voie vaginale
Macrosomie
EPF chographique > 4000 g Aucune donne Utilit de lEPF chographique
systmatique non dmontre
(Accord professionnel)
Poids de naissance > 4000 g Augmentation minime modre (NP3) TVBAC possibleb (Accord
professionnel)
Poids de naissance > 4500 g Augmentation modre (NP3) CPAC recommande si
EPF > 4500 ga (Accord
professionnel) particulirement
chez les patientes nayant pas
accouch par voie vaginale
Rupture utrine sur utrus cicatriciel 809

Tableau 1 (Suite)

Critres Risques de ruptures utrinesa Consquences pratiques

Gmellaire Non modi (NP3) TVBAC possible (Ggrade C)


Sige Donnes insufsantes TVBAC possible (Accord
professionnel)
Grossesse prolonge Non modi (NP3) TVBAC possible (Grade C)
Prmaturit Rduction minime (NP3) TVBAC encourage (Grade C)
Diabte Non modi (NP3) TVBAC possible (Grade C)
Obsit maternelle Non modi (NP3) TVB possible (Grade C)
CPAC encourage si IMC > 50b
(Accord professionnel)
La dcision du mode daccouchement doit tenir compte de lassociation ventuelle de plusieurs facteurs de risque
et/ou protecteurs de rupture utrine ainsi que des facteurs inuencant le taux de succs de la TVBAC (Accord
professionnel)
EPF : estimation du poids ftal ; IMC : indice de masse corporelle ; NP : niveau de preuve ; OR : odds ratio ; RU : rupture utrine ; TVBAC :
tentative de voie basse aprs csarienne ; CPAC : csarienne programme aprs csarienne.
a Nous avons arbitrairement considr dans ce tableau les correspondances suivantes : OR = 12 : augmentation minime du risque

de RU ; OR > 25 : augmentation modre du risque de RU ; OR 5 : augmentation majeure du risque de RU.


b Cette recommandation a t labore en tenant galement compte du taux de succs de la TVBAC dans cette situation particulire.

Tableau 2 Caractristiques des principaux scores prdictifs du risque de rupture utrine.


Characteristics of the main scores to predict uterine rupture.

Auteur [rfrence], Inclusion TVB/n ( %) Construction du Facteurs prdictifs du Corrlation :


anne de score/validation risque de rupture scorecsarienne
publication, type utrine (<> score-rupture)
dtude

Smith et al. [36], 40-42 SA Construction du ge maternel Bas risque :


2005 100 % TVB score : cohorte + Origine ethnique 36 % (< 20 % C)
Cohorte validation interne : Antcdent dAVB Haut risque : 16,5 %
rtrospective cohorte ge gestationnel : (> 40 % C)
19852001 40-42 SA
(N = 23 286) Dclenchement
Sexe de lenfant
Macones et al. [32], 134 RU aprs VBAC Pas de validation ge maternel Facteurs
2006 (cas) externe ge gestationnel antepartum : pas de
Cohorte versus 665 VBAC sans Origine ethnique prdiction able
rtrospective RU Antcdent dAVB (AUC = 0,67)
cas-tmoins Dclenchement Facteurs de dbut de
19962000 Dilatation > 3 cm travail : pas de
modle able
(AUC = 0,70)
Sensib. max = 75 %
et faux + = 40 %
Grobman et al. [37], 37 SA Construction du Antcdent dAVB Pas de prdiction
2006 100 % TVB score : cohorte + Dclenchement able (AUC < 60 %)
Cohorte validation interne :
prospective de cohorte (aprs
Landon 1999-2002 randomisation)
(N = 11855) [4]
AUC : aire sous la courbe ; AVB : accouchement par voie basse ; C : csarienne ; EPF : estimation de poids ftal ; TVB : tentative de voie
basse ; VBAC : voie basse aprs csarienne.
810 O. Parant

Construction des scores prdictifs paramtres ont t inclus dans le modle multivari pour la
Les auteurs ont identi au sein de leurs cohortes les prdiction du risque de csarienne et de RU : ge maternel
facteurs pronostiques individuels de succs de TVB en ana- (OR = 1,22 ; IC 95 % : 1,16-1,28), taille de la mre (OR = 0,75 ;
lyse univarie. Ces derniers ont ensuite t inclus dans IC 95 % : 0,73-0,78), sexe masculin du ftus (OR = 1,18 ; IC
un modle de rgression logistique multiple pour laborer 95 % : 1,08-1,29), absence daccouchement vaginal pra-
le modle mathmatique de prdiction du risque, ven- lable (OR = 5,08 ; IC 95 % : 4,525,72), dclenchement par
tuellement prsent sous forme de nomogramme ou dune prostaglandines (OR = 1,42 ; IC 95 % : 1,261,60), ge ges-
interface informatique. La validation du score peut tre tationnel suprieur 40 SA (OR = 1,30 ; IC 95 % : 1,181,42).
interne (par exemple sur la moiti de la cohorte utilise Ainsi, parmi les patientes avec un faible risque de csarienne
pour construire le modle) ou mieux externe sur une cohorte en cours de travail (risque < 20 %), le taux observ de RU tait
diffrente. de 0,20 % (IC 95 % : 0,110,32) et parmi les patientes avec un
risque lev de csarienne en cours de travail (risque > 40 %),
le taux observ de RU tait de 0,91 % (IC 95 % : 0,641,26).
Description des diffrents scores de prdiction du risque Le risque relatif de RU tait de 4,5 (IC 95 % : 2,68,1) selon
de rupture utrine le risque de csarienne en cours de travail.
Macones et al. ont mis au point en 2006, aprs ana-
lyse multivarie, un modle de prdiction du risque bas
Discussion sur les scores
dune part sur des critres antepartum et dautre part
sur des critres perpartum (Tableau 2). Il sagissait dune
Alors que certains scores sont intressants pour prdire le
analyse secondaire dune tude cas-tmoins multicen-
taux de succs de la TVBAC [35], les modles disponibles
trique nord-amricaine (134 cas de RU et 665 tmoins sans
concernant le risque de RU ne permettent pas une prdic-
rupture). Mme si plusieurs facteurs antepartum taient
tion sufsante du risque pour avoir une utilit clinique en
signicativement associs la survenue dune RU dans
routine. Sur un plan mthodologique, malgr une mtho-
le modle multivari (ge maternel, ge gestationnel,
dologie robuste de conception (tude prospective de forte
antcdent daccouchement vaginal, dclenchement), leur
puissance, rgression logistique multiple, cross validation,
combinaison napportait pas un seuil de discrimination
validation externe), les aires sous la courbe ROC atteignent
sufsant (AUC = 0,67). Lajout de critres perpartum pr-
au mieux 70 % [32], ce qui met en cause leur abilit en
coces (comme le degr de dilatation) ne permettait pas
pratique clinique.
damliorer la pertinence du modle (sensibilit 75 % ; taux
Par ailleurs, ces scores ont t labors partir de
de faux positifs environ 40 %). La abilit insufsante du
cohortes amricaines, pas forcment extrapolables en
modle le rend inadquat pour un usage clinique [32].
France du fait de pratiques diffrentes, notamment en ce
Grobman WA et al. [37] ont tent de dvelopper en
qui concerne le taux de csariennes.
2008 un modle spcique de rgression logistique pour pr-
Au total, deux facteurs obsttricaux sont associs sp-
dire le risque de RU lors dune preuve du travail terme
ciquement au risque de RU : un accouchement antrieur
(> 36 SA) sur UC (TVB terme aprs une csarienne segmen-
par voie basse (diminution du risque) et la ralisation dun
taire transversale basse) en cas de singleton en prsentation
dclenchement articiel du travail (augmentation du risque)
cphalique (Tableau 2). La population de rfrence tait
(NP3). En pratique, le risque de RU est multifactoriel et les
la cohorte multicentrique de Landon et al. [4] comportant
scores publis ne permettent pas une prdiction sufsante
11 855 femmes et 83 (0,7 %) ruptures utrines. Aprs analyse
du risque de RU pour avoir une utilit clinique en routine
multivarie (incluant les variables suivantes : ge maternel,
(grade B). La dcision du mode daccouchement doit tenir
IMC, origine ethnique, indication de la csarienne initiale,
compte de lassociation ventuelle de plusieurs facteurs
dlai depuis la csarienne, antcdent daccouchement par
inuencant le risque de RU ainsi que des facteurs inuencant
voie basse, pathologies associes, dclenchement, ge ges-
le taux de succs de la TVBAC (accord professionnel).
tationnel, HTA gravidique), seuls deux facteurs restaient
associs au risque de rupture et contribuaient au modle
de prdiction : un accouchement antrieur par voie basse Diagnostic de la rupture utrine sur utrus
comme facteur protecteur (OR = 0,44 ; IC 95 % : 0,27-0,71) cicatriciel
et la ralisation dun dclenchement articiel du travail
comme facteur de risque (OR = 1,73 ; IC 95 % : 1,112,69).
La RU peut survenir de manire brutale et les mar-
Les rsultats de ce travail sont cependant dcevants et nont
queurs antnatals prdictifs du risque sont souvent pris
pas permis de construire un modle discriminant et able
en dfaut [32,36,37]. Un diagnostic prcoce de la rupture
(probabilits imprcises, intervalles de conances larges..)
suivi dune prise en charge rapide coordonne (chirurgi-
(NP2). Les valeurs prdictives ne sont pas fournies par les
cale + ranimation maternelle) est essentielle pour rduire
auteurs.
la mortalit et la morbidit materno-ftale (accord profes-
Smith et al. ont montr, partir du registre cossais de
sionnel).
mortalit prinatale entre 1985 et 2001 (n = 23 286 TVB sur
UC), que les patientes prises en charge pour une TVB terme
sur UC haut risque de csarienne urgente en cours de tra- Symptomatologie de la rupture utrine
vail taient galement risque de RU [36] (Tableau 2). Les
auteurs ont labor et valid (sur la moiti de la cohorte Il ny a pas de tableau clinique pathognomonique ni de signes
randomise) un modle multivari visant prdire le risque cliniques prcurseurs. Les manifestations cliniques sont
de csarienne en cours de travail (non programme). Six variables et la triade symptomatique classique associant
Rupture utrine sur utrus cicatriciel 811

douleur sus-pubienne continue, diminution de lintensit progression du travail sont des signes classiques de RU [47]
des CU et mtrorragies souvent prise en dfaut. Le dia- (NP3). Cependant, les anomalies tocomtriques peuvent
gnostic est le plus souvent voqu en cours de travail, devant tre discordantes. Lhypotonie utrine est souvent absente
un faisceau darguments parmi lesquels on retiendra les ou retarde en cas de RU. Ainsi, dans la srie rtrospec-
signes suivants [2,7,29,38,39] (NP3 et 4) : tive de Rodriguez, plus de la moiti des RU observes
(39 sur 76 ruptures) ne prsentaient pas de baisse de la pres-
Anomalies svres et brutales du rythme cardiaque ftal sion intra-utrine. Dans cette tude, 10 % des patientes
La survenue dune anomalie du RCF (trac non rassurant) avec RU prsentaient mme une activit utrine majo-
constitue le signe le plus frquemment associ la RU. re (hypertonie ou hypercinsie de frquence) (NP4) [48].
Ces anomalies du trac sont retrouves dans 55 87 % des Les anomalies svres du rythme cardiaque ftal peuvent
RU [2,5,7], indpendamment des modications de lactivit prcder de 15 minutes la baisse brutale du tonus utrin
utrine [12,13,40,41] (NP2). Pour Leung et al., les troubles [49] (NP3). Un modle exprimental de RU, consistant
du RCF ont t observs dans 92 % des cas (91/99 RU) [29] effectuer un enregistrement de la pression intra-utrine
(NP3). Il sagit le plus souvent de dclrations variables par tocomtrie interne lors dune csarienne en cours de
svres de survenue brutale ou dune bradycardie ftale travail a t tudi en 1992 [50]. Cette tude a montr
[42] (NP3). Lassociation anomalies du RCF et douleur abdo- sur 20 patientes que, quel que soit le cathter de pres-
minopelvienne est galement vocatrice du diagnostic [2] sion utilis, le tonus moyen et lamplitude moyenne des
(NP3). Ces constatations sont en faveur dune surveillance contractions ne diffraient pas entre avant et aprs hys-
continue et attentive du RCF. trotomie.
Aucune tude na spciquement tudi si les anomalies La tocomtrie interne peut donc tre prise en dfaut
du RCF taient prdictives de mortalit ou dune morbidit pour le diagnostic de RU (NP4). Elle namliore pas la
svre en lien avec la RU. On peut cependant imaginer quen abilit diagnostique de la surveillance clinique et de
cas danomalies svres du RCF, le dlai de prise en charge lenregistrement du RCF [47,48,50,51] (NP3). Par ailleurs, la
est un facteur aggravant du pronostic pdiatrique. mise en place de cathters de pression intra-utrine nest
pas dnue de risque (mise en place extramembraneuse,
infection, plaie vasculaire, perforation utrine, asphyxie
Douleur abdominale ou sus-pubienne dapparition
ftale) [52] (NP3).
secondaire
Par consquent, la mise en place dune tocomtrie
Une douleur abdominopelvienne intense dapparition secon-
interne ne peut pas tre recommande en routine dans la
daire, notamment persistante entre les CU ou rsistante
surveillance du travail sur UC pour la dtection prcoce de la
au protocole danalgsie habituel doit alerter. La douleur
RU (grade C). Son intrt dans la direction du travail en cas
serait prsente dans 50 70 % des cas [2,7] (NP3). Pour
de TVBAC est dtaill dans le chapitre de Philippe Deruelle
Cahill et al. [43], il faut tre vigilant en cas de nces-
[34]. La mise en place dun cathter de pression intra-utrin
sit de rpter les bolus complmentaires danalgsie
relve dune dcision individuelle du mdecin responsable
intervalles courts (NP3). La patiente peut signaler une dou-
de laccouchement (accord professionnel).
leur aigu avec sensation de dchirure interne [44].
La rupture est parfois prcde dun syndrome de pr-
Lanalgsie pridurale a longtemps t contre-indique en
rupture associant stagnation de la dilation avec dme du
cas dUC au motif quelle tait susceptible de modier la
col et rtraction utrine ralisant la formation du classique
symptomatologie et donc de retarder la prise en charge
anneau de Bandl avec utrus en sablier [53]. Ce syndrome
thrapeutique en attnuant la douleur abdominale. Cette
sobserve surtout dans le travail anormalement prolong en
crainte na cependant jamais t conrme [45] (NP3),
cas de disproportion ftopelvienne. Cette situation est rare
et les sries rcentes montrent que la douleur de la RU
avec le monitorage actuel du travail dans les pays dvelop-
persiste le plus souvent sous analgsie pridurale [2,7,43]
ps, a fortiori sur UC. Il sagit dun signe tardif prcdant
(NP3). Lanalgsie pridurale permet par ailleurs dviter
de peu la rupture, et il ne faut pas attendre pour agir (NP4).
une anesthsie gnrale en cas dinterventions obsttri-
cales, plus frquentes lors dune TVBAC. Elle doit donc
tre encourage (cf. chapitre de Pierre Diemunsch) [46]
Non-perception de la prsentation
(NP3).
La non-perception au toucher vaginal de la prsentation
ftale antrieurement percue est un signe habituel de RU
Hmorragie gnitale complte avec extriorisation ftale dans la cavit abdo-
Lhmorragie gnitale, mme intermittente, est un signe minale [44].
classique mais inconstant, observ dans moins dun tiers des
cas (28 %) [2,7] (NP3). Lhmorragie extriorise est souvent
de faible abondance [44]. Instabilit hmodynamique (tachycardie maternelle,
hypotension ou tat de choc)
Hmaturie macroscopique Les signes hmodynamiques associs une douleur thora-
Il sagit dun signe peu frquent (< 5 %), qui doit faire recher- cique ou scapulaire, ou une dyspne dapparition brutale
cher une plaie vsicale associe la RU [7]. sont en faveur dun hmopritoine en cours de constitu-
tion. Le tableau clinique est parfois cataclysmique associant
Modication de la dynamique utrine tat de choc maternel et troubles de la coagulation. Ce
Une hypocinsie utrine dapparition secondaire alors que tableau est le plus souvent observ en cas de rupture cor-
les contractions taient rgulires, associe un arrt de porale vraie tendue au ligament large ou de rupture
812 O. Parant

segmentaire avec extension latrale et plaie du pdicule La rvision manuelle systmatique de la cicatrice
utrin [44] (NP4). de csarienne nest pas recommande en labsence de
signes cliniques (grade C) [10,11,34,56,57]. Celle-ci doit
Signes chographiques cependant tre effectue de principe devant des signes
La ralisation dune chographie abdominopelvienne ne vocateurs de RU : survenue dune hmorragie gnitale
doit pas retarder une prise en charge chirurgicale rapide, ( associe des signes dhypovolmie), notion danomalies
notamment en cas de RU vraie (accord professionnel). Son svres et inexpliques du RCF en deuxime partie de
intrt principal est de mettre en vidence un hmop- travail, douleur pelvienne malgr lanalgsie locorgionale
ritoine (accord professionnel). Le diagnostic de RU sera (accord professionnel). La rvision manuelle doit explorer
nalement conrm en peropratoire lors de la laparoto- toute la cavit utrine, le bord gauche tant particu-
mie. lirement difcile daccs pour les droitiers. Un examen
Au total, les signes cliniques vocateurs de RU ont une minutieux de la lire gnitale doit galement tre effec-
faible valeur diagnostique (NP3). Les signes les plus fr- tu.
quemment rapports sont les anomalies du RCF associes Au total, la RU survient dans la grande majorit des cas
ou non une douleur pelvienne inhabituelle, dapparition en cours de travail (NP2). Le diagnostic peut cependant tre
brutale et secondaire (NP4). Les capteurs de pression intra- port en post-partum immdiat lors dune rvision utrine
utrine ne permettent pas danticiper le diagnostic de RU ralise en prsence de signes vocateurs de RU (NP3).
(NP3) ; leur utilisation systmatique nest pas recommande
en cas dutrus cicatriciel (grade C).
Prise en charge obsttricale de la rupture
utrine
Moment de la rupture et de son diagnostic
Une suspicion de RU symptomatique doit conduire
La RU peut se produire tous les ges gestation- raliser une laparotomie en urgence. La sv-
nels, mais elle survient dans la grande majorit des rit des consquences materno-ftales est en partie
cas en 2e moiti de grossesse et au cours du tra- lie au dlai dintervention (accord profession-
vail [1,2,4,7] (NP2). Les ruptures utrines prcoces (au nel). La prise en charge anesthsique sera aborde
cours du deuxime trimestre) surviennent dans des situa- dans un autre chapitre de ces recommandations
tions particulires (grossesses cornuales ou interstitielles, [46].
antcdent de perforation, grossesses sur cicatrice de csa- Les modalits de la rparation chirurgicale (hystrec-
rienne...). Le faible nombre dobservations collectes ne tomie ou traitement conservateur) dpendent des lsions
permet cependant pas de dnir des facteurs de risque anatomiques constates. Jusque dans les annes 1980,
ables. Les RU prcoces sont souvent dcrites au cours lhystrectomie tait le traitement prconis dans les rup-
dinterruptions mdicales de grossesse du deuxime tri- tures utrines compltes. En labsence dhystrectomie une
mestre [54] (NP4). ligature des trompes tait pratique [44,58]. Le traitement
La RU survient dans 75 80 % des cas en cours de travail conservateur tait rserv aux ruptures incompltes ou aux
lors dune TVBAC [2,7,27] (NP2). Dans la srie hollandaise dhiscences asymptomatiques aprs csarienne.
de Zwart (tude en population, 210 cas de RU, 87 % dUC), Peu de donnes bibliographiques sont actuellement dis-
parmi les 171 cas de RU ayant ncessit une csarienne ponibles pour tayer la dcision de ne pas prserver la
urgente en cours de travail, 31 cas (18,1 %) sont survenus fertilit. Des sries de cas de grossesses aprs traitement
durant la deuxime phase du travail (dilatation complte chirurgical conservateur dune RU vraie et poursuivies sans
et expulsion) et 15 cas (8,8 %) en phase de latence (col rcidive de rupture remettent en question les dogmes ta-
non effac). Pour les patientes restantes (73 %), la RU est blis [59] (NP4).
survenue en premire phase du travail (entre 1 et 9 cm Un traitement conservateur avec rparation des lsions
de dilatation), avec une incidence maximale 45 cm de utrines doit tre entrepris lorsquil est techniquement pos-
dilatation (n = 42) (NP3). Lge gestationnel moyen tait de sible (ce qui est le cas dans 30 % des RU pour OConnor et al.)
40,2 SA (entre 17,2 et 42,7) [2]. [60] (NP4). Lhystrectomie est parfois ncessaire (13 % des
Exceptionnellement, des cas de ruptures utrines spon- cas en moyenne dans la revue de lAHRQ [5], notamment en
tanes avant tout dbut de travail ont t rapports cas dimpossibilit technique de rparation ou dchec du
[2,7,27,55] (NP3) : un cas sur 183 ruptures utrines dans la traitement conservateur.
srie de Zwart [2]. En labsence de donnes, nous ne pouvons mettre des
De manire non exceptionnelle, le diagnostic de RU peut recommandation sur :
tre port aprs AVAC, lors dune rvision utrine manuelle.
Dans une srie nord-amricaine de 347 ruptures utrines
survenues lors dune TVBAC, 11,5 % des RU ont t diag- la voie dabord (mdiane ou transversale) ;
nostiques en post-partum aprs AVAC [9] (NP3). En cas de lavivement des berges de la dchirure ;
RU vraie, loprateur percoit une solution de continuit de la ralisation de ligatures vasculaires complmentaires ;
la paroi utrine avec passage intra-abdominal de la main la mise en place dun drainage systmatique ;
exploratrice. la ralisation dune hystrectomie totale ou subtotale.
Le diagnostic de dhiscence utrine (rupture incomplte)
aprs un AVAC est en revanche difcile et la abilit de Les lsions associes, notamment les plaies vsicales,
lexamen clinique na jamais t value. doivent tre recherches par un test de dtanchit
Rupture utrine sur utrus cicatriciel 813

Tableau 3 Grossesses ultrieures aprs rupture complte dun utrus gravide. Sries de cas publies dans les 15 dernires
annes.
Pregnancy outcome in patients with previous complete uterine rupture. Case series issued in the past 15 years.

Auteur (1er ), Pays Les RU initiales Grossesses Issue des grossesses Taux de
anne [rfrence] Type dtude (dure, n, incidence, ultrieures rcurrence
NP taux dUC) (> 22 SA) n (%)

Al Sakka, Qatar 15 ans (1983-1997) 10 10 csariennes 0


1999 [65] Rtrospective n = 17 RU vraies (6 femmes) pas de RU
NP4 incidence : 0,012 %
47 % sur UC

Lim, Pays-Bas 5 5 csariennes 0


2005 [62] Rtrospective pas de RU
NP4
Usta, Liban 25 ans 24 16 csariennes 33,3
2007 [64] Rtrospective n = 37 RU vraies (12 femmes) + 8 RU
NP4 62,2 % sur UC (dcs maternels = 0,
dcs nonatals = 5)

Chibber, Kowet 25 ans (19822007) 22 20 csariennes 9,1


2007 [59] Rtrospective n = 46 RU vraies 2 RU domicile
NP4 incidence : 0,03 % 32 et 35 SA
52 % sur UC (dcs mre et ftus,
dans les 2 cas)

Al Qahtani, Arabie- 30 ans (1981-2010) 12 1 perdue de vue 9,1


2011 [63] Saoudite n = 27 RU vraies (+ 8 FCSp) 1 acct prma 24 SA
Rtrospective incidence : 0,04 % 9 csariennes
NP4 82 % sur UC 1 RU 35 SA
(enfant et mre vivants)

FCSp : fausse couche spontane prcoce ; NP : niveau de preuve ; RU : rupture utrine ; UC : utrus cicatriciel.

vsicale au bleu de mthylne et rpares (accord profes- (accord professionnel). Nous ne disposons pas de donnes
sionnel). bibliographiques solides sur le pronostic des grossesses ult-
En cas dhmatome du ligament large, lidentication rieures. Il nest donc pas possible dans ce cas de formuler
et lhmostase des vaisseaux utrins peuvent savrer de recommandation sur les modalits de laccouchement en
difciles. Lhmostase laveugle, sans dissection vsico- cas de grossesse ultrieure.
utrine pralable, comporte un risque de lsions urinaires linverse, le diagnostic de dhiscence utrine ne pose
(vessie et/ou uretre). Dans ce cas la ligature des artres habituellement pas de problme en peropratoire lors dune
hypogastriques (ou de lutrine son origine) peut avoir csarienne programme ou lors dune csarienne pour chec
un intrt pour rduire limportance du saignement (accord de TVBAC. En labsence de donnes, nous ne pouvons cepen-
professionnel). dant pas mettre de recommandation sur la technique de
Cas particulier de la dhiscence utrine ( rupture rparation chirurgicale (avivement des berges de la dchi-
sous-sreuse ) : la mise en vidence dune dhiscence rure, technique de suture).
asymptomatique lors dune rvision utrine aprs AVAC pose Au total, une suspicion de RU ncessite une exploration
le double problme de la abilit du diagnostic clinique et chirurgicale immdiate par laparotomie (accord profes-
de la conduite tenir obsttricale ultrieure tenir. sionnel). Aucune recommandation ne peut cependant tre
La pertinence du diagnostic clinique de dhiscence par mise sur les modalits de la rparation chirurgicale.
la rvision utrine a t peu value. Celle-ci est probable- Lhystrectomie ne doit pas tre systmatique (accord pro-
ment faible et labsence de rparation ne semble pas avoir fessionnel).
dimpact sur les risques immdiats [10,57] (NP4). Une dhis- La pertinence du diagnostic clinique de dhiscence par
cence asymptomatique suspecte lors dune rvision utrine la rvision utrine est faible (accord professionnel). Une
ne ncessite donc pas de correction chirurgicale de principe suspicion de dhiscence utrine asymptomatique lors dune
814 O. Parant

rvision utrine aprs AVAC ne ncessite pas de correction de RU (accord professionnel) et une CPAC est recomman-
chirurgicale (accord professionnel). Les donnes de la lit- de (accord professionnel). La date de ralisation de la
trature ne permettent pas dmettre de recommandation csarienne doit tre dcide au cas par cas (accord pro-
sur les modalits de laccouchement de la grossesse suivante fessionnel).
(accord professionnel). En cas de dhiscence de cicatrice utrine dcouverte
au cours dune csarienne, il est recommand de program-
mer une csarienne itrative en cas de nouvelle grossesse
Grossesse aprs rupture utrine (accord professionnel).

Le pronostic obsttrical et la prise en charge dune ven-


tuelle grossesse ultrieure dpendent du type et de la
Dclaration dintrts
localisation de la rupture initiale. Plusieurs sries de cas
rapports font tat de grossesses ultrieures sans RU aprs Lauteur dclare ne pas avoir de conits dintrts en rela-
traitement conservateur. Lanalyse des donnes publies est tion avec cet article.
difcile car les sries de cas, souvent anciennes, associent
diffrents types de rupture (y compris parfois des ruptures Rfrences
incompltes) [61,62] (NP4). Aucune tude comparative nest
disponible. La fertilit et le taux de fausses couches sont [1] Hofmeyr GJ, Say L, Glmezoglu AM. WHO systematic review of
rarement tudis. maternal mortality and morbidity : the prevalence of uterine
Une revue de 1971 (colligeant 25 publications depuis rupture. BJOG 2005;112:12218.
1932) rapporte un taux de rcidive de RU de 9,1 % [61]. Il [2] Zwart JJ, Richters JM, Ory F, de Vries JI, Bloemenkamp KW, van
sagit cependant de sries trs anciennes dont les rsultats Roosmalen J. Uterine rupture in the Netherlands: a nationwide
ne sont pas extrapolables aux pratiques actuelles. population-based cohort study. BJOG 2009;116:106978.
Si le site de la rupture tait conn au segment infrieur, [3] Lyndon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of
le risque de rupture ou de dhiscence de la cicatrice durant uterine rupture during labor among women with a prior cesaean
le travail est valu 6 %, alors quil atteindrait 32 % pour delivery. N Engl J Med 2001;345:38.
[4] Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, Var-
une cicatrice corporale [61] (NP4).
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En cas dantcdent de RU vraie, le taux global de rci- with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med
dive de rupture dans les sries rcentes est variable (0 2004;351:25819.
33 %), le plus souvent de lordre de 9 % [6265]. Dans la srie [5] Guise JM, Eden K, Emeis C, Denman MA, Marshall N, Fu RR,
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caractre longitudinal de la rupture (60 % versus 0 %). Un versus trial of labor: a meta-analysis of the literature from
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sus 34 SA) tait plus frquemment observ sans atteindre le [7] Fitzpatrick KE, Kurinczuk JJ, Alrevic Z, Spark P, Brocklehurst
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seuil de signicativit [64] (NP4). Le Tableau 3 rsume les
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diffrentes sries publies dans les 15 dernires annes. Les e1001184.
RU dcrites taient spontanes avant tout dbut de travail [8] Deneux-Tharaux C. Utrus cicatriciel: aspects pidmio-
(le plus souvent entre 32 et 35 SA) ce qui doit inciter la pru- logiques. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2012,
dence. Une csarienne programme tait prvue dans tous http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2012.09.022
les cas. [9] Barger MK, Weiss J, Nannini A, Werler M, Heeren T, Stubbleeld
Compte tenu du taux lev de rcidive de RU, les PG. Risk factors for uterine rupture among women who attempt
recommandations internationales prconisent de raliser a vaginal birth after a previous cesarean: a case-control study.
une csarienne programme dans cette situation [1214]. J Reprod Med 2011;56:31320.
La date de ralisation de la csarienne programme doit [10] DErcole C, Bretelle F, Pichon L, Shojai R, Boubli L. La csa-
rienne a-t-elle une indication en cas dutrus cicatriciel ? J
tre dcide au cas par cas selon lge gestationnel de sur-
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venue de la RU initiale ou de la mise en travail lors des [11] Carbonne B, Frydman R, Gofnet F, Pierre F, Subtil D.
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celui-ci dbute avant 39 SA peuvent faire discuter de pro- [12] Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Birth
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de contre-indiquer une grossesse aprs survenue dune [16] Kayem G, Raiffort C, Legardeur H, Gavard L, Mandel-
RU (NP4). En cas de nouvelle grossesse, les patientes brot L, Girard G. Critres dacceptation de la voie
doivent tre clairement informes du risque de rcidive vaginale selon les caractristiques de la cicatrice
Rupture utrine sur utrus cicatriciel 815

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