Bilan Dysphonie

Centre Hospitalo-universitaire Sétif

Sâadna Mouhamed Abdnour
Service ORL
Bureau d’orthophonie.

Photo
Fiche anamnèse :
Nom et prénom :

Age : Sexe :
A

Profession : Médecin ORL : Dr

er
Adresse : Date 1 consultation : N° dossiers et matricule
E
Condition du travail :(poussier, fumée, climatisation, pollution…)
L’intoxication alcoolo tabagique : oui  non. Caractéristiques de la voix
Antécédents médicaux :  Neurologique. Endocrinien.Otite. Sinusite.Rhino-pharyngite. Hauteur
Antécédents chirurgicaux : Cervical. Thoracique. Citer :  Voix bitonale
B

Antécédents familiaux :  Aggravé

Antécédents d’irradiation cervicale :  Trop aiguë
Traumatismes laryngés externe :
Timbre
Antécédents d’intubation : / ou d’infection (BK, Syphilis) :
 Voix gutturale

 Nasonnée
Date d’apparition : Aigue.  Chronique.  Nasillée
Mode d’installation : Brutale. Progressive.
Intensité
Mode évolutive :(au cours de la journée) : Variable. Permanant.
 Voix faible
Les facteurs favorisants :
 Trop forte
Les signes associés :
C

Rythme
 Respiratoires : Dyspnée.  Toux.  Expectorations. Hémoptysie.
 Débit trop rapide
 ORL : Otalgie. Autres :
 Trop lent
 Digestives :  Dysphagie.  Odynophagie.  Pyrosis.
 Haché
 AEG, fébricule :

Bilan fonctionnel de la voix Attaques (coups de glotte)

Tonicité et motricité Oui Non
Articulation
Statique vertébrale : Oui Non
 Serrée.  Molle
Hyper ou hypotonicité globale : Oui Non
Hypertonicité péri-laryngée : Oui Non Examen complémentaires
Attitude figée : Oui Non
Examen ORL
D

Mimiques expressives : Oui Non

Raideurs. Crispations. Tensions. Examen psychologique

Poussée du larynx en avant : Oui Non Examen neurologique

Respiration : Examen gynécologique

Respiration vitale (hors phonation) :……………… …….. Souffle phonatoire :…………… Bilan hormonaux
Aptitude à communiquer vocalement :…………………… …….

Effectue le :………………………………… L’orthophoniste :