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PNEUMO-449; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS


Revue de Pneumologie clinique (2014) xxx, xxx—xxx

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REVUE GÉNÉRALE

Les tuberculoses extrapulmonaires


Extrapulmonary tuberculosis

W. Ketata ∗, W.K. Rekik , H. Ayadi , S. Kammoun

Service de pneumo-allergologie, CHU Hédi Chaker, faculté de médecine de Sfax, 3029 Sfax,
Tunisie

MOTS CLÉS Résumé Chaque année, plus de huit millions de personnes développent une tuberculose et
Tuberculose ; près d’un million et demi en meurent. Les tuberculoses extrapulmonaires connaissent un regain
Ganglion ; d’intérêt en raison d’une augmentation inexpliquée de leur fréquence relative. N’importe quel
Plèvre ; organe peut être atteint, mais ce sont les ganglions et la plèvre qui sont, d’assez loin, les loca-
Os ; lisations extrapulmonaires les plus fréquentes. Le diagnostic est souvent difficile, et repose sur
Appareil uro-génital ; la clinique, l’imagerie et les analyses microbiologiques et anatomopathologiques. Les lésions
Système nerveux étant paucibacillaires et les prélèvements étant dans la majorité des cas difficiles à obtenir, le
central ; diagnostic est souvent purement présomptif. Les techniques d’amplification nucléique, rapides
Abdomen et spécifiques, ont considérablement facilité le diagnostic de certaines formes de tuberculose
extrapulmonaire. Toutefois, leur sensibilité est insuffisante et un test négatif ne permet pas
d’éliminer le diagnostic. Le traitement fait appel aux mêmes molécules que pour les formes
pulmonaires, mais sa durée est de neuf à 12 mois pour les formes neuroméningées. Ces der-
nières sont, avec les localisations péricardiques, une indication des corticoïdes. Une chirurgie
complémentaire est nécessaire dans certaines formes compliquées.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : wajdi.ketata@yahoo.fr (W. Ketata).

http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2014.04.001
0761-8417/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Ketata W, et al. Les tuberculoses extrapulmonaires. Rev Pneumol Clin (2014),
http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2014.04.001
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2 W. Ketata et al.

KEYWORDS Summary Each year, there are more than eight million new cases of tuberculosis and 1.3 mil-
Tuberculosis; lion deaths. There is a renewed interest in extrapulmonary forms of tuberculosis as its relative
Node; frequency increases. Among extrapulmonary organs, pleura and lymph nodes are the most com-
Pleura; mon. Their diagnosis is often difficult and is based on clinical, radiological, bacteriological and
Bone; histological findings. Extrapulmonary lesions are paucibacillary and samplings, in most cases,
Uro-genital tract; difficult to obtain, so diagnosis is often simply presumptive. Nucleic acid amplification tests,
Central nervous which are fast and specific, have greatly facilitated the diagnosis of some forms of extrapulmo-
system; nary tuberculosis. However, their sensitivity is poor and a negative test does not eliminate the
Abdomen diagnosis. Treatment is the same as for pulmonary forms, but its duration is nine to 12 months
for central nervous system and for bone tuberculosis. Corticosteroids are indicated in meningeal
and pericardial localizations. Complementary surgery is used for certain complicated forms.
© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

La tuberculose, responsable de 1,3 millions de décès en cervicaux sont, de loin, les plus fréquemment atteints, sui-
2012, reste un problème de santé publique majeur à vis par les ganglions médiastinaux, axillaires, inguinaux,
l’échelle planétaire. Un tiers de la population mondiale épitrochléens et mésentériques [12—14]. Dans l’Europe
est infecté par le bacille de Koch (BK) et le nombre d’avant-guerre, Mycobacterium bovis était une cause fré-
estimé de nouveaux cas de tuberculose s’élevait en 2012 à quente d’adénopathies cervicales. Depuis l’éradication de
8,6 millions [1]. La lutte antituberculeuse enregistre des la tuberculose bovine et la généralisation de la pasteuri-
résultats encourageants, l’incidence et la prévalence de sation du lait, cette éventualité est devenue très rare :
la tuberculose régressant lentement depuis une dizaine dans le Sud-Est de l’Angleterre, entre 1980 et 1989, M. bovis
d’années au niveau mondial. Ces maigres succès sont tou- n’était retrouvé que dans 1,4 % des mycobactéries isolées à
tefois menacés par la propagation récente de formes de partir d’adénopathies tuberculeuses [15]. Dans les pays en
tuberculose [1]. voie de développement, bien que sa fréquence soit globale-
N’importe quel organe peut être atteint par la tuber- ment faible [16], M. bovis est parfois une cause importante
culose, mais ce sont les formes pulmonaires qui ont reçu d’adénopathies tuberculeuses dans certaines circonstances
le plus d’attention en raison à la fois de leur rôle dans particulières, principalement dans des zones rurales où les
la propagation de la maladie et de leur fréquence. Elles populations vivent à proximité de bovins infectés et boivent
représentent en effet, à elles seules, plus de la moitié de leur lait cru. C’est ainsi que dans le Sud éthiopien, la fré-
des localisations tuberculeuses. Les formes extrapulmo- quence de M. bovis à l’origine d’adénopathies tuberculeuses
naires, de diagnostic plus difficile, connaissent cependant était de 0 % dans une série de 171 cas observés à l’hôpital de
un regain d’intérêt en raison d’une augmentation de leur Butajira [17] alors qu’elle s’élevait à 17 % dans un centre de
fréquence relative, phénomène mal expliqué mais qui a soins rural [18].
été observé dans des régions aux contextes épidémiolo- À un stade précoce, les adénopathies tuberculeuses sont
giques aussi différents que l’Inde [2], les États-Unis [3,4] indolores, fermes et mobiles par rapport aux plans pro-
ou l’Union européenne [5]. La tuberculose extrapulmonaire fond et superficiel. Au bout de quelques semaines, elles
(TEP) représente un groupe de pathologies très diverses, les se ramollissent puis se fistulisent parfois à la peau. Elles
formes ganglionnaires et pleurales étant les plus fréquentes, peuvent être uniques ou multiples, confluant parfois pour
suivies par les formes ostéo-articulaires et uro-génitales former une masse volumineuse, rougeâtre, fistulisée, réa-
[6—8]. Les facteurs de risque connus de tuberculose (immu- lisant un tableau historique d’écrouelles. La tuberculose
nodépression, diabète, malnutrition, etc.) sont communs ganglionnaire chez les patients séropositifs pour le VIH est
aux formes pulmonaires et extrapulmonaires de la maladie, caractérisée par des formes plus disséminées avec atteintes
à l’exception de l’éthylisme, qui ne semble pas augmenter le ganglionnaires profondes, abdominales en particulier, qui
risque de TEP [6,9]. Il a été clairement établi que les femmes sont à différencier de celles que l’on observe au cours du
développent plus volontiers des formes extrapulmonaires de syndrome de lymphadénopathies généralisées persistantes
tuberculose que les hommes [6,8,10,11], constatation qui [19]. Par ailleurs, les signes généraux sont fréquents et
n’a reçu, à ce jour, aucune explication valable. Les TEP intenses en cas d’infection par le VIH alors qu’ils sont
sont particulièrement fréquentes chez les sujets infectés par souvent absents chez le sujet VIH négatif [13]. La tomo-
le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) [8,9], chez densitométrie peut s’avérer extrêmement utile pour le
qui elles surviennent habituellement dans le cadre d’une diagnostic des adénopathies profondes, médiastinales ou
tuberculose disséminée avec localisations pulmonaires et abdominales. La constatation d’adénopathies présentant un
extrapulmonaires concomitantes [6]. centre hypodense avec renforcement périphérique après
injection est suggestive de tuberculose [20].
L’identification du BK sur un produit d’aspiration ou sur
Tuberculose ganglionnaire pièce de biopsie-exérèse permet de confirmer formelle-
ment le diagnostic. La ponction à l’aiguille fine du pôle
Les localisations ganglionnaires représentent entre 30 et supérieur de l’adénopathie pour examen bactériologique
60 % de l’ensemble des TEP [2,6—8]. Les ganglions direct est la technique à utiliser en première intention. En

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raison du caractère paucibacillaire de la tuberculose gan- peuvent apparaître dans les mois qui suivent une primo-
glionnaire, son rendement est relativement faible, entre infection ou tardivement, lors d’une réactivation, et sont,
18 et 41 % suivant les publications [14,21—23]. La rentabilité dans ce cas, souvent satellites d’une atteinte pulmonaire
des frottis est meilleure en cas de nécrose importante [24] [36]. La contamination de la plèvre est secondaire à la rup-
et chez les patients infectés par le VIH [25]. Les cultures ture dans la cavité pleurale d’un foyer caséeux pulmonaire
ont une sensibilité plus élevée (40 à 65 %) [23,24,26,27] ou d’une adénopathie, ou encore à une dissémination héma-
et permettent, en identifiant Mycobacterium tuberculosis, togène.
d’éliminer une mycobactériose atypique. Récemment, les Cliniquement, le début est habituellement aigu, avec
techniques d’amplification génique sont venues compléter fièvre, toux et douleurs latérothoraciques. Analysant une
les investigations bactériologiques traditionnelles. En cas de série de 49 pleurésies tuberculeuses, Berger et Mejia rap-
négativité de l’examen direct d’un liquide d’aspiration, la portent un début brutal dans 63 % des cas. La température
positivité d’un test d’amplification par polymérisation en était inférieure à 37,7 ◦ C dans 14 % des cas, entre 37,7 et
chaîne (PCR pour polymerase chain reaction), dont la spé- 39,5 ◦ C dans 63 % des cas et supérieure à 39,5 ◦ C dans 23 % des
cificité est élevée [28], permet de poser le diagnostic de cas [37]. La toux, le plus souvent sèche, était le symptôme
tuberculose avant le résultat des cultures. Le test Xpert le plus fréquent (46 patients sur 49), suivie par les douleurs
MTB/RIF, recommandé depuis 2010 par l’Organisation mon- thoraciques (38 patients). Les sueurs nocturnes, les frissons,
diale de la santé (OMS), permet également d’identifier le la dyspnée et l’asthénie étaient moins fréquemment obser-
complexe M. tuberculosis, éliminant ainsi une mycobacté- vés. Radiologiquement, l’épanchement est le plus souvent
riose atypique, et de détecter rapidement une résistance à unilatéral, isolé et de moyenne abondance. Dans une série
la rifampicine [1]. L’examen anatomopathologique, quand espagnole de 254 patients [38], l’épanchement siégeait à
il met en évidence un granulome tuberculoïde avec nécrose droite dans 55,9 % des cas, à gauche dans 42,5 % des cas et
caséeuse, permet d’affirmer une infection mycobacté- était bilatéral dans 1,6 % des cas seulement. L’épanchement
rienne. Le rendement de l’examen anatomopathologique était le plus souvent de moyenne abondance et était asso-
sur pièce d’adénectomie dépasse souvent 70 % [27] et peut cié à des lésions pulmonaires dans 18,9 % des cas, celles-ci
atteindre 90 à 100 % dans les cas cliniquement très suspects. siégeant le plus souvent aux lobes supérieurs (77 % des cas).
Cependant, l’examen cytologique du liquide d’aspiration, Le liquide pleural est le plus souvent exsudatif et lympho-
dont la sensibilité est autour de 80 % et la spécificité supé- cytaire. Dans un travail taïwanais récent, la lymphocytose
rieure à 90 % [24,29,30], suffit à poser le diagnostic et était supérieure à 75 % chez 70 % des patients et dépassait
permet le plus souvent de se passer de l’ablation biopsique 95 % dans 36 % des cas. La glycopleurie et le pH sont incons-
de l’adénopathie. Les données de la cytologie et de la micro- tamment abaissés. Une prédominance de polynucléaires
biologie sont complémentaires : dans un travail rétrospectif neutrophiles peut s’observer les premières semaines [39].
reprenant 97 cas de tuberculose ganglionnaire, la sensibilité Le dosage de l’adénosine-désaminase (ADA) dans le liquide
de la cytologie seule était de 67 % et alors qu’elle s’élevait pleural, examen peu coûteux et facile à réaliser, doit être
à 91 % quand on lui associait la microbiologie [31]. demandé devant toute suspicion de pleurésie tuberculeuse.
Sous traitement, l’évolution est favorable mais des réac- Un taux d’ADA supérieur à 40 UI/L est un argument puissant
tions paradoxales avec augmentation du volume des lésions en faveur du diagnostic de tuberculose pleurale. Le dia-
ou plus rarement apparition de nouvelles adénopathies sont gnostic est d’autant plus probable que la valeur de l’ADA
observées dans 10 à 20 % des cas [32]. Elles traduisent des pleurale est élevée. À l’inverse, une ADA pleurale basse
phénomènes inflammatoires évoluant pour le propre compte dans un contexte clinique peu évocateur élimine quasiment
malgré la stérilisation des lésions et ne traduisent donc pas le diagnostic [40]. Une méta-analyse a évalué sa sensibi-
forcément un échec du traitement [33]. L’OMS et la majo- lité à 92 % et sa spécificité à 90 % pour un seuil de 40 UI/L
rité des recommandations nationales préconisent de traiter [41]. Un taux élevé d’interféron gamma dans le liquide pleu-
les tuberculoses ganglionnaires selon le schéma classique ral a une valeur diagnostique similaire à celle de l’ADA. Sa
de six mois associant isoniazide, rifampicine, éthambutol sensibilité a été évaluée par une méta-analyse à 89 % et sa
et pyrazinamide les deux premiers mois, puis isoniazide spécificité à 95 % [42]. Le dosage de l’interféron gamma est
et rifampicine pendant 4 autres mois (2HRZE/4HR). La sur- cependant beaucoup moins utilisé que celui de l’ADA en rai-
venue de réactions paradoxales a conduit dans le passé son de son coût et de l’absence de valeur seuil standard
à prolonger le traitement des tuberculoses ganglionnaires. [36]. Le diagnostic de certitude repose sur l’identification
Cependant, une méta-analyse publiée en 2000 n’a pas trouvé de M. tuberculosis dans le liquide pleural ou sur un prélève-
de différence entre les traitements prolongés et le proto- ment biopsique. Les frottis de liquide pleural sont presque
cole standard de six mois [34]. La prolongation du traitement toujours négatifs dans les formes habituelles de tubercu-
des tuberculoses ganglionnaires reste malgré tout fortement lose et sont donc quasiment inutiles dans ce contexte. Ils
ancrée dans la pratique médicale, puisqu’une enquête a sont par contre rentables en cas d’immunodépression (résul-
montré que 56,9 % des membres de la Société française des tats positifs dans 20 % des cas chez le sujet VIH positif)
maladies infectieuses traitaient leurs patients pendant neuf [43] et dans les rares cas d’empyèmes tuberculeux. Les
mois et 18,5 % pendant 12 mois [35]. cultures sur milieu de Löwenstein-Jensen, positives dans
12 à 68 % des cas selon les études [44,45], sont plus sen-
sibles que les frottis. Les cultures en milieu liquide sont
Pleurésie tuberculeuse à la fois plus rentables et plus rapides que les cultures
classiques sur milieu solide [46]. La recherche de BK dans
Les pleurésies tuberculeuses sont, avec les tuberculoses les crachats, fréquemment positive, ne doit pas être négli-
ganglionnaires, les formes les plus fréquentes de TEP. Elles gée, même en l’absence d’anomalies parenchymateuses

Pour citer cet article : Ketata W, et al. Les tuberculoses extrapulmonaires. Rev Pneumol Clin (2014),
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détectables à la radiographie thoracique [44]. Dans la série Tuberculose rachidienne


de 254 pleurésies tuberculeuses rapportée par Valdés et al.,
une recherche de BK dans les crachats avait été réalisée L’infection atteint initialement le corps vertébral par voie
chez 48 patients : les frottis étaient positifs dans 62,5 % des hématogène puis s’étend au disque vertébral et à la ver-
cas et les cultures l’étaient dans tous les cas [38]. Sur tèbre adjacente. Elle atteint avec prédilection les régions
248 biopsies pleurales réalisées, 64 (25,8 %) étaient positives thoracique basse et lombaire haute [52]. Le tableau clinique
à l’examen direct et 140 (56,4 %) à la culture sur milieu de est le plus souvent insidieux et non spécifique, et le dia-
Löwenstein-Jensen, alors que les cultures du liquide pleu- gnostic est posé tardivement dans la majorité des cas. La
ral n’étaient positives que dans 36,6 % des cas. Les résultats maladie est habituellement révélée par des douleurs rachi-
des tests d’amplification génique, rapides et dont la spé- diennes d’allure mécanique au début puis progressivement
cificité est supérieure à 90 %, permettent d’identifier en de type inflammatoire. Les signes généraux sont inconstants
quelques heures la présence de BK dans le liquide pleu- et modérés, associant de manière variable asthénie, ano-
ral. Leur sensibilité, très variable selon les études (de 20 à rexie, amaigrissement, sueurs nocturnes et fièvre modérée.
100 %), est insuffisante pour éliminer le diagnostic [47]. La Un déficit neurologique (syndrome de compression médul-
présence d’un granulome tuberculoïde à l’examen anatomo- laire ou syndrome de la queue-de-cheval) est présent dans
pathologique d’un prélèvement pleural permet de poser le 25 à 75 % des cas [51]. L’imagerie permet d’évoquer le dia-
diagnostic de tuberculose pleurale avec un degré de certi- gnostic. Les radiographies standard révèlent fréquemment
tude raisonnable, surtout en présence de nécrose caséeuse, un pincement discal avec une destruction du corps ver-
les diagnostics différentiels, tels qu’une mycose ou une sar- tébral mais peuvent être normales à un stade précoce.
coïdose, étant nombreux mais rares. Les biopsies à l’aiguille, La tomodensitométrie permet de détecter les lésions à un
positives dans 80 % des cas quand elles sont réalisées par stade plus précoce et d’analyser l’extension intracanalaire
un médecin entraîné, ont une excellente rentabilité [38]. et paravertébrale de l’infection. L’imagerie par résonance
Les biopsies réalisées sous thoracoscopie ont un taux de magnétique (IRM), supérieure à la tomodensitométrie, est
positivité qui avoisine 100 % et leur usage se justifie dans aujourd’hui l’examen de référence tant pour le diagnostic
les cas difficiles. Porcel a proposé l’approche suivante pour que pour le suivi des tuberculoses vertébrales [53]. La scin-
le diagnostic de tuberculose pleurale [40] : la première tigraphie osseuse permet de déceler des lésions osseuses
étape consiste à réaliser une numération cellulaire et une méconnues et d’identifier les sites de biopsie les plus faci-
analyse biochimique du liquide pleural, des recherches de lement accessibles. Les anomalies observées à l’imagerie ne
BK étant demandées à la fois dans le liquide pleural et sont pas entièrement spécifiques et une biopsie vertébrale
les crachats. Face à un liquide exsudatif lymphocytaire, sous contrôle tomodensitométrique, ou éventuellement une
le dosage de l’ADA permet de réaliser un tri. Un taux ponction à l’aiguille fine d’un abcès froid, sont nécessaires
inférieur à 40 UI/L permet d’éliminer virtuellement le dia- pour confirmer le diagnostic. La durée du traitement médi-
gnostic, sauf probabilité clinique très élevée. Si le taux cal est controversée. Bien que des essais cliniques aient
d’ADA est élevé, la conduite dépend du contexte épidé- montré que six mois de traitement étaient suffisants, un
miologique : en région d’incidence tuberculeuse moyenne certain nombre d’experts estiment qu’une durée de neuf
ou forte et de faible taux de résistance le diagnostic de mois est préférable [54,55]. L’immobilisation du rachis reste
tuberculose peut être retenu et le patient mis sous trai- indiquée dans les atteintes cervicales. La chirurgie garde
tement sans autres explorations. Sinon, biopsies pleurales sa place dans certaines indications, en particulier compres-
et cultures avec évaluation de la sensibilité du BK sont sion médullaire ne répondant pas au traitement médical et
nécessaires. cyphose évolutive avec instabilité rachidienne [56].
En l’absence de traitement, la majorité des pleurésies
tuberculeuses guérissent, mais 43 à 65 % des patients déve-
loppent une tuberculose active dans les années suivantes Ostéo-arthrite tuberculeuse
[36]. Le traitement médical repose sur le schéma classique
de six mois (2HRZE/4HR). L’évacuation du liquide pleural par Les ostéo-arthrites tuberculeuses sont typiquement mono-
ponction soulage les symptômes mais ne semble pas réduire articulaires, atteignant préférentiellement les grosses
la fréquence des séquelles [48]. articulations portantes, hanche et genou le plus souvent
[57]. Le tableau clinique est celui d’une arthrite subaiguë
ou chronique s’aggravant progressivement. Des abcès froids,
parfois fistulisés à la peau, sont observés dans un quart des
Tuberculose ostéo-articulaire cas [58]. La tuberculose articulaire se manifeste typique-
ment en radiographie standard par une déminéralisation
La tuberculose ostéo-articulaire représente 10 à 15 % des péri-articulaire, des érosions osseuses périphériques et un
localisations extrapulmonaires [49—51]. Elle résulte le plus pincement de l’interligne articulaire. La tomodensitométrie
souvent de la dissémination hématogène du BK attei- ou mieux l’IRM articulaire permettent de réaliser un bilan
gnant initialement les zones osseuses sous-chondrales, puis lésionnel précis et de suivre l’évolution sous traitement.
s’étendant de proche en proche vers l’enveloppe synoviale, La ponction du liquide articulaire et la biopsie synoviale
le cartilage et l’espace articulaire. Une extension vers les apportent la confirmation bactériologique ou histologique
tissus mous adjacents avec formation d’abcès froids est du diagnostic. Le traitement fait appel à l’immobilisation
couramment observée. Le rachis est la localisation ostéo- articulaire et aux antituberculeux prescrits, comme pour la
articulaire la plus fréquente, suivi par les ostéo-arthrites et tuberculose vertébrale, pendant six ou neuf mois selon les
les ostéomyélites. écoles [56].

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Tuberculose uro-génitale s’observe surtout chez le petit enfant, les localisations neu-
roméningées se manifestant le plus souvent durant l’année
La tuberculose uro-génitale représente 4,5 à 27,2 % des qui suit la primo-infection [66]. À l’inverse, dans les pays à
formes extrapulmonaires de tuberculose [6,59,60]. Elle sur- faible prévalence, elle s’observe plutôt chez l’adulte dans
vient généralement à l’âge adulte, la maladie se déclarant un contexte d’immigration récente ou d’immunodépression.
habituellement 15 à 20 ans après la primo-infection. Les La méningite tuberculeuse et le tuberculome intracrânien
hommes sont deux fois plus atteints que les femmes [61]. sont les formes les plus fréquemment observées de tuber-
Après ensemencement par voie hématogène, le plus sou- culose du système nerveux central.
vent à partir d’un foyer pulmonaire, le BK se fixe au niveau
des deux reins, préférentiellement à la jonction cortico- Méningite tuberculeuse
médullaire et dans les capillaires péri-glomérulaires [62].
L’infection se développe habituellement au niveau d’un seul Il est communément admis que la méningite tuberculeuse
rein et se propage par voie canalaire pour atteindre le bas- se développe à la suite de la rupture d’un granu-
sinet, l’uretère, la vessie et l’urètre. Chez l’homme, les lome tuberculeux méningé d’origine hématogène dans
organes urinaires et génitaux sont souvent atteints simul- l’espace sous-arachnoïdien. La réaction inflammatoire qui
tanément, ce qu’explique l’étroitesse de leurs rapports s’ensuit provoque la formation d’un exsudat épais, lequel
anatomiques [61]. Chez la femme, l’atteinte génitale est entrave l’absorption et la circulation du liquide céphalo-
le plus souvent isolée, le BK atteignant initialement les rachidien (LCR), pouvant ainsi causer une hydrocéphalie.
trompes par voie hématogène puis diffusant vers les ovaires L’engainement des racines nerveuses de la base du crâne
et l’endomètre. par cet exsudat peut entraîner un déficit des paires crâ-
La tuberculose urinaire se révèle le plus souvent par niennes. Le développement de lésions vasculaires explique
des signes non spécifiques tels que dysurie, pollakiurie, les ischémies cérébrales observées au cours des méningo-
infections urinaires récidivantes et altération fébrile de encéphalites tuberculeuses [67].
l’état général [63]. Elle reste souvent longtemps asymp- Le tableau de méningite tuberculeuse s’installe insidieu-
tomatique, les lésions n’étant découvertes qu’à un stade sement et associe un syndrome infectieux, un syndrome
avancé. L’atteinte génitale se manifeste habituellement méningé, souvent incomplet, et des signes d’atteinte neuro-
chez l’homme par une orchi-épididymite chronique et chez logique centrale très divers : paralysies des nerfs crâniens,
la femme par une salpingite chronique ou une endomé- troubles de la conscience, convulsions, hémiparésies, mono-
trite [64]. La tuberculose génitale est souvent découverte parésies, paraparésies [68]. Le tableau clinique est le plus
à l’occasion du bilan d’une infertilité, laquelle représente souvent incomplet : la fièvre, qui est pourtant le signe le
sa principale complication. L’imagerie permet d’évoquer le plus constant, manque, suivant les séries, dans 5 à 40 % des
diagnostic. La radiographie de l’arbre urinaire sans pré- cas, les céphalées dans 20 à 50 % des cas, la raideur de
paration et la radiographie thoracique, à la recherche nuque dans 20 à 60 % des cas [69]. Dans une étude ayant
d’une atteinte pulmonaire associée, sont les premiers comparé 433 méningites virales et 101 méningites tuber-
examens à demander. L’urographie intraveineuse et plus culeuses, les signes cliniques ayant la meilleure valeur
encore la tomodensitométrie permettent de mettre en évi- prédictive de tuberculose en analyse multivariée étaient
dence des éléments sémiologiques évocateurs et de réaliser un délai de plus de cinq jours entre l’apparition des symp-
un bilan morphologique des lésions rénales et urétérales tômes et l’admission et la présence de signes neurologiques :
[20], la tomodensitométrie ayant l’avantage d’explorer les troubles de la conscience, convulsions, paralysie des nerfs
zones adjacentes : surrénales, vésicules séminales, pros- crâniens, hémiplégie ou paraparésie. L’infection par le virus
tate, région rétropéritonéale. L’analyse des urines révèle VIH ne modifie pas l’expression clinique de la méningite
une pyurie aseptique avec ou sans hématurie. L’isolement tuberculeuse [70].
du BK dans les urines, prélevées plusieurs jours de suite, La ponction lombaire ramène un liquide eau de roche, à
permet fréquemment de poser le diagnostic, la positi- prédominance lymphocytaire, riche en protides (0,8 à 4 g/L)
vité des cultures et de l’examen direct pouvant atteindre, et pauvre en glucose [71]. Une prédominance de polynu-
respectivement, 90 et 30 % [63]. L’apport de la PCR est cléaires neutrophiles peut s’observer aux stades précoces et
particulièrement précieux dans le diagnostic des tubercu- n’élimine pas le diagnostic. La recherche de BK sur les frot-
loses génitales de la femme où les moyens diagnostiques tis de liquide céphalorachidien permet parfois de confirmer
classiques, laparoscopie et hystérosalpingographie, ont une rapidement le diagnostic mais est habituellement négative
valeur limitée [65]. Comme dans les autres formes de TEP, [71]. Un examen prolongé et attentif des lames permet
sa spécificité est élevée mais sa sensibilité (25 à 46,4 %) est cependant d’améliorer la rentabilité des frottis : dans un
insuffisante et un test négatif n’écarte en rien le diagnostic. travail ayant porté sur 132 cas de méningites tuberculeuses,
Le traitement médical (classique 2HRZE/4HR) est efficace et un examen prolongé des lames a permis d’élever le taux
le recours à la chirurgie reconstructrice est de plus en plus de positivité des frottis à 58 %. Le temps médian nécessaire
rare [64]. pour observer un bacille était de 10 minutes et, dans 25 %
des cas, il a fallu entre 20 et 50 minutes pour en identifier
un [72]. Les auteurs de ce travail ont également montré
Tuberculose du système nerveux central que la mise en culture d’un volume important de liquide
céphalorachidien permettait d’augmenter la sensibilité des
L’atteinte du système nerveux central est peu fréquente cultures, celle-ci passant de 40 % pour un volume inférieur
mais revêt une importance particulière en raison de sa gra- à deux millilitres à 80 % pour un volume de 6 millilitres
vité. Dans les pays à prévalence élevée de tuberculose, elle ou plus. Pour le diagnostic de méningite tuberculeuse, les

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tests d’amplification nucléique ont, selon une méta-analyse, tomodensitométrie sous la forme d’une lésion arron-
une sensibilité médiocre (56 %) mais une spécificité élevée die, discrètement hypodense par rapport au parenchyme
(98 %) [73]. Ils ont par ailleurs l’avantage de rester posi- cérébral, prenant fortement le produit de contraste en péri-
tifs un mois après la mise en route du traitement, alors phérie, donnant ainsi un aspect en couronne très évocateur
que la sensibilité des frottis et des cultures s’effondre très du diagnostic [71,86]. L’IRM cérébrale est supérieure à la
vite sous antituberculeux [74]. Le dosage de l’ADA dans le tomodensitométrie tant pour le diagnostic que le suivi des
liquide céphalorachidien a une bonne valeur diagnostique, lésions [71]. La confirmation du diagnostic est difficile et
une méta-analyse récente portant sur dix études ayant repose essentiellement sur la recherche d’une localisation
conclu à des valeurs acceptables de sensibilité et de spé- tuberculeuse associée, pulmonaire en particulier. Sinon,
cificité (respectivement, 79 et 91 %) [75]. L’IRM joue un rôle une biopsie cérébrale stéréotaxique, dont la rentabilité est
de premier plan dans le diagnostic et la surveillance des excellente [87,88], est indiquée.
méningites tuberculeuses. Elle peut révéler une arachnoï- Sous traitement antituberculeux, les tuberculomes intra-
dite basale avec hyperdensité spontanée et rehaussement crâniens régressent lentement sur plusieurs mois, et la
après injection de produit de contraste, une hydrocéphalie, durée du traitement est, de ce fait, souvent prolongée
des infarctus ou un tuberculome associé [76]. Une étude sud- au-delà d’un an [89]. Des réactions paradoxales, avec déve-
africaine a conclu que la constatation d’une hyperdensité loppement de nouveaux tuberculomes ou augmentation
des citernes de la base était le signe tomodensitométrique de volume d’une lésion existante, sont assez fréquem-
le plus spécifique (100 %), alors que le rehaussement basal ment observées durant les premiers mois du traitement et
était le plus sensible (89 %) [77]. Bien qu’il s’agisse d’un semblent répondre favorablement aux corticoïdes [90,91].
signe sensible et très classique, l’appréciation d’un rehaus-
sement basal est assez fortement observateur-dépendante
[78] et son absence n’élimine donc pas le diagnostic. Tuberculose abdominale
La méningite tuberculeuse, autrefois constamment
fatale, reste une pathologie grave. La mortalité sous trai- La tuberculose abdominale, qui représente environ 10 % des
tement est de 15 à 60 % et un quart environ des survivants TEP, concerne surtout le péritoine et l’intestin. Les atteintes
gardent des séquelles neurologiques [68,79]. Les troubles des viscères pleins, foie, rate, pancréas et surrénales,
de la conscience ou des convulsions à l’admission sont s’observent plutôt au cours des miliaires tuberculeuses [92].
les principaux signes prédictifs de mortalité, alors que La contamination de l’abdomen peut se faire par la dégluti-
des signes neurologiques focaux prédisent la persistance tion d’expectorations contenant du BK, une dissémination
de séquelles [79]. Par ailleurs, tout retard à la mise en hématogène, ou l’ingestion de produits laitiers souillés.
route du traitement antituberculeux aggrave le pronostic Enfin, une contamination du péritoine par contiguïté à partir
vital et le risque de séquelles neurologiques [68,79,80], des ganglions ou des organes génitaux est possible [92,93].
ce qui conduit souvent à instaurer un traitement sur une La tuberculose abdominale atteint le plus souvent l’adulte
simple présomption diagnostique. Le traitement associe la entre l’âge de 35 et 45 ans, sans prédominance de sexe
rifampicine, l’isoniazide, le pyrazinamide et un quatrième [92—94]. On retrouve une atteinte pulmonaire associée dans
antituberculeux qui peut être la streptomycine (choix de environ la moitié des cas [95,96].
l’OMS), l’éthambutol, ou l’éthionamide, ce dernier ayant
la meilleure diffusion méningée. Bien que l’intérêt de pro- Tuberculose péritonéale
longer l’antibiothérapie au-delà de six mois ne soit pas
prouvé [81], il est recommandé de poursuivre le traitement L’atteinte péritonéale est la plus fréquente des localisations
pendant neuf à 12 mois [54,55,82]. Une corticothérapie abdominales de tuberculose [97]. Elle est particulière-
adjuvante à forte dose est recommandée indépendamment ment fréquente en cas de cirrhose hépatique [98] ou
de la présence ou non de signes de gravité. Une méta- d’insuffisance rénale traitée par dialyse péritonéale [99].
analyse reprenant sept essais randomisés a conclu que la La présentation clinique typique est celle d’une ascite
prescription de corticoïdes au cours de la méningite tuber- fébrile avec altération de l’état général évoluant de façon
culeuse réduisait la mortalité et les séquelles neurologiques insidieuse [93]. La ponction d’ascite ramène un liquide exsu-
[83]. L’effet protecteur du BCG sur la méningite tubercu- datif et lymphocytaire avec un taux d’ADA élevé [92,93].
leuse est évalué à 75—85 % [84] et constitue la principale Les recherches de BK à l’examen direct sont habituellement
justification de la prescription de ce vaccin. négatives, mais les cultures sont positives dans environ un
tiers des cas [98,93]. La PCR a une bonne valeur quand elle
Tuberculomes intracrâniens est positive, mais sa sensibilité est insuffisante [94,100] et
un test négatif a donc peu de valeur. Le dosage de l’ADA
Les tuberculomes sont des masses sphériques granulo- dans le liquide d’ascite a une excellente valeur diagnos-
mateuses, qui mesurent le plus souvent deux à huit tique, sa sensibilité et sa spécificité étant respectivement
centimètres, bien limitées et renfermant typiquement en de 100 et de 97 % [101]. Il est à noter que les taux de
leur centre du caséum. Ils peuvent être découverts fortui- CA125 sont parfois élevés au cours des tuberculoses péri-
tement à l’occasion d’une imagerie cérébrale réalisée dans tonéales ce qui peut orienter, à tort, le diagnostic vers
le cadre d’une miliaire tuberculeuse [85] ou se manifester une carcinose péritonéale d’origine ovarienne [93,102].
par une hypertension intracrânienne, des convulsions ou des L’échographie abdominale a une bonne valeur d’orientation
signes neurologiques focaux [71]. quand elle montre l’association d’une ascite cloisonnée et
Le diagnostic a bénéficié des progrès récents de d’un épaississement péritonéal [103]. La tomodensitométrie
l’imagerie cérébrale. Le tuberculome apparaît en peut mettre en évidence, outre l’ascite, un épaississement

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des feuillets péritonéaux ou du tablier épiploïque et une Conclusion


infiltration du mésentère [104]. La laparoscopie, avec une
sensibilité de 93 % et une spécificité de 98 %, reste l’examen- L’augmentation de la fréquence relative des TEP suscite
clé pour le diagnostic de la tuberculose péritonéale [93]. un regain d’intérêt pour cette pathologie. Tous les organes
Bhargava et al. [105], analysant 87 laparoscopies, dont peuvent être atteints mais les formes ganglionnaires et
38 cas de tuberculose péritonéale prouvée, ont décrit trois pleurales sont les plus fréquemment observées. Les lésions
aspects macroscopiques principaux : épaississement péri- étant paucibacillaires et généralement peu accessibles,
tonéal avec granulations jaunâtres diffuses de quatre à l’obtention d’un diagnostic de certitude est malaisée et le
cinq millimètres (25 cas), épaississement péritonéal sans traitement parfois débuté sur des arguments de présomp-
granulations (huit cas) et péritonite fibro-adhésive (cinq tion. Le traitement antituberculeux classique est efficace,
cas). L’analyse histologique et microbiologique complète les mais une durée de neuf à 12 mois est recommandée pour
données de l’inspection laparoscopique, mais les auteurs les atteintes neuroméningées et, pour certains, ostéo-
estiment qu’un aspect macroscopique typique est suffisant articulaires. Les corticoïdes sont indiqués dans les formes
pour débuter le traitement avant les résultats biologiques. neuroméningées et péricardiques. La survenue d’une aggra-
vation paradoxale sous traitement n’est pas rare et ne doit
Tuberculose gastro-intestinale pas être considérée comme un échec thérapeutique.

La tuberculose peut intéresser toutes les portions du tube


digestif, mais elle siège préférentiellement au niveau de la Déclaration d’intérêts
région iléo-cæcale, probablement en raison de la richesse
en tissu lymphatique, de la stase physiologique et de la Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
réduction de l’activité digestive qui caractérisent cette relation avec cet article.
région [106]. Les lésions sont de trois types : ulcéreux,
hypertrophique ou ulcéro-hypertrophique. Les signes cli-
niques, douleurs abdominales, anorexie, vomissements, ne
sont pas spécifiques et ce sont les explorations radiologiques
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pie, qui permet une inspection des lésions à la recherche the pattern and trends of extrapulmonary tuberculosis. J Glob
d’anomalies caractéristiques et des prélèvements pour ana- Infect Dis 2013;5:54—9.
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très proche tant dans sa localisation que dans son aspect Tuberc Lung Dis 2013;17:144.
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le pronostic vital à court terme. Le début est habituelle- [8] Fiske CT, Griffin MR, Erin H, Warkentin J, Lisa K, Arbogast PG,
ment insidieux, marqué par des signes généraux, asthénie, et al. Black race, sex, and extrapulmonary tuberculosis risk:
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nade et, à plus long terme, l’évolution vers la péricardite [10] Forssbohm M, Zwahlen M, Loddenkemper R, Rieder HL.
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logique et histologique est supérieure à la ponction [107]. tuberculosis in Germany. Eur Respir J 2008;31:99—105.
Le dosage de l’ADA dans le liquide de ponction péricardique [11] Rieder HL, Snider DE, Cauthen GM. Extrapulmonary tubercu-
est utile, sa sensibilité étant, pour un seuil de 40 UI/L, de losis in the United States. Am Rev Respir Dis 1990;141:347—51.
88 % et sa spécificité de 83 % [108]. Le pronostic est réservé, [12] Lanoix J-P, Douadi Y, Borel A, Andrejak C, El Samad Y,
même en cas de prise en charge rapide [109]. L’adjonction Ducroix J-P, et al. Traitement de la tuberculose ganglion-
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ralentir la reconstitution de l’épanchement péricardique [13] Hochedez P, Zeller V, Truffot C, Ansart S, Caumes É, Tubiana
mais n’évite pas la progression vers une péricardite constric- R, et al. Caractéristiques épidémiologiques, cliniques, bio-
tive [54,107]. Les épanchements compressifs doivent être logiques et thérapeutiques de la tuberculose ganglionnaire
évacués en urgence, la péricardotomie chirurgicale donnant observée chez des patients infectés ou non par le VIH. Pathol
de meilleurs résultats que des ponctions répétées [107]. Biol 2003;51:496—502.

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