PIMPINAN RANTING

IKATAN PELAJAR MUHAMMADIYAH

KABUPATEN KLATEN

No : A.1-XI/PR IPM-01/2023 8 Rabi’ul Awal 1444 H

Lamp. : - 23 September 2023M
Hal : Surat Permohonan Izin

Yth.
Bapak/Ibu Dosen ...............................
Ditempat.

Assalaamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT semoga kita tetap dalam
lindunganNya. Sholawat serta salam semoga tetap tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW,
keluarga, dan para sahabatnya serta orang-orang yang mengikuti jejaknya sampai hari kiamat nanti.
Berkaitan dengan diselengggarakannya kegiatan Konferensi Pimpinan Wilayah IPM Jawa
Tengah pada hari Kamis – Ahad, 23 – 24 September di SMP Mts MPK Bayat.

Maka kami bermaksud memohon kepada Bapak/Ibu Dosen untuk dapat memberikan izin
kepada mahasiswa yang kami sebutkan dibawah untuk tidak mengikuti kegiatan perkuliahan seperti
biasa dikarenakan ditugaskan oleh PD IPM Klaten untuk hadir sebagai perwakilan organisasi dalam
kegiatan tersebut.

Nama : .Joko Wiyono...........................................................

NIM : .-...........................................................

Kelas : ..XI Adz - Dzikru..........................................................

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan surat mandat keikutsertaan mahasiswa diatas
dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan, besar harapan permohonan kami dapat
dikabulkan. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Nuun Wal Qolami Wamaa Yasthuruun

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua Umum, Sekretaris Umum,

Muh. Nur Rohman Dina Mariani

NBA. 11.10.61914 NBA. 11.10.73407

Sekretariatan : Gedung Dakwah Muhammadiyah Klaten (Gedung Sierad Klaten),

Jl. Wijaya Kusuma No. 8 Klaten Hp: 085840262707