SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari Almarhum H. RODI DARWIS Menerangkan
dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa benar H. RODI DARWIS bertempat tinggal terakhir di
Kp. Telajung RT 001 / 010 Desa Telajung Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten Bekasi, telah meninggal
dunia pada tangga 17 JANUARI 2020, dan semasa hidupnya Almarhum pernah menikah 1 ( Satu ) kali dengan
seorang Istri yang bernama NASIH SUARSIH, Almarhum meninggalkan seorang Istri dan 3 ( TIGA ) Orang
Anak :

1. AHMAD RIFA’I –Tempat Tanggal Lahir, Bekasi 24-05-1989. Jenis Kelamin – Laki - laki
Pekerjaan – Dokter. Alamat – Kp Telajung RT 001 / 010 Desa
Telajung Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten Bekasi. NIK 3216085002700013
2. AHMAD FAJRI - Tempat Tanggal Lahir, Bekasi, 14-11-1995 . Jenis Kelamin – Laki- laki – Pekerjaan –
Pelajar/Mahasiswa– Alamat – Kp Telajung RT 001 / 010 Desa
Telajung Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten Bekasi. NIK 321608141180004
3. AHMAD HAFIZH - Tempat Tanggal Lahir, Bekasi, 02-10-2008 . Jenis Kelamin – Laki- laki – Pekerjaan –
Pelajar/Mahasiswa– Alamat – Kp Telajung RT 001 / 010 Desa
Telajung Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten Bekasi. NIK 3216080210080005

Demikian kami tersebut diatas adalah benar-benar ahli waris yang sah dari mendiang Almarhum H. RODI
DARWIS dan kami menjamin tidak ada lagi ahli waris lain nya.dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, maka kami dianggap memberikan keterangan Palsu pada Pemerintah sesuai dengan
pasal 242 KUHP ayat 1.2 dan 3 oleh sebab itu kami bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai ketentuan
Perundang undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemeritah Camat mau pun Kepala Desa beserta
para saksi yang ikut serta membubuhkan tandatangan pada surat pernyataan ini dari tuntutan hukum yang
mungkin timbul dari pihak manapun baik secara perdata maupun hukum pidana

Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat untuk keperluan : PERSARATAN PTSL

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan Rohani serta
tanpa ada paksaan ataupun bujukan dari pihak manapun.

Telajung , 14 April 2022

Saksi-saksi, Yang menyatakan AHLI waris
1. SAIH : ..................
Ketua RT 001 / 010

2. UDIN HASANUDIN :................. 1. AHMAD RIFA’I : ...................

Ketua RW 010

2. AHMAD FAJRI : ...............…

3. AHMAD HAFIZH : ...............…

Nomor : PM. 02.04/ ……. /TLJ/IV/2022 Tercatat,

Tanggal :…………..APRIL 2022 Nomor : .............................
Tanggal : ............................
CAMAT CIKARANG BARAT
KEPALA DESA TELAJUNG

SAMEN, S,Sos
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami Yang Bertanda Tangan dibawah ini Kepala Desa Telajung Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten
Bekasi, Menerangkan bahwa almarhumah Ny. ATI BT IJAN bertempat tinggal terakhir di Kp. Telajung Rt.
001 Rw.003 Desa Telajung Kec Cikarang Barat Kab Bekasi yang meninggal dunia pada tanggal 09-10-2018 di
Rumah, semasa hidup pernah menikah dengan seorang Laki-laki bernama Tn. JAYA, dan dari perkawinannya itu
dikaruniai 5. ( Lima ) Orang Anak yaitu Sbb :

1. Nama : UUN YUNINGSIH , Tempat Tanggal Lahir Bekasi, 23-12-1980, Alamat Kp. Sadang RT. 002/001 Desa
Ragemanunggal Kecamatan Setu Kabupaten Bekasi
2. Nama : MARYAMAH, Tempat Tanggal Lahir Bekasi, 10-12-1982. Alamat Kp. Pangarengan RT. 002/001 Desa
Sukadaya Kec Sukawangi Kab Bekasi
3. Nama : AGUS MULYANA, Tempat Tanggal Lahir Bekasi, 22-12-1987. Alamat Kp. Rawabanteng RT. 001/002
Desa Mekarwangi Kec Cikarang Barat Kab Bekasi
4. Nama : NURHAYATI, Tempat Tanggal Lahir Bekasi, 05-08-1986. Alamat Kp. Telajung RT. 001/003 Desa Telajung
Kec Cikarang Barat Kab Bekasi
5. Nama : MULYADI Tempat Tanggal Lahir Bekasi, 21-09-1989. Alamat Kp. Rawa Atug RT. 003/005 Desa Cibening
Kec Setu Kab Bekasi

Demikian kami ke 5 ( Lima ) Orang Anak tersebut adalah benar-benar ahli waris yang syah dari
Almarhumah Ny. ATI BT IJAN dan saya menjamin tidak ada ahliwaris lain selain saya, dan apabila
dikemudian hari keterangan saya ini tidak benar, maka saya dianggap memberikan keterangan palsu pada
pemerintahan sesuai dengan pasal 242 KHUP ayat 1,2 dan 3, oleh sebab itu saya bertanggung jawab serta
bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan Hukum dan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan
pejabat pmerintahan, camat maupun Kepala Desa beserta para saksi yang ikut serta membubuhkan
tandatangan pada keterangan ini dari tuntutan hokum yang mungkin timbul dari pihak manapun baik secara
perdata maupun Pidana.
Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat untuk keperluan : Pengajuan Pinjaman Ke Bank
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Saksi-saki :
1. DEDI.S ………………… Yang menyatakan Ahli Waris
Ketua Rt.001/003
2. NURAHMAD YANI ………………… 1. UUN YUNINGSIH ................
Ketua RW 003 2 MARYAMAH ...............
3 AGUS MULYANA ...............
4 NURHAYATI ..............
5 MULYADI ...............

Nomor : 500/ 87 / VII / Um /2019

Tanggal : 29 Juli 2019
A.nKepala Desa Telajung

ENDI WARDANI
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN CIKARANG BARAT
DESA TELAJUNG
Jl. Praja No. 1DesaTelajungKec. Cikarang Barat Kab. Bekasi KodePos : 17520

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari Ny KARLINA Menerangkan dengan sebenarnya dan
sanggup diangkat sumpah bahwa Ny KARLINA bertempat tinggal terakhir di Graha Asri Residence Blok F 3/56 RT.
007/007 Desa Telajung Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten Bekasi, yang meninggal pada tanggal 01 Juli 2019 semasa
hidupnya pernah menikah dengan seorang Laki-laki yang bernama AFIFUDIN dan dari perkawinannya itu dikaruniai 2.
( Dua ) Orang Anak dan Suami yaitu Sbb :

1. Nama : AFIFUDIN, Tempat Tanggal Lahir Bekasi, 22-01-1981, Graha Asri Residence Blok F 3/56 RT.
007/007 Desa Telajung Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten Bekasi
2. Nama : HANUM FINA AINUSYAFA. QQ AFIFUDIN , Tempat Tanggal Lahir Bekasi, 24-06-2009, Graha
Asri Residence Blok F 3/56 RT. 007/007 Desa Telajung Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten Bekasi.
3. Nama : HAFIZA KHAIRA LUBNA. QQ AFIFUDIN ,Tempat Tanggal Lahir Bekasi, 21-02-2013 Graha Asri
Residence Blok F 3/56 RT. 007/007. Desa Telajung Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten Bekasi.

Demikian kami Ke 3 ( Tiga ) Orang Anak dan Istri tersebut adalah benar-benar ahli waris yang syah dari
KARLINA dan kami menjamin tidak ada lagi ahli waris lain nya. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar maka kami dianggap memberikan keterangan Palsu pada Pemerintah sesuai dengan pasal 242
KUHP ayat 1.2 dan 3 oleh sebab itu kami bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai ketentuan Perundang
undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemeritah Camat mau pun Kepala Desa beserta para saksi yang ikut
serta membubuhkan tandatangan pada surat pernyataan ini dari tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak
manapun baik secara perdata maupun hukum pidana

Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat untuk keperluan : Kepengurusan/Pengambilan Dana Tabungan di Bank BTN
Dan Keadministrasi lainnya
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan Rohani serta tanpa ada
paksaan ataupun bujukan dari pihak manapun.

Bekasi , 19 Juli 2019

Saksi-saksi, Yang menyatakan AHLI waris
1. YUPI CITRA W ..................
Ketua RT. 007/007 1. AFIFUDIN .................
2. SOPYAN HADI .................
Ketua RW. 007 2. HANUM FINA AINUSYAFA ....................
QQ. AFIFUDIN
3. HAFIZA KHAIRA LUBNA .................
QQ. AFIFUDIN
 Nomor : 500/ / VII / Um /2019
Tercatat : Tanggal : 19 Juli 2019
Nomor : Kepala Desa Telajung
Tanggal :
CAMAT CIKARANG BARAT

AKAS SH
………………………………………………………..

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami Yang Bertanda Tangan dibawah ini Kepala Desa Telajung Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten
Bekasi, Menerangkan bahwa almarhum Ny. ELEM bertempat tinggal terakhir di Kp. Setu Rt. 001 Rw.001
Desa Telajung Kec Cikarang Barat Kab Bekasi yang meninggal dunia pada tanggal 20-05-2002 di Rumah,
semasa hidup pernah menikah dengan seorang Laki-laki bernama Tn. ANAN, dan dari perkawinannya itu
dikaruniai 1. ( Satu ) Orang Anak yaitu Sbb :

6. Nama : UJANG ANDI , Tempat Tanggal Lahir Bekasi, 12-08-1978, Kp. Setu RT. 001/001 Desa Telajung Kecamatan
Cikarang Barat Kabupaten Bekasi

Demikian saya ke 1 ( Satu ) Orang Anak tersebut adalah benar-benar ahli waris yang syah dari Ny.
ELEM dan saya menjamin tidak ada ahliwaris lain selain saya, dan apabila dikemudian hari keterangan saya
ini tidak benar, maka saya dianggap memberikan keterangan palsu pada pemerintahan sesuai dengan pasal
242 KHUP ayat 1,2 dan 3, oleh sebab itu saya bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai dengan
ketentuan Hukum dan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pmerintahan, camat
maupun Kepala Desa beserta para saksi yang ikut serta membubuhkan tandatangan pada keterangan ini dari
tuntutan hokum yang mungkin timbul dari pihak manapun baik secara perdata maupun Pidana.

Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat untuk keperluan : …............................................

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Saksi-saki
3. MULYADI Ketua Rt.001/001 ………………… Yang menyatakan Ahli Waris

4. SARIPUDIN.Z.A Ketua RW 001 …………………

UJANG ANDI

Nomor : 500/ / VI / Um / 2019

Tanggal : 14 Juni 2019
Tercatat : .............................. Kepala Desa Telajung
Nomor : .............................
Tanggal : .............................
CAMAT CIKARANG BARAT

ENDI WARDANI

................................................

Dibenarkan dan disyahkan

Nomor : 593.2/ / III /Um/2017
Tanggal : 23 Maret 2017
Kepala Desa Telajung

SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari almarhumah DENGKIK BINTI SOIT Menerangkan
dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhumah DENGKIK BINTI SOIT bertempat
tinggal terakhir di Kp. Telajung RT. 001 RW.006 Desa Telajung Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten Bekasi
telah Meninggal dunia tanggal 09-05-1959 di rumah kediamannya. Semasa hidupnya Almarhumah telah
menikah I ( Satu ) kali yaitu dengan suaminya yang bernama almarhum JARMIN, dari perkawinan tersebut
telah dikaruniai 2 ( Dua ) Orang anak yaitu :

1. RATNAH : Lahir di Bekasi tanggal 25-03-1951, alamat Kp Telajung

RT. 001/006 Desa Telajung Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten
Bekasi Nomor KTP : 3216086503510001
2. RASI : Lahir di Bekasi tanggal 15-06-1953, alamat Kp Telajung
RT. 001/006 Desa Telajung Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten Bekasi
Nomor KTP : 3216085506530001

Demikian kami Ke 2 ( Dua ) Orang Anak tersebut adalah satu-satunya ahli waris yang syah dari Mendiang
DENGKIK BINTI SOIT dan kami menjamin tidak ada lagi ahli waris lain nya.

Bahwa apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami dianggap memberikan
keterangan Palsu pada Pemerintah sesuai dengan pasal 242 KUHP ayat 1.2 dan 3 oleh sebab itu kami
bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai ketentuan Perundang undangan yang berlaku dan
membebaskan pejabat pemeritah Camat mau pun Kepala Desa beserta para saksi yang ikut serta
membubuhkan tandatangan pada surat pernyataan ini dari tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak
manapun baik secara perdata maupun hukum pidana.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan Rohani
serta tanpa ada paksaan ataupun bujukan dari pihak manapun.

Telajung, 20 Februari 2015

Yang Menyatakan ( Ahli Waris )

1. RATNAH
2. RASI
 SAMEN.S.S

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari almarhum Tn. YOPIE SIKTEUBUN Menerangkan
dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum Tn. YOPIE SIKTEUBUN bertempat tinggal
terakhir di Kp Telajung Rt.001/006 Desa Telajung Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten Bekasi telah meninggal dunia
tanggal 08-03-2017 di rumah Kediaman bahwa dari perkawinan almarhum Tn. YOPIE SIKTEUBUN Dengan Istri
nya yang bernama Ny. HELEN SRI LINGGAU Telah di lahirkan 4 (Empat ) orang anak yang sampai saat ini masih
hidup yaitu

1. DESEN YOLEN Alamat Kp. Telajung Rt.001/006

2. ANGELINE Alamat Kp. Telajung Rt.001/006
3. IRMA FELINDA Alamat Kp. Telajung Rt.001/006
 AKAS. SH

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari almarhum Tn. KUSRIYOSO Menerangkan dengan
sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum Tn. KUSRIYOSO bertempat tinggal terakhir di Graha Asri
Residence Blok C.11/6 RT. 003/007 Desa Telajung Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten Bekasi telah meninggal dunia
tanggal 17 Oktober 2018 .dan semasa hidupnya Almarhumah pernah menikah dengan seorang Perempuan yang bernama
Ny. NURLINA dan dari perkawinannya itu dikaruniai 1 ( Satu ) Orang Anak yaitu Sbb :

1. Ny. NURLINA ( Istri Alm ) TTL : Jakarta, 15 Agustus 1970

2. Tn. ARINIL ABRARAH, TTL : Bekasi, 19-02-2006
QQ NURLINA .

Demikian kami ke 2 ( Dua ) orang Istri dan anak kandung adalah merupakan ahli waris yang syah dari Mendiang
Tn. KUSRIYOSO dan kami menjamin tidak ada lagi ahli waris lain nya.
Bahwa apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami dianggap memberikan keterangan Palsu
pada Pemerintah sesuai dengan pasal 242 KUHP ayat 1.2 dan 3 oleh sebab itu kami bertanggung jawab serta bersedia
ditindak sesuai ketentuan Perundang undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemeritah Camat mau pun Kepala
Desa beserta para saksi yang ikut serta membubuhkan tandatangan pada surat pernyataan ini dari tuntutan hukum yang
mungkin timbul dari pihak manapun baik secara perdata maupun hukum pidana

Surat Keterangan waris ini dibuat untuk keperluan : Pembuatan Balik Nama Surat Sertipikat
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan Rohani serta tanpa ada
paksaan ataupun bujukan dari pihak manapun.

Bekasi , 21 Januari 2019

Saksi-saksi Yang menyatakan AHLI waris

1. JULIAN A.R .. ………………

Ketua RT. 003/007
2 SOPYAN HADI ................... 1. Ny. NURLINA ....................
Ketua RW. 007
2 Tn. ARINIL ABRARAH .......................
QQ NURLINA

Nomor : 500/ / I / Um / 20189

Tanggal : 21 Januari 2019
Tercatat : .............................. a.nKepala Desa Telajung
Nomor : .............................
Tanggal : .............................
CAMAT CIKARANG BARAT

SAMEN S.Sos

................................................

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari almarhum Ny. LENI MARLINA Menerangkan dengan
sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum Ny. LENI MARLINA bertempat tinggal terakhir di Perum
Griya Bekasi Permai Blok G.20/43 RT. 006/011 Desa Telajung Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten Bekasi telah
meninggal dunia tanggal 17 Oktober 2018.dan semasa hidupnya Almarhumah pernah menikah dengan seorang Laki-laki
yang bernama Tn. SURATMAN dan dari perkawinannya itu dikaruniai 2 ( Dua ) Anak yaitu Sbb :

1. Tn. YANUAR ZAHWAL AFIF, Tempat Tanggal Lahir Bekasi, 19-01-2002

QQ SURATMAN .Alamat Perum Griya Bekasi Permai Blok G.20/43 RT. 006/011 Desa Telajung Kecamatan
Cikarang Barat Kabupaten Bekasi
2. Tn. RAFI RIFAAT, Tempat Tanggal Lahir Bekasi, 26-05-2007
QQ SURATMAN. Alamat Perum Griya Bekasi Permai Blok G.20/43 RT. 006/011 Desa Telajung Kecamatan
Cikarang Barat Kabupaten Bekasi

Demikian kami ke 2 ( Dua ) orang anak tersebut adalah satu satunya ahli waris yang syah dari Mendiang Ny. LENI
MARLINA dan kami menjamin tidak ada lagi ahli waris lain nya.
Bahwa apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami dianggap memberikan keterangan Palsu
pada Pemerintah sesuai dengan pasal 242 KUHP ayat 1.2 dan 3 oleh sebab itu kami bertanggung jawab serta bersedia
ditindak sesuai ketentuan Perundang undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemeritah Camat mau pun Kepala
Desa beserta para saksi yang ikut serta membubuhkan tandatangan pada surat pernyataan ini dari tuntutan hukum yang
mungkin timbul dari pihak manapun baik secara perdata maupun hukum pidana
Surat Keterangan waris ini dibuat untuk keperluan : Pengambilan Surat Sertipikat di Bank BTN Dan Ansuransi
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan Rohani serta tanpa ada
paksaan ataupun bujukan dari pihak manapun.

Bekasi , 10 Januari 2019

Saksi-saksi Yang menyatakan AHLI waris

1. NUR AMIN ………………

Ketua Rt.006/011 1. Tn. SURATMAN ..............................
2. AGUSTIYAN.SH ………………
Ketua RW. 011 2. Tn. YANUAR ZAHWAL AFIF ..............................
Tn. SURATMAN

3 Tn. RAFI RIFAAT .......................

Tn. SURATMAN

Nomor : 500/ / I / Um / 2019

Tanggal : 10 Januari 2019
Tercatat : .............................. Kepala Desa Telajung
Nomor : .............................
Tanggal : .............................
CAMAT CIKARANG BARAT

SAMEN.S.Sos

................................................