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Question mise à jour le 15 décembre 2008

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

GERIATRIE - REEDUCATION
Autonomie et dépendance
chez le sujet âgé
1-5-64

Dr Mylène BARET
Praticien Hospitalier

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-


bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.


Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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1-5-64

Autonomie et dépendance
chez le sujet âgé

Objectifs :
– Évaluer le niveau d’autonomie et de dépendance du sujet âgé.
– Dépister les facteurs de risque de perte d’autonomie et argumen-
ter les mesures préventives à mettre en œuvre.

A/ Les concepts nécessaires à l’évaluation de l’autonomie et de la dépen-


dance

Les termes autonomie et dépendance ne sont pas opposés mais complémentaires. Ces deux
notions sont à prendre en compte pour répondre au mieux au besoin de la personne âgée.

● L’autonomie
L’autonomie est définie par la capacité et le droit d’une personne à choisir elle-même les règles
de sa conduite, l’orientation de ses actes et les risques qu’elle est prête à courir. Elle se rap-
proche du concept de liberté et est comme ce dernier difficilement mesurable. Tout événement
(pathologique, social ou autre) venant entraver l’aptitude d’un sujet à orienter sa vie, à prendre
des décisions effectives et cohérentes est responsable d’une perte d’autonomie.

● La dépendance
● La dépendance se traduit par un besoin d’assistance pour accomplir les actes de la vie quoti-
dienne, habituellement effectués sans aide.
● Un sujet peut être dépendant, voire très dépendant, tout en exprimant son autonomie, en
conservant le choix et la gestion de ses moyens d’assistance.
● La notion du handicap désigne les déficiences, les limitations d’activités et les restrictions de
participation. Ces termes remplacent ceux du modèle de Wood, jugés « trop négatifs » ;
cf Question I-4-49.

B/ Évaluation de l’autonomie et de la dépendance chez le sujet âgé


● L’évaluation globale et multidimensionnelle de la dépendance est indispensable à toute inter-
vention auprès de la personne âgée.
● Elle comprend une expertise de la situation physique, psychique, environnementale, fonc-
tionnelle de l’individu considéré.
● Elle détermine la nature et l’intensité des interventions à mettre en œuvre.

1. Évaluation physique
● Son objectif est de répertorier et de distinguer les pathologies des conséquences physiolo-
giques du vieillissement.

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Autonomie et d ép end ance che z le su jet âgé 1-5-64

● L’interrogatoire patient du malade, mené avec rigueur, est souvent difficile à réaliser (hypo-
acousie, troubles mnésiques) : nombre et type de pathologies, traitement médicamenteux de
fond, nature des hospitalisations antérieures éventuelles.
● L’interrogatoire de la famille est indispensable afin de compléter et de valider les informa-
tions fournies par le patient. Il permet d’apprécier le niveau de tolérance de l’aidant princi-
pal. Le médecin traitant doit systématiquement être contacté.
● L’examen physique doit être le plus complet possible en tenant compte des spécificités géria-
triques : l’arthrose avec les troubles de la marche, la grande fréquence de l’hypotension
orthostatique, les déficiences sensorielles et l’incontinence urinaire. Il est aidé par des outils
gériatriques validés (Mini Nutritional Assessment (MNA), Geriatric Depression Scale,
MMSE...).
● Les examens complémentaires sont guidés par la clinique. Mais un certain nombre d’exa-
mens complémentaires sont recommandés selon les différents “guidelines”.
● L’évaluation physique a pour objectif de repérer l’ensemble des problèmes somatiques du
sujet âgé, d’expliquer si possible leurs intrications, de comprendre leurs implications dans
l’apparition des incapacités, d’apprécier leur potentiel évolutif, d’établir une hiérarchie.

2. L’évaluation psychique
● L’évaluation thymique et cognitive est incontournable.
● L’humeur est appréciée par le test de dépistage comme la Geriatric Depression Scale (GDS).
● Les troubles cognitifs sont dépistés par un interrogatoire minutieux et la réalisation systé-
matique du Mini Mental State de Folstein (MMS) suivi si nécessaire d’une expertise de l’en-
semble des fonctions cognitives (mémoire, jugement, comportement, langage) par une neu-
ropsychologie.
● L’évaluation psychique permet d’apprécier les désirs, les choix, les projets de la personne
âgée.
● La dépendance en elle-même a des conséquences sur la vie affective du patient. Le besoin
d’aide peut être vécu comme pénible ou être source de “bénéfices secondaires”.

3. L’évaluation fonctionnelle
L’évaluation fonctionnelle s’effectue par l’intermédiaire d’une démarche systématique, éven-
tuellement à l’aide d’une grille d’évaluation validée. Elle doit être coroborée par l’entourage du
patient.
● L’échelle des activité de la vie quotidienne (Activities of Daily Living – ADL) de Katz (soins
corporels, habillement, toilette, transfert, continence, alimentation) ;
● L’échelle des activités instrumentales de la vie quotidienne (Instrumental ADL, de Lawton) :
les activités évaluées sont la capacité d’utiliser le téléphone, de faire les courses, de prépa-
rer un repas, de faire le ménage, de laver le linge, de bricoler manuellement, d’utiliser les
moyens de transports, de prendre les médicaments et de gérer son budget ; (les variables
en gras sont particulièrement importante dans l’évaluation cognitive).
● La grille AGGIR (autonomie gérontologique groupes iso-ressources) qui sert à évaluer l’état
fonctionnel et à classer les besoins du sujet au sein d’un référentiel à 6 niveaux :
– GIR I : perte d’autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale nécessitant une pré-
sence indispensable et continue d’intervenants ;
– GIR II : confinement au lit/fauteuil avec perte partielle des facultés mentales, ou altération
majeure des facultés mentales avec conservation de la locomotion, justifiant une prise en
charge pour la plupart des activités de la vie courante ;
– GIR III : autonomie mentale conservée et locomotion partiellement conservée (incontinence
fréquente) ; nécessité d’une aide corporelle plusieurs fois par jour ;
– GIR IV : dépendance pour les transferts seulement (déplacement intérieur seul) ou aucun pro-
blème locomoteur mais dépendance pour les activités corporelles et le repas ; aide pour les transferts
(et souvent la toilette, l’habillage) ou seulement pour les activités corporelles (et les repas) ;
– GIR V : autonomie conservée pour les déplacements intérieurs, l’alimentation et l’habilla-
ge ; aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage ;

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– GIR VI : personne qui n’a pas perdu son autonomie pour les principaux actes de la vie quo-
tidienne ; aucune aide à programmer.
Cette grille AGGIR est utilisée à des fins réglementaires : mise en place de l’allocation per-
sonnalisée d’autonomie et tarification des institutions.
D’autres grilles ont été proposées pour des utilisations variées telles que l’évaluation de la char-
ge en soins d’un service ou le suivi d’un sujet.
Un certain nombre professionnels paramédicaux (ergothérapeute) peuvent réaliser un « bilan
d’autonomie » en particulier dan les services de soins de suites et rééducation en observant le
patient en situation (ex. : lors de la toilette, de l’habillage, du repas...).

4. L’évaluation environnementale
● L’évaluation environnementale fait intervenir les relations d’aides du patient. L’entourage
doit être identifié et consulté. L’aidant principal occupe une place centrale dans la prise en
charge du patient, en particulier si ce dernier a des troubles cognitifs, il est à risque de
dépression réactionnelle. De manière générale, les conséquences de la prise en charge du
patient dépendant sur la vie de l’entourage doivent être prise en compte. La perte d’autono-
mie est également source potentielle de maltraitance, en particulier en institution.
● Il faut obtenir des renseignements sur les conditions de logement (nombre de pièces, étage,
ascenseur ou non, confort, chauffage, sanitaire…), le cadre de vie (quartier, proximité des
commerces…), identification du ou des « aidants naturels » (personnes s’occupant naturelle-
ment du sujet âgé), son réseau d’aides humaines (famille, voisins, aides professionnelles), la
fréquence des visites qu’il reçoit.
● Il est nécessaire de faire préciser le niveau d’études, l’ancienne profession, le niveau de reve-
nu (important pour la mise en place d’aides pour le maintien au domicile, afin de prévoir un
éventuel recours à l’aide sociale), le niveau de protection sociale et les activités favorites.
● L’évaluation environnementale permet de connaître les moyens et les limites de la personne
en terme économique et social. Une visite à domicile du patient peut être réalisée avec l’as-
sistance sociale et l’ergothérapeute.
● Au total, l’évaluation multidimensionnelle permettant de déterminer le niveau de la dépen-
dance, peut avoir plusieurs objectifs :
– aide à la réalisation d’un programme médico-social de soutien à domicile ;
– mise en place d’un programme de soins en institution ;
– appréciation des progrès d’une rééducation ;
– aide à la gestion d’un établissement d’hébergement (appréciation de la charge de travail,
aide à la politique d’admission) ;
– aide au financement du maintien au domicile et/ou des établissements d’hébergement (allo-
cation personnalisée d’autonomie par exemple).

C/ Les grandes causes d’entrée en dépendance


Chez le sujet âgé, trois situations peuvent conduire à la dépendance.

1. La première situation
● Le vieillissement est responsable d’une réduction des capacités d’adaptation et de l’efficaci-
té des mécanismes régulateurs.
● Certaines personnes âgées se trouvent dans une situation d’équilibre instable pouvant être
rompu à tout moment par la survenue d’un élément pathologique aigu.
● La réduction de leurs possibilités d’adaptation entraîne une entrée dans la dépendance.
● La prise en charge gériatrique globale permet de prévoir une thérapeutique à la fois curative
pour la pathologie aiguë, de réadaptation pour permettre, si possible, le retour à l’état anté-
rieur afin d’éviter l’entrée dans la dépendance et de prévention pour éviter de nouvelles désa-
daptations brutales.

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2. La deuxième situation
● La combinaison des altérations structurales liées aux pathologies dégénératives de l’âge adul-
te et des altérations associées au vieillissement entraîne une aggravation des conséquences
des maladies dégénératives.
● La prévalence des pathologies chroniques (neurologiques, articulaires, cardiaques, inflam-

matoires, touchant les organes des sens…) augmente avec l’âge et génère la polypathologie.
● Ces pathologies chroniques multiples induisent des limitations d’activités.

● Une gonarthrose évoluée peut confiner au domicile, une dégénérescence maculaire ne per-

met plus de lire, une hémiplégie confine au fauteuil, une insuffisance respiratoire chronique
diminue le périmètre de marche…
Ces affections sont génératrices de dépendance, surtout si l’environnement est défaillant.

3. La troisième situation
● Elle correspond à la conjonction entre la première et la deuxième situation.
● Elle est la plus grave parce que source d’augmentation de la mortalité et d’aggravation du
niveau de dépendance, parfois de manière irréversible.
● La prise en charge est complexe, elle relève d’un milieu gériatrique spécialisé.

D/ Les conséquences de la dépendance sur la prise en charge médico-


sociale
● L’objectif de l’évaluation et de la prise en charge gériatrique est de maintenir la meilleure
qualité de vie possible par l’élaboration d’un plan de soins médico-social individualisé et
adapté à chaque patient, qui permet de dépister les pathologies, de faire des choix thérapeu-
tiques précis, de mettre en place une politique de prévention secondaire, de maintenir les
capacités fonctionnelles par une rééducation, de mettre en place les aides humaines, tech-
niques et sociales nécessaires.
● Le projet thérapeutique est donc de ralentir l’évolution vers la dépendance.

Deux cas peuvent être individualisés :

1. La ou les déficiences, les incapacités, la dépendance sont réversibles


Le traitement de la déficience peut être efficace au point de supprimer l’incapacité ou le désa-
vantage (ex. : traitement chirurgical de la cataracte).

2. Le ou les déficiences, les incapacités, la dépendance sont irréversibles


● Le traitement sera toujours médico-social.
● On peut distinguer 5 niveaux d’interventions :

– épisodiques (changer une bouteille de gaz…) ;


– hebdomadaires (bains, courses) ;
– quotidiennes (toilettes, portage des repas…) ;
– pluriquotidiennes programmables (injections, levers et couchers…) ;
– pluriquotidiennes non programmables (incontinence, chutes, fugue).
● Plus les besoins de la personne âgée sont importants, plus les niveaux d’intervention seront

complexes.
● Les aides proposées devront tenir compte du niveau d’intervention.

● Ainsi, un sujet nécessitant une intervention quotidienne programmable pourra rester chez

lui grâce au concours de la famille et ou d’un professionnel (infirmière, aide-ménagère, auxi-


liaire de vie, portage de repas). Un malade nécessitant des interventions pluriquotidiennes
non programmables relèvera plutôt de l’hébergement, surtout s’il vit seul. ■

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FICHE FLASH

● L’autonomie reflète la capacité de la personne a décider de sa vie. Elle n’est pas opposé
au concept de dépendance qui reflète le besoin d’aide pour accomplir les activités de la
vie quotidienne.
● Compte tenu de la prévalence des pathologies responsables de déclin cognitif (donc de
la perte d’autonomie) chez le sujet âgé et de celles ayant des conséquences en terme
fonctionnel (responsable d’une dépendance), il est indispensable d’évaluer systémati-
quement des ceux variables. L’évaluation médicale du patient doit donc être systémati-
quement associée à une évaluation neuro-psychologique (dépistage des troubles de fonc-
tions supérieures), fonctionnelle et environnementale, pour limiter au maximum tout
risque de décompensation et d’hospitalisation.
● L’avenir et notamment les possibilités de maintien à domicile sont conditionnées par
cette évaluation pluri-disciplinaire.

Pour en savoir plus :


Structures et intervenants susceptibles d’intervenir en gériatrie :
● Aide à domicile (aide ménagère) :
Demande à faire au CCASS (Centre comunal d’action sanitaire et sociale) ou à la caisse de
retraite ; conditions :
- > 65 ans ou si >60 ans et inaptitude au travail.
- besoin d’aide pour les travaux domestiques en cas de mauvaise santé pour pouvoir rester à
domicile ou en foyer logement.
- Si non déjà titulaire de l’APA.
- Nombre d’heures fonction des besoins et des possibilités du service.
- Prise en charge financière par l’aide sociale* (si revenus faibles) ou partiellement via la
caisse de retraite ; participation financière en fonction des ressources dans les deux cas.
- En l’absence de services d’aide ménagère dans la commune, une allocation financière peut
être allouée (60 % maximum des coûts). Une exonération des cotisations patronales (via
l’URSAFF) est possible si > 70 ans + besoin d’un tiers ou titulaire d’une cate d’invalidi-
té.
* Récupération sur la succession en fonction du montant.
● Service de Soins Infirmiers agréé à Domicile : assurent sur prescription médicale aux per-
sonnes âgées, malades et/ou dépendantes, les soins infirmiers et d’hygiène générale.
● Professionnels employés :
IDE libérales
Auxiliaire de vie : fonction d’aide soignante + préparation des repas, courses ; employée
par CCASS.
Garde malade : pas de diplôme nécessaire
● Hospitalisation à domicile.
● Foyers restaurants.
● Portage des repas à domicile : coût fonction des revenus.
● CLIC (Centres locaux d’information et de coordination) : rôle d’accueil, d’information, de
conseil et d’orientation pour les personnes âgées et leur entourage.
● Accueil de jour : structures non médicalitées accueillant les patients 1 à plusieurs fois par
semaine. Rôle dans la prise en charge des patients atteints de troubles cognitifs. But double :
répit de l’aidant et prise en charge du patient (entretien cognitif et fonctionnel).
Financement par la personne pouvant être pris en charge par l’APA voire de par l’Aide
Sociale.
● Accueil familial (temps complet ou partiel, temporaire ou non).

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● Appartements thérapeutiques ou appartements relais (hébergement à moyen terme =


3 mois).
● EHPAD (Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) com-
prenant :
- Foyer logement : sujet non dépendant ; prestations type : entretien du linge, animations...
C’est une structure non médicalisée.
- Maisons de retraite pour personnes âgées dépendantes ou non (avec ou sans section de
cure médicale).
- Unités de Soins de Longue Durée (ex : « service de long séjour »).
Les EHPAD sont en fait des établissements médico-sociaux ayant signé une convention tri-
partite fixée sur la base d’un respect d’un cahier des charges et ayant pour valeur d’engagement
dans une démarche d’assurance qualité. Elle détermine trois tarifs : hébergement ; dépendan-
ce (AGGIR) et soins (versement par l’assurance maladie.
● L’ébergement des patients dépendant peut être temporaire (vacances, hospitalisation de
l’aidant principal, problème ponctuel d’aides, adaptation du patient à la structure institu-
tionnelle...) ou non.
● Des Unités Alzheimer peuvent être individualisées dans les EHPAD.

Aides financières :
● Allocation Personnalisée d’Autonomie : sous condition de ressources, en fonction de la
dépendance évaluée par la grille AGGIR. Elle permet aussi un financement de la partie
« dépendance » du tarif de l’EHPAD.
Structures et intervenants susceptibles d’intervenir en gériatrie :
● Crédits d’impôts pour l’acquisition d’équipements spécialisés spécialement conçus pour les
personnes âgées ou handicapées.
● Possibilité d’obtenir un congés de soutien familial : cessation possible de l’activité profes-
sionnelle de l’aidant durant un maximum 3 mois, renouvelable dans la limite d’un an sur
toute la carrière. Pas de rémunération. Ancienneté de 2 ans nécessaire. Refus de l’employeur
impossible.

Mesures de protection :
Les mesures du handicap mental au sens large du terme s’appliquent au sujet âgé ayant une
perte d’autonomie : cf. Q I-4-52.

Références :
●Aides aux personnes âgées, HAS novembre 2005 (prévention des chutes accidentelles chez la
personne âgée).

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LA GRILLE AGGIR

LA GRILLE AGGIR CLASSE LES PERSONNES


EN 6 NIVEAUX DE DÉPENDANCE

● GIR 1 ● le groupe is o -re s s ourc e s 1 comprend les


personnes âgées confinées au lit ou au fau-
teuil, dont les fonctions mentales sont grave-
ment altérées et qui nécessitent une présence
indispensable et continue d’intervenants.

● GIR 2 ● le gro upe is o -re s s ourc e s 2 concerte les per-


sonnes âgées confinées au lit ou au fauteuil,
dont les fonctions intellectuelles ne sont pas
totalement altérées et dont l’état exige une
prise en chage pour la plupart des activités
de la vie courante. Ce groupe s’adresse aussi
aux personnes âgées dont les fonctions men-
tales sont altérées, mais qui ont conservé
leurs capacités de se déplacer.

● GIR 3 ● le gro upe is o -re s s ourc e s 3 réunit les per-


sonnes âgées ayant conservé leur autonomie
mentale, partiellement leur autonomie loco-
motrice, mais qui ont besoin quotidienne-
ment et plusieurs fois par jour d’être aidées
pour leur autonomie corporelle.

● GIR 4 ● le groupe is o -re s s o urc e s 4 intègre les per-


sonnes âgées n’assumant pas seules leurs
transferts mais qui, une fois levées, peuvent
se déplacer à l’intérieur de leur logement.
Elle doivent parfois être aidées pour la toi-
lette et l’habillage. Ce groupe s’adresse égale-
ment aux personnes âgées n’ayant pas de pro-
blèmes locomoteurs mais devant être aidées
pour les activités corporelles et pour les
repas.

● GIR 5 ● le groupe is o -re s s ourc e s 5 comporte des


personnes âgées ayant seulement besoin
d’une aide ponctuelle pour la toilette, la pré-
paration des repas et le ménage.

● GIR 6 ● le gro upe is o -re s s ourc e s 6 réunit les per-


sonnes âgées n’ayant pas perdu leur autono-
mie pour les actes essentiels de la vie cou-
rante.

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EVALUATION
A : fait seul(e), totalement, habituellement, correctement
B : fait partiellement, non habituellement, non correctement
C : ne fait pas

VARIABLES DISCRIMINANTES
COHERENCE :
Converser et/ou se comporter de façon sensée
ORIENTATION :
Se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux
TOILETTE DU HAUT DU CORPS :
Concerne le visage (incluant le rasage et le coiffage), le tronc,
les membres supérieurs et les mains
TOILETTE DU BAS DU CORPS :
Concerne les régions intimes, les membres inférieurs, les pieds
HABILLAGE HAUT :
Le fait de passer des vêtements par la tête et/ou les bras
HABILLAGE MOYEN :
Le fait de boutonner un vêtement, de mettre une fermeture éclair ou des pressions,
une ceinture et des bretelles
HABILLAGE BAS :
Le fait de passer des vêtements par le bas du corps, y compris les chaussettes,
les bas et les chaussures
ALIMENTATION : SE SERVIR
Couper la viande, ouvrir un pot de yaourt, peler un fruit, remplir un verre
ALIMENTATION : MANGER
Porter les aliments et les boissons à la bouche et les avaler
ELIMINATION URINAIRE :
Assumer l’hygiène de l’élimination urinaire
ELIMINATION FÉCALE :
Assurer l’hygiène de l’élimination fécale
TRANSFERTS :
Se lever, se coucher, s’asseoir
DÉPLACEMENT À L’INTÉRIEUR :
Avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant
DÉPLACEMENT À L’EXTÉRIEUR :
A partir de la porte d’entrée sans moyen de transport
COMMUNICATION À DISTANCE :
Utiliser les moyens de communication, téléphone, sonnette, alarme

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VARIABLES ILLUSTRATIVES
GESTION :
Gérer ses propres affires, son budget, ses biens
CUISINE :
Préparer ses repas et les conditionner pour être servis
MÉNAGE :
Effectuer l’ensemble des travaux ménagers
TRANSPORT :
Prendre et/ou commander un moyen de transport
ACHATS :
Acquisition directe ou par correspondance
SUIVI DU TRAITEMENT :
Se conformer à l’ordonnance du médecin
ACTIVITÉS DU TEMPS LIBRE :
Activités sportives, culturelles, sociales, de loisirs ou de passe-temps

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