SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DUKUNGAN PERSEORANGAN PESERTA

PEMILU ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH PEMILU TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : WA ODE RABIA AL ADAWIA
2. Tempat dan Tanggal : KENDARI, 02-09-1989 / 28
Lahir/Umur
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : WIRASWASTA
6. Alamat Tempat Tinggal : KOMP. RJA DPR RI BLOK F/452
7. Nomor Telepon/HP : 08114092989
8. Alamat Email : rabia.ridwan@gmail.com

bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk memenuhi persyaratan dukungan
perseorangan calon peserta Pemilu Anggota DPD Pemilu Tahun 2019 mewakili daerah pemilihan/
Provinsi Sulawesi Tenggara. saya memiliki pendukung pemilih sebanyak 4376 (Empat Ribu Tiga
Ratus Tujuh Puluh Enam) orang, dan masing-masing tersebar di 50 % (lima puluh persen) jumlah
Kabupaten/Kota meliputi :
 NO. KABUPATEN/KOTA JUMLAH PENDUKUNG
1 BOMBANA 442 orang
2 BUTON 250 orang
3 BUTON SELATAN 196 orang
4 BUTON TENGAH 162 orang
5 BUTON UTARA 177 orang
6 KOLAKA 472 orang
7 KOLAKA TIMUR 78 orang
8 KOLAKA UTARA 312 orang
9 KONAWE 233 orang
10 KONAWE KEPULAUAN 178 orang
11 KONAWE SELATAN 539 orang
12 KONAWE UTARA 196 orang
13 KOTA BAU BAU 187 orang
14 KOTA KENDARI 363 orang
15 MUNA 368 orang
16 MUNA BARAT 133 orang
17 WAKATOBI 90 orang

Jumlah dukungan pemilih setiap kabupaten/kota tersebut di atas, dilampiri dengan daftar nama
pendukung yang terinci untuk setiap kecamatan dan desa/kelurahan, disertai fotokopi KTP Elektronik/
Surat Keterangan pendukung dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil sebagaimana terlampir
dalam Lampiran Model F1-DPD. Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat perseorangan calon peserta Pemilu Anggota DPD Pemilu
Tahun 2019 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 182 huruf p dan Pasal 183 Undang-Undang Nomor
7 Tahun 2017 tentang Pemilu.

KPU Provinsi Sulawesi

Tenggara, 25-04-2018
Perseorangan Calon Peserta
Pemilu Anggota DPD
Materai

(WA ODE RABIA AL ADAWIA)