Tél.

: (228) 22 20 63 60 / 22 23 29 00
Fax : (228) 22 21 47 30
Email: cfe@cfetogo.tg
Web : www.cfetogo.tg
CENTRE DE FORMALITES DES ENTREPRISES
(CFE)
CADRE RESERVE AU CFE
Dossier N° ………….…………………………
Reçu le …………………………………………… Mo
Transmis le …………………………………...

N° CFE ………………………………………..…

DECLARATION DE CREATION D’UNE ENTREPRISE

PERSONNE MORALE
TYPE D’ENTREPRISE:

CONSTITUTION D'UNE SOCIETE

I- RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU CREATEUR

Civilité (M.) Nom : DABIRE
Prénoms : KU UBETERZIE CONSTANTIN
Date de naissance : 23-09-1972 Lieu de naissance : Fada N'G
GOURMA / BURKIINA-FASO
Sexe : M Nationalité : Burkiinabé
Situation Matrimoniale :
Marié(e)
Profession : CADRE DE BANQUE. Employeur :
Adresse Résidence:
Quartier: BE-KL LIKAAME N°Rue …..….. Rue: ………………………………………
Ville LOME B. P. :………..… Tél. : 99 42 99 39
Fax : …..…………………………… E-mail : ……………..……………………………………………….
Si le déclarant est un étranger :
Date d’entrée au Togo: ………………… N° Titre de séjour : ………………………………………...
Adresse à l’étranger :……………………………………………………………………………........
II- RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L’ENTREPRISE
DENOMINATION SOCIALE : SOCIETE AFRICAINE D’INTERMEDIATION ET DE CONSEIL EN GESTION
…………………………………………………………………. Sigle:((SAICG)
NOM COMMERCIAL: SOCIETE AFRICAINE D’INTERMEDIATION ET DE CONSEIL EN GESTION
………………………………………………………………………………………………………………..
Secteur économique: PRIVE
Forme juridique:
SARL

AUTRE SOCIETE (préciser) : …...……………………………………………………………………………………………………………………….

TERRITOIRE DOUANIER
1/6
  ADRESSE DU SIEGE DE L’ENTREPRISE
Quartier: BE-KL
LIKA
AME N°Rue …………………………………..…..
Rue : ……………………..…………………… Ville LOME
B. P. : …………….….. Tél. : 99 42 99 39 Fax : ……………………………
E-mail : ……………………………………………………………………………………………….
Région : MARITIME Préfecture : GOLFE Pays Burkiina
 ACTIVITES DE L’ENTREPRISE
Catégorie Activité : Services
Description de l’Activité:
• Conseil en gestion et intermédiation en opération
bancaire • Conseil aux entreprises, aux institutions et
organisation • Formations et renforcement des
capacités • Elaboration de plans stratégiques •
Arrangement et structuration de financement •
Prestation de services
………………………………………………………………………………………………………………...

 NATURE DE L’ACTIVITE :
PERMANENTE
Entreprise opérationnelle: OUI Date du début d’activité: 17-12-2023
Régime fiscal :
REEL AVEC TVA
Gérance :
-

Autres centres d’implantation : …………………………………………………………………………….

 CAPITAL
Montant ………………….………Montant libéré sur capital : 10
Natures : ……………………………… Numéraires : 10

 STATUTS
 ACTE SOUS SEING PRIVE
Nom et adresse du notaire ou du rédacteur
- (-)
……………………………………………………………………………………………………...….

 DECLARATION FISCALE

Valeur locative des locaux professionnels:

 si locataire : loyer annuel brut : 240 Date du début du bail 15-12-2023
Durée du bail : 03 ANS
Nom et adresse du propriétaire : DABIRE
…………………………………………………………………………………………………….………

 si propriétaire : Evaluation de la valeur locative annuelle

ou valeur locative cadastrale :

2/6
description sommaire des locaux
professionnels:

 FONDS DE COMMERCE
CREATION

Identité du précédent exploitant :

Nom & Prénoms/Dénomination : …………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………...
Achat, Partage, Licitation : Journal d’Annonces légales, date de parution : /_/_/ - /_/_/ - /_/_/_/_/
Location-gérance : contrat du /_/_/ - /_/_/ - /_/_/_/_/ au /_/_/ - /_/_/ - /_/_/_/_/
Renouvellement par tacite reconduction : OUI
Loueur du fonds si différent du précédent exploitant :
Nom & Prénoms/Dénomination : …………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………...

II Bis (Cette partie concerne uniquement les succursales et les filiales ayant leur siège à l’étranger)
 Renseignements sur l’entreprise mère
Dénomination:
Forme juridique : SOCIETE ANONYME (SA)
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………..
Quartier: ……………………………… .N°Rue ……..Rue………………..Ville…………………..….
B. P. :…………...….. Tél. : ……………….….…….…… Fax :……………………………………..
E-mail: ……………………………………………….…...Pays ………………………………………….
Activité principale de l’entreprise mère :
III- EFFECTIF SALARIE

Effectif Total Prévisionnel:

Dont: Nationaux : 0 Etrangers :00

IV- RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU DIRIGEANT/GERANT

Titre : DIRECTEUR
Civilité (M.) Nom : DABIRE
Prénoms : KUBETERZIE CONSTANTIN
Date de naissance : 23-09-1972 Lieu de naissance :Fada N'gourma/BURKINA-FASO
Sexe : M Nationalité :
Situation Matrimoniale :
Marié(e)
Profession : CADRE DE BANQUE Employeur:
N° Pièce identité : (Passeport/Carte d’identité): D2011912
Date d’établissement : 02-02-2021 Autorité : COMMISSARIAT
Lieu établissement: OUAGADOUGOU/BURKINA-FASO Nombre d’enfants: 2
Adresse Résidence:
Quartier: BE-KLIKAME N°Rue Rue
Ville LOME B. P. : Tél. : 99 42 99 39 Fax :
E-mail: Pays Burbinabé
Si le dirigeant est un étranger :
Date d’entrée au Togo : …………………………… N° Titre de séjour: ………:…………………...
Adresse à l’étranger : ………………………………………………………………………………..
A t-il le pouvoir d’engager l’entreprise ? : OUI Date début direction : 18-12-2023
Le dirigeant a t- il été déjà déclaré par une autre entreprise ? NON
Si oui préciser la raison sociale de l’entreprise : ………………………………………………………….…

3/6
V-COMMISSAIRES AUX COMPTES
1. Titulaire
Civilité (-) Nom : ……………………………………………………..……................
Prénoms : ……………………………………………………………………………………………
Date de naissance :…………………….…... Lieu de naissance : ……………………………….....
Sexe : Nationalité : …………………………………….…..
Situation Matrimoniale :

Profession : ………………………………………. Employeur : ……………………….……..……

Adresse :……………………………………………………………………………………………..
Tél :………………………..…. ; Fax : ………….…….….. ; E-mail : .………………..……………
2. Suppléant
Civilité (M./Mlle/Mme) Nom : ……………………………………………………..……................
Prénoms : ……………………………………………………………………………………………
Date de naissance :…………………….…... Lieu de naissance : ……………………………….....
Sexe : Nationalité : …………………………………….…..
Situation Matrimoniale :

Profession : ………………………………………. Employeur : ……………………….……..……

Adresse :……………………………………………………………………………………………..
Tél : ………………………..…. ; Fax : ………….…….….. ; E-mail : .………………..……………
VI- AUTRES RENSEIGNEMENTS
Le représentant légal
Nom :
Prénoms :
Tél :

Le mandataire ayant procuration :

Nom : AL
LFA
Prénoms : KODZO
Tél : 70 06 16 90

Certifie l’exactitude des renseignements donnés.

Tout opérateur économique qui demande l’agrément pour exercer ses activités industrielles et/ou
commerciales au Togo s’engage irrévocablement à respecter toutes les lois en vigueur de la
République Togolaise notamment en matière sociale.
L’inobservation de cet engagement rend caduque l’agrément qui est donné dans le cadre de la création
de l’entreprise.
Signature par le créateur après la mention « Lu et approuvé ».

Fait à …………………………le …………………………………………….…….

4/6
 Adresse (Résidence,Ville,quartier,N°
Civilité & Nom & Prénom Date - Lieu de Naissance Nationalité Sexe Profession Employeur
Rue,BP,Tél.,Fax,E_mail)

Mme DABIRE EPSE ANOUMOU Teoyel 06/12/1986 - BOBO- ANALYSTE

Burkinabé F (CACAVELI, LOME, CACAVELI, , , 98 40 50 94, , )
marie nicole DIOULASSO/BURKINA-FASO FINANCIERE

ACTIONNAIRES OU ASSOCIES PERSONNES PHYSIQUES

5/6
Raison Sociale N° RCCM Date & Lieu d'Immatriculation Nationalité Adresse (Résidence,Ville,quartier,N° Rue,BP,Tél.,Fax,E_mail)

AUCUN ASSOCIE PERSONNE MORALE

ACTIONNAIRES OU ASSOCIES PERSONNES MORALES

6/6
 :N

:-
I :F

J
-
OAERE KUBETEUIË COI]SÏ/ilÎN
:
:o
:

020119i2

BURK'NA FASO
P BFA
IEÀ1/ SURNME
DABlRE
PREil61S T GIWN MJE
KUBETERZlE CONSTANTÏN
NAT]@L TE / NANOTIIÛ Sæ / SEX

BURKINABE [4

üIE DE M]SSANCE] DATE OF BRTH : LIÊU DE MSSArcE / PUCE OF 8]gB

23 SEP,/SEPT 1972. FADA N.GOURMA GR[4 BFA
OÀTE DE DEUVMCE iÔATÉ OF 6SUÊ GU DEMISSON / PæE 6ISSUÈ
02 FEBIFEV 2021 OUAGADOUGOU, BFA

'riÏ"iiËiÉËi"'5iio iüü'§.rrr-.n spECrAL/ p. N4.

P<BFADABIRE<<K
D2011912<9BFA7