Formulaire Alternant CT AE

FORMULAIRE D'INFORMATIONS ALTERNANT

A remplir dans la perspective d'une embauche en
CONTRAT D'APPRENTISSAGE
Nom de
naissance
Complétez les zones en bleu
(tout formulaire incomplet ne pourra être exploité)
Prénom

Adresse N° Voie

Code Postal Ville

Téléphone Courriel
Date de naissance
(jj/mm/aaaa)
Commune de naissance

Sexe Département de naissance

N°Sécurité Sociale Nationalité

Régime social Reconnaissance travailleur handicapé

Représentant légal (concerne les mineurs non émancipés)

Nom de naissance Prénom

Adresse N° Voie

Code Postal Ville

Dernière situation avant ce futur contrat (sélectionnez votre situation principale)

Classe préparatoire à l'apprentissage:

* DIMA : Dispositif d'Initiation aux Métiers en Alternance
** CLIPA : Classe d'Initiation Professionnelle en Alternance
*** CPA : Classe Préparatoire à l'Apprentissage

****Chercheur d'emploi :inscrite ou non au Pôle Emploi

Dernier diplôme PREPARÉ (sélectionnez obligatoirement 1 situation)

Dernier diplôme préparé

Précisez l'intitulé exact

Diplôme ou titre le plus élevé OBTENU (sélectionnez obligatoirement 1 situation)

Diplôme ou titre le plus élevé obtenu

Précisez l'intitulé exact

Précisez la date d'obtention (jj/mm/aaaa)

* Diplôme ou titre de niveau bac +5 et plus

** Diplôme ou titre de niveau bac +3 et 4
*** Diplôme ou titre de niveau bac +2
**** Diplôme ou titre de niveau bac
***** Diplôme ou titre de niveau CAP/BEP

Dernière année / classe suivie par le futur apprenti (sélectionnez 1 situation)

INFORMATIONS DE VOTRE FUTURE ECOLE (à compléter)

Nom
Nom de l’école

Adresse

N° de téléphone
Personne à
contacter Adresse mail

Intitulé exact de la
formation

Pièces à fournir :
Scan de votre pièce d'identité recto/verso en cours de validité (carte d'identité ou passeport)
Dernier diplôme obtenu (ou relevé de notes)
Scan de la carte vitale et/ou de l'attestation de sécurité sociale
RIB à votre nom
Scan de votre reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (si concerné)
Scan de votre précédent contrat d'apprentissage/ de professionnalisation accompagné de sa
résiliation si le contrat a fait suite à une rupture

Si vous êtes ressortissant d'un pays étranger merci d'ajouter en supplément :

Scan de votre titre de séjour en cours de validité - recto/verso

Scan de votre autorisation de travail en cours de validité - Si non ressortissant d’un pays de
l’Union européenne (UE) ou de l’Espace économique européen (EEE).

Dès réception de l'intégralité des pièces justificatives, le CERFA dûment complété vous sera
transmis pour signature.

10 avenue VITON
EDF - DSP -CSPRH 03/27/2020
13482 MARSEILLE CEDEX 20