Anne scolaire 2017/2018

Fiche dinscription
Horaires traditionnels : cycles 1, 2, COA, COP, prpa. sup.
A retourner au service scolarit avant le 26 aot 2017

tat civil
NOM de llve : CARRASCO MENDOZA .........................................................................
Prnom : Sebastin Alfonso ..............................................................................................
Sexe1 :
X Masculin - Fminin
Date de naissance : 08/04/1988 Lieu de naissance : Santiago, CHILI
Nationalit : Chilienne.........................................................................................................
Profession du pre (facultatif) : ............................... de la mre (facultatif) : ................................
Adresses o doit tre envoy le courrier (celles des parents ou du reprsentant lgal pour les mineurs)
Adresse de facturation
Madame1 - X Monsieur
NOM : CARRASCO MENDOZA ....................... Prnom : .................. Sebastin Alfonso
N 63 .......... Rue : ...................................................................................... de la Ziegelau
Code postal : 67100.... Ville : .......... STRASBOURG Pays : .............................. FRANCE
Tlphone 1 : 07 51 36 68 39 ................ Tlphone 2 : .....................................................
Adresse lectronique : sebastiancguitarra@gmail.com ......................................................
Personne prvenir en cas d'urgence : Geraldyn CABRERA ...........................................
Tlphone : 07 53 92 07 70 .................................................................................................
Autre adresse (uniquement si diffrente de ladresse de facturation)
Madame1 - Monsieur
NOM : ............................................................... Prnom : .................................................
N .............. Rue : ..............................................................................................................
Code postal : ............. Ville : .................................... Pays : .............................................
Tlphone 1 : ........................................ Tlphone 2 : .....................................................
Adresse lectronique : ........................................................................................................
Personne prvenir en cas d'urgence : .............................................................................
Tlphone : .........................................................................................................................
tudes au Conservatoire en 2017 / 2018
Discipline principale 1 : Luth renaissance..........................................................................
Discipline principale 2 (uniquement si llve suit une 2e dominante) : .......................................................
Discipline principale 3 (uniquement si llve suit une 3e dominante) : .......................................................
Scolarit ou tudes universitaires en 2017 / 2018
tablissement frquent : Conservatoire de Strasbourg ..................................................
Classe : Cycle dOrientation Amateur ..............................................................................

Autorisez-vous le Conservatoire, le cas chant, communiquer vos coordonnes d'autres

1
parents ?
X oui - non

1
Cochez la case qui convient.
Conformment la loi informatique et liberts du 6 janvier 1978, vous bnficiez dun droit daccs et de rectification aux informations vous concernant.
Pour lexercer, merci de contacter le Conservatoire de Strasbourg par courrier.

Cit de la musique et de la danse 1 place Dauphine 67076 Strasbourg Cedex

Tl. +33 (0)3 68 98 69 32 conservatoire-scolarite@strasbourg.eu